O N I S T A G M O E S P O N T Â N E O E M O T O N E U R O L O G I A
N E L S O N ALVARES C R U Z *
N i s t a g m o e s p o n t â n e o , de i n d i s c u t í v e l i n t e r ê s s e e m O t o n e u r o l o g i a , é o q u e a p a r e c e no o l h a r d i r e t o ou a t é 45° d a l i n h a m é d i a no o l h a r l a t e r a l ou no o l h a r p a r a c i m a e p a r a b a i x o . N i s t a g m o p o d e o c o r r e r e m lesões que a t i n j a m o a p a r e l h o v e s t i b u l a r d e s d e o l a b i r i n t o a t é o c ó r t e x c e r e b r a l . N ã o o a s s i n a l a m o s com f r e q ü ê n c i a d a s s í n d r o m e s v e s t i b u l a r e s i n t r a l a b i r í n t i c a s , a n ã o ser nos c a s o s de v e r t i g e m de posição p a r o x í s t i c a b e n i g n a q u e exigem, p a r a o b s e r v a ç ã o do n i s t a g m o , p o s i ç ã o especial d a c a b e ç a . A s l a b i r i n t i t e s infecciosas são, hoje, de o b s e r v a ç ã o r a r a . N a s l a b i r i n t o t o x i c o s e s o n i s t a g m o é e x c e p c i o n a l . N a s lesões t r a u m á t i c a s c o m f r a t u r a ou c o m o ç ã o l a b i r í n t i c a , o e s p e c i a l i s t a o e n c o n t r a e s p o r a d i c a m e n t e . A g r a n d e m a i o r i a d a s s í n d r o m e s i n t r a l a b i r í n t i c a s q u e vimos é r e p r e s e n t a d a pela d o e n ç a de M é n i è r e e pela falsa d o e n ç a de M é n i è r e , c a s o s c m q u e o o t o l o g i s t a é c o n s u l t a d o nos p e -r í o d o s i n t e -r c -r í t i c o s , isto é, q u a n d o o n i s t a g m o e s p o n t â n e o é e x c e p c i o n a l .
N a s s í n d r o m e s r e t r o l a b i r í n t i c a s p r o v o c a d a s p o r lesões do 8.° n e r v o c r a -n i a -n o e -n t r e s u a o r i g e m a p a r e -n t e -no sulco b u l b o - p r o t u b e r a -n c i a l a t é o fu-ndo do m e a t o a c ú s t i c o i n t e r n o , a o c o r r ê n c i a de n i s t a g m o e s p o n t â n e o n ã o é o b r i -g a t ó r i a . E m -g e r a l , n a s n e u r i t e s infecciosas, t ó x i c a s ou a v i t a m i n ó t i c a s n ã o o c o r r e n i s t a g m o v e s t i b u l a r e, e m m u i t a s delas, o n e r v o c o c l e a r é lesado i s o l a d a m e n t e . N a s s i n d r o m e s r e t r o l a b i r í n t i c a s o c a s i o n a d a s p o r a r a c n o i d i t e e p o r t u m o r e s s e d i a d o s no â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r o n i s t a g m o a p a r e c e c o m m a i s r e g u l a r i d a d e , s e n d o m e n o s f r e q ü e n t e n a s a r a c n o i d i t e s q u e nos t u m o r e s . D e n t r e 22 casos de a r a c n o i d i t e , A u b r y a s s i n a l o u q u e 7 a p r e s e n t a v a m nis-t a g m o ; de dois c a s o s q u e o b s e r v a m o s , u m a p r e s e n nis-t a v a n i s nis-t a g m o . P o r o u nis-t r o lado, de 31 casos de t u m o r e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , e n c o n t r a m o s nis-t a g m o e m 28, ou seja 9 0 % .
