Algumas Questões sobre o Desenvolvimento da Epidemiologia na América Latina.

Al g u m as Quest ões so b r e o Desenvol vi m ent o

d a Ep i d em i ol og i a n a Am ér i ca Lat i na

Rita Barradas Barata1 Maurício Lima Barreto2

Resum o: Este artigo apresenta de maneira panorâmica algumas questões referentes ao estado atual do conhecimento e da prática epidemiológica no Brasil, relacionando tais desenvolvimentos co m o movimento internacional no campo . Inicialmente é apresentado, de maneira sucinta, o desenvolvimento da área na última década. Em seguida, caracteriza-se a crise paradigmática da disciplina e apo ntam-se algumas questões teóricas e metodológicas relevantes no sentido da definição de um novo paradigma. Na seqüência, são abordadas questõ es relativas à incorporação dos co nhecimento s epidemio ló gico s aos serviços de saúde apontando alguns dos desafios apresentados e, finalmente, considera-se as tendências de desenvolvimento da corrente hegemônica e também contrahegemônica da epidemiologia.

Palavras- Chave: Epidemiologia; Tendências; América Latina.

Sum m ary: This paper presents in a panoramic w ay so me relevant questions related to the present status of the epidemiologic know ledge and practices in Brazil and its relationship with the international movement in this field. Following, its paradigmatic crisis was characterized and some relevant theoretical and methodological questions towards the definition o f a new paradigm w ere raised. Other topic discussed w as about the utilization o f the epidemiological know ledge in the health services. At the end, the trends in the development o f the hegemo nic epidemiology w ere considered, as well as its contra-hegemonic counter-part.

K eyw ords: Epidemiology; Trends; Latin America.

I n t ro d u ç ã o

A ep id emio lo gia tem ap resentad o , em nível mundial, um intenso e rico desenvo lvi-mento no decorrer deste século , principalmen-te, nas últimas d écad as. Os co nhecimento s gerados pelo s estudo s epid emio ló gico s têm interferido no co tidiano das pesso as à medi-da que sua divulgação tem implicado mumedi-dan- mudan-ças de hábito s e co mp o rtamento s. Entre o s muitos exemp lo s po d eríamo s citar a questão dos hábitos alimentares e das atividades físi-cas e a sua asso ciação co m as d o enças cardiovasculares. A presença crescente do s pro -dutos da pesquisa epid emio ló gica no cotidi-ano das pesso as e a ampliação d e seu camp o de ap licaçõ es, que extrap o la d o p ro cesso saúd e-d o ença para as questõ es relativas à pro d ução e oferta de serviço s de saúde, entretanto, não são capazes de ocultar o s pro -blemas existentes na disciplina. De um lado, questõ es relativas ao âmbito interno, de or-dem teórica e meto d o ló gica, e de outro, ques-tões relativas à utilização d o co nhecimento produzido no sentido de so lucio nar pro ble-mas de saúde.

Este artigo se p ro p õ e a apresentar um elenco d esses pro blemas e discutir algumas das tend ências presentes no camp o , co m ên-fase no s enfo ques desenvo lvido s no Brasil e na A mérica Latina, sem perder d e vista o s vínculos mais gerais entre essas p ro d uçõ es e aquelas feitas no s países de primeiro mund o .

A Ep i d e m i o l o g i a n o Bras i l

No d eco rrer do s últimos dez ano s, a Epi-demiologia no Brasil apresento u ritmo acele-rado de crescimento verificado através d o au-mento da p ro d ução científica, d o auau-mento d o número de seus praticantes, da d emand a po r co ntribuiçõ es cia epid emio lo gia na reo rgani-zação d o s serviço s de saúd e, e, também, d o desenvo lvimento e amad urecimento d o d eba-te co nceituai e meto d o ló gico . Eseba-te crescimen¬

to esteve anco rado no aumento dos cursos de pós-graduação senso estrito e senso lato, no apo io institucional representado pela Organi-zação Panamericana de Saúde, pela criação do Centro Nacional de Epidemiologia da Funda-ção Nacional de Saúde e no trabalho da comis-são de Epidemiologia da ABRASCO.

