Raquianestesia contínua com monitoração hemodinâmica minimamente invasiva para cirurgia de reparação do quadril em dois pacientes com estenose aórtica grave.

RevBrasAnestesiol.2016;66(1):82---85

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Raquianestesia

contínua

com

monitorac

¸ão

hemodinâmica

minimamente

invasiva

para

cirurgia

de

reparac

¸ão

do

quadril

em

dois

pacientes

com

estenose

aórtica

grave

夽

María

Mercedes

López

_,

_Emilia

_Guasch

_,

_Renato

_Schiraldi

_,

_Genaro

_Maggi

,

Eduardo

Alonso

_e

_Fernando

_Gilsanz

a_{HospitalUniversitárioLaPaz,Madri,Espanha}

b_{SociedadEspa˜noladeAnestesiologia,ReanimacionyTerapeuticadelDolor,Madri,Espanha}

Recebidoem5dedezembrode2012;aceitoem20demarçode2013 DisponívelnaInternetem26desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Técnicasanestésicas ---subdural;

Técnicasde

mensurac¸ão---débito cardíaco

Resumo

Justificativaeobjetivos: Aestenoseaórticaaumentaamorbidadeemortalidadenoperíodo perioperatório.Amonitorac¸ãoinvasivanoperioperatórioérecomendadaparapacientescom área valvar<1,0cm2 _{ougradiente médio>30mmHg, alémde serimportanteevitar a}

hipo-tensãoearritmias.Relatamos omanejoanestésico como usoderaquianestesia contínuae monitorac¸ão hemodinâmicaminimamente invasivaem duaspacientescom estenoseaórtica grave,submetidasàcirurgiadereparac¸ãodoquadril.

Relatodecaso:Duas pacientes com estenose aórtica grave foram programadas para cirur-giadereparac¸ãodefraturadequadril.Raquianestesiacontínuacommonitorac¸ão hemodinâ-mica minimamente invasiva foi usada para o manejo anestésico de ambas as pacientes. A cirurgia foi realizada com sucesso após duas doses consecutivas de 2mg de bupivacaína isobárica a 0,5% em uma das pacientes e quatro doses consecutivas na outra. As con-dic¸õeshemodinâmicaspermaneceramestáveisduranteaintervenc¸ão.Ossinaisvitaise parâ-metroshemodinâmicospermaneceramestáveisduranteasduasintervenc¸ões.

Conclusão:Nossorelatodescreveousodaraquianestesiacontínuacommonitorac¸ão hemodi-nâmicaminimamenteinvasivacomoumaalternativaválidaparaaanestesiageralouperidural emduaspacientescomestenoseaórticagrave,submetidasàcirurgiademembroinferior. Con-tudo,ensaiosclínicos controladossãonecessáriospara estabelecerqueatécnicaésegurae eficaznessetipodepacientes.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

夽 _{EsteestudofoiconduzidonoHospitalUniversitárioLaPazemMadri,Espanha.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:genaromaggi@hotmail.com,genaromaggi@gmail.com(G.Maggi).

Raquianestesiacontínuaparaestenoseaórtica 83

KEYWORDS

Anaesthetic techniques ---subdural; Measurement techniques---cardiac output

Continuousspinalanaesthesiawithminimallyinvasivehaemodynamicmonitoring forsurgicalhiprepairintwopatientswithsevereaorticstenosis

Abstract

Backgroundandobjectives: Aortic stenosis increasesperioperative morbidity and mortality, perioperativeinvasivemonitoringisadvisedforpatientswithanaorticvalvearea<1.0cm2_ora

meanaorticvalvegradient>30mmHganditisimportanttoavoidhypotensionandarrhythmias. Wereporttheanaestheticmanagementwithcontinuousspinalanaesthesiaandminimally inva-sivehaemodynamicmonitoringoftwopatientswithsevereaorticstenosisundergoingsurgical hiprepair.

