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ARTIGO
DE
REVISÃO
Update
on
the
approach
of
urinary
tract
infection
in
childhood
夽
Ana
Cristina
Simões
e
Silva
∗e
Eduardo
Araújo
Oliveira
DepartamentodePediatria,UnidadedeNefrologiaPediátrica,LaboratórioInterdisciplinardeInvestigac¸ãoMédica, FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem16deabrilde2015;aceitoem6demaiode2015
KEYWORDS Urinarytract infection; Renalscarring; Ultrasonography; CAKUT;
Hydronephrosis; Obstructiveuropathy
Abstract
Objective: Urinarytractinfection(UTI)isthemostcommonbacterialinfectioninchildhood.
UTImaybethesentineleventforunderlyingrenalabnormality.Therearestillmany
contro-versiesregardingpropermanagementofUTI.Inthisreviewarticle,theauthorsdiscussrecent
recommendationsforthediagnosis,treatment,prophylaxis,andimagingofUTIinchildhood
basedonevidence,andwhenthisislacking,basedonexpertconsensus.
Sources: DatawereobtainedafterareviewoftheliteratureandasearchofPubmed,Embase,
Scopus,andScielo.
Summaryofthefindings: Inthefirstyearoflife,UTIsaremorecommoninboys(3.7%)than
ingirls(2%).SignsandsymptomsofUTIareverynonspecific,especiallyinneonatesandduring
childhood;inmanycases,feveristheonlysymptom.
Conclusions: ClinicalhistoryandphysicalexaminationmaysuggestUTI,butconfirmationshould
bemadebyurineculture,whichmustbeperformedbeforeanyantimicrobialagentisgiven.
Duringchildhood, theproper collection ofurine isessential toavoid false-positiveresults.
Promptdiagnosisandinitiationoftreatmentisimportanttopreventlong-termrenalscarring.
FebrileinfantswithUTIsshouldundergorenalandbladderultrasonography.Intravenous
anti-bacterialagents arerecommended forneonates andyoung infants.The authors alsoadvise
exclusionofobstructiveuropathiesassoonaspossibleandlatervesicoureteralreflux,if
indi-cated.ProphylaxisshouldbeconsideredforcasesofhighsusceptibilitytoUTIandhighriskof
renaldamage.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.05.003
夽 Comocitaresteartigo:SimõeseSilvaAC,OliveiraEA.Updateontheapproachofurinarytractinfectioninchildhood.JPediatr(RioJ). 2015;91:S2---10.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:acssilva@hotmail.com(A.C.SimõeseSilva).
PALAVRAS-CHAVE Infecc¸ãodotrato urinário;
Cicatrizrenal; Ultrassonografia; CAKUT;
Hidronefrose; Uropatiaobstrutiva
Atualizac¸ãodaabordagemdeinfecc¸ãodotratourinárionainfância
Resumo
Objetivo: Ainfecc¸ãodotratourinário(ITU)éainfecc¸ãobacterianamaiscomumnainfância.
AITUpodeseroeventosentinelaparaalterac¸ãorenalsubjacente.Aindahámuitascontrovérsias
comrelac¸ãoaotratamentoadequadodaITU.Nesteartigoderevisão,discutimosasúltimas
recomendac¸õesparadiagnóstico,tratamento,profilaxiaeimagiologiadaITUnainfância,com
baseemcomprovac¸ãoe,nasuaausência,noconsensodeespecialistas.
Fontededados: Osdadosforamcoletadosapósumarevisãodaliteraturaepesquisano
Pub-med,Embase,ScopuseScielo.
Resumodosdados: Noprimeiroanodevida,asITUssãomaiscomunsemmeninos(3,7%)do
queemmeninas(2%).OssinaisesintomasdaITUsãomuitoinespecíficos,principalmenteem
neonatoseduranteainfância.Afebreéoúnicosintomaemmuitoscasos.
Conclusões: OhistóricoclínicoeexamefísicopodemsugerirITU,porémaconfirmac¸ãodeve
serfeitaporurocultura.Antesdaadministrac¸ãodequalqueragenteantimicrobiano,deveser
feitacoletadeurina.Duranteainfância,acoletadeurinaadequadaéessencialparaevitar
resultadosfalso-positivos.Odiagnósticoeoiníciodotratamentoimediatossãoimportantesna
prevenc¸ãodecicatrizrenaldelongoprazo.Neonatos febriscomITUsdevemsersubmetidos
aultrassonografiarenaledabexiga,Agentesantibacterianosintravenosossãorecomendados
paraneonatoseneonatosjovens.Recomendamostambémaexclusãodeuropatiasobstrutivaso
maisrapidamentepossíveleposteriorrefluxovesico-ureteral,casoindicado.Aprofilaxiadeve
serconsideradaemcasosdeelevadasusceptibilidadeaITUeriscoelevadodedanosrenais.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc
¸ão
A infecc¸ão do trato urinário (ITU) é a infecc¸ão bacteri-ana mais comumna infância1-4 e até 30% dos neonatos e
crianc¸as sofrem deinfecc¸ões recidivas durante os
primei-rosseisa12mesesapósaprimeiramanifestac¸ãodaITU.5,6
AITUpodeseroeventosentinelaparaalterac¸ãorenal
sub-jacente, apesar de anatomia normal ser o mais comum.7
Odiagnósticoeoiníciodotratamentoimediatossão
impor-tantes na prevenc¸ão de cicatriz renal de longo prazo.