A pesar da inexistência d e um diagnóstico atualizado da p ro d ução recente na área, avaliase através de ind icad o res tais co m o a pro -p o rção d e artigos -publicad o s nas revistas de Saúde Coletiva e de temas livres apresenta-do s no s co ngresso s d e Epidemio lo gia e Saú-d e Coletiva, e Saú-d e livros e capítulo s Saú-de livros publicad o s, que a p ro d ução científica cresceu significantemente, no s últimos ano s (ABRAS-CO, 1990; A BRA S(ABRAS-CO, 1992; A BRA S(ABRAS-CO, 1995;

Pellegrini

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investi-gação científica no co njunto de p reo cup açõ es da área so freu alteração impo rtante nesse perío d o . Se reco rd armo s a primeira Reunião Nacional so bre Ensino e Pesquisa em Epide-mio lo g ia, p ro mo v id a p ela A BRA SCO, em Friburgo, em 1984 (A BRA SCO, 1986), chama-rá nossa atenção a impo rtância co nced id a ao ensino e à fo rmação de residentes, ficando as questões relativas à pó s-graduação senso estri-to e â pesquisa científica em segundo plano.

A p ó s a criação da Co missão d e Ep id e-mio lo g ia, aind a em Friburgo , vários seminá-rios e reuniõ es se suced eram d and o origem ao "Ciclo de Itaparica", que culmino u na ela-bo ração d o I Plano Diretor para o Desenvo l-v i m e n to d a Ep i d e m i o l o g i a n o Brasil (A BRA SCO, 1989). Neste d o cum ento , que o riento u o s trabalho s da co missão entre 1990 e 1994, as tarefas fo ram agrupadas em três blo co s: ensino , pesquisa e práticas em servi-ço s, send o q ue as duas primeiras apresenta-ram maio r d ensid ad e d e pro po stas.

ad esão , tend o o número de participantes na-cionais e estrangeiros superad o as expectati-vas dos o rganizad o res. A lém das d imensõ es, a qualidade d o s trabalhos tro uxe grande im-pulso às atividades da co missão . Este no v o patamar d o mo vimento da epid emio lo gia bra-sileira teve co ntinuid ad e no II Co ngresso , realizado em Belo Ho rizo nte, em 1992, e no III Co ngresso , em Salvador, em 1995.

A partir da criação d o CENEPI pela Fun-d ação Nacional Fun-d e SaúFun-d e, a participação Fun-de d o centes e pesquisad o res das Universidades e Institutos de pesquisa na capacitação de profissionais de saúde e no encaminhamento de questõ es relativas às práticas em serviço tornaram-se freqüentes, d and o origem a uma co labo ração efetiva e proveitosa entre univer-sidade e serviços de saúd e. Tal envo lvimento po d e ser co nstatad o na elabo ração d o II Pla-no Diretor para o Desenvo lvimento da Epi-d emio lo gia no Brasil, para o p erío Epi-d o Epi-d e 1995 a 1999, no qual o d estaque para as questõ es referentes às práticas em serv iço s de saúd e é bastante grand e, equip arand o -se às questõ es relativas ao ensino e à p es-quisa (A BRA SCO, 1995).

A expressiva participação de pesquisad o -res estrangeiro s, pro venientes da Península Ibérica, países nó rd ico s, Estados Unidos, Ca-nadá e A mérica Latina, durante o III Co ngres-so Brasileiro de Epidemio lo gia, o casião em que também se realizaram o II Co ngresso Ibero -americano e o I Co ngresso Latino-ame-ricano de Epidemio lo gia, apo ntam um no v o mo mento de inflexão no d esenvo lvimento da epidemio lo gia brasileira, assinalando a impor-tância que a co labo ração co m outros grupo s de pesquisado res po ssa ter no amadurecimen-to da área.

Frente ao s avanço s já alcançad o s e ao s desafios ainda po r vencer, a Co missão de Epi-demio lo gia assumiu o co mpro misso de dar continuidade à o rganização de co ngresso s, se-minários e reuniõ es técnicas e abrir uma no va

frente de trabalho co m o lançamento da

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Re-vista de Epidemiologia, da A BRA SCO, co nso ¬

lidando assim o crescimento verificado na pro d ução científica e tecnológica da disciplina.