Casereport: Twowomenwithsevereaorticstenosiswerescheduled forhipfracturerepair. Continuousspinalanaesthesiawithminimallyinvasivehaemodynamicmonitoringwasusedfor anaestheticmanagementofboth.Surgerywasperformedsuccessfullyaftertwoconsecutive dosesof2mgofisobaricbupivacaine0.5%inoneofthemandfourconsecutivedosesinthe other.Haemodynamicconditionsremainedstablethroughouttheintervention.Vitalsignsand haemodynamicparametersremainedstablethroughoutthetwointerventions.

Conclusion: Ourreportillustratestheuseofcontinuousspinalanaesthesiawithminimally inva-sivehaemodynamicmonitoringasavalidalternativetogeneralorepiduralanaesthesiaintwo patientswithsevereaorticstenosiswhoareundergoinglowerlimbsurgery.However,controlled clinicaltrialswouldberequiredtoestablishthatthistechniqueissafeandeffectiveinthese typeorpatients.

© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

A estenose aórtica grave é definida como uma área da valva aórtica inferior a 0,8cm2 _{e um pico do gradiente}

transvalvar superior a 80mmHg.1 _{Os pacientes muitas}

vezes apresentam dispneia, angina e síncope ao esforc¸o.

Podemos encontrar pacientescom estenose aórtica grave

não-corrigida submetidos à cirurgia não-cardíaca. Nesses

casos,asconsiderac¸õesanestésicasenvolvemamanutenc¸ão

doritmosinusal,frequênciacardíacaevolumeintravascular

normais;eprevenc¸ãodehipotensão.Hipotensãogravepode

levaràhipoperfusãocoronarianaeinsuficiênciaventricular.

Osbloqueioscentraissãotradicionalmentecontraindicados

nesses pacientes.1 _{No entanto, a raquianestesia contínua}

(RAC)podeserparticularmenteinteressanteem pacientes

comestenoseaórticagrave,poispermiteatitulac¸ão

indi-vidualizada da anestesia local e pode proporcionar maior

estabilidadehemodinâmicaquearaquianestesiasimples.2---4

ARACtemsidousadacomsucessoempacientesnosquaisa

estabilidadehemodinâmicaéobrigatória,comoos

pacien-tescompatologiacardíacasubmetidosàcirurgiademembro

inferior5---7_{ouprocedimentosobstétricos.}8,9

Relatamos o manejo anestésico com o uso de RAC e

monitorac¸ãohemodinâmicaminimamenteinvasivaemduas

pacientescomestenoseaórticagrave,submetidasàcirurgia

dereparac¸ãodoquadril.

Relato

de

caso

Caso1

Paciente do sexo feminino, 92 anos de idade,

agen-dada parareparac¸ão defratura do quadril esquerdoapós

fraturapertrocantéricadefêmuresquerdo.Emsuahistória

médicadescobrimoshipertensãoarterial,estenoseaórtica

graveeinsuficiênciamitralmoderada.Seutratamento

pré--operatórioconsistiuemEplerenone,AspirinaeFurosemida.

Apacientenãotinhaalergiaconhecidaamedicamentos.

Ecocardiogramafoirealizadoantesdacirurgiaerevelou

umaáreadavalva aórticade0,6cm2 _{e umpico do}

gradi-entetransvalvaraórticode85,4mmHg,alémdeumafrac¸ão

de ejec¸ão de 63% e um comprometimento mitral duplo,

comestenosemitralmoderadaeinsuficiênciamitralgrave.

OECGmostrouritmosinusalnormal.

Nocentrocirúrgico,monitoramosapaciente comECG,

pressão arterial não-invasiva (PANI) e saturac¸ão

perifé-rica de oxigênio (SpO2). Os valores basais foram: PANI

(150/78mmHg), frequência cardíaca (89bpm) e SpO2

(100%). Um cateter arterial foi inserido na artéria radial

esquerda, com a paciente acordada e levemente sedada

commidazolamIV(0,05mgkg−1_)efentanilIV(50_␮g).

