Morfologia das vias aéreas superiores em pacientes com síndrome de Down sob sedação com dexmedetomidina.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Morfologia

das

vias

aéreas

superiores

em

pacientes

com

síndrome

de

Down

sob

sedac

¸ão

com

dexmedetomidina

Rajeev

Subramanyam

a,∗

,

Robert

Fleck

b

,

John

McAuliffe

a

,

Rupa

Radhakrishnan

b

,

Dorothy

Jung

b

_,

_Mario

_Patino

a

_e

_Mohamed

_Mahmoud

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Cincinnati_Children’s_Hospital_Medical_Center,_OH,_EUA b_Departamento_de_Radiologia,_Cincinnati_Children’s_Hospital_Medical_Center,_OH,_EUA Recebidoem29deoutubrode2014;aceitoem26denovembrode2014

DisponívelnaInternetem5demaiode2016

PALAVRAS-CHAVE

Viasaéreas; Dexmedetomidina; Imagem;

SíndromedeDown; Apneiaobstrutiva dosono;

Sedac¸ão

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ascrianc¸ascomsíndromedeDown(SD)sãovulneráveisàobstruc¸ão

significativadasviasaéreassuperioresdevidoàmacroglossiarelativaeaocolapsodinâmicodas

viasaéreas.Oobjetivodesteestudofoicompararasdimensõesdasviasaéreassuperioresde

crianc¸ascomSDeapneiaobstrutivadosono(AOS)comviasaéreasnormais(VAN)sobsedac¸ão

comdexmedetomidina(DEX).

Métodos: Aprovac¸ãoIRBfoiobtida.Nesteestudoretrospectivo,imagensclinicamenteindicadas

deressonância magnéticadadinâmica dasvias aéreassuperiores em planosagital nalinha

médiaforamobtidassobdosebaixa(1mcg/kg/h)edosealta(3mcg/kg/h)deDEX.Osdiâmetros

anteroposterioresdasviasaéreaseasáreasseccionaisforammedidascomodimensõesmínimas

emáximaspordoisobservadoresindependentes,nopalatomole(regiãonasofaríngea)enabase

dalíngua(regiãoretroglossal).

Resultadoseconclusões: Odiâmetromínimoanteroposterioreaárea seccional mínimadas

regiõesnasofaríngeaeretroglossalestavamsignificativamentereduzidosnaSDemcomparac¸ão

comVAN,tantocomadosebaixaquantocomadosealtadeDEX.Contudo,nãohouvediferenc¸as

significativasentreasdosesbaixaealtadeDEXemSDeVAN.Amédiadoíndicedeapneiae

hipopneia naSD foi de 16±11. Sob sedac¸ão com DEX, ascrianc¸as comSD e AOS,quando

comparadascomascrianc¸ascomVAN,apresentaramreduc¸õessignificativasnasdimensõesdas

viasaéreas,maispronunciadasnospontosmaisestreitosdasregiõesnasofaríngeaeretroglossal.

artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Airway;

Dexmedetomidine; Imaging;

Downsyndrome;

UpperairwaymorphologyinDownSyndromepatientsunderdexmedetomidine sedation

Abstract

Backgroundandobjectives: ChildrenwithDownSyndromearevulnerabletosignificantupper

airwayobstructionduetorelativemacroglossiaanddynamicairwaycollapse.Theobjectiveof

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](R.Subramanyam).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.10.007

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Obstructivesleep apnea;

Sedation

thisstudywastocomparetheupperairwaydimensionsofchildrenwithDownSyndromeand

obstructivesleepapneawithnormalairwayunderdexmedetomidinesedation.

Methods:IRBapprovalwasobtained.Inthisretrospectivestudy,clinicallyindicateddynamic

sagittal midline magnetic resonance images of the upper airwaywere obtained underlow

(1mcg/kg/h)andhigh(3mcg/kg/h)dosedexmedetomidine.Airwayanteroposteriordiameters

andsectionalareasweremeasuredasminimumandmaximumdimensionsbytwoindependent

observersatsoftpalate(nasopharyngealairway)andatbaseofthetongue(retroglossalairway).

