ESPINHA BÍFIDA OCULTA Ε DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS NA
RAQUEANESTESIA. CONSIDERAÇÕES A PROPÓSITO DE 8 CASOS
D A N T E GIORGI * J A Y M E N A S S E R * A L D O R . B E V I L A C Q U A * *
O presente trabalho não se destina a descrever as seqüelas da raque-anestesia nem estudar as malformações congênitas da medula; êle visa a chamar a atenção sôbre a freqüência com que ocorrem seqüelas nos pa-cientes portadores de espinha bifida oculta submetidos a raqueanestesia.
Entre as anomalias congênitas do sistema nervoso central, são os dis-túrbios de desenvolvimento da medula os mais freqüentes e a espinha bí-fida a mais encontradiça. A causa destas anomalias é desconhecida, igno-rando-se se são decorrentes da ação de um agente externo atuando após fertilização normal, ou se são a conseqüência de um defeito dos gens. Con-forme a época em que se instalam as lesões que as determinam, as mal-formações assumem caracteres diversos, sendo tanto mais graves quanto mais precocemente se tiverem instalado.
A s m a l f o r m a ç õ e s m e d u l a r e s p o d e m ser c l a s s i f i c a d a s e m d o i s g r u p o s p r i n c i p a i s1 3 : A . Malformações em épocas precoces do desenvolvimento embrionário ( i n c o m -p a t í v e i s c o m a v i d a ) : a ) a m i e l i a ; b ) r a q u i s q u i s e -p o s t e r i o r c o m -p l e t a .
B . Malformações em épocas mais tardias do desenvolvimento embrionárro: a ) a f e t a n d o só a m e d u l a ( d i p l o m i e l i a ) ; b ) l e s a n d o a m e d u l a e seus e n v o l t ó r i o s ( m i e l o c e l e , s i r i n g o m i e l o c e l e , m e n i n g o m i e l o c e l e ) ; c ) a f e t a n d o a p e n a s os e n v o l t ó r i o s ( m e -n i -n g o c e l e ) ; d ) d e f e i t o -n o f e c h a m e -n t o dos a r c o s v e r t e b r a i s ( s p i -n a b i f i d a o c u l t a ) ; e ) d e f e i t o n o f e c h a m e n t o e c t o d é r m i c o - e p i t e l i a l ( s e i o s c u t â n e o s ) .
A designação espinha bifida oculta abrange as malformações em que estão presentes defeitos de fusão da coluna vertebral, sem protrusão do conteúdo espinal para a superfície. A maioria destas malformações ocorre na região lombossacra; freqüentemente elas não determinam sintomatologia neurológica. Algumas vêzes a espinha bifida oculta se acompanha de sin-tomas cutâneos (tufos anormais de pêlos, angiomas, lipomas e seios cutâ-neos). Em certos casos ocorrem alterações músculo-esqueléticas (fraqueza muscular, deformidades da articulação coxofemoral) e, algumas vêzes, ocor-rem distúrbios esfinctéricos e da potência sexual (retardo na aquisição ou
regressão de hábitos adquiridos no contrôle esfinctérico, incontinência uri-nária por pressão abdominal e relaxamento do esfincter anal).
Pelo fato do mesoderma — de onde se originam os ossos da coluna vertebral — dar origem a tecido gorduroso e fibroso, ao córion e vasos sangüíneos, é freqüente serem encontradas anomalias dessas estruturas acompanhando os defeitos ósseos. Tais anomalias, quando situadas dentro do canal raqueano, comportam-se como tumores e daí, então, a necessidade da exploração cuidadosa de todos os pacientes portadores de espinha bifida com sintomatologia neurológica.
Seqüelas de raqueanestesia, qualquer que seja o anestésico utilizado, vêm sendo referidas e discutidas desde a introdução desta técnica de anes-tesia. Em 2.493 pacientes operados com raqueanestesia, T h o r s e n1 5
encon-trou sintomas de lesões da substância medular, das raízes nervosas e da cauda eqüina, na proporção de 1 para 200.
As objeções à raqueanestesia partem, principalmente, dos neurologistas, para os quais convergem os pacientes portadores de seqüelas. A cefaléia, freqüentemente observada após a raqueanestesia, não é considerada por nós como seqüela, podendo ser ligada à própria punção lombar.