Contudo,oaumentodaresistênciaantibióticapodeatrasar
oiníciodaterapiaadequada.
Emneonatosjovens,ossintomasdaITUdiferemdevárias
formas daqueles em crianc¸as mais velhas.8,9 A
prevalên-ciadaITU émaiorem neonatos doque emcrianc¸as mais
velhas,compredominânciaemhomens.7,10,11Amaioriadas
infecc¸õesécausada pelabactériaEscherichiacoli,apesar
de,noprimeiro anodevida,asbactérias Klebsiella
pneu-moniae,Enterobacterspp,EnterococcussppePseudomonas
seremmaisfrequentesdoquemaistardena vidaadultae
existeumgranderiscodeurossepse,emcomparac¸ãocoma
idadeadulta.7,8,10-12
Em30%dascrianc¸ascomanomaliascongênitasdorime
tratourinário(CAKUT),aITUpodeseroprimeirosignal.13
Casoospediatrasnãoconsigamidentificarospacientesem
risco,poderáocorrerdanoaotratourináriosuperior.Até85%
dos neonatose crianc¸as com ITUfebril podemapresentar
alterac¸õesvisíveis naverificac¸ão do ácido
dimercaptosuc-cínico (DMSA) marcado com tecnécio-99 e 10-40% dessas
crianc¸as têm cicatriz renal permanente14---16 que poderá
levar a baixo crescimento renal, pielonefrite recidiva,
func¸ão glomerular prejudicada, hipertensão precoce e,
eventualmente,doenc¸arenalemestágioterminal.14,15,17-20
Portanto,aidentificac¸ãodecrianc¸asemriscodedanoao
parênquima renale o acompanhamentopor imagem após
a ITU é uma tarefa muito difícil. Adicionalmente, o uso
deantibioticoprofilaxiatambémcontinuaumaquestão
con-troversa. Neste artigo de revisão, discutimos as últimas
recomendac¸ões paradiagnóstico, tratamento, profilaxia e
imagiologiadaITUnainfância,combaseem comprovac¸ão
e,nasuaausência,noconsensodeespecialistas.
Infecc
¸ão
do
trato
urinário
na
pediatria:
considerac
¸ões
gerais
AincidênciadasITUsdependedaidadeedosexo.No pri-meiroanode vida, asITUS sãomaiscomuns em meninos (3,7%)doque em meninas(2%).Isso ficaaindamais mar-canteemneonatosfebrisnosprimeirosdoismesesdevida, comincidênciade5%nasmeninase20,3%emmeninosnão circuncisados,conformedemonstradoem umestudo pros-pectivode>1.000pacientescomousodeamostrasdeurina coletadasporcateterismo.10 Posteriormente, a incidência
mudaecercade3% dasmeninasnafasepré-púbere e1%
dos meninos na fase pré-púbere são diagnosticados com
ITU.10,11,13
O primeiro passopara o diagnóstico da ITU é o
histó-ricodesaúde.Defato,ohistóricodopacientenormalmente
possibilita a identificac¸ão do local, episódio, sintomas e
fatorescomplicadores.7,9,11,12 Issoinclui perguntassobrea
infecc¸ãoprimáriaourecorrente,ITUsfebrisounãofebris;
históricodemalformac¸õesdotratourinário(porexemplo,
rastreamento por ultrassom pré ou pós-natal), cirurgias
anteriores,consumo de bebidase hábitosde micc¸ão;
sintomasno trato urinário inferior; e histórico sexual em adolescentes.
OssinaisesintomasdaITUsãomuitoinespecíficos,
prin-cipalmenteemneonatoseduranteainfância.Afebrepode
ser o único sintoma da ITU, principalmente em crianc¸as
jovens.1,21-23Recém-nascidoscompielonefriteouurossepse
podemapresentarsinaise sintomas nãoespecíficos,
algu-mas vezes sem febre.24,25 Choque séptico não é comum,
atémesmo comfebrealta,26 a menosquena presenc¸ade
obstruc¸ão ou o paciente esteja de outra forma doente.
Em crianc¸as mais velhas, os sintomas do trato urinário
inferiorincluemdisúria,frequência,urgência,urinafétida,
incontinência,hematúriaedorsuprapúbicae,paraotrato
urináriosuperior,febreedornoflanco.Examefísico
pediá-tricocompleto é sempre necessárioparaexcluir qualquer
outra fonte de febre. Por outro lado, caso a febre não
tenha causa aparente, ITU sempre deve descartada.3,4,11
O exame físico deve buscar sinais de constipac¸ão, rim
palpáveledoloroso,bexiga palpável(estigmasdeespinha
bífidaouagenesiasacralnacolunavertebralepés),doenc¸as
genitais(fimose,aderência labial,estenosedomeato
ure-tral, confluência urogenital anormal, malformac¸ões da
cloaca, vulvite e epididimoorquites) e verificac¸ão
datemperatura.
