UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EFETIVIDADE DO CLAREAMENTO DENTÁRIO COM PERÓXIDO DE CARBAMIDA
A 10% E AVALIAÇÃO DOS EFEITOS ADVERSOS SOBRE O ESMALTE DENTÁRIO
MARIA CRISTINA DOS SANTOS MEDEIROS
Natal/RN
MARIA CRISTINA DOS SANTOS MEDEIROS
EFETIVIDADE DO CLAREAMENTO DENTÁRIO COM PERÓXIDO DE CARBAMIDA
A 10% E AVALIAÇÃO DOS EFEITOS ADVERSOS SOBRE O ESMALTE DENTÁRIO
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
Natal/RN
2008
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito para a obtenção do
Divisão de Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia
Medeiros, Maria Cristina dos Santos.
Efetividade do clareamento dentário com peróxido de carbamida a 10% e avaliação dos efeitos adversos sobre o esmalte dentário/Maria Cristina dos Santos Medeiros. – Natal, RN, 2008.
xvii, 98f.
Orientador: Kenio Costa de Lima.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciência da Saúde.
1. Clareamento de dente - Tese 2.Esmalte dentário – Efeitos adversos - Tese. 3.Ensaio Clínico – Tese. .I. Lima, Kenio Costa de. II. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
EFETIVIDADE DO CLAREAMENTO DENTÁRIO COM PERÓXIDO DE CARBAMIDA
A 10% E AVALIAÇÃO DOS EFEITOS ADVERSOS SOBRE O ESMALTE DENTÁRIO
Presidente da Banca: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Kenio Costa de Lima (UFRN)
Prof. Dr. Marcos Antônio Japiassu Resende Monte (UFPE)
Prof. Dr. Alex José de Souza Santos (UNP)
Prof. Dr. Clodomiro Alves Júnior (UFRN)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, sem os quais nada seria possível. Por todo amor, esforço,
dedicação e por minha formação ética.
Ao meu marido e filhos, por todos os momentos de ausência, pela
compreensão nos momentos mais difíceis e pelo amor que sempre nos
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Kenio Costa de Lima, pela orientação segura,
paciente, objetiva e dedicada, um verdadeiro orientador no mais perfeito
sentido da palavra. Obrigada por todos os ensinamentos e sobretudo, por
¾ A todos os voluntários que participaram deste estudo pelo despreendimento, espírito científico e disponibilidade com que me atenderam em todos os momentos.
¾ Aos colegas da Disciplina de Dentística, Professora Doutora Suhem Lauar e aos professores substitutos Wendell Lima de Carvalho e Doutora Isana Álvares pela compreensão nos momentos de ausência e incentivo constante.
¾ À Professora Ana Karina Maciel de Andrade, pela colaboração durante a fase clínica do estudo, por seu sorriso sempre presente e, sobretudo, por sua fiel amizade.
¾ Á Professora Doutora Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro, colega de pós-graduação, pela amizade sincera e ajuda em todos os momentos solicitados.
¾ Ao Professor Doutor Clodomiro Alves Júnior, pelo acolhimento, interesse e orientação dispensada ao nosso trabalho.
¾ Ao Professor Doutor Rubens Maribondo, pela prestimosa colaboração e orientação no ensaio de Microscopia Eletrônica de Varredura.
¾ Á professora Edna Maria da Silva, por sua atenção e presteza no atendimento de nossas solicitações.
¾ Ao colega Márcio Williams, aluno de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Materiais pela incansável colaboração no ensaio de Difração de Raio-X.
¾ Ao colega Márcio Thompson, aluno de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Mecânica por sua dedicação na análise dos resultados da Difração de Raio-X.
¾ Aos professores Pedro Alzair Pereira da Costa e Antônio de Lisboa Lopes Costa, que, durante suas gestões à frente do Departamento de Odontologia, dedicaram todo o apoio, compreensão e interesse na contratação de professores substitutos para a Disciplina de Dentística, a fim de suprir minha ausência.
¾ Aos funcionários da Biblioteca Setorial de Odontologia da UFRN, em especial a Cecília e Ailton, e ao bolsista Flávio, pela competência no trabalho e pela atenção sempre dispensada.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Escala Vita® ordenada em ordem decrescente de valor (brilho) da cor de acordo com o fabricante.
QUADRO 2. Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo de
efetividade do efeito clareador. Natal/RN 2007.
QUADRO 3. Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo in vivo da
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Géis experimentais Opalescence e Placebo.
FIGURA 2. DIAGNOdent® utilizado na avaliação da Fluorescência a Laser.
FIGURA 3. Sondas do DIAGNOdent® e área central de calibração do aparelho (seta).
FIGURA 4. Leitura da face vestibular em varredura.
FIGURA 5. Esquema da obtenção do fragmento de esmalte.
FIGURA 6. Fragmento dentário após esterilização em óxido de etileno.
FIGURA 7. Alívio em resina para criar espaço para o fragmento dentário.
FIGURA 8. Moldeira confeccionada após alívios de resina.
FIGURA 9. Fragmento dentário fixado na vestibular do primeiro molar superior.
FIGURA 10. Resina composta, ácido e adesivo utilizados para fixação dos fragmentos.
FIGURA 11. Leitura intra-oral da fluorescência a laser do fragmento dentário.
FIGURA 12. Valores médios do DIAGNOdent® para o grupo OPA em relação aos dentes avaliados. Natal/RN 2007.
FIGURA 13. Valores médios do DIAGNOdent® para o grupo PLA em relação aos dentes avaliados. Natal/RN 2007.
FIGURA 15. GRUPO OPA/T0. (A) Fissuras de bordas arredondadas alternadas a
esmalte aprismático plano (500X). (B) Esmalte aprismático plano correspondente às cristas e, na área dos sulcos, impressões dos processos de Tomes (500X). (C) Camadas de esmalte aprismático superpostas com limites arredondados correspondente à abertura das estrias de Retzius (1000X). (D) Áreas focais exibindo ausência do esmalte aprismático com exposição das terminações dos prismas (500X). (E) Esmalte aprismático disposto de forma irregular (500X). (F) Fissuras e depressões rasas deixadas pelos processos de Tomes (500X).
FIGURA 16. GRUPO PLA/T0. (A) e (C) Esmalte superficial com aspecto plano e liso
(500X). (B) Impressões deixadas pelos processos de Tomes (1000X). (D) Detalhe de C evidenciando um buraco focal com paredes formadas por esmalte prismático (500X). (E) Camadas alternadas de esmalte aprismático apresentando limites arredondados correspondendo a abertura das estrias de Retzius e porosidades (500X). (F) Superfície do esmalte apresentando ranhuras e aspecto irregular com característica de processo erosivo (5000X).
FIGURA 17. GRUPO OPA/T30. (A-500X) e (B-1000X) Esmalte plano exibindo as
terminações dos prismas. (C-2500X) Maior aumento de B com detalhe dos prismas. (D) Fissuras de bordas arredondadas (1000X). (E) Esmalte plano exibindo trincas e buracos focais. No canto superior direito detalhe de buraco focal exibindo paredes com aspecto sugestivo de processo erosivo (250X). (F) Fissuras de bordas irregulares (250X).
FIGURA 18. GRUPO PLA/T30. (A) Fissuras de bordas regulares (250X).(B) Impressões
interprismático (2500X). (D) Aspecto compatível com dissolução do esmalte (1000X). (E-250X) e (F-999X) Buracos irregulares denotando processo erosivo.
FIGURA 19. Difratograma dos espécimes correspondentes aos grupos analisados,
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Mediana e quartis da cor dos dentes dos grupos avaliados, de acordo com
a escala Vita®, relativos aos períodos de observação. Natal/RN-2007.
TABELA 2. Mediana, quartis e média dos postos relativos à cor dos dentes pra o grupo
OPA nos diferentes períodos de observação. Natal/RN-2007.
TABELA 3. Mediana, quartis e média dos postos relativos à cor dos dentes pra o grupo
PLA nos diferentes períodos de observação. Natal/RN-2007.
TABELA 4. Número e percentual de indivíduos em relação ao grau de satisfação com o
tratamento para os grupos avaliados. Natal/RN-2007.