As seqüelas por nós referidas estão ligadas à função esfinctérica, à po-tência sexual e à diminuição da fôrça muscular dos membros inferiores. Foster Kennedy e Effron 7
afirmam que os riscos a que está sujeito o pa-ciente submetido à raqueanestesia constituem um preço muito elevado para que o cirurgião obtenha um silêncio operatório e, ao mesmo tempo, afirmam que tal anestesia deve ser reservada, única e exclusivamente, aos casos que não possam ser submetidos à anestesia local ou geral. Schaltenbrand9
re-fere que a raqueanestesia não é mais usada na Alemanha; Mac Donald8
afirma que, na Inglaterra, tal método não é popular por temerem os cirur-giões as seqüelas. A maior contraindicação da raqueanestesia é em relação aos pacientes com síndromes neurológicas, principalmente medulares1 2
. A anestesia raqueana não deve ser dada a pacientes com moléstia medular reconhecida, com hérnia de disco intervertebral, com paralisia de nervos pe-riféricos, com distúrbios das funções da bexiga e dos intestinos, com taxas elevadas de proteína no liqüido cefalorraqueano1 2
.
Nos tratados de anestesiologia 3, 5, 10, 1 6
ou de malformações do sistema nervoso 1, 2, 4, 6, 13
habitualmente consultados, não há referência à relação entre espinha bifida oculta e as seqüelas de raqueanestesia. A única con-tra-indicação formal da raqueanestesia, em portadores de espinha bifida oculta, é feita por M a f f e i1 1
, que refere casos de seqüelas graves, e mesmo de morte.
Sendo a espinha bifida oculta uma ocorrência freqüente — chegando alguns autores6
a afirmar que esta anomalia atinge 25% dos indivíduos, enquanto o u t r o s1 3
dão valores mais baixos, 1:800 — e a raqueanestesia uma técnica muito usada entre nós, é de supor que as seqüelas após anes-tesia sejam mais freqüentes do que admitem os cirurgiões. Se indivíduos normais não devem ser expostos aos riscos da raqueanestesia, com muito mais razão os portadores de anomalias do sistema nervoso.
Partindo das conclusões de M a f f e i1 1
, um de nós examinou, radiològi-camente, 11 pacientes que apresentaram seqüelas de raqueanestesia, verifi-cando, em grande percentagem (8:11), a presença de espinha bifida oculta; em um dos 3 casos que não apresentava tal anomalia a anamnese revelou enurese até os 18 anos de idade. Em dois casos nada foi apurado que le-vasse a pensar em malformação; um dêstes casos evoluiu como aracnoidite. O quadro 1 sintetiza nossas observações:
A alta percentagem verificada parece mostrar uma relação direta entre espinha bifida oculta e raqueanestesia. Temos a impressão de que os in-divíduos portadores de espinha bifida oculta, indicando uma malformação, são mais sensíveis ao anestésico; assim, uma dose que indivíduos normais toleram sem seqüelas, determina, nos portadores de anomalias, alterações graves e duradouras, por vêzes irreversíveis.
Êstes fatos exigem dos cirurgiões uma atenção especial: a anamnese deve ser cuidadosa, na investigação de distúrbios do contrôle esfinctérico na infância, e o exame clínico, completado pelo exame radiográfico, deve ser minucioso na pesquisa de malformações cutâneas ou músculo-esqueléti-cas, características dêstes distúrbios de desenvolvimento, antes de ser indi-cada uma anestesia raqueana.
R E S U M O
S U M M A R Y
Spina bifida occulta in cases of neurological sequelae after rachianesthesia.
Report of 11 cases with neurological sequelae after rachianesthesia. The neurological symptoms w e r e : root pains, sexual impotence, weakness of the lower limbs and sphincter disturbances. None of these patients had any neurological symptom before the administration of spinal anesthetic. Eight patients presented spina bifida occulta without neurological signs. Of the 3 cases with normal roentgenogram one had enuresis until 18 years old. The authors suggest that clinical and roentgenogram studies should be done before each rachianesthesia procedure.