A ITU pode ser classificada de acordo com o local de
alterac¸ãopredominanteemcistiteepielonefrite.Acistite
é umainflamac¸ão damucosa da bexiga urinária com
sin-tomasdeinfecc¸ãodotratourinárioinferior.7,8,12 Contudo,
em recém-nascidose neonatos, esses sintomasraramente
sãodiagnosticados de formaprecisa.7 Na pielonefrite, as
bactérias subiram para os rins por meio do trato
uriná-riosuperior e causaramumainflamac¸ão que podelevara
danorenaloudeteriorac¸ãodecicatrizespreexistentes.Em
crianc¸ascomrefluxovesico-ureteral(RVU)maisintenso,há
umaforte correlac¸ãoentre a recorrência de ITU febril e
cicatrizrenal.27 Além dorisco dedesenvolverdanorenal,
todasascausassintomáticasdeITU causamdesconforto e
angústiae,porsisó,sãosuficientesparajustificaroesforc¸o
parareduzirasrecidivas.28 Também deveser mencionado
queaintroduc¸ãoderastreiopré-natalparamalformac¸ões
comultrassonografia possibilitou a detecc¸ão de
anormali-dadesno trato urinário antes daocorrência de quaisquer
infecc¸ões.29-31Foiconstatado,em90%dasmeninase80%dos
meninosnoprimeiro episódiodeITU,queEscherichiacoli
éopatógenopredominantenaITUnainfância.2,3,8,12,32Um
importantefator paraapredominância daEscherichacoli
é a capacidade de esse patógeno atacar o endotélio do
tratourinário.Aáreaprepucialécolonizadaporbactérias
gram-negativasnãoEscherichacoliemmeninosnão
circun-cisados,porisso odiferente espectrodebactérias na ITU
emhomens.Duranteasinfecc¸õesrecidivas,aproporc¸ãode
bactériasquenãoEscherichacoli,como,porexemplo,
Kleb-siella,enterococci,EnterobacteriaceaeeProteus,émaior.
Casoa cultura deurina apresentebactérias incomuns, as
investigac¸õesdeacompanhamentonormalmentemostrarão
CAKUT.8,31,32Espéciesatípicastambémsãomaiscomumente
vistasem infecc¸õessecundáriasaprocedimentosinvasivos
oucateterizac¸ão.ITUapóstratamentocomantibióticospara
outrasinfecc¸õestambémécausadacommaisfrequênciapor
espéciesdebactérianãoEscherichacoli,poisotratamento
repetidocomantibióticotemopotencialdeselecionar
pató-genosatípicos.8,31-33
Infecc
¸ão
do
trato
urinário
na
infância:
aspectos
específicos
Como já mencionado, o quadro clínico da ITU é hetero-gêneo,variade acordocoma faixaetáriaea localizac¸ão dainfecc¸ão.34Outrosfatorestambémpodeminfluenciaras
manifestac¸ões clínicas daITU, como situac¸ão nutricional,
presenc¸a de anormalidades do trato urinário, número de
infecc¸ões anteriores e intervalo de tempodo último
epi-sódio. O quadro clínico pode variar de febre isolada ou
alterac¸õesnoshábitosdemicc¸ãoapielonefriteaguda,que
podelevaraurossepse,principalmenteemneonatos.35
Em recém-nascidos, a ITU pode se manifestar como
sepse,predominantementecomsinaisesintomasnão
espe-cíficos, incluindo ganho de peso insuficiente, anorexia,
vômitos,baixasucc¸ão,irritabilidade,letargia,convulsõese
hipotermia.Elatambémpoderáapresentarsintomasmenos
agudos,comorecusaalimentar,vômitosocasionais,palidez
eicterícia.36AAcademiaAmericanadePediatriarecomenda
que osneonatos comníveis elevados debilirrubina direta
sejamexaminadosparaITUs.Contudo,aquelescomníveis
elevadosdebilirrubinanãoconjugadanãodevemser
excluí-dos,principalmentecasoestejampresentesoutrosaspectos
clínicos relacionados.37 Como na maioria das infecc¸ões,
nesse faixa etária há alta probabilidade de bacteremia,
sugestivadepropagac¸ãobacterianahematogênica.Há
ele-vada taxa demortalidade (cercade 10%)e muitos desses
óbitos devem-se à disseminac¸ão da infecc¸ão para outros
locais,quelevaàmeningite,porexemplo.38
Em neonatos, a febre é o principal sintoma,
normal-mente o único sintoma da infecc¸ão. Raramente há sinais
ousintomasrelacionadosao tratourinário,como
frequên-ciaurinária,disúria,urinacommaucheiroedornascostas.
Contudo,altatemperaturaestáassociadaamanifestac¸ões
nãoespecíficas,comoperdadeapetite,vômitos,dor
abdo-minal, desidratac¸ão e baixo ganho de peso, comumente
encontradasemneonatoscomITU.34-36Oexamefísicodeve
sercompleto,abrangeraspectosnutricionais,crescimentoe
desenvolvimentopsicomotor.Apalpac¸ãocuidadosados
flan-cos abdominais poderá mostraraumento dovolume renal
(hidronefrose graveourins císticos, por exemplo).A
per-sistência de bexiga palpávelapós micc¸ão sugere processo
obstrutivo oumenor disfunc¸ão dotrato urinário. Em
neo-natos,apercussãolombarraramentepoderámostrarforte
reac¸ãodedor(Giordanopositivo).34-36Principalmentenessa
faixa etária, a observac¸ão do fluxo de urina, durante o
exame físico, é útil. Um fluxo fraco ou de gotejamento
levantaapossibilidadedeobstruc¸ãobaixadotratourinário,
comoválvuladeuretraposterioremmeninos.39
Um exame completo da genitália externa é
obrigató-rio em neonatos e crianc¸as pequenas. É essencial avaliar
a conformac¸ão anatômica,especificamente a aparênciae
localizac¸ão domeatouretral e oestreitamento do
prepú-cioqueimpedeaexposic¸ãodomeatouretralemmeninos.