To d o esse crescimento o co rre em meio a uma "crise d e identidade" da epid emio lo gia enq u anto d iscip lina científica, crise esta identificada não ap enas po r pesquisad o res d o Terceiro Mundo , co m o o co rreu durante as d écad as de 70 e 80, mas também po lemizada e d ebatid a p o r p esquisad o res d o s p aíses d esenvo lvid o s. Esta crise e as questõ es que ela levanta para o s praticantes da investiga-ção científica em Epid emio lo gia serão o o bje-to de no ssa d iscussão .

A C ri s e d a Ep i d e m i o l o g i a

H e g e m ô n i c a e as C rí ti cas a

El a Fo rm u l a d a s

Partind o d o s critério s p ro p o sto s p o r Tho mas Kuhn (1989) e, agregando a eles novos elemento s, p o d emo s identificar a crise ho je existente na p ro d ução da ciência epid emio ló -gica manifesta através d e insuficiências, para-d o xo s, ano malias e limites (A lmeipara-d a-Filho , 1994). Dentre as insuficiências p o d emo s men-cio nar a incapacid ad e d e formular um co ncei-to d e saúd e p o sitiv o e a d ificuld ad e em o p eracio naliz ar sua p ró p ria c o nc ep ç ão de d o ença no p lano co letiv o , to rnand o -se as-sim d ep end ente das c o nc ep ç õ es elabo rad as pela Clínica para o p lano individual. Os pa-rado xo s po d em ser o bservado s cotidianamente a partir da divulgação , na imprensa leiga e especializada, d e resultados de pesquisas que trabalham co m a mensuração d e riscos e o estabelecim ento d e asso ciaçõ es entre tais medidas e os chamado s fatores de risco, o que demonstra o grau de discordância e confusão p rev alecente no cam p o (Taubes, 1995). A inadequação entre teorias, méto do s e práticas gera insatisfação e inquietação entre o s pesqui-sadores meno s pro penso s a conformar-se às práticas da "ciência normal" (Czeresnia, 1993).

m ento té c n ic o , au m e ntand o o g rau d e positividade de seus enunciados e restringindo as co ndiçõ es de validade destes. Deste mo d o , as tentativas de superação da crise restringem-se aos aspectos da "teoria em si", isto é, ao sistema ló gico -co nceitual, sem co nsiderar a possibilidade de desenvolvimento de uma teo -ria que o bed eça aos interesses emancipatórios e enriquecedores, e, portanto, aos compromis-sos éticos da investigação científica, na direção de uma prática realmente emancipadora (Men-des-Gonçalves, 1990; Ayres, 1994).

Q u e s tõ e s Rel ati v as a o

D e s e n v o l v i m e n t o I n t e rn o

d a D i s ci p l i n a

O principal pro blema teó rico da Epide-miologia é reco nhecer-se e reafirmar-se co m o teoria. Seu o bjeto real é a "gênese e o devir dos processos saúd e-d o ença em po pulaçõ es co ncretas" (Mend es-Go nçalv es,1990), co lo can-do para a disciplina o desafio de co mp reend ê-los no "seio de uma so cied ad e co mplexa, plu-ral e contraditória, atravessad a por práticas institucionais e constituída por agentes históricos co ncreto s" (A lmeida-Filho, 1995).

Há dois pressupo sto s básico s para orien-tar a discussão so bre o o bjeto científico : o primeiro afirma a preced ência d o o bjeto real so bre o o bjeto d o co nhecimento , isto é, defi-ne as defi-necessid ad es co ncretas d o s ho mens co mo geradoras d e teorias; o segund o afirma a preced ência d o o bjeto real so bre o méto d o , isto é, a d efinição da disciplina científica e sua individualização no co njunto de abo rd a-gens possíveis é dada p elo o bjeto de estudo e não pelo s méto d o s empregad o s para estudá-lo (Mend es-Go nçalves, 1990).