TABELA 5. Número e percentual de indivíduos em relação à sensibilidade dentária
para os grupos avaliados. Natal/RN-2007.
TABELA 6. Número e percentual de dentes em relação ao sangramento gengival para
os grupos avaliados.Natal/RN-2007.
TABELA 7. Valores médios e resultado do teste t para amostras independentes para os
valores do DIAGNOdent® intergrupos. Natal/RN-2007.
TABELA 8. Número de espécimes, mediana, média dos postos e quartis relativos à
fluorescência a laser dos fragmentos dentários entre os grupos na Linha Base. Natal/2007.
TABELA 9. Número de espécimes, média, desvio-padrão e intervalo de confiança
relativos à fluorescência a laser dos fragmentos dentários entre os grupos nos períodos de observação T0 e T30. Natal/RN 2007.
fluorescência a laser dos fragmentos dentários para o grupo OPA. Natal/2007.
TABELA 11. Número de espécimes, média, desvio-padrão e intervalo de confiança
relativos à fluorescência a laser dos fragmentos dentários para o grupo PLA. Natal/RN 2007.
TABELA 12. Número de espécimes, mediana, média dos postos e quartis referentes à
proporção Ca/P para o grupo OPA e PLA. Natal/2007.
TABELA 13. Número de espécimes, mediana, média dos postos e quartis referentes à
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS... ix
LISTA DE FIGURAS... x
LISTA DE TABELAS... xiii
RESUMO... xvi
1. INTRODUÇÃO... 01
2.REVISÃO DA LITERATURA... 05
3. MÉTODOS... 18
4. RESULTADOS... 41
5. DISCUSSÃO... 64
6. CONCLUSÕES... 82 REFERÊNCIAS
RESUMO
O presente estudo objetivou avaliar a efetividade e os efeitos adversos sobre o esmalte dentário promovidos pelo clareamento caseiro supervisionado pelo dentista com peróxido de carbamida a 10% e só foi possível mediante a interação de alguns pesquisadores das mais variadas áreas do conhecimento como a Odontologia, a Engenharia de Materiais e a Física. Cinqüenta voluntários participaram de um ensaio clínico controlado e randomizado duplo-cego e foram alocados em um grupo experimental, que utilizou Opalescence PF 10% (OPA) e um grupo controle que usou um gel placebo (PLA). Fragmentos de esmalte dentário humano provenientes da face vestibular de pré-molares hígidos, extraídos por motivos ortodônticos, foram fixados à superfície vestibular dos primeiros molares superiores dos voluntários objetivando uma observação in situ. O tempo do clareamento foi de 21 dias em regime noturno. Os períodos de observação compreenderam a Linha Base (LB), T0 (21 dias), T30 (30 dias após o tratamento) e T180 (180 dias após o tratamento) sendo este último apenas para o grupo OPA. A avaliação da cor dos dentes foi feita pela comparação com a escala Vita® e através do grau de satisfação do voluntário em relação ao tratamento. Adicionalmente, avaliaram-se os efeitos clínicos adversos, sensibilidade dentária e sangramento gengival. O estudo dos efeitos adversos ao esmalte dentário foi realizado
revelaram ser a técnica de clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% efetiva em 96% dos casos, contra 8% do grupo PLA, apresentando 36% (9/25) de sensibilidade dentária. Não houve associação significativa entre a presença de sangramento gengival e o tipo de gel utilizado (p=1,00). A análise da fluorescência a laser in vivo não revelou diferença nos valores para o grupo controle, enquanto no grupo OPA houve diferença estatisticamente significativa entre os valores da linha base em relação aos períodos subseqüentes (p<0,01), com valores médios menores nos tempos pós-clareamento. Entre os grupos, houve diferença significativa nos períodos T0 e T30. A avaliação das micrografias não revelou alterações na superfície do esmalte que possam ser relacionadas ao tratamento realizado. Nenhuma alteração significativa na proporção Ca/P foi observada no grupo OPA (p=0,624) nem no grupo PLA (p=0,462) para cada um dos períodos de observação, nem entre os grupos estudados (p=0,102). O padrão da DRX para todos os grupos evidenciou a presença de três fases relativas à hidroxiapatita de acordo com os arquivos JCPDS (9-0432[Ca5(PO4)3(OH)],
18-0303[Ca3(PO4)2.xH2O] e 25-0166[Ca5(PO4)3(OH,Cl,F)]). Nenhum outro pico associado a
outras fases foi encontrado, independente do grupo analisado, o que revela não ter havido desaparecimento, nucleação ou transformação de fases. Pode-se constatar ainda que não houve alteração no padrão dos picos em relação à localização dos mesmos. Através da metodologia empregada neste estudo, pode-se concluir que o clareamento caseiro supervisionado pelo dentista com peróxido de carbamida a 10%, dentro do protocolo aqui utilizado, se mostrou um procedimento efetivo e seguro para o esmalte dentário.
1. INTRODUÇÃO
O escurecimento dentário, independente da sua etiologia, é o fator mais importante para o desequilíbrio estético do sorriso, por ser a característica mais rapidamente percebida em relação a outras anormalidades estéticas1.
Na resolução dessas situações, as técnicas de clareamento dentário envolvendo substâncias oxidantes vêm sendo utilizadas desde o século XIX2. Nesse contexto, o clareamento caseiro supervisionado pelo dentista representa uma das técnicas mais utilizadas nos protocolos da Odontologia Estética, por ser de fácil aplicação, baixo custo e ter boa aceitação por parte dos pacientes3. Esta técnica, introduzida por Haywood & Haymann em 1989, envolve a aplicação, pelo paciente, de um gel de peróxido de carbamida (PC) a 10% em uma moldeira com utilização noturna ou por algum período do dia, durante 2 a 6 semanas4.
Com o aumento da popularidade desta técnica e o desenvolvimento de inúmeros produtos comerciais, questionamentos relativos à efetividade, longevidade e segurança para as estruturas da cavidade oral têm sido objeto de investigação por parte de vários estudos.
No que se refere à efetividade, vários estudos clínicos têm demonstrado que os produtos à base de PC a 10% são efetivos em clarear os dentes pela técnica caseira
5-15. Outros estudos têm apontado a técnica doméstica de clareamento como a mais
eficiente e com maior aceitação por parte dos pacientes em relação à técnica de consultório que utiliza produtos mais concentrados como o peróxido de hidrogênio a
35%16,17. Recentemente, baseados em uma revisão sistemática sobre clareamento
estudos clínicos independentes, uma vez que a maioria das pesquisas existentes é conduzida ou patrocinada pelos fabricantes dos produtos clareadores.
Quanto à longevidade ou retenção da cor, alguns estudos realizaram seguimentos significativos, indicando alta durabilidade dos resultados conseguidos19,20. Leonard21 mostrou que a alteração da cor resultante do clareamento caseiro permanece satisfatória, sem necessidade de retratamento, em 43% dos pacientes, nos dez anos após clareamento.
Dos efeitos clínicos adversos relacionados a esta técnica, a maioria dos estudos clínicos aponta a sensibilidade dentária como o mais prevalente11,15,17,19, seguida da irritação gengival. Entretanto, estes efeitos são considerados transitórios, desaparecendo com o fim do tratamento19.
Embora o sucesso do clareamento de dentes vitalizados com peróxido de carbamida seja inquestionável do ponto de vista estético, fatores ligados à segurança biológica desta técnica em relação às estruturas da cavidade oral e saúde geral do paciente precisam ser considerados.
Os efeitos adversos deste tratamento sobre a estrutura dentária, em especial sobre o esmalte, têm sido objeto de investigação de vários autores. Estudos in vitro, utilizando instrumentos de avaliação como Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)22-31 e microscopia de força atômica32 revelaram que a aplicação do peróxido de carbamida a
resultados contrários foram encontrados por outros pesquisadores ao utilizarem ensaios de microdureza31,40-42 e MEV37,43,44. Outras técnicas, como a tomografia microcomputadorizada45 e a espectroscopia de infravermelho46 têm sido usadas in vitro revelando uma perda mineral no esmalte, após clareamento com peróxido de carbamida a 10%. Entretanto, alguns autores afirmam que a desmineralização do esmalte, resultante do clareamento dentário, é compensada pela exposição à saliva, através de um processo de remineralização, não sendo, portanto, clinicamente considerável23,33,35,38,42,44.