É importante descartar a presenc¸a de vulvovaginite ou
balanopostite que pode levar a um diagnóstico
laborato-rial falso positivo de ITU. Perda de urina constante e/ou
incontrolável,principalmentequandoobservadaduranteo
exame físico, sugere ureter ectópico.Um exame cuidado
dacolunavertebraltambéméindispensável, embuscade
evidênciadeespinhabífidaocultaousinuspilonidal
escon-didopordobrasouondulac¸ões.11
OdiagnósticodaITUemneonatostemcomobaseachados
clínicoselaboratoriais,incluindohistóricoclínicodetalhado
eexamefísico.Naanamnese,alémdossintomasespecíficos
deITU,éimportanteperguntarsobreoshábitosintestinais
(constipac¸ão e escapesfecais),ascaracterísticas dofluxo
de urina e ossintomas gerais associados (febre, vômitos,
diarreia, baixo ganho depeso). O histórico dadoenc¸a na
gravideztambém deve serinvestigado, incluindo achados
ultrassonográficosnopré-natal,comohidronefrosefetale
outraspistasdeCAKUT,distúrbiosdotuboneuralevolume
delíquidoamniótico.Ohistóricofamiliardeveincluir
per-guntassobreCAKUTemparentes,comoRVU,obstruc¸õesdo
tratourinárioedoenc¸asrenaiscistíticas.
Infecc
¸ão
do
trato
urinário
na
infância:
abordagem
prática
Diagnóstico
Odiagnóstico eo tratamento daITU é umdas áreasmais controversas --- senão a maiscontroversa --- dapediatria. Umfatorquecontribuiparaasituac¸ãoatualéadificuldade inesperada no diagnóstico da ITU em crianc¸as pequenas. O subdiagnóstico ou superdiagnóstico substancial pode resultardasdificuldadespráticasemnomínimotrêsáreas, incluindoproblemascomcoletadeamostrasdeurina, pro-blemasnainterpretac¸ãocorretadosnúmerosdebactériase diagnósticoserradosentrebacteriúriaassintomáticainfantil erealITUfebrilsintomática.40
Ohistóricoclínicoeoexamefísicopodemsugeriro
diag-nóstico de ITU, porém a confirmac¸ão deve ser feita por
culturadeurina,quemostraráaproliferac¸ãodos
microrga-nismosnotratourinário.41Portanto,antesdaadministrac¸ão
de qualquer agente antimicrobiano, deve ser feita
coletadeurina.11Duranteainfância,coletadeurina
ade-quada é essencial para evitar resultados falso-positivos e
deve ser feitaapós limpeza da área genitalcom sabão e
água,semantissépticos.40 Em recém-nascidos,neonatose
crianc¸asqueaindanãoforamdesfraldadas,existemquatro
principaismétodosparacoletarurinacomvariac¸ãonastaxas
decontaminac¸ãoeinvasividade.11Umsacoplástico
posicio-nadonagenitálialimpaéatécnicamaiscomumenteusada
napráticadiária.42 Apesardeaamostradeurinacoletada
em umsaco comcultura negativa serconfiável, essa
téc-nicatemelevadataxadeculturas falso-positivasdevido à
contaminac¸ão pela floraperiuretral.43 McGillivray et al.44
compararamavalidadedaurináliseemsacosassépticosem
comparac¸ãocom amostras deurina coletadasporcateter
como usodaculturapor catetercomo opadrão-ouroem
umestudo transversal com 303 crianc¸as não desfraldadas
com menosde três anos em risco deITU, na emergência
de umhospital da crianc¸a. A vareta de medic¸ãodo saco
mostrou-semais sensível à varetade medic¸ão docateter
em toda a amostra do estudo: 0,85 em comparac¸ão com
0,71,respectivamente.Poroutrolado,aespecificidadefoi
sistematicamente menor para as amostras coletadas por
saco do que as amostras coletadas por cateter: 0,62 em
comparac¸ãoa0,97,respectivamente.
Para coleta de urina asséptica, o neonato deve ser
posicionado no colo de um dos pais ou da enfermeira
queseguraembaixo dagenitáliadoneonato.Há umaboa
correlac¸ãoentreos resultadosde cultura deurina obtida
poresse métodoe por aspirac¸ão suprapúbica.45 Contudo,
umestudocom120neonatosecrianc¸asmostrouumataxa
de contaminac¸ão de 25% com amostras de urina
assép-ticaemcomparac¸ãocomamostrascoletadasporaspirac¸ão
suprapúbica.46
Aaspirac¸ãosuprapúbica(SPA)éométodomaissensível
deobtenc¸ãodeamostradeurinanãocontaminada.Quando
aurinaé coletadaporaspirac¸ão suprapúbica, ummétodo
queevitaa uretra, qualquercontagemdecolôniasé
con-siderada para representar bacteriúria significativa. Todos
os outros métodos de coleta de urina (coleta asséptica
desprezando o primeiro jato, cateterismo e coletas por
sacos) exigem passagem da urina pela uretra. A SPA foi
consideradaométodopadrãoparaobtenc¸ãodeurina não
contaminadapelafloraperineal.Foramrelatadastaxasde
sucesso variáveis para obtenc¸ão de urina (23%-90%).37 Ao
usar orientac¸ão por ultrassonografia, as taxas de sucesso
aumentam.47 A técnica apresenta riscos limitados, porém
énecessárioconhecimentotécnicoe experiênciaemuitos
pais e médicos consideram o procedimento
inaceitavel-menteinvasivo.Contudo, podenãohaveropc¸ãoaceitável
paraa SPA parameninos com fimosegrave, meninascom
aderências labiais muito fechadas, presenc¸a de infecc¸ão
genitalexternaoupresenc¸adeanormalidadesgenitais
com-plexas.