O o bjeto , c o m o lembra A lmeid a-Filho (1994), é diferente da representação da co isa, não é o equivalente abstrato da co isa real. O

objeto construído

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para co m o o bjeto co ncreto . O desafio está

em superar as limitaçõ es representadas pelo caráter instrumental, materializado no co ncei-to d e risco , na busca d e o bjencei-to s-mo d elo co m capacid ad e heurística, sem entretanto ro mper, d escaracterizand o , o s limites da disciplina. Há diversas tentativas, no camp o , de elabo ração d e o bjeto s mais co mp lexo s e totalizados tais co mo o perfil epidemio ló gico de Breilh, o nexo bio p síquico de Cristina Laurell, o mo d o de vida de Cristina Po ssas e a teoria da saúde, co m o co nceito d e rep ro d ução social de Juan Samaja (A lmeida-Filho , 1992).

Em sentido co ntrário ao s esfo rço s desta-cad o s no parágrafo anterior, existem movi-mento s no sentido de uma maio r formalização que, se po r um lado , representam tentativas de ampliação d o s o bjeto s so bre o s quais um hipo tético "méto d o ep id emio ló gico " viria a ser aplicad o ; po r o utro , acabam po r determinar uma red ução na identidade científica da dis-ciplina ao descaracterizar a especificid ad e de seu o bjeto (A yres, 1994).

A lém das questõ es relativas ao sistema de lógica em si há um número relativamente grande de o p o siçõ es ou antinomias presentes na discussão , dentre as quais cabe destacar a oposição entre teoria e prática, sujeito e objeto, individual e coletivo, bio ló gico e social etc. (Almeida-Filho, 1994). Outro aspecto freqüen-temente posto em questão é o relativo à co ns-trução de pro po siçõ es verdadeiras (Ayres, 1994; Czeresnia, 1993)- A teoria crítica se impõe co mo tarefa a busca d e so luçõ es, em outro sistema de lógica, para cada um desses problemas.

O terceiro co njunto de questõ es refere-se aos méto d o s d e investigação , caracterizado s por um certo "cientismo ", ou seja, impesso a-lidade dos méto d o s, rigor técnico , objetivida-de, abo rdagem unidimensional de sujeitos pri-vados, para o s quais as variaçõ es quantitati-vas de qualidades ho mo g êneas serão o bjeto de investigação e bio lo gicismo , que resulta em no rmalização meto d o ló gica e elabo ração de um "discurso p o bre e d eslo cad o da vida" (Castiel, 1995; A yres, 1992; Czeresnia, 1993). A fragmentação e a especialização crescentes, so b o primado d o co nceito de risco, e a falsa o p o sição entre o bserv ação e exp erimento , méto do s descritivos e analíticos representam o bstáculo s à busca de alternativas meto d o ló gicas que permitam a co mp reensão d o pro -cesso saúd e-d o ença enquanto sistema co m-p lexo de d eterminaçõ es (A lmeida-Filho, 1994 & 1995).

As saíd as ap o ntad as para essas insufi-ciências v ão na d ireção do s estudos de co m-plexidade, superação d o indutivismo, revisão da no ç ão d e exp erim entaç ão , crítica ao pretenso o bjetivismo das evidências experi-mentais, reco nhecimento dos pro ced imento s de implicação p resentes na co nstrução de evidências, assim co m o de outros pro cedimen-tos d e neg o ciação , aprimo ramento do s estu-dos de agregad o s e revisão crítica da "falácia eco ló gica", buscand o a pluralidade d o s méto -dos, a utilização d e analo gias e metáforas co mo ferramentas d e criação / invenção , a ela-bo ração d e "famílias d e mo d elo s" e a constru¬

ção cio co letivo c o m o unidade de o bserva-ç ão , análise, interp retabserva-ção e interv enbserva-ção (A lmeida-Filho, 1995; Castiel, 1995; CORISCO, 1993; Wing, 1993; Samaja, 1992; A mann & Knorr-Cetina, 1990; Mo rgenstern, 1982).