Resultsandconclusions:Minimum anteroposterior diameterand minimum sectional area at

nasopharynxandretroglossalairwayweresignificantlyreducedinDownSyndromecomparedto

normalairwayatbothlowandhighdosedexmedetomidine.However,therewerenosignificant

differencesbetweenlowandhighdosedexmedetomidineinbothDownSyndromeandnormal

airway.ThemeanapneahypopneaindexinDownSyndromewas16±11.Under

dexmedetomi-dinesedation,childrenwithDownSyndromeandobstructivesleepapneawhencomparedto

normalairwaychildrenshowsignificantreductionsinairwaydimensionsmostpronouncedat

thenarrowestpointsinthenasopharyngealandretroglossalairways.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A síndrome de Down (SD) ou ‘‘trissomia 21’’ é a doença genéticamaiscomumemhumanos,comumataxade natali-dadeestimadaem6.000crianças/ano(umaem691nascidos vivos)nosEstadosUnidos.1_A_apneia_obstrutiva_do_sono_(AOS) écomumeobservadaem79%dascriançascomSD(intervalo deconfiançade95%,54-94%).2_Os_fatores_de_risco_para_AOS nessascriançasincluemhipoplasiadoterçomédiodaface, macroglossia,hipertrofiadeadenoidesetonsilar,anomalias laringotraqueais, obesidadee hipotonia muscular.3 _Mesmo na ausência de AOS, as crianças com SD têm vias aéreas detamanhoreduzidodevidoàaglomeraçãodetecidomole dentrodeumaanatomiamenordoesqueletodaface.4

As crianças com AOS, com ou sem SD, são sensíveis à depressão respiratória causada por opiáceos, sedativos e hipnóticos. São especialmente vulneráveis ao desenvolvi-mento de obstrução das vias aéreas superioresdurante a sedação e anestesia.5 _{Dexmedetomidina} _(DEX) _é _um ago-nistadoreceptor␣-2queatualmenteéusadooff-labelpara

sedação em pacientes pediátricos em muitas instituições. Em contraste com outros agentessedativos, DEX mostrou terpropriedadessedativasqueseassemelhamaosono natu-ral não REM, sem depressão respiratória significativa.6,7 Essasvantagens tornama DEXumagente atraentepara a sedação de crianças com AOS.8 _Em _estudo _anterior, usa-mos imagens de ressonância magnética (RM) para avaliar o efeito de doses crescentes de DEX sobre as dimensões das vias aéreas em crianças com vias aéreas superiores normais(faixade3-10anos)eobservamosqueasdoses cres-centes de DEXnessas crianças nãoestavam associadasao aumentosignificativodograudeobstruçãodasviasaéreas.9 Recentemente,usamosumametodologiasemelhantepara compararosefeitosdose-respostadeDEXepropofolsobre a morfologia das viasaéreas em crianças com AOS (faixa de1-16 anos). Descobrimosque à medida que adosagem aumentava, asdimensões médias das vias aéreas ficavam tipicamente inalteradas ouligeiramente aumentadas com DEX,emcomparaçãocominalteradasouligeiramente dimi-nuídascompropofol.10

Nossoobjetivonopresenteestudofoitestarahipótesede queascriançascomSDeAOStêmumacolapsibilidade sig-nificativadasviasaéreassuperioresmesmoembaixasdoses deDEX,emcomparaçãocomcriançascomviasaéreas nor-mais(VAN).Portanto,projetamosumestudoretrospectivo decoorteparacompararasmorfologiasdasviasaéreas supe-rioresdecriançasentre3-10anoscomSDeAOSecrianças comVANsobdosescrescentesdesedaçãocomDEX.

Material

e

métodos

ApósaaprovaçãodoConselhodeRevisãoInstitucional(CRI), obtivemosos dados das crianças entre 3-10 anos com SD e crianças com VAN submetidas à análise das vias aéreas pormeiodeRMcomDEX.Termosdeconsentimento infor-madoforamassinadosparaasedação.Anecessidadedeum segundoconsentimentoinformadoparaarevisão retrospec-tivafoidispensadapornossoCRI.

