ACHADOS ELETRENCEFALOGRÁFICOS EM CRIANÇAS COM CRISES CONVULSIVAS NOS PRIMEIROS 12 MESES DE IDADE
R U B E N S MOURA R I B E I R O *
O e l e t r e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) de c r i a n ç a s p o r t a d o r a s d e c r i s e s c o n v u l -sivas m a n i f e s t a d a s n o d e c o r r e r do p r i m e i r o a n o d e v i d a é c a r a c t e r i z a d o p o r a l t e r a ç õ e s de t i p o s v a r i a d o s , p o r v ê z e s d e difícil c o r r e l a ç ã o c o m o q u a d r o clínico 5 ,
·1 3
. A s i n f o r m a ç õ e s f o r n e c i d a s p e l o E E G d e c r i a n ç a s e m g e r a l a p r e -s e n t a m l i m i t a ç õ e -s d e c o r r e n t e -s d a c o n f i g u r a ç ã o e -s p e c i a l d ê -s -s e -s t r a ç a d o -s q u e r e f l e t e m o c o m p o r t a m e n t o de a t i v i d a d e e l é t r i c a q u e , n e s s e s p a c i e n t e s , e s t á a i n d a n a d e p e n d ê n c i a d a m a t u r a ç ã o c e r e b r a l 2, 1 3
. O u t r a s dificuldades, o r i g i n a d a s p e l a f a l t a d e c o n c e i t u a ç ã o p e r f e i t a do q u e s e j a m os p a d r õ e s e l e t r e n -c e f a l o g r á f i -c o s n o r m a i s d e -c r i a n ç a s , t a m b é m l i m i t a m a i n t e r p r e t a ç ã o d ê s s e s t r a ç a d o s . P o r e s s a s r a z õ e s o c o r r e m a l g u m a s q u e s t õ e s n a a v a l i a ç ã o d o E E G de p a c i e n t e s c o m c o n v u l s õ e s n o d e c o r r e r do p r i m e i r o a n o d e v i d a : 1) q u a l o v a l o r d o E E G p a r a o d i a g n ó s t i c o d e c r i s e c o n v u l s i v a o c o r r i d a nos p r i m e i -r o s 12 m e s e s d e v i d a ; 2) a t é q u e p o n t o a s a l t e -r a ç õ e s e l e t -r e n c e f a l o g -r á f i c a s c o r r e s p o n d e r i a m à p r e s e n ç a d e l e s õ e s o r g â n i c a s d o e n c é f a l o ; 3) q u a l a c o r -r e l a ç ã o c l í n i c o - e l e t -r e n c e f a l o g -r á f i c a q u e p o d e m o s e s t a b e l e c e -r n e s s e s p a c i e n t e s .
N e s t e t r a b a l h o e s t u d a r e m o s o E E G d e p a c i e n t e s q u e a p r e s e n t a r a m c r i s e s c o n v u l s i v a s n o d e c o r r e r dos p r i m e i r o s 12 m e s e s d e vida, c o m i n t u i t o de o b t e r a l g u m a i n f o r m a ç ã o q u e p e r m i t a e s c l a r e c e r p e l o m e n o s u m dos i t e n s a c i m a p r o p o s t o s .
M A T E R I A L , M É T O D O Ε R E S U L T A D O S
O m a t e r i a l c o n s t a d e 65 p a c i e n t e s , s e n d o 36 d o s e x o m a s c u l i n o e 2 9 d o f e m i n i n o . C l i n i c a m e n t e a s c r i s e s f o r a m d o s s e g u i n t e s t i p o s : focal m o t o r a (29 c a s o s ) , g r a n d e m a l ( 1 8 ) , e s p a s m o e m f l e x ã o ( 5 ) , f e b r i l f o c a l ( 4 ) , f e b r i l g e n e r a l i z a d a ( 3 ) , t ô n i c o -p o s t u r a l ( 3 ) , e s t a d o d e m a l (2) e -p s i c o m o t o r a ( 1 ) . N o q u a d r o 1 a s s i n a l a m o s os p r o v á v e i s f a t ô r e s e t i o l ó g i c o s q u e p u d e m o s d e t e r m i n a r e m 37 d ê s s e s p a c i e n t e s .