Pelo exposto, pode-se constatar que os dados na literatura relativos aos efeitos do peróxido de carbamida sobre a estrutura dentária apresentam-se conflitantes. Outro fator a ser considerado é que a grande maioria dos trabalhos constitui-se de estudos in
vitro, os quais não refletem as reais influências exercidas pelo meio ambiente oral. Em
se tratando de um procedimento clínico, as melhores evidências, no que se refere à efetividade e efeitos adversos, são mais fortemente demonstradas através dos estudos de intervenção. Entretanto, no caso do clareamento dentário existe a dificuldade de se encontrar um método de avaliação dos desfechos que tenha adequada acurácia e possa ser utilizado in vivo sem provocar danos à estrutura dentária. Diante disto, estudos realizados in situ têm sido desenvolvidos como forma de uma maior aproximação da situação clínica real44,47,48,49.
Deste modo, considerando que o conhecimento acerca dos efeitos do peróxido de carbamida a 10% sobre a estrutura dentária é, ainda, controverso, este trabalho objetivou, através de um ensaio clínico controlado e randomizado com observação in
situ, avaliar a efetividade e as possíveis alterações na microestrutura do esmalte
Assim sendo, como objetivos específicos deste estudo têm-se:
1. Verificar a efetividade da técnica do clareamento dentário caseiro com peróxido de carbamida a 10% através da avaliação da alteração da cor determinada pela comparação com a escala Vita® e pela satisfação do voluntário com o resultado do tratamento e avaliar os efeitos clínicos adversos, sensibilidade dentária e sangramento gengival, relacionados à técnica.
2. Avaliar a ocorrência de perda mineral no esmalte dentário, in vivo e in situ, através da Fluorescência a Laser (DIAGNOdent®).
3. Analisar qualitativamente a microestrutura da superfície do esmalte dentário através de Microscopia Eletrônica de Varredura.
4. Analisar semiquantitativamente o conteúdo de cálcio e fósforo da estrutura dentária, através da Espectrometria de Energia Dispersiva (EDS).
2. REVISÃO DA LITERATURA
Para uma melhor compreensão acerca dos assuntos de interesse deste estudo, a revisão da literatura será dividida em dois tópicos os quais abordarão inicialmente os aspectos relacionados à técnica do clareamento dentário caseiro no que diz respeito ao histórico, mecanismo de ação, efetividade e efeitos adversos sobre o esmalte dentário. Num segundo momento será discorrido sobre a técnica da fluorescência a laser fundamentando as características que a tornaram um dos instrumentos de avaliação de escolha para este estudo.
2.1 CLAREAMENTO CASEIRO
2.1.1 Histórico
clareador, com o emprego de produtos mais concentrados (de 10 a 22%)51, ao desenho da moldeira utilizada, se com ou sem reservatório52, e ao tipo e forma de apresentação do agente clareador que pode variar entre o peróxido de carbamida e o peróxido de hidrogênio e ser comercializado sob a forma de gel, dentifrícios e tiras53 contendo o agente clareador.
2.1.2. Mecanismo de ação do peróxido de carbamida a 10%
resultante da quebra do peróxido de carbamida, que pode provocar desnaturação de proteínas, tais como enamelina e amelogenina, levando a um aumento da permeabilidade do esmalte32.
Com a finalidade de aumentar a estabilidade do peróxido de carbamida, espessar o
material e prolongar a liberação dos agentes oxidantes é adicionado à maioria dos produtos de uso caseiro o polímero carboxipolimetileno (Carbopol)55. No entanto, alguns estudos indicam que produtos que contêm carbopol podem levar à perda mineral do esmalte39,42,49. O carbopol pode proporcionar a formação de complexos de cálcio, reduzindo a saturação da saliva e, conseqüentemente, induzir a perda de cálcio dos dentes56. Dessa forma, quando agentes clareadores contendo carbopol são usados por longos períodos, a adição de agentes remineralizantes, como o flúor, parece ser importante para manter o equilíbrio mineral do esmalte26,35.
2.1.3 Efetividade do efeito clareador
apresenta uma maior aceitação pelos pacientes do que as técnicas de clareamento em consultório as quais utilizam peróxido de hidrogênio a 35% em sua maioria16,17. Recentemente, baseado em uma revisão sistemática sobre clareamento caseiro induzido quimicamente em dentes de adultos,Hasson et al.18 reafirmaram a efetividade desta técnica. Entretanto, os autores apontam para a necessidade de realização de estudos clínicos independentes, uma vez que a maioria das pesquisas nesta área é patrocinada ou conduzida por fabricantes.
A longevidade dos resultados conseguidos é outro parâmetro que se utiliza para determinação do sucesso da técnica de clareamento dentário. Nesse sentido, alguns estudos realizaram seguimentos significativos, indicando que o clareamento dentário com peróxido de carbamida a 10% apresenta alta longevidade ou retenção da cor19,20. Leonard21 demonstrou que a alteração de cor resultante do clareamento caseiro permanece satisfatória, sem necessidade de retratamento, em pelo menos 43% dos pacientes nos dez anos pós-tratamento.
A maioria dos estudos clínicos aponta a sensibilidade dentária como o mais prevalente efeito clínico adverso relacionado à técnica do clareamento caseiro seguida da irritação gengival11,15,19,17. Entretanto, estes efeitos são considerados transitórios, desaparecendo com o fim do tratamento3,19.
2.1.4
Efeitos adversos sobre o esmalte
contato do agente clareador com a estrutura dentária para que o efeito clareador se processe54. É importante considerar que, apesar do agente clareador ser aplicado sobre a superfície externa do dente, fica claro que a ação do produto ocorre quase que exclusivamente no interior do esmalte e dentina, interagindo com os componentes estruturais que o formam50. Deste modo, questionamentos relativos à segurança para a estrutura dentária têm sido objeto de estudo de várias pesquisas nas últimas décadas as quais têm utilizado as mais variadas metodologias.
2.1.4.1 Alterações na Textura Superficial
O esmalte dentário humano, a partir do momento que irrompe no meio ambiente oral, sofre modificações na microestrutura e composição química de sua superfície, uma vez que passa a ser submetido a inúmeros desafios, sejam de natureza física ou química. Assim sendo, não é possível se falar de esmalte “normal”, já que toda superfície dentária exposta ao meio oral está num equilíbrio dinâmico com o fluido oral e, portanto, em constante mudança58.
Entretanto, o conhecimento do aspecto morfológico “normal” do esmalte dentário faz-se necessário para o estudo das alterações morfológicas que ocorram pós-tratamento com qualquer substância sob avaliação.
De acordo com Mjör e Fejerskov58, a superfície do esmalte ao irromper na cavidade oral pode, para fins descritivos, ser dividida em 4 partes, a saber, a zona cervical, supracervical, central e oclusal com características específicas descritas a seguir:
camada está separada da seguinte por um intervalo fino, que corresponde ao início das estrias de Retzius. A superfície de cada camada é relativamente lisa, apresentando depressões rasas, correspondendo às marcas deixadas pelos processos de Tomes. Cada depressão representa a localização de um ameloblasto no período de finalização da secreção de matriz de esmalte. Pequenos defeitos arredondados podem ser ocasionalmente observados, constituindo os chamados “buracos focais”.
A zona supracervical é caracterizada por bandas alternadas de cristas e depressões, as quais estabelecem o padrão das periquimáceas. O limite de cada camada incremental do esmalte é extremamente fino, identado e sinuoso. As estrias de Retzius terminam no fundo dos sulcos onde a superfície do esmalte é dominada por fileiras formadas pelas depressões irregulares dos processos de Tomes, em contraste com as cristas que revelam um esmalte interprismático relativamente liso, mas que pode apresentar “casquetes arredondados” e covas semelhantes a crateras. A presença de buracos focais é mais evidente na zona supracervical do que em qualquer outra área do esmalte, e “in vivo” são preenchidos por proteínas do esmalte de origem desenvolvimental.