GruposíndromedeDown(SD)

Ametodologiausada em crianças comSD foi descrita em nossoestudoanteriorqueexaminouosefeitosdose-resposta de DEX e propofol sobre a morfologia das vias aéreas. Oestudofoifeitocom22criançaseadolescentesentre 3-16anos ehistória deAOS agendadas paraestudo dosono comRM.10_Entre_os₂₂_pacientes_que_completaram_o_estudo, umsubgrupodesetepacientesentre3-10anostinhao diag-nósticodeSD.Pré-medicaçãonãofoiadministrada.Oacesso intravenosofoiobtidona saladeinduçãocomsevoflurano e/ouóxido nitrosoem oxigênio. Atropina (10mcg.kg−1 _IV₎ foiadministradaesevofluranoe/ouoóxidonitrosofoi inter-rompido.DEXfoiiniciadaeaRMfeitacomodescritoabaixo.

Grupoviasaéreasnormais(VAN)

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umexame de ressonância magnética eletivo sob sedação foram incluídas. Crianças com história de AOS ou ronco, classificaçãoASA>2(AmericanSocietyofAnesthesiologists), alergiaàDEX,presençadeanomaliadasviasaéreasou cra-niofacial, obesidade ou atraso grave do desenvolvimento foramexcluídas.

Protocolodeusodedexmedetomidina

As imagens das vias aéreas na fase basal foram obtidas durantea infusão deDEXem dose baixa (1mcg.kg---1_.h---1_). Se o sujeito se movimentasse, um bolus de 0,5mcg.kg---1 por10mineraadministradoeataxadeinfusãodeDEXera aumentadapara1,5mcg.kg---1_.h---1_._Se_o_sujeito_se movimen-tasseumasegundavez,oestudoeraencerradoeanestesia adicionalfornecidacominfusão depropofol.Apósobtero conjuntoinicialdeimagensdasviasaéreas,umadosedeDEX embolusde2mcg.kg---1_foi_administrada_por₁₀_min,_seguida de um aumento da taxa de infusão para 3mcg.kg---1_.h---1 (dose alta de DEX). A Escala de Sedação da Universidade deMichigan(UMSS)foiusadaparaavaliarasedação.11_Essa é umaescalasimples deusar e uma ferramenta validada paraavaliaraprofundidadedasedaçãoemcrianças.11 Moni-toramento padrãoe respiração espontânea com 2L.min---1 deoxigênio atravésdeumacânula nasal foramusados.O nívelde sedação foi avaliado apósuma dose baixa inicial deDEX antese depoisdaRM. Asedaçãonão foiavaliada duranteoexame,poisissoexigiriaamudançadeposiçãoda cabeçadopaciente e,subsequentemente,comprometeria asmensuraçõesdasviasaéreas.Ospacientesforam trans-feridosparaasaladerecuperaçãopós-anestesia(SRPA)logo apósoexameereceberamaltahospitalarapósatenderaos critérios.

ProtocolodeusodeRM

Todosospacientesforamsubmetidosaoexameclinicamente indicado de RM sob sedação com DEX. Quando a sedação adequadafoiobtida,acolunacervicalfoimantidaemuma posiçãoneutracomacabeçaeopescoçodopaciente posi-cionados em uma bobina vascular. Não usamos via aérea artificial (p. ex., cânula orofaríngea ou nasofaríngea) ou auxiliardeposicionamento(p.ex.,roloparaombro)durante oexame.Nenhumatentativafoifeitaparaabriroufechara boca. As crianças comSD foramtransferidaspara o gera-dor de imagens após se reduzir a concentração expirada de sevoflurano para <0,1%. ARM foi feitaem gerador de imagensTesla1.5(GEHealthcare,Milwaukee,WI,EUA)com umabobina matriz neurovascularde oitocanais fenestra-dos(Medrad,Inc.,Indianola,PA,EUA).Asprimeirasimagens paraanáliseforamrapidamenteadquiridasemplanosagital nalinhamédia,comimagensdegradiente-ecorápido(uma imagem a cada 800ms).9 _Os _parâmetros _de _digitalizac_¸ão foram:tempoderepetição/tempodeeco:6,98/3,6;campo devisão:24cm;espessuradecorte:5mm;matriz256x128; númerodeexcitações:1;ângulodealeta:80◦_;_largura_de banda do receptor: 244,1Hz/pixel; resolução basal: 256; resolução de fase: 128. Ao projetar as imagens em loop decinema,umfilmedomovimentodasviasaéreasfoi cri-ado(figs.1e2,comvídeoassociado).Asimagensdasvias aéreassuperioresforamobtidasduranteasedaçãocomDEX em dose baixa (1mcg.kg---1_.h---1₎ _e _alta ₍₃_mcg.kg---1_.h---1_)._As imagensforamarmazenadasnoPACS(PictureArchivingand CommunicationSystem)erevisadaspordoisavaliadoresque eramcegadosparaasdosesdeDEX.