Cateterismovesicalpodeserumaopc¸ãoparaaSPA,
ape-sarde as taxas de contaminac¸ão serem maiores. A urina
obtidapormeiodecateterismoparaculturatem
sensibili-dadede95%eespecificidadede99%,emcomparac¸ãocom
aobtidapormeiodeSPA.48
Paraescolherummétodoespecífico,éimportante
consi-deraroquadroclínicodopaciente,aexperiênciadaequipe
médicaeosrecursosdasinstalac¸õespediátricasoudocentro
deurgência.
OdiagnósticodefinitivodeITUemneonatoséumdesafio
contínuoparaosmédicoseéobrigatóriaumainterpretac¸ão
criteriosadosresultadosdostestes.Noexamedeurina,as
varetasdemedic¸ãotestadas paranitrito,leucócitos
este-rase e sangue são muito úteis.49 Um teste com varetas
de medicac¸ão positivo para leucócitos esterase e nitrito
é altamente sensíveis para diagnosticar ITU. Um teste
negativoparaleucócitosesteraseenitritoéaltamente
espe-cíficoparadescartarITU.49 Naculturadeurina,aclássica
definic¸ãode>105UFC/mLnoprimeiro jatodeurinaainda
éusada paradefinirITU significativa. Diferentes níveisde
corteestãobemestabelecidosparaserusadospara
cultu-rasemsacos,SPAseculturasdeamostrasporcateter(ver
tabela1,adaptadadeSteinetal.).11Asúltimasorientac¸ões
sobreITUdaAcademiaAmericanadePediatria(AAP)
suge-remqueo diagnóstico deveter comobase a presenc¸ade
piúriaepelomenos50.000UFC/mLemumamostracoletada
porSPA.Culturasmisturadasindicamcontaminac¸ão.37
Em neonatos, ascontagens de proteínaC reativa e de
glóbulos devem ser obtidas por meio de monitoramento
depacientesdoentescomITU febril.Alémdisso, em uma
crianc¸agravementedoente,afunc¸ãorenaldeveseravaliada
eashemoculturasdevemsercoletadas.Paraesses
Tabela1 Critériosparadiagnosticarinfecc¸ãodotrato
uri-nário(ITU)emcrianc¸as
Métododecoletadeurina DiagnósticodeITU
Aspirac¸ãosuprapúbica QualquernúmerodeUFC
pormililitro(nomínimo
10colôniasidênticas)
Cateterismovesical 1000---50000UFC/mL
Sacoplástico >104UFC/mLcomsintomas
>105UFC/mLsemsintomas
UFC,unidadesformadorasdecolônias.
Adaptadode:Steinetal.,EuropeanUrology2015.11
pode ser muito útil durante a fase aguda, por exemplo,
para identificar imediatamente uma uropatia obstrutiva.
Examedeultrassomprecocetambéméindicadoemcrianc¸as
com suspeita deurossepse, massasabdominais palpáveis,
hematúriaeaquelespacientessemrespostaaotratamento
adequado.11,37
Tratamento
Emcrianc¸asfebriscomsinaisdeITU(sinaisclínicos,vareta de medic¸ão positiva e/ou microscopia positiva), o trata-mentocomantibióticodeveseriniciadoomaisrapidamente possível para erradicar a infecc¸ão, impedir bacteremia, melhorar o quadro clínico, diminuir a probabilidade de envolvimento renal durante a fase aguda da infecc¸ão e reduziro risco decicatriz renal.Conformeanteriormente indicado, antes de iniciar qualquer terapia antibiótica, deve-secoletarumaamostradaurinaparaurinálisee cul-turadeurina.50
O tratamento adequado inclui alívio dos sintomas,
erradicac¸ãodoagenteinfecciosoereconhecimentode
paci-entescomaltoriscodedesenvolverlesõesnoparênquima
renal.Paraalíviodossintomas,medicamentosanalgésicos
eantipiréticossãousadosemdosesnormais.Emneonatose
crianc¸aspequenas,devemosficaratentosàdetecc¸ão
pre-coce de sinais ou sintomas de urossepse, choque séptico
ouestado hipovolêmico. Para pacientes com baixa
inges-tãooral ou com desidratac¸ão, reidratac¸ão deve ser feita
imediatamente,casonecessário,porviaparenteral.11,43
A terapia empírica para neonatos e crianc¸as
peque-nas com ITU e sepse é semelhante devido à etiologia
comum.Portanto,comoresultadodaaltaincidênciade
uros-sepseepielonefriteseveraem recém-nascidoseneonatos
<3meses,recomenda-sesempreaterapiacomantibióticos
porviaparenteral.Docontrário,aoescolherentreterapia
oral eparenteral, alguns fatoresdevemser considerados:
idadedopaciente,gravidadedadoenc¸a,recursode
inges-tãooral, vômitos,nãoadesãoàmedicac¸ão orale possível
ITUfebrilcomplicada(porexemplo,dilatac¸ãogravedotrato
urinário).7,11,37,51Umestudomulticêntricorandomizado
con-troladoporMontini etal.52 mostrouqueaterapia oralfoi
tãoefetivaquantoaterapiaintravenosaseguidadeterapia
oralnotratamentodoprimeiroepisódiodeITU.