A superfície da zona central apresenta um padrão distinto de periquimáceas e exibe uma quantidade variável de protrusões adamantínicas que se assemelham a pequenos vulcões. As depressões dos processos de Tomes aparecem frequentemente rasas e arredondadas, conferindo à superfície um aspecto poroso, semelhante a uma peneira. Na zona oclusal são ocasionalmente encontradas hipoplasias circulares profundas que podem apresentar diâmetros variados.
Retzius, buracos focais e outras irregularidades que, junto com os espaços intercristalinos, atuam como vias de difusão que confere ao esmalte a característica de um sólido microporoso58. De acordo com Fejerskov, Josephsen e Nyvad59, estes achados devem ser considerados quando da avaliação das características da superfície do esmalte provenientes de dentes erupcionados que sejam de origem e idade desconhecida.
Não existe um consenso em relação à presença de alterações significativas na superfície do esmalte dentário após a utilização de agentes clareadores caseiros com peróxido de carbamida a 10%. Vários trabalhos in vitro, utilizando Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) têm demonstrado alterações como erosões, porosidades e depressões22-31. Entretanto, outros pesquisadores, também através de MEV, não observaram alterações na superfície do esmalte37,43,44. Tem-se constatado ainda, que as maiores alterações superficiais estão relacionadas ao emprego de agentes clareadores com valores de pH mais baixos23,30 e em concentrações mais altas32,46. No entanto, sabe-se que por mais criteriosos que sejam os desenhos dos estudos in vitro, é difícil, ou mesmo impossível, reproduzir fielmente as condições presentes no meio ambiente oral. Diante disto, estudos realizados in situ têm sido desenvolvidos como forma de uma maior aproximação da situação clínica real44,47,48,49. Esses estudos realizaram ensaios de microdureza e encontraram resultados que apontam para uma diminuição dos valores da mesma no esmalte após clareamento com peróxido de carbamida a 10%47,48,49, o que foi observado também quando da utilização do carbopol usado isoladamente como agente placebo49.
carbamida a 10% e observaram que pequenas alterações ocorridas na estrutura superficial do esmalte dentário desapareceram após 3 a 6 meses de controle60,61.
Através de um estudo in vitro, o qual utilizou a Microscopia de Força Atômica como ferramenta de avaliação da textura de superfície do esmalte, antes e após clareamento por 8 horas com peróxido de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio a 30%, Hegedüs et al.32 afirmaram que os agentes clareadores contendo peróxido são capazes de afetar tanto a superfície quanto a subsuperfície do esmalte, uma vez que atuam na fase orgânica do mesmo através de seu poder oxidativo. Os autores observaram ainda que a severidade das alterações é diretamente proporcional à concentração de peróxido de hidrogênio presente no agente clareador.
2.1.4.2 Alterações na Composição Química
O esmalte dentário é um tecido acelular altamente mineralizado, onde cristais microscópicos de fosfato de cálcio representam 99% do peso seco. Os cristais assemelham-se à hidroxiapatita mineral, Ca10(PO4)6(OH)2, de forma que o cálcio,
fosfato e ânions de hidroxila estão organizados num padrão repetitivo na estrutura do cristal, constituindo os prismas do esmalte. Os cristais do esmalte diferem da hidroxiapatita pura, pois eles contêm vários íons inorgânicos contaminantes62 que os tornam uma forma impura de mineral chamada de apatita biológica.
A apatita do esmalte pode ter diferentes substitutos para o Ca2+ tais como o Na+, K+, Mg+ e para o fosfato e hidroxila tais como o CO32-, F-, H3PO42-, Cl- e H2O. As diferentes
Postula-se que as propriedades mecânicas de tecidos mineralizados estão geralmente relacionadas ao seu conteúdo mineral64. A incorporação de fases adicionais tais como carbonato, magnésio, sódio e fluoreto dentro da estrutura da apatita dos cristais do esmalte, resulta em alterações nas propriedades físico-químicas e mecânicas do mesmo. Uma alta concentração de carbonato na estrutura do cristal leva a uma menor cristalinidade e, portanto, maior solubilidade do tecido. Por outro lado, a substituição por fluoretos resulta em cristais maiores e melhor cristalinidade (cristais pouco defeituosos), determinando, desse modo, uma redução na solubilidade do esmalte, conforme afirma Legeros citado por Mahoney et al.65.
Assim sendo, faz-se necessária a busca por técnicas que possam avaliar as alterações que ocorrem na composição química do esmalte dentário, sobretudo em situações onde intervenções que possam ter efeito sobre o mesmo são realizadas, como no caso do clareamento dentário.
A literatura revela que existe uma relação direta entre a microdureza da estrutura dentária e seu grau de mineralização35,67,68. Assim sendo, os ensaios de microdureza do esmalte representam uma das técnicas mais utilizadas para a análise do conteúdo mineral do mesmo revelando, entretanto, resultados bastante contraditórios. Vários estudos têm observado redução nos valores de microdureza após clareamento dentário com peróxido de carbamida a 10%23,30,34-39,49. Resultados contrários também têm sido encontrados por outros pesquisadores31,40-42,48. No entanto, críticas são feitas a esse método como instrumento de avaliação da mineralização de tecidos duros, por ser destrutivo, tendo em vista que não é possível avaliar a mesma amostra como teste e como controle45.
Na busca por métodos não destrutivos que pudessem ser utilizados para a verificação de desmineralizações da estrutura dentária, Efeoglu, Wood e Efeoglu45 empregaram a técnica da Tomografia Microcomputadorizada em fragmentos de esmalte, antes e após o clareamento com peróxido de carbamida a 10% por 8 horas diárias durante duas semanas in vitro. Os autores constataram a ocorrência de desmineralização que se extendeu a uma profundidade de 50 µm da superfície do esmalte.
avaliaram o efeito, in vitro, de três diferentes concentrações de peróxido de carbamida sobre o esmalte dentário humano (10%, 16% e 35%). As amostras foram submetidas aos agentes clareadores durante 8h/dia por 6 semanas para os de concentração de 10 e 16% e 30min/dia por 4dias para o de 35%. Ao fim de cada dia, as amostras eram lavadas em água e armazenadas em saliva artificial. Os fragmentos de esmalte foram então pulverizados e submetidos às análises de Espectroscopia de Infravermelho (IR) e DRX. Os resultados revelaram que o peróxido de carbamida em baixa concentração (10% e 16%) não afetou a estrutura do esmalte, enquanto em concentração maior (35%) as alterações foram evidentes.
Buscando determinar o efeito sobre o esmalte de dois produtos clareadores comerciais à base de peróxido de carbamida (Opalescence e Nite-White) em concentrações de 10, 15 e 16%, Cimilli e Pameijer70 utilizaram a Dureza Vickers (VH), Difração de Raio-X (DRX), Espectroscopia de Infravermelho (IR) e Espectroscopia de Infravermelho com Transformada de Fourrier (FTIR). Fragmentos de esmalte humano foram clareados por 5 e 10 dias durante 6h/dia. Após cada período de clareamento as amostras eram lavadas e armazenadas a 37º em água destilada. Para todos os grupos houve diminuição dos valores de dureza da subsuperfície em relação à superfície. As análises de DRX, IR e FTIR revelaram perda de cálcio para todos os grupos, com exceção do grupo que utilizou o Opalescence a 10%.
2.2 FLUORESCÊNCIA A LASER COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES NA ESTRUTURA DO ESMALTE DENTÁRIO
Germany), para o diagnóstico de cárie, comprovando ser este método capaz de detectar desmineralizações em estado inicial71-73.
O DIAGNOdent® utiliza um laser de diodo, cuja luz possui um comprimento de onda de 655 nm e é absorvida tanto por componentes orgânicos, como inorgânicos da estrutura dental. O princípio de sua utilização é de que uma superfície alterada ao ser irradiada emitirá uma luz fluorescente que será captada pelas fibras exteriores da sonda e, então, o aparelho realizará a medição, com valores que variam de 0 a 99. Dessa forma, mudanças no conteúdo mineral e porosidades nas superfícies dentárias resultam em alterações do padrão de fluorescência74.
