R E G I S T R O D E C A S O S
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS INTRACRANIANAS
NA OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
L A E R T E L F . F A S S O N I * M I C H E L P . L I S O N **
Apesar de ter sido aventada no começo do século (Eddowes, 1900) a
teoria da alteração mesenquimal difusa na osteogênese imperfeita ( O I ) ,
as descrições se reefrem, em sua maioria, a modificações restritas a
pou-cos elementos do mesênquima, em particular aos osteoblastos,
odontoblas-tos e fibroblasodontoblas-tos da esclerótica.
A ocorrência de manifestações neurológicas no decorrer da evolução da
O I tem sido verificada em número muito reduzido de pacientes. Tivemos
a oportunidade de estudar dois casos com acidente hemorrágico
intracra-niano espontâneo que julgamos de interesse relatar.
O B S E R V A Ç Õ E S
CASO 1 — A . C . C . F . , c o m 20 anos de idade, sexo m a s c u l i n o ( R . G . 5964), pro-curou o D e p a r t a m e n t o de C l í n i c a N e u r o l ó g i c a e m m a r ç o de 1968, r e l a t a n d o que 26 dias antes a p r e s e n t a r a crise c o n v u l s i v a i n i c i a d a por s e n s a ç ã o de peso súbito na cabeça, seguida de perda de consciência, contrações t ô n i c o c l ô n i c a s g e n e r a l i -z a d a s e i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a . P a s s a d a a crise apresentou c e f a l é i a e vômitos. Medicado, passou bem d u r a n t e 11 dias, q u a n d o apresentou quadro de i n s t a l a ç ã o súbita c a r a c t e r i z a d o por o b n u b i l a ç ã o , febre a l t a , v ô m i t o s e rigidez de n u c a . N e s s a o c a s i ã o foi feito e x a m e do líquido c e f a l o r r a q u e a n o que se apresentou x a n t o c r ô n i c o . Antecedentes pessoais e familiares — A o s 10 meses de idade sofreu queda de u m d e g r a u , f r a t u r a n d o o f ê m u r esquerdo. Desde então, apresentou f r a t u r a s freqüentes de a m b o s os fémures e ossos da perna e braço esquerdos. A o s 10 anos de idade, no D e p a r t a m e n t o de C l í n i c a M é d i c a , foi submetido aos seguintes e x a m e s comple-m e n t a r e s : no sangue: fósforo i n o r g â n i c o 5,6 comple-m g / 1 0 0 comple-m l ; c á l c i o 10,0 comple-m g / 1 0 0 comple-m l ; fosfatase a l c a l i n a 3,1 unidades B o d a n s k y por 100 m l de soro. Tempo de sangria 1 m i n u t o e 5 segundos. Tempo de coagulação 3 m i n u t o s . Eletroforese de proteí-nas séricas: a u m e n t o de g l o b u l i n a a l f a - 2 (0,98 g/100 m l ) . N e s s a oportunidade foi feito o diagnóstico de O I . A moléstia, pelas deformidades dos membros
riores, inferiores e do tórax, i n c a p a c i t o u o progressivamente. H á dois anos d i m i -n u i ç ã o da a c u i d a d e a u d i t i v a . N ã o h á caso s e m e l h a -n t e -n a f a m í l i a . Exame clí-ni- clíni-co-neurológico — P o r ocasião da i n t e r n a ç ã o o e x a m e m o s t r a v a paciente com de-formidades ósseas dos 4 membros e do t ó r a x ; escleróticas a z u i s ; pressão a r t e r i a l 11-7. N ã o h a v i a rigidez de n u c a . F u n d o s oculares normais. Exames complemen-tares — Hemograma: 4.000.000 eritrocitos por m m: i
; 11,7 g de h e m o g l o b i n a ; 6.000 leucocitos por m m3
. Tempo de sangria 4 minutos. Tempo de coagulação 2 m i n u -tos e 30 segundos. Tempo de protrombina 100% do n o r m a l . No sangue: c á l c i o 10 m g % ; fósforo 3,5 m g / 1 0 0 m l ; fosfatase a l c a l i n a 3,3 unidades B o d a n s k y por 100 m l de soro. Radiografias do crânio: d e s m i n e r a l i z a c ã o das t á b u a s ósseas; p l a -tibasia j a b a u l a m e n t o do osso o c c i p i t a l ; v é r t i c e p o n t e a g u d o ; pineal c a l c i f i c a d a , de t o p o g r a f i a n o r m a l . Radiografias da coluna vertebral: osteoporose difusa; esco-lióse d a c o l u n a t o r á c i c a c o m c o n c a v i d a d e superior p a r a a direita; v é r t e b r a s bi-c ó n bi-c a v a s . Radiografias da babi-cia e dos membros inferiores: b a bi-c i a estreitada; bi-c o x a v a r a b i l a t e r a l ; pino m e t á l i c o i n t r a m e d u l a r no fêmur direito. Eletrencefalograma: menor o r g a n i z a ç ã o da a t i v i d a d e de fundo em á r e a s anteriores do hemisfério cere-bral direito e sinais de foco epileptógeno em a m b a s as á r e a s fronto-temporais. Carotidangiografia: a n e u r i s m a do c o m p l e x o a r t é r i a cerebral anterior direita-artéria c o m u n i c a n t e anterior ( F i g . 1 ) .