Tradicionalmente, os antibióticos intravenosos são
ini-ciados assim que coletadas as culturas adequadas. Um
tratamentocombinadocomampicilinaeaminoglicosídeoou
umaterceiragerac¸ãodecefalosporinanormalmenteatinge
Tabela2 Opc¸õesdeagentesantibacterianosviaparenteral
notratamentodainfecc¸ãodotratourinário
Agente Dose
diária/kg
Aplicac¸ão Númerode
doses/dia
Ceftriaxona 50-100mg IVouIM 1a2
Gentamicina 7,5mg IVouIM 3
Amicacina 15mg IVouIM 1a2
IV,intravenosa;IM,intramuscular.
Tabela 3 Opc¸ões de agentes antibacterianos por
administrac¸ão oral no tratamento da infecc¸ão do trato
urinário
Agente Dose
diária/kg
Número
dedoses
pordia
Sulfametoxazol+trimetoprima 40mg+8mg 2
Cefadroxil 30---50mg 2
Cefalexina 50---100mg 4
Amoxicilina+clavulanato 40mg+
5,7mg
2
excelentesresultados terapêuticos.53 Aescolha doagente
tambémtemcomobaseospadrõesdesensibilidade
antimi-crobiana dolocale podeserajustada posteriormente,de
acordocomotestedesensibilidadedopatógenoisolado.As
tabelas2 e 3mostram,respectivamente,umesquema de
agentesparenteraiseoraisusadoscommaisfrequênciano
tratamento de ITU em neonatos. A maioria das infecc¸ões
é causada pela bactéria Escherichia coli, apesar de, no
primeiro anodevida,asbactérias Klebsiellapneumoniae,
Enterobacter spp,Enterococcusspp ePseudomonasserem
maisfrequentesdoquemaistardenavidaadulta.Em
neona-toscomanomaliasdotratourinário,tambémháumamaior
prevalênciadebactérias‘‘atípicas’’.36
Amelhoriadoquadroclínicogeraleareduc¸ãodafebre
em 48 a 72 horas são indícios de boa resposta ao
tra-tamento com antibióticos. Por outro lado, em pacientes
comfebreprolongadaefalhanarecuperac¸ão,uropatógenos
resistentes aotratamento oupresenc¸adeuropatia
congê-nita ou obstruc¸ão urinária aguda devem ser considerados
e um exame de ultrassonografia é altamente
recomen-dado.Derivac¸ãourináriatemporáriapodesernecessáriaem
neonatoscomuropatiaobstrutivaoucomtratourinário
gra-vementedilatado,emcasodeausênciaderespostaàterapia
antibióticae/oupioriadoquadroclínico.11
Poucos estudos avaliaram a durac¸ão do tratamento e
a transic¸ão da terapia parenteral para oral em neonatos.
Em neonatos prematuros, a biodisponibilidade da
maio-ria dos antibióticos nãoé conhecida; portanto, a terapia
intravenosa normalmente é preferencial. Recomenda-se
a documentac¸ão de hemoculturas e culturas de líquido
cefalorraquidiano em neonatos prematuros e jovens.7 Em
neonatos maisvelhos,Benador etal.54 constataramque o
riscodecicatrizrenalnãofoidiferenteentreneonatosque
receberam terapia parenteral por três dias acompanhada
deterapia oral porsete diasem comparac¸ãocomterapia
desenvolvidos, podeserusada terapia parenteral portrês
aquatrodiasacompanhadadetransic¸ãoparamedic¸ãooral
paracompletar umcursodetratamentodesetea14dias.
Caso sejam escolhidos tratamento ambulatorial e terapia
oral,monitoramentoesupervisãomédicaestritossão
essen-ciaisnafaseinicialdaterapiae,casonecessário,ajustedo
tratamento.