Os r e g i s t r o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s f o r a m f e i t o s e m a p a r e l h o G r a s s d e 8 c a n a i s , c o m e l e t r o d o s c o l o c a d o s s e g u n d o a t é c n i c a i n t e r n a c i o n a l6
. P a r a a c a r a c t e r i z a ç ã o d o s p a d r õ e s n o r m a i s d o E E G n o s p r i m e i r o s 12 m e s e s , c o n s i d e r a m o s o c r i t é r i o e s t a -b e l e c i d o p o r S a m s o n - D o l l f u s e c o l .1 3
. E m 26 p a c i e n t e s os t r a ç a d o s f o r a m r e g i s t r a d o s e m v i g í l i a e, e m 39, d u r a n t e o s o n o i n d u z i d o p o r b a r b i t ú r i c o , n a d o s e d e 5 m g / k g d e p e s o .
N a a n á l i s e d o s r e s u l t a d o s d o s E E G , v e r i f i c a m o s q u e os t r a ç a d o s a p r e s e n t a r a m a l g u m a f o r m a d e a l t e r a ç ã o e m 55 ( 8 4 , 5 % ) e f o r a m n o r m a i s e m 1 0 c a s o s ( 1 5 , 5 % ) . Os t i p o s d e a l t e r a ç õ e s e v i d e n c i a d a s , a s s i m c o m o a i n c i d ê n c i a t o p o g r á f i c a d ê s s e s a c h a d o s , e n c o n t r a m - s e a s s i n a l a d o s n o q u a d r o 2.
C O M E N T Á R I O S
U m dos p r o b l e m a s f u n d a m e n t a i s d i a n t e d e c r i s e s c o n v u l s i v a s é o de d e m o n s t r a r a p r e s e n ç a , o t i p o e o g r a u d e c o m p r o m e t i m e n t o do s i s t e m a n e r -v o s o c e n t r a l . P a r a t a n t o , a s c o n t r i b u i ç õ e s f o r n e c i d a s pelo E E G s ã o b a s t a n t e o b j e t i v a s , p e r m i t i n d o o d i a g n ó s t i c o , e m c e r c a de 7 0 % dos c a s o s 4
>1 X
. E n -t r e -t a n -t o , o c o n h e c i m e n -t o dos p a d r õ e s n o r m a i s dos E E G d e c r i a n ç a s d e a c o r d o c o m a i d a d e é i m p o r t a n t e p a r a a i n t e r p r e t a ç ã o dos t r a ç a d o s p a t o l ó -gicos. Assim, a a n á l i s e d o a s p e c t o e v o l u t i v o d o E E G n o s p r i m e i r o s 12 m e s e s e v i d e n c i a d i f e r e n c i a ç ã o dos r i t m o s o c c i p i t a i s e r e a ç ã o d e bloqueio c o m a b r i r dos olhos, e n t r e 3 e 5 m e s e s . A p a r t i r d o 5.° m ê s a p r i n c i p a l c a r a c t e r í s t i c a é o a u m e n t o p r o g r e s s i v o d a f r e q ü ê n c i a do r i t m o d e b a s e . D u r a n t e a sono-lência, a p a r e c e a h i p e r s i n c r o n i a c e n t r a l e n t r e 6 e 8 m e s e s , e n q u a n t o q u e os " s p i n d l e s " s ã o e v i d e n c i a d o s , d u r a n t e o sono, a p a r t i r do 1.° m ê s 1 3
.