Conec-tamos o cateter a um monitor FloTrac-VigileoR _(Edwards

Lifesciences)emedimoscontinuamenteoíndicedovolume

sistólico (IVS), o índice cardíaco (IC) e a variac¸ão do

vo-lumesistólico(VVS).Osvaloresbasaisforam:IVS(24mLm2_),

IC(2Lmin---1_{)eVVS(8%).Apósregistrarosvalores}

mensura-dos,apacientefoiposicionadaemdecúbitolateraldireito.

Para a RAC, um conjunto Micro-Spinolong (PolymedicR_,

Temena,Franc¸a)foiusado,noqualocateteréintroduzido

noespac¸osubaracnoideoatravésdeumacânulaquecobre

aagulhaeprotegeocateterdedeformac¸ãooutorc¸ão.Uma

agulhaespinhal,pontadelápis,decalibre27Gfoiinserida

nointerespac¸overtebralL3-L4atéoespac¸osubaracnoideo.

Aagulhafoiremovidae a cânulade calibre26 avanc¸ada;

através da cânula, o cateter de calibre 27 foi inserido

4cmnoespac¸o subaracnoideo e presoà pele.A paciente

84 M.M.Lópezetal.

Tabela1 Parâmetroshemodinâmicosminimamenteinvasivos

Tempo IVS(mL.m−2_{) VVS(%) IC(Lmin}−1_m−2₎

Caso1 Caso2 Caso1 Caso2 Case1o Caso2

Valoresbasaispré-anestesia 24 65 8 6 2 5

Apósaprimeiradosedebupivacaína 22 60 8 13 2 6 Apósaúltimadosedebupivacaína 21 60 8 19 1,8 3

Iniciodacirurgia 22 65 8 11 2 4

Términodacirurgia 24 54 8 9 2,1 4

IVS,índicedovolumesistólico;VVS,variac¸ãodovolumesistólico;IC,índicecardíaco.

dolíquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o posi-cionamento correto do cateter, bupivacaína isobárica a 0,5%(2mg) foiadministrada. Osparâmetros hemodinâmi-cosforammantidosestáveiseotestedapicadadeagulha revelouumbloqueio sensitivo nonível de T10.Uma dose suplementarde2mgfoiadministrada5mindepois.Apóso nível debloqueio sensorial atingir T8 e a manutenc¸ãode boascondic¸õeshemodinâmicas,apacientefoiposicionada paraacirurgia.

Otempocirúrgicototalfoide35min.Ossinaisvitaise parâmetroshemodinâmicospermaneceramestáveisdurante aintervenc¸ão(tabela1).Nãohouvenecessidadededoses

adicionaisdebupivacaína.A pacienterecebeuumvolume

totalde500mLdesoluc¸ãodeRingercomlactato,guiadopor

parâmetroshemodinâmicos.Aperdaestimadadesanguefoi

de300mL.

Após a cirurgia, o cateter espinhal foi removido e a

pacientetransferidaparaasaladerecuperac¸ão,acordada,

alerta e confortável. A dor no período pós-operatório foi

bemcontroladacommorfinaporanalgesiacontroladapelo

paciente, deacordo comos protocoloslocais. A paciente

recebeualta dasala derecuperac¸ão após 4h. Nãohouve

casodecomplicac¸ãocardiovascularoucefaleiapós-punc¸ão

duralduranteapermanênciapós-operatória.

Caso2

Pacientedosexofeminino,66anosdeidade,agendadapara

reparac¸ãodefraturadoquadrilesquerdoapósfratura

per-trocantérica defêmur direito. Apaciente era fumantee,

aparentemente,não tinha outra história médica. Ela não

tinhaalergiaconhecidaamedicamentos.

Ao examefísico pré-operatório, descobrimosum sopro

sistólico e a radiografia de tórax revelou cardiomegalia.

Decidimos fazer uma avaliac¸ão cardiológica e

ecocardi-ograma antes da cirurgia. O resultado da avaliac¸ão foi

estenose aórtica grave, com uma área valvar aórtica de

0,45cm2_{eumpicodogradienteaórticode95mmHg,além}

de uma frac¸ão de ejec¸ão de 73,1% e insuficiência mitral

moderada.OECGmostrouritmosinusalnormal.Apaciente

negousintomasanterioresrelacionadosàestenoseaórtica.