O esmalte sadio apresenta um nível de fluorescência diferente daquele associado à desmineralização75. Evidências sugerem que a fluorescência do esmalte sadio não se deve apenas à estrutura mineral, ocorrendo, portanto, como resultado da combinação da matriz inorgânica com moléculas orgânicas71,76,77. Deste modo, espera-se que a fluorescência de dentes mais claros seja menor, quando comparada a de dentes mais escuros75.
Embora a fluorescência a laser venha sendo utilizada como método de avaliação de
3. MÉTODOS
Para avaliar a efetividade e as alterações que o clareamento dental caseiro com o peróxido de carbamida a 10% promove na estrutura dentária foram realizados os seguintes estudos:
3.1 Ensaio clínico de efetividade do efeito clareador do peróxido de carbamida a 10% utilizado pela técnica caseira.
3.2 Avaliação dos efeitos do peróxido de carbamida a 10% sobre a o esmalte dentário. Esta avaliação se deu através da realização das seguintes investigações:
3.2.1 Avaliação da perda mineral in vivo através do uso da Fluorescência a Laser (DIAGNOdent®).
3.2.2 Avaliação, in situ, das alterações do esmalte dentário após clareamento com peróxido de carbamida a 10%. Esta análise foi realizada através das seguintes técnicas:
3.2.2.1 Avaliação da perda mineral in situ através da Fluorescência a laser (DIAGNOdent®)
3.2.2.2 Avaliação das alterações morfológicas da superfície do esmalte através da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)
3.2.2.3 Avaliação da composição química, através da Espectrometria de Energia Dispersiva (EDS).
3.1.ENSAIO CLÍNICO DE EFETIVIDADE DO EFEITO CLAREADOR DO PERÓXIDO DE CARBAMIDA A 10% UTILIZADO PELA TÉCNICA CASEIRA.
3.1.1 Delineamento do estudo
O presente estudo se constituiu em um ensaio clínico controlado e randomizado duplo-cego.
3.1.2 Amostragem
3.1.2.1 Tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi definido a partir de guias clínicos propostos pela ADA81-82
para a realização de pesquisas com clareamento dental. Estes guias preconizam a utilização mínima de 25 indivíduos por grupo, devendo existir um grupo experimental e um controle.
3.1.2.2 Seleção da amostra
Foram selecionados 50 voluntários, estudantes do Curso de Graduação em
3.1.3 Calibração do Avaliador
Previamente ao início da fase clínica, foi realizada a calibração do avaliador para a avaliação da cor dos dentes. Para tal, trinta estudantes também do Curso de Graduação em Odontologia foram aleatoriamente selecionados e tiveram a cor dos incisivos superiores registradas de acordo com a comparação com a escla Vita® (VITAPAN classical, VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany) ordenada pelo valor da cor de acordo com o fabricante (Quadro 1). Foram feitas duas avaliações com um intervalo de 15 dias entre elas. As medidas foram tomadas sem batom e no mesmo local e hora, objetivando padronizar as condições de iluminação. Os valores do Kappa ponderado foram 0.696 para os incisivos centrais e 0.624 para os incisivos laterais.
Quadro 1. Escala Vita® ordenada em ordem decrescente de valor (brilho) da cor de acordo com o fabricante.
B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3.1.4 Randomização
PF 10% de modo que nem o examinador nem o voluntário sabiam qual gel estava sendo usado (Figura 1).
3.1.5 Intervenção (Tratamento Clareador)
Inicialmente, após preenchimento da ficha clínica, onde foram coletados os dados
pessoais relativos às variáveis independentes sexo e idade, foi efetuada uma profilaxia com pedra pomes e água. Em seguida, os voluntários foram moldados com alginato (Jeltrate, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil) para obtenção de modelos de gesso especial (Durone, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil). Nos modelos superiores e inferiores, reservatórios foram confeccionados nas faces vestibulares dos incisivos, caninos e pré-molares através da aplicação de três camadas de esmalte para unha incolor (Risqué, Niasi, São Paulo, Brasil), objetivando a criação de espaço para o gel clareador. Em seguida, as moldeiras foram confeccionadas em plastificadora a vácuo, utilizando um material flexível (Soft Tray Sheets Regular 0,035- Ultradent®) e recortadas além da margem gengival.
O momento seguinte, correspondente à Linha Base, ocorreu aproximadamente duas semanas após a profilaxia, onde foi obtido o registro inicial da cor dos dentes através da comparação com a escala Vita®, de modo similar ao descrito para a fase de calibração
Figura 1. Géis experimentais
do examinador. A seguir, foi realizado o Índice de Sangramento Gengival (ISG) de Lang83, o qual é categorizado em presente ou ausente. Assim sendo, uma sonda periodontal foi passada ao longo da margem gengival dos incisivos superiores, elementos dentários de interesse para o estudo e, caso ocorresse sangramento dentro de 10 a 15 segundos, considerava-se como presente, caso contrário, como ausente. A escolha deste índice em detrimento do índice de Löe e Silness, como recomenda o guideline82, se deveu ao fato deste último apresentar um elevado grau de subjetividade. A moldeira superior e uma seringa com o gel correspondente ao grupo para o qual o voluntário fora sorteado foram entregues ao mesmo. Cada voluntário recebeu adicionalmente, uma escova (Sanifill® 26 tufos macia, Sanifill, Paraná, Brasil) e um creme dental (Colgate com cálcio®, Colgate-Palmolive, São Paulo, Brasil) como forma de padronizar o efeito abrasivo e os níveis de flúor para todos os indivíduos, juntamente com um relatório para anotações diárias, objetivando o registro das alterações percebidas pelo mesmo quanto à sensibilidade dentária e sua opinião final em relação à satisfação com o tratamento. Todas as orientações relativas à utilização do produto e os cuidados a serem observados foram dadas verbalmente e por escrito. O gel clareador foi utilizado em regime noturno, por aproximadamente 6 a 8 horas, durante três semanas (21 dias).
Os voluntários retornavam semanalmente para avaliação e entrega de nova seringa do gel.
clareamento. Neste momento, foi realizada a avaliação da cor dos dentes correspondente ao período de 21 dias (T0),
Um período de 30 dias transcorreu, sem que nenhum produto fosse utilizado, apenas o creme dental indicado, quando, então, nova avaliação da cor foi realizada correspondendo ao período T30. Após esse período, foi realizado o clareamento do arco inferior no grupo OPA e os voluntários do grupo PLA receberam gel clareador com peróxido de carbamida a 10% e tiveram então, seus dentes clareados. Seis meses após T0, aproximadamente 180 dias (T180), foi realizada nova avaliação da cor como forma de verificação da longevidade do tratamento. Esta análise foi feita apenas para o grupo OPA.
3.1.6 Variáveis
As variáveis dependentes e independentes envolvidas no ensaio clínico de efetividade, e suas categorizações, encontram-se descritas no Quadro 02.
Quadro 02. Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo de
efetividade do efeito clareador. Natal/RN 2007.
VARIÁVEIS DEPENDENTES
Nome da Variável Definição Categorias
Cor dos Dentes Cor dos incisivos superiores através da comparação com a escala
Vita®.
Sangramento gengival Ocorrência de sangramento gengival à sondagem, avaliado pelo Índice de Sangramento Gengival de Lang83.
Presente Ausente
Sensibilidade dentária Ocorrência de qualquer tipo de sensibilidade dentária nos dentes avaliados durante a fase experimental. Avaliada através de questionário.
Sim Não
Satisfação do voluntário Nível de satisfação do voluntário quanto ao resultado do tratamento. Avaliado através de questionário.
Satisfatório
Não-satisfatório
VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Idade Número de anos desde o
nascimento.
17 -25
Sexo Condição orgânica que
define macho ou fêmea.
Masculino Feminino
voluntário, de acordo com o tratamento ao qual foi submetido.
Opalescence® a 10%.
PLA- grupo que utilizou gel placebo.
Períodos de Observação Períodos em que foram feitas as avaliações da efetividade do tratamento.
Linha Base (LB)- 2ª sessão
clínica. Correspondente ao registro inicial da cor.
Tempo 0 (T0)- momento
correspondente ao término da fase clareadora, ou seja 21 dias após a Linha base.