R E F E R Ê N C I A S
1. A L B E E , F . H . ; P O W E R S , E . J.; M c D O W E L L , H . C. — S u r g e r y o f t h e S p i n a l C o l u m n . F . A . D a v i s C o . , F i l a d é l f i a , 1945. 2 . B A N C R O F T , F . W . ; C O B B , P . — S u r g i c a l T r e a t m e n t o f t h e N e r v o u s S y s t e m . J. B . L i p p i n c o t C o . , F i l a d é l f i a L o n d r e s -M o n t r e a l , 1946. 3. D O G L I O T T I , A . -M . — T r a t t a d o di A n e s t e s i a . U . T . E . T . , T o r i n o , 1935. 4. E L S B E R G , C. Α . ; D Y K E , C. G . ; W O L F , A . — S u r g i c a l D i s e a s e s o f S p i n a l C o r d , M e m b r a n e s and N e r v e R o o t s . P a u l B . H o e b e r I n c . , N o v a Y o r k , 1941. 5. H A L E , D . E . — A n e s t h e s i o l o g y . F . A . D a v i s C o . , F i l a d é l f i a , 1945. 6. I N G R A H A M , F . D . ; M A T S O N , D . D . — N e u r o s u r g e r y o f I n f a n c y a n d C h i l d h o o d . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1954. 7. K E N N E D Y , F . ; E F F R O N , A . S.; G E R A L D , P . — G r a v e spinal c o r d p a r a l y s i s c a u s e d b y s p i n a l a n e s t h e s i a . Surg., G y n e c . a. Obst., 91:385398, o u t u b r o 1950. C o m e n t a d o e m Y e a r B o o k o f N e u r o l o g y , P s y c h i a t r y a n d N e u r o -s u r g e r y , p á g . 115, 1950. 8. M A C D O N A L D , A . D . — S o m e p r o b l e m -s o f e x p e r i m e n t a l s p i n a l a n e s t h e s i a . In Ciba F o u n d a t i o n S y m p o s i u m on T h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d . J. & A . C h u r c h i l l L t d . , L o n d r e s , 1958, p á g . 3089. S C H A L T E N B R A N D , G . — In Ciba F o u n d a t i o n S y m p o s i u m on t h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d . J. & A . C h u r c h i l l L t d . , L o n d r e s , 1958, p á g . 308. 10. M A C I N T O S H , R . R . — L u m b a r P u n c t u r e a n d S p i n a l A n a l g e s i a . E. & S. L i v i n g s t o n e L t d . , E d i m b u r g o , 1951. 11. M A F F E I , W . E. — A s B a s e s A n á -t o m o - P a -t o l ó g i c a s da N e u r i a -t r i a e P s i q u i a -t r i a . I m p r e n s a M e -t o d i s -t a , S ã o P a u l o , 1951. 12. N I C H O L S O N , Μ . J.; E V E R S O L E , U . H . — N e u r o l o g i c c o m p l i c a t i o n s o f s p i n a l a n e s t h e s i a . J . A . M . A . , 132:679-685 ( n o v e m b r o , 2 3 ) 1946. C o m e n t a d o e m Y e a r - B o o k o f N e u r o l o g y , P s y c h i a t r y and N e u r o s u r g e r y , p á g . 181, 1946. 13. O B R A D O R , S.; A L -B E R T , P . ; A N A S T A C I O , J. V . ; A R R A Z O L A , M . ; -B O I X A D O S , J. R . ; S A N C H E S J U A N , J.; V A S Q U E S A Ñ O N , J. J. — S í n d r o m e s N e u r o l ó g i c o s en las M a l f o r m a e i o n e s y L e -s i o n e -s D e g e n e r a t i v a -s del E -s t u c h e C r á n e o - v e r t e b r a l y -su T r a t a m i e n t o N e u r o q u i r ú r g i c o .
E d i t o r i a l P a z M o n t a l v o , M a d r i d , 1956. 14. P H I L I P , L . — B a c k a c h e a n d S c i a t i c N e u r i t i s . L e a & F e b i g e r , F i l a d é l f i a , 1946. 15. T H O R S E N , G . — N e u r o l o g i c c o m -p l i c a t i o n s a f t e r s-pinal a n e s t h e s i a . A c t a C h i r . S c a n d i n a v . , su-pl .121, v o l . 95, 1947. C o m e n t a d o e m Y e a r - B o o k o f N e u r o l o g y , P s y c h i a t r y a n d N e u r o s u r g e r y , p á g . 171, 1947. 16. T U F F I E R — L a R a c h i c o c a ï n i s a t i o n . M a s s o n e t Cie., P a r i s , 1904.