O quarto grupo de questõ es é relativo ao s pro blemas técnico s derivado s das o p çõ es teó ricas e meto d o ló gicas d o minantes. Co mo co nseqüência das esco lhas feitas no s plano s teó rico , ló gico e meto d o ló gico as técnicas de quantificação matemática são co nsideradas as únicas cap azes d e contribuir na fo rmulação de p ro p o siçõ es verdadeiras, objetivas e neu-tras so bre as asso ciaçõ es entre variáveis iso-ladas e delimitadas e a o co rrência d e d o ença (risco ) em grupo s de indivíduos recortados segund o sua co nd ição d e exp o sição . Entre-tanto, esta esco lha não está livre de pro ble-mas e limitaçõ es na medida em que não é p o ssív el garantir a co mp arabilid ad e entre exp o sto s e não exp o sto s (no s termo s espera-d o s pela receita espera-da exp erimentação ), nem equacio nar de maneira satisfatória a catego -ria exp o sição . Há diversas tentativas de sofis-ticação d o s m o d elo s matemático s visand o superar as limitaçõ es das funçõ es lineares univariactas e multivariadas, bem co m o pro -postas para análises em múltiplos níveis, que inco rpo ram variáveis d o nível individual, fa-miliar, de classes etc. O maio r desafio está justamente na reco nstrução d o s nexo s exis-tentes no sistema co mp lexo entre o p ro cesso saúcle-do ença, po r um lad o , e o s indivíduos e a so cied ad e, po r o utro . Necessariamente, o uso d e técnicas exclusiv am ente quantitati-vas significa uma restrição injustificad a face ao s p ro blem as ap o ntad o s. Uma v ez que o s p ro ced im ento s técnico s analítico s ro mp em esses v ínculo s e frag mentam a realid ad e, a interp retação ad eq uad a, isto é, mais p ró xi-ma d o real, d ev erá reco nstruir, na med id a d o p o ssív el, essas relaçõ es so b p ena d e não alcançar efetiv id ad e (W ing , 1993b; Vo n

Korff

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da sup eração d o s limites d isciplinares na apreensão d o p ro cesso saúd e-d o ença em sua d imensão co letiva. Trata-se da questão da transd isciplinaried ad e exigid a pela pró pria co mplexid ad e d o o bjeto de investigação : "tro-ca e d iálo go " entre diferentes saberes cientí-ficos, entre saberes científico s e saberes d o cotidiano, entre discursos e práticas. É neces-sário apostar na pluralidade d o s méto d o s na co nstrução d e "teorias verdadeiras", o nd e a po sitividade d eco rra d e um p ro ced imento co mpartilhado intersubjetivamente, a no rma-tividade seja a exp ressão da capacid ad e de implementação "práxica" de seus pro duto s e cuja autenticidade repo use na efetiva co muni-cação . Teo ria verdadeira, no sentido ético de verdade, po r implicar uma práxis emancip a-dora, não se limitando ao camp o de ação da razão instrumental (A lmeida-Filho, 1995; Ayres, 1994; CORISCO, 1993; M end es-Go nçalv es, 1990; Samaja, 1992).

Q u e s tõ e s Rel ati v as as

Práti cas Ep i d e m i o l ó g i ca s

e m S e rv i ço s d e S aú d e

As açõ es de saúde voltadas para o contro-le das d o enças transmissíveis e das epidemias são muito antigas e constituem as práticas mais tradicionais no camp o da Saúde Coletiva, ao lado das açõ es de saneamento ambiental.

A necessid ad e d e reorientar e reorgani-zar os serviços d e saúde, de forma a atender aos princípios d e universalização , eqüid ad e, integraliclade, d emo cratização , co ntro le social e qualidade na prestação d o s serviço s, tem levado o s profissionais d e saúde a procurar, no camp o disciplinar da epid emio lo gia, res-postas para as várias questõ es formuladas po r esse p ro cesso de mud anças. Nesse mo vimen-to de revisão, co m vistas à co nstrução d o Sistema Únic o d e Saúd e ( SUS) , o s ep i-demiologistas inicialmente pro curaram afirmar que as co ntribuiçõ es da disciplina não d eve-riam ficar restritas às tradicionais atividades

de vigilância epid emio ló gica e que a raciona-lidade epid emio ló gica encerra possibiraciona-lidades mais amplas d e atuação , não se restringindo ao fo rnecimento d e elemento s técnico -cientí-fico s para um co njunto limitado de pro ble-mas de saúd e (Barata, 1993).