E m u m dêsses casos o d i a g n ó s t i c o otológico de t u m o r do â n g u l o p o n t o -c e r e b e l a r p r e -c e d e u o d i a g n ó s t i -c o do n e u r o l o g i s t a . O d o e n t e se r e -c u s o u a s e r o p e r a d o e, assim, p u d e m o s segui-lo d u r a n t e a l g u n s a n o s . A s u r d e z , de t i p o n e u r o - s e n s o r i a l , d a t a v a de 11 a n o s e evoluiu s e m r e m i s s ã o ; só m u i t o m a i s t a r d e s u r g i u n i s t a g m o e s p o n t â n e o . C o m o a g r a v a m e n t o da s i n t o m a t o -logia o p a c i e n t e se dispôs a s e r o p e r a d o , t e n d o o n e u r o c i r u r g i ã o e x t i r p a d o u m n e u r i n o m a do a c ú s t i c o do t a m a n h o de u m l i m ã o g a l e g o .
É s t e caso i n c i t o u n o s a p r o c u r a r s a b e r se o n i s t a g m o t i n h a sido o b s e r -vado, p o r o u t r o s e s p e c i a l i s t a s , e m c a s o s de p e q u e n o s t u m o r e s . E n c o n t r a m o s r e f e r ê n c i a a o a s s u n t o e m t r a b a l h o de A u b r y e c o l .2
q u e a s s i n a l a m t e r visto n i s t a g m o e m dois c a s o s de p e q u e n o s t u m o r e s . U l t e r i o r m e n t e A u b r y e P i a -l o u x3
, b a s e a d o s e m c a s u í s t i c a de 95 t u m o r e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , a d -m i t i r a -m q u e nos p e q u e n o s t u -m o r e s e -m g e r a l n ã o h á n i s t a g -m o , e -m b o r a ê s t e d i s t u r b i o p o s s a s e r o b s e r v a d o se o d o e n t e t i v e r c r i s e s de v e r t i g e m l a b i r í n -tica. L u n d b o r g5
, q u e e s t u d o u 300 casos, i n f o r m a q u e e m 8 d a q u e l e s com t u m o r e s p e q u e n o s , o n i s t a g m o só a p a r e c e u u m a vez; e m 42 nos q u a i s o t a m a n h o do b l a s t o m a e r a c o m p a r á v e l ao de u m a noz, o n i s t a g m o se a p r e -s e n t o u e m 8 3 % do-s c a -s o -s e, n a q u e l e -s cujo v o l u m e e r a m a i o r q u e o de u m a noz, e m 9 7 , 8 % dos casos. Assim, n ã o d e v e m o s confiar n a c o n s t â n c i a do n i s t a g m o , n a f a s e o t o n e u r o l ó g i c a , p a r a f i r m a r o d i a g n ó s t i c o ; no q u e c o n c e r -n e a o d i a g -n ó s t i c o p r e c o c e c o r r e s p o -n d e -n t e à fase otológica, h á p o u c a possi-b i l i d a d e d a p r e s e n ç a d e n i s t a g m o .
P e n s a m o s q u e os d i s t ú r b i o s c o c l e a r e s , p r e s e n t e s n a m a i o r i a dos casos, c o n s t i t u e m d a d o s r e l a t i v a m e n t e s e g u r o s p a r a o d i a g n ó s t i c o d a s s í n d r o m e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , d e t e r m i n a d a s p r e f e r e n c i a l m e n t e pelos n e u r i n o m a s do a c ú s t i c o . O e x a m e a u d i o m é t r i c o t o n a l ou vocal d e v e s e r c o m p l e m e n t a d o c o m a a v a l i a ç ã o d a reflexia v e s t i b u l a r . O e x a m e d a a u d i ç ã o m o s t r a r á di-s a c u di-s i a n e u r o - di-s e n di-s o r i a l e m g e r a l a c e n t u a d a , di-s e m a l t e r a ç õ e di-s di-s u p r a l i m i n a r e di-s d e d i s c r i m i n a ç ã o d e i n t e n s i d a d e t o n a l ; m a i s r a r a m e n t e o a u d i o g r a m a t o n a l pode s e r n o r m a l ou r e v e l a r p e q u e n o s déficits e m d e s p r o p o r ç ã o c o m a f a l t a de d i s c r i m i n a ç ã o a o s m o n o s s í l a b o s .