Tempo 30 (T30)- momento
correspondente a 30 dias após T0.
Tempo 180 (T180)-
momento correspondente a 180 dias após T0. Este período de observação ocorreu apenas para o grupo OPA.
Cor dos dentes antes do tratamento
Cor dos incisivos superiores através da comparação com a escala Vita®.
Todas as análises foram feitas pelo mesmo avaliador. Das variáveis dependentes, a cor dos dentes foi analisada em todos os períodos de observação, com exceção do período T180 para o grupo PLA. O sangramento gengival foi avaliado na Linha Base e em T0, e a sensibilidade dentária e o grau de satisfação do voluntário obtidos ao final de cada tratamento, pela avaliação dos questionários.
3.1.7 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada a partir de um banco de dados construído no software SPSS® para Windows, versão 10.0. A comparação das variáveis cor antes do tratamento, sexo e idade entre os grupos, a fim de verificar a homogeneidade dos mesmos, foi feita através dos testes Mann-Whitney, Qui-Quadrado e Teste t de Student para amostras independentes, respectivamente.
A comparação dos valores relativos à cor, para cada grupo, nos diferentes tempos, foi avaliada através do Teste de Friedman. Os dados relativos à sensibilidade dentária, sangramento gengival e opinião do voluntário quanto ao tratamento foram analisados através do Teste Exato de Fisher. Todos os testes estatísticos foram realizados adotando-se um nível de significância de 5%.
3.2 AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO PERÓXIDO DE CARBAMIDA A 10% SOBRE A ESTRUTURA DENTAL.
3.2.1 Avaliação da perda mineral in vivo através do uso da Fluorescência a Laser
(DIAGNOdent®)
3.2.1.1 Delineamento do estudo
Este estudo foi realizado paralelamente ao ensaio de efetividade e, portanto, os dados referentes ao tipo de estudo, amostragem, randomização, intervenção e descrições relativas às variáveis independentes, excetuando-se a Fluorescência a Laser e Dentes são os mesmos.
3.2.1.2 Calibração do Aparelho e Reprodutibilidade do Método
Figura 4. Leitura da face vestibular
em varredura.
O DIAGNOdent® foi calibrado de acordo com o fabricante e a leitura inicial foi realizada com a sonda B (Figura 3), na posição B, posicionada perpendicularmente à superfície vestibular dos dentes e movimentada em varredura, percorrendo assim, toda a face do elemento dentário (Figura 4). Nesse instante foi então registrado o valor referente ao pico, ou leitura de maior valor, presente no visor do aparelho. Cada dente foi examinado em triplicata, tendo-se como valor final a média dos resultados obtidos. Os resultados revelaram ser a fluorescência a laser, através do DIAGNOdent®, um método reprodutivo com Coeficiente de Correlação Intraclasse de 0.6022 (IC95% 0,4662-0,7035).
Figura 2 – DIAGNOdent® utilizado na avaliação da Fluorescência a Laser .
Figura 3. Sondas do DIAGNOdent® e
3.2.1.2 Avaliação com o DIAGNOdent®
As avaliações com a fluorescência a laser foram feitas do mesmo modo como relatado na fase de reprodutibilidade do método. Esta análise foi realizada na Linha Base e repetida para cada um dos outros períodos de observação: T0, T30 e T180, sendo este último apenas para o grupo OPA.
3.2.1.3 Variáveis
As variáveis dependentes e independentes envolvidas neste estudo que diferiram do ensaio de efetividade, e suas categorizações, encontram-se descritas no Quadro 03.
Quadro 03. Variáveis dependentes e independentes analisadas no estudo in vivo da
fluorescência a laser. Natal/RN 2007.
VARIÁVEIS DEPENDENTES
Nome da Variável Definição Categorias
Fluorescência a Laser Valores de fluorescência a laser aferidos pelo aparelho DIAGNOdent® relativos à superfície vestibular dos dentes avaliados
0-99
Fluorescência a Laser na Linha Base
Valores de fluorescência a laser aferidos pelo aparelho DIAGNOdent® relativos à superfície vestibular dos dentes avaliados
0-99
Dente Tipo de dente 13, 12, 11, 21, 22 ,23
3.2.1.4 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada a partir de um banco de dados construído no software SPSS® para Windows, versão 10.0. A comparação das variáveis cor, sexo e idade entre os grupos na Linha Base, a fim de verificar a homogeneidade dos mesmos, encontra-se descrita anteriormente no ensaio de efetividade. Os valores do DIAGNOdent® na Linha Base usados na verificação da homogeneidade dos grupos foi avaliado através do teste t de Student para amostras independentes.
3.2.2 Avaliação in situ das alterações da estrutura dentária após clareamento com
peróxido de carbamida a 10%.
3.2.2.1 Avaliação perda mineral in situ da através da Fluorescência a Laser
(DIAGNOdent®)
3.2.2.1.1 Delineamento do estudo
Este estudo se caracteriza como um ensaio clínico com observação in situ cujas
variáveis dependente e independentes foram as mesmas do estudo da fluorescência a laser in vivo com exceção do tipo e cor dos dentes na Linha Base.
3.2.2.1.2 Preparo dos fragmentos de esmalte para o estudo in situ
3.2.2.1.3 Preparo do modelo e confecção da moldeira
Antes da confecção das moldeiras para o ensaio de efetividade, alívios foram
realizados nos modelos superiores com resina composta (Z250 cor A3, 3M ESPE, Brasil), nas faces vestibulares dos primeiros molares superiores, com dimensões relativamente maiores do que os fragmentos dentários que seriam fixados posteriormente (Figura 7). Com os alívios realizados, as moldeiras foram confeccionadas em plastificadora a vácuo utilizando placas de um material flexível (Soft Tray Sheets Regular 0,035- Ultradent®) (Figura 8).
Figura 7. Alívio em resina
para criar espaço para o fragmento dentário.
Figura 8. Moldeira confeccionada
após alívios de resina.
Figura 5. Esquema da
obtenção do fragmento de esmalte.
Figura 6. Fragmento dentário após
3.2.2.1.4 Fixação dos fragmentos
Na sessão correspondente à Linha Base, dois fragmentos dentários esterilizados foram fixados nas faces vestibulares dos primeiros molares superiores de cada voluntário, buscando-se a mesma posição em que os blocos de resina foram confeccionados nos modelos (Figura 9). Para a fixação dos fragmentos dentários, foram utilizados ácido fosfórico 37% (Acigel, SS White, Rio de Janeiro, Brasil), um sistema adesivo (Scotchbond Multi-uso, 3M ESPE, Brasil) e uma resina composta (Filtek Z 250, cor A3, 3M ESPE, Brasil), de acordo com as instruções do fabricante .O procedimento adesivo foi realizado apenas no dente dos voluntários, não ocorrendo qualquer condicionamento ácido no fragmento. Logo após, uma porção de resina composta foi colocada sobre a área condicionada e selada com adesivo e o fragmento foi então pressionado contra a resina de modo que o excesso do compósito escoasse pelas laterais do mesmo. A seguir, essa resina foi acomodada nas superfícies laterais do fragmento de forma que o mesmo ficasse “envolvido” pela resina composta (Figura 10).
Figura 9. Fragmento
dentário fixado na vestibular do primeiro molar superior.
Figura 10. Resina
3.2.2.1.5 Análise com a Fluorescência a Laser
Para esta análise, as leituras dos fragmentos foram feitas após a fixação dos mesmos, com a sonda B do DIAGNOdent®, em triplicata (Figura 11). As avaliações foram realizadas na Linha base, T0 e T30, estando os fragmentos limpos e secos após profilaxia com taça de borracha e água, de modo similar ao estudo in vivo.
3.2.2.1.6 Remoção dos fragmentos
Os fragmentos foram removidos aleatoriamente com o auxílio de um alicate corte de
amarrilho (Ice-Stainless, Pirituba, São Paulo, Brasil) e colocados em solução de formol tamponado a 4% até que as análises laboratoriais fossem executadas. O primeiro fragmento dentário foi removido com 21 dias (T0) e o segundo 30 dias após (T30). Após a remoção do fragmento dentário, os resíduos de resina foram retirados com pontas diamantadas finas (nº3195 F, KG Sorensen, São Paulo, Brasil) e discos de lixa para polimento de resina composta (Sof-lex, 3M ESPE, Brasil).