Nocentrocirúrgico,monitoramosapaciente comECG,

PANIeSO2.Osvaloresbasaisforam:PANI(168/58mmHg),

FC (72bpm) e SpO2 (98%). Um cateter arterial foi

inse-rido na artéria radial esquerda com a paciente acordada

e levementesedada por via intravenosa(IV) com

midazo-lam(0,05mgkg−1_{)efentanil(50␮g);Conectamosocateter}

a um monitor FloTrac-VigileoR _{(Edwards Lifesciences) e}

medimos continuamente o IVS, IC e VVS. Após registrar

os valores mensurados, a paciente foi posicionada em

decúbito lateral direito. Para a RAC, um conjunto

Micro--Spinolong (PolymedicR_{, Temena, Franc¸a) foi usado. Uma}

agulhaespinhal,pontadelápis,decalibre27Gfoiinserida

nointerespac¸overtebralL3-L4atéoespac¸osubaracnoideo.

Aagulhafoi removidae acânula decalibre26 avanc¸ada;

atravésdacânula,ocateterdecalibre27foiinserido4cm

noespac¸osubaracnoideoepresoàpele.

Reposicionamosapaciente em decúbito dorsal e, após

a aspirac¸ão do LCRpara confirmaro posicionamento

cor-retodocateter,injetamos2mgdebupivacaínaisobáricaa

0,5%.Osparâmetroshemodinâmicosforammantidos

está-veis e o teste da picada de agulha revelou um bloqueio

sensitivo ao nível L1. Nós injetamos mais três doses de

2mg acada 5min atéatingirumnível debloqueio

senso-rial emT8, mantendoboas condic¸õeshemodinâmicas.Em

seguida,apacientefoiposicionadaparaacirurgia.

Nototal,oprocedimentodurou70min.Ossinaisvitaise

parâmetroshemodinâmicospermaneceramestáveisdurante

aintervenc¸ão (tabela1).Nãohouvenecessidadededoses

adicionaisdeanestésicolocal.Ovolumetotaldelíquidosfoi

750mLdesoluc¸ãodeRingercomlactato,guiadopor

parâ-metroshemodinâmicos.Aperdadesangueestimadafoide

400mL.

Ocateterespinhalfoiremovidoapósacirurgia.A

paci-entefoitransferidaparaasaladerecuperac¸ão,acordada,

alerta e confortável. A dor noperíodo pós-operatório foi

bemcontroladacommorfinaporanalgesiacontroladapelo

paciente, de acordocom osprotocolos locais. Apaciente

recebeu alta dasalade recuperac¸ãoapós 4h. Não houve

casodecomplicac¸ãocardiovascularoucefaleiapós-punc¸ão

duralduranteapermanênciapós-operatória.

Discussão

Esses são os primeiros casos relatados de estenose

aór-tica grave com fratura de quadril que usaram RAC com

monitorac¸ãohemodinâmicaminimamenteinvasiva.

Em pacientes com estenose aórtica grave, uma queda

abrupta da resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser

fatal.Poressarazão,aanestesiageralénormalmente

reco-mendada, ouem qualquer caso, o bloqueio epidural com

titulac¸ãoprogressivadoanestésicolocalpodeserusadopara

evitarumaquedarepentinadaRVS.

O bloqueio epidural nem sempre oferece uma

aneste-siaadequadanessascirurgias,exigindodosesmaiselevadas

Raquianestesiacontínuaparaestenoseaórtica 85

ARAC,aocontrário,permiteumbloqueioprogressivo,com

um nível anestésico adequado, uso de doses menores de

anestésico local e levando à manutenc¸ão da estabilidade

hemodinâmica.Acolocac¸ãodocateterétecnicamentemais

fácil e, com a aspirac¸ãodo LCR,podemos ter certeza de

queestábemposicionado----nãopodemosteressacerteza

usandoumcateterepidural.Alémdisso,asalterac¸ões

hemo-dinâmicasderivadasdainduc¸ãoemanutenc¸ãodaanestesia

geraledaintubac¸ãosãoevitadascomaRAC.