Ê s t e s e l e m e n t o s c o c l e o v e s t i b u l a r e s c o n s t i t u e m a b a s e p a r a o d i a g n ó s t i c o o t o n e u r o l ó g i c o , p o d e n d o s e r c o m p l e m e n t a d o s p o r s i n t o m a s v e s t i b u l a r e s ( n i s -t a g m o e s p o n -t â n e o , desvio do índex, d i s -t ú r b i o s do equilíbrio, n i s -t a g m o de p o s i ç ã o ) , s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s ( c o m p r o m e t i m e n t o do V ou de o u t r o s n e r -vos c r a n i a n o s , d i s t ú r b i o s c e r e b e l a r e s , s i n t o m a s de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a ) e sinais radiológicos ( a l a r g a m e n t o do orifício a c ú s t i c o e e r o s ã o d a p o n t a do r o c h e d o ) .
T e m sido a f i r m a d o q u e a d i r e ç ã o do n i s t a g m o t e m v a l o r i n d i c a t i v o q u a n t o ao v o l u m e do t u m o r : se o n i s t a g m o b a t e p a r a o l a d o d o e n t e e s t a r í a m o s e m face de t u m o r v o l u m o s o , pois i s t o r e p r e s e n t a r i a i n v e r s ã o do n i s t a g m o de d e s t r u i ç ã o p r i m i t i v o o c a s i o n a d o p e l a c o m p r e s s ã o do t r o n c o c e r e -b r a l . E n t r e t a n t o , c o m o o c o r r e u c o m J a t h o4
, o b s e r v a m o s 4 c a s o s de t u m o -r e s v o l u m o s o s , e m dois dos q u a i s o n i s t a g m o b a t i a p a -r a o lado são, ao p a s s o q u e nos dois r e s t a n t e s o n i s t a g m o b a t i a p a r a o lado do t u m o r . P o r isso, n ã o nos b a s e a m o s n e s t e a c h a d o p a r a a f i r m a r q u e o t u m o r seja v o l u m o s o .
N a s s í n d r o m e s d a l i n h a m é d i a — t r o n c o c e r e b r a l , IV v e n t r í c u l o , v e r m e c e r e b e l a r — a s a l t e r a ç õ e s d e c o r r e n t e s d e lesão d a s vias v e s t i b u l o o c u l o m o -t o r a s c o n s -t i -t u e m e l e m e n -t o s f u n d a m e n -t a i s do e x a m e o -t o n e u r o l ó g i c o , d e v e n d o s e r p e s q u i s a d o s o n i s t a g m o e s p o n t â n e o e as a l t e r a ç õ e s d a r e s p o s t a n i s t á g -m i c a à s p r o v a s d a f u n ç ã o v e s t i b u l a r ( e x c i t a b i l i d a d e , p e r v e r s ã o do n i s t a g -m o , a b o l i ç ã o d a c o m p o n e n t e r á p i d a , d i s r i t m i a , a b o l i ç ã o do n i s t a g m o r o t a t ó r i o p r o v o c a d o , a l t e r a ç õ e s do n i s t a g m o v e r t i c a l p r o v o c a d o ) .