Figura 11. Leitura intra-oral da
3.2.2.1.7 Variáveis
As variáveis dependente e independentes foram as mesmas avaliadas no estudo da Fluorescência a Laser in vivo com exceção do tipo e cor dos dentes na Linha Base.
3.2.2.2.8 Análise Estatística
Após a verificação da normalidade dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov, foi empregado o teste de Mann-Whitney para a análise da homogeneidade entre os grupos na Linha base em relação aos valores do DIAGNOdent®.
A análise entre os grupos para os períodos de observação T0 e T30 foi realizada através do teste t de Student para amostras independentes. A homogeneidade em relação às outras variáveis independentes encontra-se relatada nos estudos anteriores. Para a avaliação dentro de cada grupo, em relação aos períodos de observação, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis para o grupo OPA e a Análise de Variância (ANOVA) com pós-teste de Tukey-Kramer para o grupo PLA.
3.2.2.2. Avaliação das alterações morfológicas através da Microscopia Eletrônica
de Varredura (MEV)
3.2.2.2.1 Delineamento do estudo
Para este estudo, foram selecionados, aleatoriamente, dez fragmentos dentários de cada grupo, sendo cinco relativos ao período T0 e cinco ao período T30. Também foram preparados, de forma similar aos utilizados na fase clínica, cinco fragmentos de pré-molares recentemente extraídos, não submetidos a nenhum tratamento e que serviram como representativos da condição de “normalidade” in vivo, sendo doravante denominados de grupo Sem Tratamento (ST). Deste modo, foram utilizadas 25 amostras para a análise em Microscopia Eletrônica de Varredura e que também foram analisados por Espectrometria de Energia Dispersiva e Difração de Raio-X descritas adiante.
3.2.2.2.2 Preparo dos fragmentos para o estudo em MEV
Antes da análise em MEV, as amostras foram retiradas do formol e preparadas de acordo com o protocolo preconizado pelo Hawken Laboratory do CMM (Center Microscopy Microanalysis) da Universidade de Queensland, Austrália.
1-Lavagem em água corrente por 1 hora para a eliminação do formol.
2-Lavagem em hipoclorito de sódio a 5% durante 1 minuto para a remoção de matéria orgânica aderida à superfície dos fragmentos32.
3-Lavagem em água destilada.
5-O processo de secagem foi realizado deixando-se as amostras em temperatura ambiente durante 24 horas em uma superfície, protegida com papel absorvente e cobertas para evitar que algum resíduo se depositasse sobre as mesmas. Depois de secos, os espécimes foram acondicionados em recipientes identificados.
6-As amostras foram então metalizadas com ouro em um metalizador (IC-50, Shimadzu, Japão).
As superfícies de esmalte foram examinadas em um microscópio eletrônico de varredura (XL 30/ESEM, Phillips) no Laboratório Institucional de Microscopia Eletrônica de Varredura (LIMEV) do Núcleo de Estudos em Petróleo e Gás Natural (NEPGN) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Para tanto, usou-se uma tensão de 20 Kv, um spot size de 4nm e uma distância de trabalho (WD) entre 8-12 mm. As micrografias foram obtidas com ampliações de 100X, 250X, 500X, 1000X, 2500X e 5000X.
As imagens foram analisadas por consenso, de forma cega, por dois avaliadores treinados.
3.2.2.2.3 Elenco das Variáveis
A variável dependente avaliada neste estudo corresponde às características morfológicas da superfície do esmalte obtida através da Microscopia Eletrônica de Varredura. As variáveis independentes foram: Grupo de Análise (ST, OPA, PLA) e Períodos de observação (T0 e T30, apenas para os grupos OPA e PLA).
3.2.2.2.4 Análise estatística
3.2.2.3 Avaliação da composição química através da Espectrometria de Energia
Dispersiva (EDS)
Para este estudo, a amostra foi constituída pelos mesmos espécimes utilizados na análise da MEV. Assim sendo, o teor de cálcio (Ca) e fósforo (P) foi determinado semiquantitativamente através do uso de uma sonda eletrônica para microanálise (EDAX, PV 7760, PHENIX), acoplada ao Microscópio Eletrônico de Varredura (XL 30/ESEM, Philips). A partir destes dados, foi feita a proporção (ratio) Ca/P tomando-se como base o peso percentual dos elementos químicos na análise que considerou apenas o teor de cálcio e fósforo. Foram selecionadas para avaliação áreas do esmalte representativas de superfícies planas e de depressões. O sistema foi operado em 20 Kv com um feixe de elétrons de espessura de 4nm, tilt de 90°(ângulo entre o feixe de eletrons e a amostra) e uma distância de trabalho de 10 mm. Para cada espécime uma área de 5 µm2 foi irradiada realizando uma contagem aproximada de 700-1200/s.
3.2.2.3.1 Elenco das Variáveis
A variável dependente analisada neste estudo, foi a proporção entre os elementos químicos cálcio e fósforo, avaliada pelo ratio Ca/P. As varáveis independentes foram as mesmas do estudo de Microscopia Eletrônica de Varredura.
3.2.2.3.2 Análise Estatística
3.2.2.4 Avaliação da estrutura dentária através da Difração de Raio-X (DRX)
Para avaliar a ocorrência de alterações na estrutura cristalina do esmalte, cinco amostras de cada grupo (Sem Tratamento, OPA/T0, OPA/T30, PLA/T0 e PLA/T30) foram examinadas através da técnica de Difração de Raio-X (DRX) utilizando o Difratômetro XRD 6000 (Shimadzu, Japão) do Laboratório Institucional de Difratometria de Raio X (LIDRAX) do Núcleo de Estudos em Petróleo e Gás Natural (NEPGN) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Radiação CuKα trabalhando com 30 Kv e 30 mA foram utilizadas neste estudo. O detector de Raio-X realizou uma varredura de 20° a 80°, com um passo de 1°/1,20 seg. Os compostos foram identificados utilizando os arquivos JCPDS através do programa Philips X’Pert High Score.
Em seguida, após a identificação das fases, foi realizada a deconvolução dos picos na tentativa de determinar o grau de mineralização do esmalte. Para tal, o tamanho do cristalito foi avaliado através da medida do alargamento dos picos utilizando o cálculo da largura à meia altura empregando o programa MAUD que utiliza o método de Rietveld.
3.2.2.4.1 Variáveis
A variável dependente analisada neste estudo corresponde à difração do esmalte
dentário ao RX. As independentes foram: Grupo de Análise e Períodos de Observação. 3.2.2.4.2 Análise estatística
4. RESULTADOS
4.1 ENSAIO CLÍNICO DE EFETIVIDADE DO EFEITO CLAREADOR 4.1.1 Caracterização da Amostra
Dos 50 voluntários, 15 eram do sexo masculino e 35 do sexo feminino, cuja idade variou entre 18 e 25 anos, com média de 21,64±1,66 anos.
Todos os voluntários completaram o estudo e foram considerados nos resultados. Houve um total de 100 dados para o grupo OPA e 99 para o grupo PLA em virtude de um voluntário do grupo PLA apresentar anodontia do incisivo lateral superior direito. A análise estatística não revelou diferença significativa entre os grupos na Linha Base com relação à cor (p=0,473), idade (p=0,461) e sexo (p=0,677).
4.1.2 Efetividade do Efeito Clareador
Para analisar este desfecho foram avaliadas as variáveis cor dos dentes e satisfação do voluntário.
4.1.2.1 Cor dos Dentes
Segundo o guia clínico da ADA81, um material clareador é considerado efetivo quando seu uso resulta numa redução de pelo menos duas unidades em uma escala de cor.
A retenção da cor, ou seja, a longevidade do tratamento, permaneceu bastante significativa nos períodos de observação pós-tratamento para o grupo OPA, onde houve uma reversão de apenas uma unidade na escala Vita® em 4% dos casos no período T30 e em 12% dos casos em T180.