D a a n á l i s e d e nossos r e s u l t a d o s v e r i f i c a m o s q u e 31 p a c i e n t e s ( 4 7 , 8 % ) a p r e s e n t a r a m c r i s e s c l í n i c a s g e n e r a l i z a d a s ( t i p o g r a n d e m a l , e s p a s m o e m flexão ou t ô n i c o - p o s t u r a l ) ; s e u s t r a ç a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s m o s t r a v a m a l t e r a ç õ e s focais e m 19 c a s o s ( 6 1 , 2 % ) , e n q u a n t o q u e a p e n a s 6 c a s o s ( 1 9 , 4 % ) r e g i s t r a v a m a l t e r a ç õ e s d e p r o j e ç ã o difusa e b i l a t e r a l ( q u a d r o 3 ) . P o r o u -t r o lado, n o s E E G dos 34 p a c i e n -t e s c o m c r i s e s clínicas focais, v e r i f i c a m o s a p r e s e n ç a d e d i s r i t m i a p a r o x í s t i c a difusa e m u m c a s o ( 2 , 9 % ) .
A s s i m , a m a i o r i a d e nossos p a c i e n t e s e v i d e n c i a e m s e u s t r a ç a d o s a l t e -r a ç õ e s focais, d e p -r o j e ç ã o p -r e d o m i n a n t e n a -r e g i ã o o c c i p i t a l ( q u a d -r o s 2 e 3 ) , t o r n a n d o - s e a p a r e n t e m e n t e d i s c r e p a n t e a c o r r e l a ç ã o e n t r e t i p o de crise e a c h a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s . E n t r e t a n t o , S m i t h e K e l l a w a y1 4
, e m 1964, d e m o n s t r a r a m q u e a r e g i ã o o c c i p i t a l é a q u e l a e m q u e m a i s c o m u m e n t e s ã o e n c o n t r a d a s a l t e r a ç õ e s focais n o E E G d e c r i a n ç a s c o m m e n o s d e 3 a n o s d e i d a d e . A r e g i ã o o c c i p i t a l s e r i a , n ã o o local d e o r i g e m , m a s a á r e a d e p r o j e ç ã o t r a n s i t ó r i a e p r e f e r e n c i a l de d i s r i t m i a s o r i g i n a d a s e m e s t r u t u r a s s u b -c o r t i -c a i s ; o e s t u d o l o n g i t u d i n a l do E E G d e s s e s p a -c i e n t e s e v i d e n -c i a m i g r a ç ã o do foco d a r e g i ã o o c c i p i t a l p a r a á r e a s m a i s a n t e r i o r m e n t e s i t u a d a s , p r i n c i -p a l m e n t e -p a r a o lobo t e m -p o r a l .
P o r o u t r o lado, i n v e s t i g a ç õ e s e x p e r i m e n t a i s de R a l s t o n 1 0
, d e m o n s t r a r a m q u e o foco c o n v u l s i ó g e n o , q u a n d o j á l o c a l i z a d o n o lobo t e m p o r a l ou e m e s t r u t u r a s a êle r e l a c i o n a d a s , d i f i c i l m e n t e p r o v o c a o a p a r e c i m e n t o d e d e s c a r -g a s d e p r o j e ç ã o b i l a t e r a l e s í n c r o n a . C o n t u d o , esse efeito d e p e n d e m u i t o d a n a t u r e z a d e f a t ô r e s d e s e n c a d e a n t e s q u e e v e n t u a l m e n t e a t u a r e m s o b r e o foco lesional. A s s i m , u m a d i s r i t m i a d e o r i g e m c o r t i c a l pode, e m d e t e r m i -n a d a s c i r c u -n s t â -n c i a s , c o -n d i c i o -n a r a f o r m a ç ã o d e u m foco d e p r o j e ç ã o e m á r e a s h o m ó l o g a s d o h e m i s f é r i o o p o s t o , d e t a l m a n e i r a q u e o r e g i s t r o e l e t r e n -c e f a l o g r á f i -c o e v i d e n -c i a a p r e s e n ç a de d i s r i t m i a difusa s e m e l h a n t e à q u e l a o r i g i n a d a n a s u b s t â n c i a i n t r a l a m i n a r do t â l a m o . E s s e efeito, pelo m e n o s q u a n d o r e g i s t r a d o e x p e r i m e n t a l m e n t e , é o b t i d o m e d i a n t e e s t i m u l a ç ã o s u c e s -s i v a d o foco e p i l e p t ó g e n o , a o p a -s -s o q u e a d i -s r i t m i a r e g i -s t r a d a i -s o l a d a m e n t e r e p r e s e n t a a m a n e i r a d e se c o m p o r t a r do foco c o n v u l s i ó g e n o " d e s c a r r e g a n -d o " n o p e r í o -d o i n t e r c r i s e1 0