Aviaaéreafoimedidanoníveldopalatomole(viaaérea nasofaríngea)e da base dalíngua (via aérea retroglossal)

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Figura2 Imagemfixa(A)dofilmequemostraaviaaérearetroglossalemsecc¸ãotransversalenquantoaberta(setas)eaimagem fixa(B)quemostraaviaaéreacompletamenteemcolapsocentralmentecompatívelcomocolapsohipofaríngeo.

(figs. 1 e 2).A área seccional e o diâmetro anteroposte-riorforam medidosna áreanasofaríngea(ANF) e na área retroglossal (ARG).A áreanasofaríngea(ANF) foidefinida anteriormente porumalinhavertical tangencialàconcha nasal inferior posterior, posteriormente pela parede pos-teriordanasofaringe,superiormentepelaparedesuperior danasofaringee inferiormente pelaparte superior e pos-terior dos palatosduro e mole. Aárea retroglossal (ARG) foi definida anteriormente pela parte de trás da língua, posteriormentepelaparedeposteriordafaringe, superior-menteporumalinhahorizontaltrac¸adanamargeminferior do palato mole e inferiormente por uma linha horizontal trac¸ada na base dalíngua. A áreaseccionale o diâmetro anteroposteriorforammedidosnasANFeARGemimagens deexpansãomínimaemáximadasviasaéreas.

Poderdaanálise

As análises feitascom o programaestatístico Rindicaram queumaamostradesetepacientesteriaumpoderde80% paradetectar umadiferença de100mm2 _nas_áreas secci-onais médias das vias aéreas das crianças com SD e com VANquerecebiam dosebaixadeDEX.12 _Uma_diferenc_¸a_de 100mm2_foi_escolhida_porque_as_crianc_¸as_com_SD_têm_vias respiratóriasmaisestreitas e foi baseadaem umnível de confiançade95%nasdiferençasmédias.13 _Uma_dose_baixa deDEXfoiescolhidaparadeterminaraestimativamais con-servadora do tamanho da amostra necessária para obter poder adequado do estudo. Isso foi feito sob a suposição dequealtasdosesdeDEXcausariamumestreitamentomais significativodasviasaéreasdoquedosesbaixasdeDEXe, subsequentemente,adiferençamédiadasmensuraçõesdas viasaéreasseriamaior.Umaanáliseposthocdopoderfoi feitaparaverificaressahipótese.

Análiseestatística

A análise estatística foi feitacom o programa estatístico R.12 _A_normalidade_da_distribuic_¸ão_dos_dados_foi_verificada com o teste de Shapiro-Wilks. As estatísticas descritivas foramexpressascomo médiae desviopadrãoounúmeros, conforme apropriado. As variáveis idade, peso e polisso-nográficas entre as crianças com VAN e com SD foram comparadas com o test t de Welch para duas amostras. O gênero foi comparado com o teste exatode Fisher. Os dados hemodinâmicos foram comparados com o teste t não pareado. Os diâmetros anteroposteriores, máximo e mínimo, e as áreas seccionais na ANFe ARGforam com-paradosentreascriançascomSDeascomVANcomoteste tnãopareado.Adiferençaentre‘‘DEXdosebaixa’’e‘‘DEX dosealta’’entreascriançascomSDeascriançascomVAN foicomparadacomotestetpareado.Umvalor-p<0,05foi consideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Avaliamossete criançascom SDe 23comVAN. Aidade,o pesoeosachadospolissonográficosdosgrupossão apresen-tadosna tabela1.AescaladesedaçãoUMSSmostrouque ascriançascomSDapresentaramescoressignificativamente maisaltosdesedaçãoduranteaindução,masescores seme-lhantesnaSRPA (tabela1).Frequênciacardíacae pressão arterialforamestatisticamente semelhantesentreosdois grupos(tabela2).