A comparação dos valores da cor dos dentes entre os grupos, nos vários períodos de observação, encontra-se disposta na Tabela 1 onde observa-se uma redução significativa na mediana do grupo OPA em relação ao PLA para os tempos T0 e T30.
Tabela 1. Mediana e quartis da cor dos dentes dos grupos avaliados, de acordo com a
escala Vita®, relativos aos períodos de observação. Natal/RN-2007.
Períodos de
Observação Grupos
Mediana Q25 –Q75 p
LB OPA
PLA
5 5-9 0.473 5 5-9
T0 OPA
PLA
2 1-2 <0.0001 5 5-9
T30 OPA
PLA
2 1-2 <0.0001 5 5-9
Tabela 2. Mediana, quartis e média dos postos relativos à cor dos dentes pra o grupo
OPA nos diferentes períodos de observação. Natal/RN-2007.
Períodos de
Observação
Mediana Q25-Q75 Mean Rank p
LBa 5 5-9 3.97 <0.0001
T0b 2 1-2 1.89
T30b 2 1-2 1.98
T180c 2 2-2 2.15 Obs: Letras diferentes revelam diferença significativa.
Também para o grupo PLA, observou-se diferença significativa na cor dos dentes entre os períodos de observação (Tabela 3), com exceção entre os períodos LB-T30.
Tabela 3. Mediana, quartis e média dos postos relativos à cor dos dentes pra o grupo
PLA nos diferentes períodos de observação. Natal/RN-2007.
Períodos de
Observação
Mediana Q25-Q75 Mean Rank p
LBa 5 5-9 2.04 <0.0001
T0b 5 5-9 1.92
4.1.2.2 Satisfação do Voluntário
Os resultados revelaram uma associação significativa entre a opinião dos voluntários quanto ao efeito clareador, obtida através dos questionários, e o grupo ao qual pertenciam (Tabela 4). Deste modo, observa-se que para o grupo OPA houve um grau de satisfação de 92% (23/25) enquanto que para o grupo PLA foi de apenas 8% (2/25).
Tabela 4. Número e percentual de indivíduos em relação ao grau de satisfação com o
tratamento para os grupos avaliados. Natal/RN-2007.
Opinião do voluntário Grupo de
Análise Satisfatório
n(%)
Não-satisfatório
n(%)
Total p
OPA 23(92) 2(8) 25 <0.0001
PLA 2(8) 23(92) 25 0.037
4.1.3 Efeitos Clínicos Adversos
Para estes desfechos foram analisadas as varáveis sensibilidade dentária e sangramento gengival.
4.1.3.1 Sensibilidade Dentária
Tabela 5. Número e percentual de indivíduos em relação à sensibilidade dentária para
os grupos avaliados. Natal/RN-2007.
Sensibilidade Dentária Grupo de
Análise SIM
n(%)
NÃO
n(%)
Total p
OPA 9(36) 16(64) 25 0.037
PLA 2(8) 23(92) 25 0.037
4.1.3.2 Sangramento Gengival
Os resultados da análise do índice de sangramento gengival encontram-se na Tabela 6 onde se observa que não houve uma associação entre presença de sangramento gengival com os grupos analisados.
Tabela 6. Número e percentual de dentes em relação ao sangramento gengival para os
grupos avaliados.Natal/RN-2007.
Sangramento Gengival Grupo de
Análise PRESENTE
n(%)
AUSENTE
n(%)
Total p
OPA 2(8) 23(92) 25 1.000
4.2 AVALIAÇÃO DA PERDA MINERAL IN VIVO ATRAVÉS DO USO DA FLUORESCÊNCIA A LASER (DIAGNOdent®).
Dos 50 voluntários, apenas um caso foi excluído por ter ocorrido danos à sonda B do DIAGNOdent® em um dos períodos de observação, totalizando, deste modo, 294 dentes.
Na Figura 12 encontram-se os valores médios da fluorescência a laser para os dentes avaliados no grupo OPA, onde visualiza-se uma redução destes valores em relação à Linha Base. Na Figura 13 observa-se que para o grupo PLA não houve redução dos valores da fluorescência a laser.
5.1 3.9 3.7 3.7 4.0 4.8 3.0
2.8 2.8 2.8 2.8 3.0
2.9
2.7 2.7 2.8 2.8
3.2 2.9
2.6
2.5 2.5 2.6
2.9 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3
D e nte
F lu o re s c ê n c ia a L a s e r LB T0 T30 T180
Figura 12. Valores médios do DIAGNOdent® para o grupo OPA em relação aos dentes avaliados. Natal/RN 2007.
4.8 3.9 3.5 3.8 3.8 4.7 4.5
3.4 3.4 3.5 3.4
4.6 4.5 3.7 3.3 3.7 3.7 4.5 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3
De nt e
F lu o r e s c ê n c ia a L a s e r LB T0 T30
Figura 13. Valores médios do DIAGNOdent® para o grupo PLA em relação aos dentes avaliados. Natal/RN -2007.
Os resultados da ANOVA com pós-teste de Tukey-Kramer revelaram uma diferença estatisticamente significativa (p<0,01) entre os valores da Linha Base em relação aos períodos subseqüentes para o grupo OPA.
Na Tabela 7 encontram-se os resultados do teste t emparelhado onde se verifica diferença estatisticamente significativa nos períodos de observação T0 e T30 em relação aos dentes avaliados nos grupos experimentais.
Tabela 7. Valores médios e resultado do teste t para amostras independentes para os
valores do DIAGNOdent® intergrupos. Natal/RN-2007.
Linha Base T0 T30
DENTE GRUPO
média±dp IC (95%) p média±dp IC (95%) p média±dp IC (95%) p
OPA 3.70±1.25 3.17-4.23 2.76±0.75 2.45-3.08 2.70±0.84 2.34-3.06
11
PLA 3.53±1.00 3.12-3.95
0.605
3.36±1.10 2.90-3.81 0.033
3.32±0.86 2.96-3.67 0.014
OPA 3.71±1.26 3.17-4.24 2.78±0.73 2.47-3.09 2.77±0.85 2.41-3.13
21
PLA 3.82±1.06 3.38-4.25
0.748
3.52±1.14 3.05-4.00 0.009
3.71±1.81 3.26-4.16 0.002
OPA 3.92±1.21 3.40-4.43 2.75±0.74 2.44-3.07 2.69±0.86 2.32-3.05
12
PLA 3.86±1.15 3.37-4.34
0.865
3.40±1.07 2.95-3.86 0.019
3.65±0.99 3.23-4.07 0.001
OPA 3.97±1.20 3.46-4.48 2.77±0.76 2.45-3.09 2.81±0.97 2.40-3.22
22
PLA 3.79±1.01 3.37-4.21
0.575
3.69±1.06 3.25-4.13 0.001
3.71±1.04 3.28-4.14 0.003
OPA 5.08±1.53 4.42-5.72 3.01±0.82 2.66-3.35 2.92±0.72 2.61-3.22
13
PLA 4.81±1.31 4.27-5.35
0.522
4.48±1.38 3.91-5.05 <0.001
4.50±1.24 3.99-5.01 0.001
OPA 4.82±1.45 4.20-5.43 2.98±0.73 2.68-3.29 3.15±1.14 2.66-3.63
23
PLA 4.72±1.25 4.20-5.25
0.816
4.57±1.51 3.94-5.21 <0.001
4.3 AVALIAÇÃO DA PERDA MINERAL IN SITU ATRAVÉS DA FLUORESCÊNCIA A LASER (DIAGNOdent®)
Dos 100 fragmentos fixados, apenas um do grupo PLA foi perdido por ter se deslocado, totalizando, portanto, 99 fragmentos analisados.
Os grupos se mostraram homogêneos em relação à variável dependente Fluorescência a Laser na Linha Base (Tabela 8).
Tabela 8. Número de espécimes, mediana, média dos postos e quartis relativos à
fluorescência a laser dos fragmentos dentários entre os grupos na Linha Base. Natal/2007.
Período de
Observação
Grupo n Mediana Mean
Rank
Q25-75 p
OPA 50 5.30 46.63 4.00-7.07
LB
PLA 50 6.15 54.37 4.22-8.37
0.181