A s d e m a i s a l t e r a ç õ e s focais r e g i s t r a d a s n o E E G d e n o s s o s c a s o s f o r a m c a r a c t e r i z a d a s p o r g r a n d e v a r i a b i l i d a d e n a d i s t r i b u i ç ã o t o p o g r á f i c a , p r o v à v e l m e n t e n a d e p e n d ê n c i a d a d i v e r s i d a d e dos f a t ô r e s e t i o l ó g i c o s e p a t o g ê n i -cos 5
. 8
t r e a s a l t e r a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s e êsses p r e s u n t i v o s f a t ô r e s e t i o p a t o g ê n i c o s . D o p o n t o d e v i s t a p r á t i c o , e n t r e t a n t o , nossos r e s u l t a d o s d e m o n s t r a m q u e , a p e s a r de g r a n d e n ú m e r o d e p a c i e n t e s a p r e s e n t a r e m c r i s e s g e n e r a l i z a d a s , o E E G r e g i s t r a d i s r i t m i a p a r o x í s t i c a focal e m e l e v a d a p e r c e n t a -g e m d e c a s o s e n ã o o s i n c r o n i s m o b i l a t e r a l c o m o e r a d e s e e s p e r a r . D e v e m o s f r i s a r , c o n t u d o , q u e n o s s o s t r a ç a d o s f o r a m r e g i s t r a d o s e x c l u s i v a m e n t e n o p e r í o d o i n t e r c r i s e , n ã o p e r m i t i n d o g a r a n t i r q u e a p e n a s u m f a t o r ( r e g i s t r o l o n g e d e c r i s e ) seja o r e s p o n s á v e l p e l a a u s ê n c i a de p r o p a g a ç ã o d a d e s c a r g a p a r a á r e a s c o n t r o l a t e r a i s .
A d i s r i t m i a p a r o x í s t i c a focal, d e l o c a l i z a ç ã o c o r t i c a l , q u a n d o se m a n i -f e s t a i s o l a d a m e n t e , e m g e r a l s e p r o j e t a nos e l e t r o d o s c o r r e s p o n d e n t e s do c o u r o c a b e l u d o , e n q u a n t o q u e o p a r o x i s m o de p r o j e ç ã o difusa e r e p e t i d a t r a d u z a p r e s e n ç a de u m foco s u b c o r t i c a l p r o v a v e l m e n t e a t i v a n d o e s t r u t u r a s r e s p o n s á v e i s p e l a d i f u s ã o r á p i d a d a d e s c a r g a , c o n d i c i o n a n d o inclusive o d e -s e n c a d e a r de c r i -s e clínica. A d m i t e - -s e q u e ê -s -s e m e c a n i -s m o d e p r o p a g a ç ã o d a d i s r i t m i a , o r i g i n a d a e m focos c o r t i c a i s ou s u b c o r t i c a i s p a r a o lado oposto, e s t e j a r e l a c i o n a d o d i r e t a m e n t e à m i e l i n i z a ç ã o d o c o r p o caloso 3, 5, 9, 12, 1 5
, m u i t o e m b o r a seja a i n d a p o u c o c o n h e c i d o o m e c a n i s m o i n t r í n s e c o d e s s a p r o p a g a ç ã o 1
. A i d a d e dos p a c i e n t e s é t a m b é m f a t o r i m p o r t a n t e a s e r con-s i d e r a d o n a d e t e r m i n a ç ã o d a i n c i d ê n c i a e t i p o de a l t e r a ç õ e con-s r e g i con-s t r a d a con-s no E E G . A s s i m , q u a n t o m a i s j o v e m f ô r o p a c i e n t e , m a i o r s e r á a possibilidade d e o c o r r e r e m a l t e r a ç õ e s n o E E G , p r i n c i p a l m e n t e s e c o m p a r a r m o s ~esses r e -s u l t a d o -s c o m o-s o b t i d o -s no E E G de p a c i e n t e -s a d u l t o -s 7
.