As mensurac¸ões dodiâmetroanteroposteriore daárea seccionalestãoresumidasnatabela3.

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Tabela1 Resultadosdemográficosepolissonográficos

Síndrome

deDown

(n=7)

Viasaéreas

normais

(n=23)

p

Idade(anos) 5±1 6±2 0,27

Peso(kg) 26±11 22±5 0,42

Masculino/Feminino 4/3 12/11 1

Escoredesedac¸ão

Induc¸ão 3±1 2±1 0,003

Salade

recuperac¸ão

pós-anestesia

3±0 3±0 0,36

Apneiaobstrutiva dosono(n)

7 0

Achadospolissonográficos

Índicede

apneia-hipopneia (eventos/hora)

17±11

(5,2-37,6)

---Saturac¸ãomínima

deoxigênio(%)

81±5

(72-85)

---Dadosexpressos em média±desviopadrão ounúmeros abso-lutos. As variac¸ões são mencionadas em parênteses. ---, não aplicável.

seccional mínima da ARG, diâmetro mínimo anteroposte-rior da ANF e diâmetro mínimo anteroposterior da ARG. AsedaçãocomDEXnãorevelouumadiferençadependente da dose (baixa vs. alta) estatisticamente significativa nas mensurações das vias aéreas de crianças com SD e VAN (tabela4).

Discussão

NossoestudomostrouqueascriançascomSDeAOS exibi-ram reduções significativasnas dimensõesanatômicas das vias aéreas em comparação com ascriançascom VAN sob sedação com DEX. A sedação segura de crianças, especi-almente daquelas com história de AOS, requer um claro conhecimentodafarmacocinéticaedosefeitos farmacodi-nâmicosdosedativousado,bemcomo umaapreciaçãodo efeitodosedativoescolhidosobreacolapsibilidadedasvias aéreas. Todososprofissionaisque aplicamsedação devem terumconhecimentodetalhadodainteraçãoentrea profun-didadedasedaçãoeadinâmicadasviasaéreas.Lembra-se queaprofundidadedasedaçãoéumcontinuumdasedação mínima,moderadaeprofundaatéaanestesiageral.

Sedarouanestesiarumacriançacomdiagnóstico conhe-cido de AOS é um desafio porque os agentes anestésicos mitigamosmecanismosdeexcitação,diminuemoimpulso respiratórioereduzemotônusmusculardafaringe.Maisda metadedetodasascriançascomsíndromedeDowntêmAOS eessascriançasestão emmaiorrisco deeventosadversos

Tabela2 Dadoshemodinâmicos

Basal p Primeiravarredura p DosealtadeDEX P

Síndrome

deDown

Crianc¸as

normais

Síndrome

deDown

Crianc¸as

normais

Síndrome

deDown

Crianc¸as

normais

FC(bpm) 101±12 93±14 0,15 97±19 78±15 0,03 84±9 82±19 0,88

PAS(mmHg) 110±10 107±14 0,50 125±14 111±15 0,13 137±14 112±14 0,08

PAD(mmHg) 64±9 56±19 0,16 69±9 59±12 0,15 84±2 66±12 <0,001

FC,frequênciacardíaca;PAS,pressãoarterialsistólicanãoinvasiva;PAD,pressãoarterialdiastólicanãoinvasiva.