3 anos, f r a t u r a do f é m u r direito a o c r u z a r a perna ( s i c ) . T e v e d u a s f i l h a s ; u m a s a d i a e o u t r a com m a l f o r m a ç ã o v a s c u l a r e c u j o q u a d r o clínico será apresentado após o relato deste c a s o . D o i s i r m ã o s a p r e s e n t a m escleróticas a z u i z e, u m deles, crises c o n v u l s i v a s . R e f e r e que dois tios são surdos e u m sobrinho t e m crises c o n v u l s i v a s . Exame clínico-neurológico — B o m estado g e r a l . P a c i e n t e a p á t i c a , indiferente a o meio. E s c l e r ó t i c a s a z u i s . P r e s s ã o a r t e r i a l 11-7. E x a m e n e u r o l ó g i c o por o c a s i ã o d a i n t e r n a ç ã o e m 20 de n o v e m b r o de 1967, n o r m a l . Exames comple-mentares — Hemograma: 4.160.000 eritrocitos por m ms
; 7.650 leucocitos por mnv1
(4% de neutrófilos bastonetes, 4 5 % de neutrófilos s e g m e n t a d o s ; 10% de eosinófi-los; 38% de linfócitosj 3 % de m o n ó c i t o s ) ; 350.000 p l a q e u t a s por m m1
; eritrocitos e p l a q u e t a s sem a l t e r a ç õ e s . No sangue: u r é i a 16,8 m g / 1 0 0 m l ; c á l c i o 10,2 m g / 100 m l ; fósforo i n o r g â n i c o 3,4 m g / 1 0 0 m l ; fosfatase a l c a l i n a 3,6 unidades B o d a n s k y por 100 ml de soro; proteínas t o t a i s 6,7 g / 1 0 0 m l (4.7 g de a l b ú m i n a e 2,0 g de g l o b u l i n a ) . Reações sorológicas para lues e moléstia de Chagas n ã o reagentes. Tempo de sangria 9 m i n u t o s . Tempo de coagulação 4 m i n u t o s . Prova de retra-ção do coágulo: n o r m a l . Tempo de protrombina 100% do n o r m a l . Prova do laço n e g a t i v a . Exame do líquido cefalorraqueano: x a n t o c r o m i a e m 22-11-67 e n o r m a l e m 29-11-67. Eletrencefalograma: sofrimento cerebral fronto-temporal esquerdo e, menos intenso, f r o n t a l direito. Carotidangiografia: desvio d a a r t é r i a cerebral a n -terior esquerda p a r a o l a d o oposto ( F i g . 2 ) .
A filha desta paciente, L.. M . , foi a t e n d i d a no D e p a r t a m e n t o de P e d i a t r i a ( R . G . 49.717), e m setembro de 1964, aos 10 meses de idade. A p r e s e n t a v a , desde o nascimento, escleróticas azuis, m a n c h a s v i n h o s a s c o m limites n í t i d o s (na face, pescoço, tronco, m e m b r o s superiores, porção superior d a c o x a esquerda e r e g i ã o p l a n t a r d o pé esquerdo), v e i a s superficiais d i l a t a d a s no abdome e t ó r a x ( F i g . 3 ) . A o e x a m e , a l é m d a s a l t e r a ç õ e s j á m e n c i o n a d a s , o f í g a d o foi p a l p a d o a u m dedo do rebordo costal e o b a ç o n a fossa i l í a c a esquerda. A u s ê n c i a de edema ou ascite. Exames complementares — Hemograma: 3.200.000 eritrocitos por m m3
; 9.400 l e u -cocitos por m ms
por três vezes, crises c o n v u l s i v a s l a t e r a l i z a d a s à direita. E m dezembro de 1967, após queda, apresentou v á r i a s crises c o n v u l s i v a s s e g u i d a s por distúrbios de cons-ciência. Óbito, 18 d i a s após, em seu domicílio, o que impediu o esclarecimento definitivo do caso.