N a s lesões do t r o n c o c e r e b r a l o n i s t a g m o a p r e s e n t a c e r t a s i s t e m a t i z a ç ã o q u e a u x i l i a o d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o : o n i s t a g m o r o t a t ó r i o é a t r i b u í d o a lesões b u l b a r e s ; o n i s t a g m o v e r t i c a l o c o r r e p r i n c i p a l m e n t e e m lesões p e d u n -c u l a r e s ou p r o t u b e r a n -c i a i s ; o n i s t a g m o m ú l t i p l o é devido a lesões difusas do t r o n c o c e r e b r a l . E m 40 c a s o s de afecções d e d i v e r s a etiologia ( n e o p l a sias, afecções d e s m i e l i n i z a n t e s , p r o c e s s o s d e g e n e r a t i v o s , p r o c e s s o c é r e b r o v a s -c u l a r e s ) , n a s q u a i s a s i n t o m a t o l o g i a i n d i -c a v a -c o m p r o m e t i m e n t o do t r o n -c o c e r e b r a l e nos q u a i s e x i s t i a n i s t a g m o e s p o n t â n e o , r e g i s t r a m o s : n i s t a g m o m ú l t i p l o e m 12 c a s o s ; n i s t a g m o h o r i z o n t a l b i l a t e r a l e m 9; n i s t a g m o h o r i -z o n t a l u n i l a t e r a l e m 6; n i s t a g m o r o t a t ó r i o e m 8; n i s t a g m o v e r t i c a l e m 5. H o u v e c e r t a c o n c o r d â n c i a e n t r e a f o r m a do n i s t a g m o e a t o p o g r a f i a d a l e s ã o . N a m a i o r i a dos casos e m q u e h a v i a n i s t a g m o m ú l t i p l o , t r a t a v a - s e de lesões difusas do t r o n c o c e r e b r a l . N a m a i o r i a dos c a s o s e m q u e h a v i a n i s t a g m o r o t a t ó r i o , a lesão e s t a v a s e d i a d a n a p a r t e i n f e r i o r do t r o n c o ce-r e b ce-r a l ( b u l b o ) . N o q u e c o n c e ce-r n e a o n i s t a g m o v e ce-r t i c a l , n o s s a s o b s e ce-r v a ç õ e s n ã o p e r m i t e m a f i r m a r q u e a t o p o g r a f i a d a l e s ã o e r a e s t r i t a m e n t e a l t a . O n i s t a g m o h o r i z o n t a l a p a r e c e u e m lesões n ã o m u i t o s i s t e m a t i z a d a s , e m b o r a e m c e r t o n ú m e r o de casos h o u v e s s e c o m p r o m e t i m e n t o d a p o r ç ã o i n t e r m e d i á r i a do t r o n c o c e r e b r a l . N a p r á t i c a , a s i s t e m a t i z a ç ã o t o p o g r á f i c a do n i s -t a g m o e s p o n -t â n e o n a s lesões do -t r o n c o c e r e b r a l -t e m valor, m a s d e v e m o s s e r p r u d e n t e s q u a n t o a s u a i n t e r p r e t a ç ã o .
D e m o d o g e r a l a s lesões d a l i n h a m é d i a s ã o d e d i a g n ó s t i c o o t o n e u r o -lógico m e n o s s e g u r o q u e os p r o c e s s o s s e d i a d o s no â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r . N a s s í n d r o m e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r p u d e m o s a s s e g u r a r d i a g n ó s t i c o e x a t o e m 9 6 , 8 % dos c a s o s ( e m 32 d i a g n ó s t i c o s e s t a b e l e c i d o s , h o u v e confir-m a ç ã o e confir-m 3 1 ) ; n a s lesões d a l i n h a confir-m é d i a , só e confir-m 8 2 % dos c a s o s (33/40) p u d e m o s a f i r m a r q u e a l e s ã o e r a e f e t i v a m e n t e t r o n c u l a r . Ê óbvio q u e e n -q u a n t o a s lesões do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r t i v e r a m c o n t r ô l e n e u r o c i r ú r g i c o n a m a i o r i a dos casos, n a s lesões do t r o n c o c e r e b r a l o c o n t r ô l e foi feito p e l a semiologia n e u r o l ó g i c a ( a p e n a s t r ê s c a s o s t i v e r a m c o n t r ô l e o p e r a t ó r i o e dois p o r n e c r o p s i a ) .
N a s s í n d r o m e s dos h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s , os d a d o s n e u r o l ó g i c o s , m a i s ricos q u e os o t o n e u r o l ó g i c o s , j u s t i f i c a m a c o n d u t a d e n e u r o c i r u r g i õ e s p r e s -c i n d i n d o do e x a m e o t o n e u r o l ó g i -c o n a m a i o r i a d a s v ê z e s . O b s e r v a m o s t r ê s casos de t u m o r e s d e h e m i s f é r i o c e r e b e l a r , e n c o n t r a n d o n i s t a g m o m ú l t i p l o e m dois e n i s t a g m o h o r i z o n t a l u n i l a t e r a l e m u m .
CONCLUSÕES
N o s p r o c e s s o s s e d i a d o s no â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , a p r e s e n ç a d e n i s t a g -m o e s p o n t â n e o c o r r o b o r a o d i a g n ó s t i c o , e -m b o r a seja v a r i á v e l a s u a f o r -m a e e s t a t e n h a v a l o r s e c u n d á r i o .