OusodaRACempacientescomestenoseaórtica

subme-tidosàcirurgiademembroinferiorélimitadonaliteratura

de relato de casos clínicos, enquanto o seu uso com

monitorac¸ão hemodinâmica minimamente invasiva ainda

nãofoidocumentado.Fuziere colaboradores5_{e Collarde}

colaboradores6_{mostraram quea RACem pacientesidosos}

com estenose aórtica grave é uma técnica segura e

efi-cazparaacirurgiadequadril.Fuziereseuscolaboradores

relataramdoiscasosdousodeRACparareparac¸ãode

fra-turade quadril. Osautoresusaram apenas amonitorac¸ão

padrãoe relataramestabilidadehemodinâmicaem ambos

oscasos, usandoumaperfusão com dose baixade

fenile-frinaemumdeles.Fenilefrinapoderestaurararesistência

periféricarapidamente,semquaisquerefeitoscolaterais␤

--adrenérgicosou taquicardia, o quepode serfatal nesses

casos.Consideramosumainfusãodefenilefrinaapóso

blo-queioespinhal,masnãofoinecessáriodevidoàscondic¸ões

hemodinâmicasmantidasdospacientes.

Collardecolaboradores,tambémemdoiscasosde

cirur-gia dequadril, usaram cateter arterial radial e pulmonar

paraamonitorac¸ãoerelataramestabilidadehemodinâmica

durante o procedimento, sem o uso de drogas

vasoati-vas.Atualmente, amonitorac¸ão minimamenteinvasivado

débito cardíaco pode representar uma alternativa válida

paraprocedimentosinvasivos,comoacateterizac¸ãoda

arté-ria pulmonar. Os monitores não calibrados, baseados no

formato da onda da pressão, como FloTrac-VigileoR_{, têm}

sidobem validadosna literatura10 _{e podemorientarguiar}

omanejointraoperatórioprecisandoapenasdeum

catete-rismodeartériaradial.

Na literatura, há uma disparidade quanto às doses de

anestésico local e os intervalos entre elas.3---6 _{Na maioria}

dos estudos,asdoses de bupivacaínavariaram entre

2,5-5mg,comumintervalode15min.Nósescolhemosumadose

menor de bupivacaína isobárica (2mg) e um intervalo de

titulac¸ãode5min.Consideramosque5mineraumtempo

adequado paraavaliaro bloqueio sensorial.Além disso, a

monitorac¸ão hemodinâmicanos permitiuevitaro

compro-metimentocardiovasculardevidoaumbloqueiosimpático

excessivo.Apósconfirmaraestabilidadehemodinâmicaeo

nívelsensorial,repetimos adose atéobterboascondic¸ões

cirúrgicas,mantendoaestabilidadehemodinâmica.Estudos

adicionaissãonecessáriosparadeterminarosmelhores

cri-tériosdedosagemeintervalos.Alémdisso,aRACcombaixas

dosesdeanestésicolocal4,5_{podeserumaescolhaemoutros}

tiposdepacientes,nosquaisumaquedabruscadapressão

arterialdeveserevitada;porexemplo,parturientes,

espe-cialmentequandoapresentamdoenc¸ascardiovasculares.8,9

Contudo, o uso de RAC apresenta riscos em potencial

quenão devemser negligenciados. Uma grande

hemorra-gia,alémdavasodilatac¸ão produzidapelobloqueio, pode

ser fatal. Nessas condic¸ões, a hemorragia pode levar um

ciclofataldeisquemiainduzidaporhipotensão,disfunc¸ão

ventricularepioradahipotensão.

Nosso relato descreve o uso da RAC com monitorac¸ão

hemodinâmicaminimamenteinvasivacomoumaalternativa

válidaparaaanestesiageralouepiduralempacientecom

estenose aórtica grave submetido à cirurgia de membros

inferiores.Contudo,ensaiosclínicoscontroladossão

neces-sáriosparaestabelecerqueessatécnica ésegurae eficaz

nessetipodepacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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