Segund o Paim (1992), a Saúde Coletiva é um c am p o d e p ráticas cujo o bjeto é co nsti-tuíd o p elas necessid ad es so ciais de saúde, send o as co nd içõ es sanitárias a expressão das co nd içõ es materiais d e existência d o s grupos so ciais. No sistema capitalista a estrutura de necessid ad es necessárias3 so fre um pro cesso de alienação , red uzind o -se à d imensão de co nsumo individual. Na esfera da saúde, as necessid ad es so ciais se v êem restritas àque-las que estão vinculadas à preservação e re-paração da fo rça d e trabalho e àquelas que co rresp o nd em à realização da necessid ad e po lítico -id eo ló gica expressa no s "direitos dos co nsumid o res". O que se pretend e pontuar aqui é que as necessid ad es humanas sofrem um p ro cesso d e emp o brecimento , no sentido de que o s indivíduos são reduzidos ao papel de mero s co nsumid o res d e serviço s assisten-ciais, dietas espeassisten-ciais, exercício s, alimentos, vitaminas etc. (Mend es-Go nçalv es, s/ d).

Nessa ló gica d o mercad o em que o im-po rtante é acumular e co nsumir, a organiza-ção dos serviços de saúde é fortemente marca-da pela ótica administrativa, isto é, pela busca da maior ad equação entre meio s e fins, toman-d o co mo mo mento privilegiatoman-do a organização e disposição dos meio s (Paim, 1992). A existên-cia de um problema d e saúde por si só não basta para caracterizá-lo c o m o necessid ad e social de saúde. Tal caracterização d epend e de uma "leitura" efetuada pelo Estado a partir de

==1 Em po rtuguês é inevitável a red und ância entre

necessidade co mo impulso, apetite, desejo e necessidade co mo dever ser, vínculo o brigató rio . Em outras línguas

temo s duas palavras tais co mo

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besoin e necessit é em francês e bedürfnis e notwendigkeit

uma análise das repercussõ es eco nô micas, das pressõ es políticas e das p ercep çõ es sociais relativas ao p ro blema. Essa "leitura" d ep en-de, portanto, e fund amentalmente, da teoria acerca das relaçõ es Estad o -so cied ad e e da possibilidade de exp ressão demo crática das diferentes estruturas d e necessid ad es do s gru-po s sociais (Paim, 1992; Barata, 1990).

Os sistemas locais d e saúde aparecem co mo recurso tático no p ro cesso de transfor-mação e red irecio namento das políticas d e saúde, no interior de pro po stas d e mo derni-zação d o Estado e racio naliderni-zação d o s recur-sos financeiro s, materiais e humano s na pres-tação d o s serviço s de saúde. Determinad o s atores so ciais, profissionais de saúd e, parti-dos políticos e mo vimento s po pulares organi-zados, buscam nesse pro cesso formas de maior d emo cratização d o Estado e de co nstrução d e mecanismo s d e solidariedade social que po s-sam facilitar a sup eração das desigualdades, pelo meno s no nível d o co nsumo de bens e serviços (Barata, 1990).

A epid emio lo gia, enquanto disciplina científica, se constitui to mand o co m o o bjeto de co nhecimento e d e práticas o p ro cesso saúd e-d o ença no p lano co letivo , supraindivi-dual. Nesta d imensão , o s co rp o s não p o d em ser to mado s em suas características exclusiva-mente bio ló gicas, mas, necessariaexclusiva-mente, d e-verão ser tratados co m o co rp o s so ciais. Para permitir a previsão de fenô meno s e a p ro p o -sição cie medidas de intervenção , a so lução encontrada pela epidemiologia foi a redução do social, isto é, das co mplexas determinações sociais, a um conjunto de atributos passíveis de objetivação através de técnicas e instrumen-tos de quantificação. Simultaneamente, pro ce-deu-se à "naturalização" d o social, esvaziando os processos sociais de seu co nteúdo político intrínseco, transfonnando-os em "legalidades", meno s ou mais imutáveis, postas à margem da história. Desta forma, a epidemiologia po d e se tornar um instrumento racionalizador para as práticas de saúde em sua dimensão coletiva (Barata, 1990; Barreto & A lves, 1994).