Prevenc¸ãoderecidivadaITU:profilaxia
Aproximadamente20%dascrianc¸asquetiveramITUsofrem derecidivasintomática.55 Aprevenc¸ão derecidivadaITU
evitaria episódios posteriores da doenc¸a, desconforto e
estressefamiliar.26Hámuitosestudossobreaprofilaxiacom
resultadoscontraditórios e conclusõesdivergentes,porém
apenas poucos deles são adequadamente randomizados e
controlados.Faltacomprovac¸ãodaeficáciadaterapia
pro-filáticaparaevitarrecidivasapósoprimeiroepisódiodeITU
comrelac¸ãoàpopulac¸ãoinfantil.56,57
Umacompanhamentodelongoprazode71neonatoscom
ITUmostroutaxaderecidivade28%.Amaioriados
episó-diosderecidiva(65%)ocorrenosprimeirosseismesesapósa
ITUiniciale75%ocorremempacientessemanormalidades
renais.25 Umestudo recentecomparou neonatoscom RVU
eITUrecidiva(idademédiade3,2meses)esemITU
reci-diva(idademédiade4,8meses).Osautoresmostraramque,
duranteoprimeiroanodevida,quantoantesosurgimento
daprimeiraITU,maisaltaseriaachancederecidiva.Graus
maiselevadosderefluxo,RVUbilateraleprimeirainfecc¸ão
nãocausadaporE.coliaumentamsignificativamenteorisco
deUTIsrecidivas.58
Apesar de alguns estudos prospectivos randomizados
terem questionado a eficácia da profilaxia
antibacteri-ana, estudos recentes bem projetados mostraram que
algumsubgrupodepacienteséclaramentebeneficiadopela
profilaxia.27 Por exemplo, o estudo sueco sobre refluxo
demonstrou claramente que a quimioprofilaxia é eficaz
na prevenc¸ão de novascicatrizes renais em meninas com
refluxo moderado/severo.59,60 Craiget al. mostraram,em
umgrandeestudocontroladoporplacebofeitonaAustrália,
quesulfametoxazol+trimetoprimadebaixadoseemlongo
prazo foi associado à reduc¸ão nonúmerode episódios de
ITU em crianc¸as com predisposic¸ão.55 Durante o estudo,
36 dos 288 pacientes (13%) no grupo que recebeu
sulfa-metoxazol+trimetoprima (grupo de antibiótico) e 55 dos
288 pacientes (19%) nogrupo placebo (razão de risco no
grupodeantibiótico,0,61;intervalodeconfianc¸a de95%,
0,40 a 0,93) desenvolveram ITU. De fato, o efeito do
tratamento foi aparentemente consistente em todos os
subgrupos, inclusive para crianc¸as mais novas. O estudo
recentemente publicado sobre Intervenc¸ão Randomizada
em Crianc¸ascomRefluxo Vesico-Ureteral(RIVUR)com607
crianc¸as(280comrefluxotipograu1ou2e322comrefluxo
tipo 3ou4) mostrou que aprofilaxia antimicrobiana com
trimetoprima/sulfametoxazolreduziuoriscoderecidivaem
50%.61
A comprovac¸ão de boa qualidade da profilaxia em
crianc¸asmuitonovasélimitadadevidoaofatodenãohaver
ensaios clínicos controlados e randomizados específicos
para essa faixa etária. Contudo, há um benefício claro
da profilaxia para alguns subgrupos e a administrac¸ão de
Tabela4 Opc¸õesdeprofilaxiaantibacterianaemrecidivas
deinfecc¸ãodotratourinário
Agente Doseprofilática
pordia,mg/kg
Limitac¸ões
Nitrofurantoína 1-2 Nãorecomendado
<3meses
deidade
Sulfametoxazol+
Trimetoprima
1-2
Trimetoprima
Nãorecomendado
<2meses
deidade
Cefalosporina (primeira gerac¸ão)
¼dadose
terapêutica
Nãorecomendado
parauso
prolongado
antibacterianosdebaixadosee longoprazodeveser con-sideradanessescasosdealtasusceptibilidadeàITUerisco elevadodedano renaladquirido.Nesse contexto,a profi-laxiadeveserconsiderada nosseguintes quadrosclínicos: (1) presenc¸a de achados ultrassonográficos no pré-natal sugestivosdeuropatias;(2)atéainvestigac¸ão ultrassonográ-ficadotratourinárioserconcluída;(3)napresenc¸adetrato urináriogravementedilatado; (4)na presenc¸adeuropatia obstrutivaatéacorrec¸ãocirúrgica;e(4)napresenc¸adeRVU degraus3e4.Oobjetivodaprofilaxianessassituac¸õesé prevenirITUrecidivae/oudanorenal.
A profilaxia contínua com antibióticos de baixa dosa-gem administrados por um período variável foi o pilar dessaabordagem.27Asescolhasusuaisdaprofilaxiaincluem
trimetoprima-sulfametoxazol e nitrofurantoína(tabela 4).
Ousodecefalosporinasnaquimioprofilaxiadeveser
consi-deradoduranteosdoisprimeirosmesesdeidadedevidoaos
possíveisefeitoscolateraisdatrimetoprima-sulfametoxazol
edanitrofurantoínaemneonatosecrianc¸aspequenascom
menos de três meses. Apesar da controvérsia atual com
relac¸ãoàeficáciadaprofilaxia,essaabordagemé
aconse-lhável para alguns subgrupos de pacientes. Nessescasos,
a profilaxia pode proteger de ITU recidiva e de possíveis
sequelasdelongoprazo.