Tabela3 Comparaçãodasdimensões dasviasaéreas entreascriançascomsíndromedeDownecriançascomviasaéreas

normaiscomdosebaixaealtadedexmedetomidina

Dimensões DosebaixadeDEX DosealtadeDEX

Down Normal IC95% Valor-p Down Normal 95%CI p-Value

Nasofaríngea

AP(mm)

Mínimo 1±1 5±2 2,6-4,9 <0,001 1±1 5±2 2,3-4,7 <0,001

Máximo 2±1 5±2 2,6-5,1 <0,001 2±1 5±2 2,0-4,7 <0,001

Áreaseccional(mm2₎

Mínimo 157±41 265±80 59,5-154,7 <0,001 171±69 262±75 7,2-175,0 0,04

Máximo 198±28 279±82 39,8-122,1 <0,001 199±78 281±71 ---2,2a175,8 0,08

Retroglossal

AP(mm)

Mínimo 2±2 10±4 5,7-9,9 <0,001 4±3 9±4 1,5-9,2 0,01

Máximo 7±4 10±4 −0,0a7,5 0,05 8±4 10±5 −2,2a6,7 0,27

Mínimo 108±63 245±79 74,3-199,7 <0,001 121±48 247±104 60,1-191,5 0,001

Máximo 227±129 266±89 −81,8a160,1 0,48 210±78 268±108 −37,8a153,9 0,2

(6)

Tabela4 Comparac¸ãodasdiferenc¸asmédiasnasdimensõesdasviasaéreasentredosebaixaealtadedexmedetomidinaem

crianc¸ascomviasaéreasnormaisecrianc¸ascomsíndromedeDown

Dimensões Down(DEXdosebaixavs.alta) Normal(DEXdosebaixavs.alta)

Diferenc¸amédia IC95% p Diferenc¸amédia IC95% p

Nasofaríngea

AP(mm)

Mínimo −0,4 −2,0a1,3 0,56 0,1 0,4a0,5 0,79

Máximo −0,2 −1,9a1,5 0,76 0,3 −0,1a0,7 0,31

Mínimo −1,5 −120,5a117,5 0,97 2,2 −8,7a13,2 0,67

Máximo 6,3 −114,9a127,6 0,89 −2,4 −13,7a8,9 0,67

Retroglossal

AP(mm)

Mínimo −1,5 −5,4a2,3 0,33 0,7 −0,0a1,5 0,06

Máximo −2,0 −9,4a5,5 0,51 0,3 −0,5a1,2 0,41

Mínimo 3,1 −109,4a115,7 0,94 −1,9 −17,8a14,0 0,81

Máximo 4,9 −168,0a177,8 0,94 −1,9 −19,8a16,0 0,83

Asdiferenc¸asmédiasnestatabelaforamobtidascomoumaanálisepareadadoconjuntodedadosenãorepresentamsimplesmentea diferenc¸adeduasmédiascorrespondentesdatabela3.

dasviasaéreasduranteasedação.Nossoestudoexaminouas áreasanatômicassagitaiseseccionaiseodiâmetrodaparte críticadasviasaéreas. Mostramosque asáreas seccionais eosdiâmetros dasviasaéreasestavam significativamente reduzidosemcriançascomSDemcomparaçãocomcrianças com VAN,tanto com dose baixa quantocom dose alta de DEX.Asalteraçõesnasdimensõesdasviasrespiratóriasnão dependeramdadoseentreosgrupos depacientes.A apa-renteindependênciadasdimensõesdasviasaéreasedadose deDEXpodeserexplicadapelarelaçãoentreaconsciência ecolapsibilidadedasviasaéreassuperiores.Alterações pro-fundasna atividademuscular dasviasaéreas superiorese colapsibilidadeocorrempróximasàperdadeconsciênciae alteraçõesrelativamentemodestasocorremcomoaumento daprofundidadedaanestesia/sedação.14

Alémdisso, quantificamosoefeitodasedaçãocomDEX sobreamorfologiadasviasaéreasemcriançascomSD. Espe-ramos que os profissionais possam usar essasinformações para avaliar melhor a profundidade da sedação de seus pacientescomSDe,porfim,evitarosefeitosadversosda supersedação (p. ex., hipoventilação, obstrução das vias aéreas).ComoospacientespediátricoscomSDpodem obs-truirrapidamentesuasviasaéreasmesmocomdosesbaixas desedação,osprovedorestambémdevemsecertificarde que os instrumentos de manejo das vias aéreas estejam prontamentedisponíveisantesdesedaressascrianças.