C O M E N T A R I O S
Alterações vasculares têm sido esporadicamente relatadas em pacientes
com O I . A s anormalidades encontradas incluem hipertrofia generalizada
da elástica das pequenas artérias e sinais de artèriosclerose dos vasos
ti-reoídeos em feto de 7 meses (Bauer, 1923); anormalidades da média com
irregularidades segmentares das paredes vasculares e formação
aneurismá-tica ao nível da artéria renal direita, em lactente falecido após rotura
espontânea dessa malformação (Kaul, 1939); insuficiência aórtica
secundá-ria à dilatação da raiz desse vaso, bem como lesões das válvulas
pulmo-nar, aórtica e mitral, além de alterações microscópicas da parede das
arté-rias pulmonar e aórtica, em dois adultos (Criscitiello e col., 1965).
Mal-formação dos vasos intracranianos foi referida em um paciente com O I
tardia, sob a forma de angioma arteriovenoso, estendendo-se pelos
hemisfé-rios cerebrais, hemisféhemisfé-rios cerebelares e tronco cerebral (Schürmeyer e
Isfort, 1963).
A associação de O I com diátese hemorrágica de tipo trombastenia
he-reditária e familiar de Glanzmann foi assinalada pela primeira vez por
Gautier e Guinard-Daniol, em 1952. Estes autores consideram que a
ocor-rência simultânea das duas afecções poderia ser uma simples coincidência.
Contudo, Siegel e col. (1957), ao relatarem um caso semelhante, acreditam
na possibilidade de u m defeito congênito envolver dois tecidos de origem
mesenquimatosa: o tecido ósseo e os trombócitos.
Apesar das alterações vasculares e da diátese hemorrágica de
Glanz-mann terem sido descritas, sangramento intracraniano, associado a O I , foi
referido apenas em um recém-nascido que apresentava várias fraturas nos
membros e tórax e cuja necropsia revelou hematoma subdural de grande
volume, com pequeno extravazamento de sangue para o espaço
subaracnói-deo (Katsampes e col., 1950). Tais achados não foram comentados pelos
autores.
O quadro clínico apresentado pelo segundo paciente merece alguns
co-mentários. O estabelecimento progressivo de síndrome de hipertensão
in-tracraniana e de sinais de comprometimento do hemisfério cerebral esquerdo,
trouxe e suspeita de um processo expansivo. A carotidangiografia
confir-mou tal susepita mas somente após trepanação exploradora, foi feito
diag-nóstico de hematoma subdural. Nos antecedentes próximos ou remotos não
havia referências a traumatismo craniano ou a fenômenos hemorrágicos.
A possibilidade do sangramento subdural ser motivado por uma diátese
hemorrágica de tipo trombastenia de Glanzmann deve ser afastada, pois
a prova da retração do coágulo foi normal. Contudo, apesar da
normali-dade da prova do laço, o aumento do tempo de sangria sugere hemorragia
devida a alterações das paredes dos vasos. Embora os exames realizados
não tenham evidenciado anormalidades vasculares intracranianas é de
gran-de interesse lembrar que a primeira filha da paciente apresentava
malfor-mações vasculares, associadas a quadro clínico de O I congênita. Estas
mal-formações consistiam em hemangionas planos extensos e em provável
ano-malia da veia cava inferior. N ã o temos conhecimento de alterações
seme-lhantes em outros casos de O I descritos na literatura. Esses achados estão
de acordo com o conceito de doença mesenquimatosa difusa, que envolve
em particular o sistema vascular, justificando a denominação
"osteoangio-genesis imperfecta".
A s anormalidades do sistema circulatório na O I não são inesperadas,
desde que, em outras moléstias hereditárias em que há comprometimento
de tecidos de origem mesenquimatosa, elas têm sido assinaladas com
fre-qüência. N a síndrome de Marfan e na síndrome de Ehlers-Danlos, em
par-ticular, anormalidades cardiovasculares são comuns.
E s t a primeira referência à presença de aneurisma arterial
intracra-niano em pacientes com O I (caso 1) não constitui achado isolado nesse
grupo de moléstias, pois j á existe relato de aneurisma da artéria carótida
interna em doentes com "pseudo-xanthoma elasticum" (Dixon, 1951).
A s carotidangiografias e a trépano-punção exploradora foram
realiza-das pelo Dr. Nelson Martelli.
R E S U M O
S ã o descritas complicações hemorrágicas intracranianas em dois
pa-cientes c o m osteogênese imperfeita. S a n g r a m e n t o espontâneo ocorreu no
espaço subaracnóideo e m u m dos pacientes e no espaço subdural, no outro.
S U M M A R Y
Intracranial hemorrhagic complications in cases of osteogenesis imperfecta
T h e i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g i c complications in t w o patients w i t h osteo-genesis imperfecta a r e described. S p o n t a n e o u s bleeding into the subara-chnoid space occurred in one patient and into the subdural space in another. T h e clinical findings and their relationship t o a generalized disturbance of m e s e n c h y m a l tissue are discussed.
R E F E R Ê N C I A S
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