Entretanto, partindo das necessidades so -ciais de saúde segundo uma perspectiva não alienada, isto é, buscand o tomar as necessida-des co mo expressão das potencialidanecessida-des hu-manas integrais, a epidemiologia procura in-verter o pó lo d o planejamento em saúde, reti-rando o fo co das práticas de saúde organiza-das nos serviços. Esta inversão d o pó lo de atenção deve permitir a apreensão d o conjunto de necessidades tais co mo elas se apresentam na so ciedade, na po pulação em seu território, e não da forma co mo são recortadas, redefinidas e priorizadas pelo s serviços de saúde.

A cap tação das necessid ad es d e saúde, ou seja, sua o bjetivação constitui o diagnósti-co epidemio ló gidiagnósti-co de saúde. Este diagnóstidiagnósti-co representa o o bjeto construído para orientar a organização das atividades de intervenção. Ele representa a "demanda potencial", isto é, o conjunto dos problemas socialmente postos e que carecem de so luçõ es ou respostas sociais (Castellanos, 1990). Partindo d o princípio de que os serviços de saúde deveriam organizar-se tendo po r finalidade a satisfação das neces-sidades sociais de saúde, tal co m o elas se apresentam no s planos coletivo e individual, o diagnóstico epidemio ló gico deverá orientar os planos de ação , delimitando o campo de atua-ção e as o p çõ es possíveis (Barata, 1990).

Nesse envolvimento da epidemiologia co m o mund o d o s serviço s de saúde e das práti-cas de p rev enção e co ntro le das d o enças, freqüentemente emergem questõ es relativas à valid ad e o u utilid ad e d o s c o nhec im ento s epid emio ló gico s, quer seja no âmbito mais restrito d o s indivíduos, quer seja no âmbito mais ampliado da so cied ad e. Até que p o nto a co leção interminável de fatores d e risco identificados nas pesquisas epid emio ló gicas podem ser aplicados co mo elemento s diagnós-ticos ou prognósdiagnós-ticos para os indivíduos ? Em que medida o s riscos atribuíveis calculado s em p esquisas ep id emio ló g icas p o d em ser o bservado s na o peracio nalização de p ro p o s-tas de intervenção para as so cied ad es ? Trata-se d o pro blema da implicação ou pred ição possível, a partir d e evidências construídas no plano co letivo (po rtanto em um plano particular) para o s demais plano s ou dimen-sõ es da realidade, quais sejam, o plano sin-gular dos indivíduos enquanto unidades iso-ladas e o p lano universal das so cied ad es enquanto totalidades co mp lexas (Barreto & Alves, 1994; Taubes, 1995).

Finalmente, cabe assinalar o pro gressivo d irecio namento das práticas de p rev enção e co ntro le para o chamad o enfo que de risco, isto é, para a fo calização em segmento s p o -pulacionais identificados co m o po rtado res de maiores riscos em relação a certo s pro ble-mas, e o co nseqüente aband o no da tradição anterior d e intervençõ es massivas nas quais todos eram igualmente afetados pelas medi-das adotamedi-das. Há aqui uma forte co ntrad ição entre o s princípio s d e auto no mia e liberdade e sua possibilidade co ncreta de realização , e um eno rme d esco mp ro misso d o Estado face ao s grupo s marginalizado s e excluíd o s da so cied ad e. Co nstró i-se uma falsa eq uação entre "autoritarismo sanitário", de um lado , e "mercantilismo neo -liberal", de o utro . Será possível conciliar, no plano das atividades de saúde, as necessid ad es de afirmação d e indi-víduos co nscientes que intencio nalmente fa-zem sua história e as respo nsabilidades d o

Estado em mo dificar as co nd içõ es de existên-cia, to rnand o -as mais saudáveis para todos ?

T e n d ê n ci as d e D e s e n v o l v i m e n t o

d a Ep i d e m i o l o g i a

Para avaliar as tend ências d e desenvolvi-mento da área é p reciso considerar, separa-d amente, aquilo que p o separa-d eríamo s separa-deno minar de epid emio lo gia heg emô nica e epid emio lo -gia co ntrahegemô nica.