C o m o c o n c l u s ã o p r á t i c a p o d e m o s a d m i t i r q u e o E E G t e m v a l o r infor-m a t i v o p a r a o d i a g n ó s t i c o d e epilepsia e infor-m c r i a n ç a s p o r t a d o r a s d e c r i s e s con-v u l s i con-v a s o c o r r e n d o n o s p r i m e i r o s 12 m e s e s d e con-vida. A c r e d i t a m o s , t a m b é m , q u e u m a c o r r e l a ç ã o q u a l i t a t i v a e n t r e a c h a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s e q u a d r o clínico p o d e r á s e r e s t a b e l e c i d a c o m i n t u i t o d e se f i r m a r o d i a g n ó s t i c o de l e s ã o o r g â n i c a e n c e f á l i c a .
R E S U M O
S U M M A R Y
Electroencephagraphic findings in patients with convulsive disorders during the first 12 months of life
T h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c f i n d i n g s i n 65 p a t i e n t s w i t h c o n v u l s i v e dis-o r d e r s dis-o c c u r r i n g d u r i n g t h e f i r s t y e a r dis-of life w e r e a n a l y s e d . A b n dis-o r m a l E E G t r a c i n g s w e r e r e c o r d e d in 55 p a t i e n t s ( 8 4 . 5 % ) . F o c a l s h a r p w a v e s w e r e r e c o r d e d in 27 ( 4 1 . 5 % ) ; focal s p i k e w a v e s in 3 ( 4 . 6 % ) ; d e l t a w a v e s in 27
( 4 1 . 5 % ) ; d i s o r g a n i z a t i o n ( b i g b u i l d - u p ) of t h e e l e c t r i c a l a c t i v i t y i n 3 ( 4 . 6 % ) ; d e p r e s s i o n of t h e c e r e b r a l r h y t h m s in 7 ( 1 0 . 7 % ) a n d h y p s a r r h y t m i c p a t -t e r n s a c -t i v i -t y in 2 p a -t i e n -t s ( 3 % ) . S o m e c o n s i d e r a -t i o n s a r e m a d e i n r e g a r d t o t h e m e c h a n i s m s of t h e s p r e a d of t h e o r i g i n a l d i s c h a r g e s , a s w e l l a s t h e e l e c t r o c l i n i c a l c o r r e l a t i o n .