OspacientescomSDtambémtêmumachancemaiorde AOSpersistente apóstonsilectomiadevidoaoalargamento recorrente das tonsilas linguais e ao tecido adenoide-ano, tônus muscular reduzido, colapso hipofaríngeo e à glossoptose.15,16_A_RM_das_vias_aéreas_em_adolescentes_para avaliaçãodaAOS revelouquecriançascomSDtêmlínguas desproporcionalmente grandes em comparação com os parâmetroscraniofaciaisdecontrolescomidadesegêneros equiparados.3_Os_resultados_do_presente_estudo_mostraram que o tamanho das vias aéreas ficou estável entre os níveis da dosagem de DEX estudada. Isso sugere que a colapsibilidade das vias aéreas é provavelmente causada

pelaredução dotônus muscular e pelocolapso hipofarín-geo, pela glossoptose, hipoplasia maxilar e macroglossia relativa.3,15,16_O_colapso_da_faringe_é_mais_grave_em_crianc_¸as comSDemcomparaçãocomcontroles,independentemente de idade, sexo, índice de massa corporal.17 _A _atividade dilatadoraaumentadadas viasaéreas superiorespresente noestadodevigíliaéreduzidanoiníciodosonoeéainda maisatenuadaduranteosonoREM,contribuiparaocolapso da faringe em crianças com AOS.18,19 _Os _{contribuintes} adicionais para a obstrução das vias aéreas durante a sedação com pentobarbital intravenoso em crianças com AOSmoderadaincluemopalatomolegrandeeadenoidese tonsilasgrandes.20

A área seccional e o diâmetro anteroposterior das vias aéreas foram medidos como mínimo e máximo, que representamasdimensõesdurantea inalaçãoe exalação, respectivamente.Issofoifeitoparainterpretarasmudanças relativasnasviasaéreasduranteociclorespiratório.Ataxa deaquisiçãodaimagem picode 800msfoifeitae permi-tiuumaamostragemrandômicaduranteociclorespiratório. Asegmentaçãodotamanhodasviasaéreasduranteociclo derespiração e o uso do tamanhode pico e do tamanho mínimoevidenciaramanecessidadedesincronizaçãocomo ciclorespiratório.Aviaaéreaémaiorduranteaexpiraçãoe menorduranteainspiração,anãoserquelíngua/mandíbula protuberanteestejapresenteeaviaaéreasejamais dinâ-micanaAOS.21

(7)

fadigaobservadanamusculaturainspiratóriaempacientes comAOS.23

Existemalgumaslimitaçõesem nossoestudo. Primeiro, embora o tamanho da amostrapossa limitar a nossa sig-nificância estatística, especialmente nas mensurações da áreanasofaríngeadogrupocomdosesaltasdeDEX(poder post hoc de 71%), os nossos resultados preliminares são relevantes na definição e aplicação de intervenções para melhorarosresultadosdasviasaéreasemcrianças subme-tidasàsedaçãoforadocentrocirúrgico.Segundo,todosos pacientescom SDem nosso estudo tinhamAOS de mode-radaagrave.Osresultadospodemserdiferentesnaminoria dos pacientes com SD sem AOS. Embora fosse ideal ava-liarpacientescomSDsemAOScomoumterceirogrupo,a disponibilidadedeumnúmeroadequadodepacientescom SDfazendo examede RM das viasaéreas paraindicações nãoAOSéumimportantefatorlimitante.Terceiro,oescore médiodesedaçãoemcriançascomSDfoisignificativamente maiorduranteaindução,emcomparaçãocomcriançascom VAN, e pode ter afetado as mensurações durante a dose baixadeDEX.EmboraaUMSScapturealteraçõesna profun-didadedasedação,aincapacidadedeaescaladiscriminar níveismoderadoseprofundosdesedaçãopodelimitarasua utilidadeemtaissituações.24

Conclusões

As crianças com SD com AOS apresentaram reduções sig-nificativas nas dimensões anatômicas das vias aéreas em comparação com as crianças com VAN sob sedação com DEX, o que corrobora nossa hipótese. A redução relativa nasdimensõesdasviasaéreaséigualtantocomdosebaixa quantocomdosealtadeDEX,oquesugerequeasdiferenças observadas são características da SD, e não devidas às diferençasnasedação.Essasalteraçõessãomais significati-vasnospontosmaisestreitosnasviasaéreasnasofaríngeae retroglossal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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