Em relação à epid emio lo gia hegemô nica a primeira questão que se apresenta é até que p o nto existe, nesse grupo d e praticantes, a p ercep ção da crise de paradigma. A parente-m e n te , p e l o v o l u parente-m e d as p u b l i c aç õ e s especializadas e da d ivulgação no s meio s de co municação d e massa, a epid emio lo gia he-gemô nica vai muito bem, obrigada ! Entretan-to , o s primeiros sinais da crise se fazem sen-tir entre alguns acad êmico s americano s, no que diz respeito à p ro d ução teórica, e nas asso ciaçõ es méd icas, naquilo que se refere à "falência" da estrutura d e Saúd e Pública no s países centrais, principalmente no s Estados Unido s (Tauber, 1995; Federatio n o f A merican Scientists, 1995).

Há sinais evidentes d o esgo tamento do mo d elo d e risco , tanto no que se refere às suas insuficiências teó ricas quanto à sua rela-tiva ineficiência prática, isto é, à incapacida-de incapacida-de produzir um discurso co erente e facil-mente assimilável pelas p esso as, em termos d e p rev enção das d o enças.

A epid emio lo gia co ntrahegemô nica, po r sua vez, vivência uma certa dificuldade de se estabelecer co m o alternativa à crise paradig-mática. As tend ências d e superação da crise apontam em duas d ireçõ es distintas. De um lado, há uma tentativa d e, p ermanecend o no mesmo sistema d e lógica formal, revalorizar as abo rd agens eco ló gicas co m o suced âneo para a co mp lexid ad e e para a exigência de uma co mp reensão da totalidade. D o mesmo mo d o , busca-se uma leitura das co ntribuiçõ es da "ep id emio lo gia mo lecular", em que as interações genó tipo / fenó tipo mediadas pela cultura "senso lato " substituem a visão sim-plista de d eterminismo causai (Susser, 1995).

Por o utro lado , há to d o o desenvo lvi-mento pro mo vid o pela epid emio lo gia social latino-americana buscand o inco rpo rar a co m-preensão da gênese d o p ro cesso saúd e-d o en-ça na perspectiva da d eterminação so cial, superando assim a carência d e uma teoria no âmbito da epid emio lo gia hegemô nica e, ao mesmo temp o , reafirmando o co mpro misso histórico da disciplina co m a d enúncia e a superação das desigualdades so ciais. Co mo afirma Breilh (1994), diante d o "fo go cruza-d o " em que a Epicruza-demiologia se enco ntra, resta aos praticantes optar entre três possíveis ca-minho s: assumir a vitória da p o sição neo -li-beral e aco mo d ar-se ao trabalho funcio nal e apolítico da co rrente hegemô nica; impulsio-nar a "terceira via" da so cial-d emo cracia re-formista; ou reto mar o espírito crítico e a prática da transfo rmação socialista.

A história das idéias e práticas na Saúde coletiva e, em particular na Epidemio lo gia, tem sido marcada pela o po sição pennanente entre co mpro misso s reformistas e revolucioná-rios. Daí o dilema vivido permanentemente pelos epidemiologistas, entre atuar para mini-mizar, no plano dos fenô meno s (vale dizer, d o co nsumo ), as co nd içõ es decorrentes da forma-ção social, ou desvelar essas contradições e trabalhar na direção de sua superação , ainda que no âmbito restrito da saúde e da do ença. A primeira e mais fundamental questão ética que se imp õ e ao pesquisad o r é a acei-tação ou o rechaço das co nd içõ es co ncretas nas quais sua atividade d e pesquisa terá que se d esenvo lver, isto é, a co nsid eração d o sentido segund o o qual seu pró prio trabalho participará da co nstrução e/ ou transfo rmação das regras d e estruturação e funcio namento da so cied ad e. Caberia talvez lembrar a máxi-ma atribuída a Pro tágo ras — "o ho mem é a medida d e todas as co isas" — ou seja, as co isas só adquirem valo r d o p o nto d e vista da vida humana; to d o co nhecimento só ad-quire valor a partir da perspectiva d e sua apli-cabilidade e utilidade prática para o ho mem.

Importa recuperar para a prática científi-ca a d imensão éticientífi-ca, em seu sentido mais amplo, de co mpro misso dos cientistas co m a realização da essência d o ho mem enquanto ser genérico , não apenas naquilo que a atividade humana tenha de potencialidade para o con-trole da Natureza, mas, principalmente, naqui-lo que ela possa ter d e busca da felicidade.

R e f e rê n ci as b i b l i o g ráf i cas

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