N a s lesões do t r o n c o c e r e b r a l , a f o r m a do n i s t a g m o t e m v a l o r no d i a g -n ó s t i c o t o p o g r á f i c o d a lesão, d e -n t r o de c e r t a s l i m i t a ç õ e s .
N ã o sendo o n i s t a g m o e s p o n t â n e o c o n s t a n t e nos t u m o r e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , n ã o d e v e m o s c o n t a r s e m p r e com ê s t e e l e m e n t o p a r a f i r m a r o d i a g n ó s t i c o , e m p a r t i c u l a r o d i a g n ó s t i c o precoce, pois o n i s t a g m o p a r e c e s e r e x t r e m a m e n t e r a r o n a fase inicial de d e s e n v o l v i m e n t o d ê s t e s t u m o r e s . A d i r e ç ã o do n i s t a g m o h o r i z o n t a l ou r o t a t ó r i o , nos t u m o r e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , n ã o t e m v a l o r i n d i c a t i v o q u a n t o a o v o l u m e d a n e o p l a s i a .
A s possibilidades de d i a g n ó s t i c o c o r r e t o s ã o m a i o r e s n a s s í n d r o m e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r q u e n a s s í n d r o m e s do t r o n c o c e r e b r a l .
R E S U M O
O a u t o r t e c e c o n s i d e r a ç õ e s s ô b r e o n i s t a g m o e s p o n t â n e o b a s e a d o e m 74 c a s o s : 31 s í n d r o m e s do â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r , 40 do t r o n c o c e r e b r a l e 3 dos h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s . S ã o d i s c u t i d a s a s possibilidades do d i a g n ó s -t i c o o -t o n e u r o l ó g i c o , m a i o r e s n a s s í n d r o m e s do â n g u l o p o n -t o c e r e b e l a r q u e n a s s í n d r o m e s do t r o n c o c e r e b r a l .
SUMMARY
The spontaneous nystagmus in Otoneurology.
T h e a u t h o r p o i n t s o u t s o m e c o n s i d e r a t i o n s on t h e s p o n t a n e o u s n y s t a g m u s in O t o n e u r o l o g y , b a s i n g himself on 74 c a s e s : 31 s y n d r o m e s of t h e c e r e b e l l a r p o n t i n e a n g l e , 40 of t h e b r a i n s t e m a n d 3 of t h e c e r e b e l l a r h e m i s p h e r e s . T h e possibilities of o t o n e u r o l o g i c a l diagnosis, m o r e i m p o r t a n t in t h e s y n -d r o m e s of c e r e b e l l a r p o n t i n e a n g l e t h a n in t h e s y n -d r o m e s of t h e b r a i n s t e m , a r e d i s c u s s e d .
R E F E R Ê N C I A S
1. AUBRY, M. — O t o n e u r o l o g i e . M a s s o n e t Cie., P a r i s , 1944. 2. A U B R Y , M.; D A R Q U I E R , J. & S C H M I T E , P. — Les s i g n e s v e s t i b u l a i r e s des t u m e u r s de l ' a c o u s -t i q u e . R e v . N e u r o l . , 6 1 : 5 1 1 - 5 2 3 , 1934. 3. A U B R Y , M. & P I A L O U X , P . — M a l a d i e s d e l'Oreille I n t e r n e e t O t o n e u r o l o g i e . M a s s o n e t Cie., P a r i s , 1957. 4. J A T H O , K. — C o c h l e a r a n d v e s t i b u l a r f i n d i n g s in d i s e a s e s of c e r e b e l l a r p o n t i n e a n g l e . A r c h . O h r e n - N a s e n U. K e h l k o p f h . , 169:276-278, 1956. R e s u m o in Y e a r B o o k P u b l . , C h i c a g o , 1958. 5. L U N D B O R G , T. — D i a g n ó s t i c p r o b l e m s c o n c e r n i n g a c o u s t i c t u m o r s . A c t a o t o - l a r y n g . ( S t o c k h o l m ) , S u p l . 99, 1952.