R E F E R Ê N C I A S
1. A B R A H A M , K. & A J M O N E - M A R S A N , C. — P a t t e r n s of c o r t i c a l d i s c h a r g e s a n d t h e i r r e l a t i o n t o r o u t i n e s c a l p e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o -p h y s i o l . 1 0 : 4 4 7 - 4 6 1 , 1958. 2. D R E Y F U S - B R I S A C , C ; B L A N C , C. &am-p; K R A M A R Z , P . — É t u d e E E G d u s o m m e i l s p o n t a n é d e l ' e n f a n t a t t e i n t d e c o n v u l s i o n a v a n t t r o i s a n s . R e v . N e u r o l . 9 9 : 5 4 5 5 , 1958. 3 . D R E Y F U S B R I S A C , C. & M O N O D , N . — E l e c t r i c o c l i n i c a l s t u d i e s of s t a t u s e p i l e p t i c u s a n d c o n v u l s i o n in t h e n e w b o r n . In N e u r o l o g i c a l a n d E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c C o r r e l a t i v e S t u d i e s in I n f a n c y . E d . p o r P . K e l -l a w a y e I . P e t e r s e n . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k - L o n d o n , 1964. 4. G I B B S , F . Α. ; G I B B S , E . L. & L E N N O X , W. G. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c r e s p o n s e t o o v e r v e n t i l a -t i o n a n d i -t s r e l a -t i o n -t o a g e . J . P e d i a -t . 23:497-505, 1943. 5. H A R R I S , R . & T I Z A R D , J . P . M. — E E G in n e o n a t a l c o n v u l s i o n s . J . P e d i a t . 57:501520, 1960. 6. P r o c e e d -i n g s of t h e G e n e r a l A s s e m b l y h e l d o n t h e o c c a s -i o n of t h e 4 t h I n t e r n a t -i o n a l E E G C o n g r e s s . E l e c t r o e n c e p h . clin. N e u r o p h y s i o l . 10:367-384, 1958. 7. L A VECK, G. D. & CRUZ, F . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c a n d e t i o l o g i c f i n d i n g s in m e n t a l r e t a r d a t i o n . P e d i a t r i c s 31:478-485, 1963. 8. M O N O D , N . & D R E Y F U S - B R I S A C , C. — L e t r a c é p a r o x i s t i q u e c h e z le n o u v e a u - n é . R e v . N e u r o l . 106:129-130, 1962. 9. P A S S O U A N T , P. & C A D I L H A C , S. — E E G a n d c l i n i c a l s t u d y of e p i l e p s y d u r i n g m a t u r a t i o n in m a n . E p i l e p s i a 3 : 1 4 - 4 3 , 1962. 10. R A L S T O N , B . L. — C i n g u l a t e e p i l e p s y a n d s e c o n d a r y b i l a t e r a l s y n c h r o n y . E l e c t r o e n c e p h . clin. N e u r o p h y s i o l . 13:591598, 1 9 6 1 . 1 1 . R I B E I -R O , -R . M. — A c h a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s e m p a c i e n t e s c o m t o x o p l a s m o s e . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . 2 2 : 1 0 5 - 1 2 1 , 1964. 12. R I B S T E I N , M. & W A L T E R , M. — C o n v u l s i o n d u p r e m i e r m o i s . R e v . N e u r o l . 99:9192, 1958. 1 3 . S A M S O M D O L L F U S , D . ; F O R T H O M M E , J . & C A P R O N , E . — E E G of t h e h u m a n i n f a n t d u r i n g s l e e p a n d w a k e -f u l n e s s d u r i n g t h e -f i r s t y e a r o-f li-fe. In N e u r o l o g i c a l a n d E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c C o r r e l a t i o n S t u d i e s in I n f a n c y . E d i t , p o r P . K e l l a w a y e I. P e t e r s e n . G r u n e & S t r a t -t o n , N e w Y o r k - L o n d o n , 1964. 14. S M I T H , J . Μ . B . & K E L L A W A Y , P . — T h e n a t u r a l h i s t o r y a n d c l i n i c a l c o r r e l a t i o n of o c c i p i t a l foci in c h i l d r e n . In N e u r o l o g i c a l a n d E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c C o r r e l a t i o n S t u d i e s in I n f a n c y . E d i t , p o r P . K e l l a w a y e I . P e t e r s e n . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k - L o n d o n , 1964. 1 5 . Y A K O V L E V , P . I . — M a t u r a t i o n of c o r t i c a l s u b s t r a t a of e p i l e p t i c e v e n t s . W o r l d N e u r o l o g y 3:299-315, 1962.