Examesporimagem
Oamplousodeultrassonografiapré-natalclaramente redu-ziuaprevalênciadaausênciadesuspeitaanteriordeCAKUT emneonatos.37,62Contudo,oimpactodosexamespré-natais
sobreaprevalênciadasanormalidadesrenaisemneonatos
comITUsaindanãofoimuitobemestudado.Éimportante
destacarqueaqualidadedasultrassonografiaspré-natalé
extremamenteheterogêneae umrelatode
ultrassonogra-fiafetal‘‘normal’’ nãopodedescartar a possibilidadede
anormalidadesestruturais.37,62
Duasorientac¸õesrecentessobreinfecc¸õesdotrato
uri-nárioem crianc¸as pela AcademiaAmericana de Pediatria
(AAP)epelaAssociac¸ãoEuropeiadeUrologia(EAU)
afirma-ramconsensualmentequeneonatosfebriscomUTIsdevem
sersubmetidosaultrassonografiarenaledabexiga(RBUS).27
Oobjetivo daRBUSé detectar anormalidadesanatômicas
que exigem melhor avaliac¸ão, como exames por imagem
adicionaisouumprocedimentourológico.ARBUStambém
dotamanhodosrins.63 Essascaracterísticasajudama
esta-belecerumaabordagempersonalizadaparamonitoraresses
pacientes.Contudo, certaprecauc¸ão deve ser tomada na
interpretac¸ãodosachadosultrassonográficos.Ométodotem
limitac¸ões intrínsecas e dependem muito do radiologista.
Porexemplo, aRBUStembaixasensibilidade nadetecc¸ão
de RVU e não pode excluir a presenc¸a de níveis mais
ainda elevados dessa uropatia, apesar de conseguir
mos-trar sinais indiretos de sua presenc¸a.64-66 Por outro lado,
o ultrassom renal é um teste de rastreio muito útil para
uropatias obstrutivas e outras anormalidades estruturais,
é relativamentebarato, nãoinvasivo e normalmente está
prontamentedisponível.Conformemencionado,omomento
daRBUS depende do quadro clínico e do curso do
trata-mento.ARBUSérecomendadalogodoiníciodasuspeitade
ITUfebrilcomplicada(porexemplo,comoabcessosrenais,
pionefrose e anormalidades estruturais) ou em pacientes
semmelhoriadoquadroclínico.Deve-sedestacar,contudo,
queumainfecc¸ãoagudadoparênquimarenalpodecausar
alterac¸õestransitórias, comodilatac¸ãodotratourinárioe
alterac¸õesnaecogenicidadedoparênquimarenal.37
AAAPrecomendaquenãosedevefazercistouretrografia
miccional(VCUG)rotineiramenteapósaprimeiraITUfebril.
AVCUGéindicadacaso aRBUSrevelehidronefrose,
cica-trizououtrosachadossugestivosdeRVUdegrauelevadoou
uropatiaobstrutiva.37 Poroutro lado,a orientac¸ãodaEAU
recomendaque,paraneonatosabaixodeumano,RVUdeve
serexcluídopormeiodoexameVCUGe/ouverificac¸ão do
DMSA.Alémdisso, essaorientac¸ãosugere umaabordagem
semelhanteparameninasacimadeumano,porémnãopara
meninosacimadessa idade. Parameninos demaisde um
ano,essa orientac¸ãorecomendaapenasRBUS.VCUGdeve
serfeitaapósaITUtersidotratada.11 Defato,duas
possí-veisestratégiasdeexameporimagemforamrecomendadas
paradiagnosticar VUR: ométodoascendente (VCUGe,se
positiva, verificac¸ão do DMSA) ou o método descendente
(verificac¸ãodoDMSAe,sepositivo,VCUG).67,68
Portanto,atualmentenãohá umconsensocom relac¸ão
à melhor abordagem de verificac¸ão por imagem após um
primeiro episódio de ITU febril. Nesse contexto, Williams
et al. sugeriram uma abordagem mais simples e direta:
(1)ultrassonografiadotrato renal em todasascrianc¸as e
(2) cistografia miccional e/ou DMSA para crianc¸as com
ultrassonografiadotratorenalanormal.50
Observac
¸ões
finais
OtratamentoadequadodaITUéumadasáreasmais contro-versasnapediatria.Atualmente,aclassificac¸ãodeumaITU é feitadeacordo como local, episódio,sintomas e fato-resdecomplicac¸ão.Para otratamento agudo,olocal ea gravidadesão os fatores maisimportantes. O tratamento depacientescomITUsfebrisdeveseriniciadoapósexame e cultura de urina para confirmar o diagnóstico. A SPA e ocateterismo apresentama menortaxa decontaminac¸ão paracoletadeurina,apesardeométododesacoplástico aindaser maiscomumenteusadona práticadiária. A ITU podeserexcluídacasoavaretademedicac¸ãosejanegativa para leucócitos esterase e nitrito ou a análise microscó-picaseja negativapara piúriae bacteriúria. Em neonatos ecrianc¸aspequenas,antibióticosintravenososnormalmente
sãorecomendadosparaotratamentodeITUfebril.A melho-riadoquadroclínicogeraleareduc¸ãodafebresãoindícios deboarespostaaotratamentocomantibióticos.Aprofilaxia mostraserbenéficaquandoosachadosultrassonográficosno pré-natalsãosugestivosdeuropatias,atéqueainvestigac¸ão porimagemtenhasidoconcluída,napresenc¸adetrato uri-náriogravementedilatado,uropatiaobstrutivaatécorrec¸ão cirúrgica e refluxo vesico-ureteral degraus 3 e 4.Nessas situac¸ões, a profilaxia é prevenir ITU recidiva e/ou dano renal.Aindanãoháumconsensocomrelac¸ãoàmelhor abor-dagemdeverificac¸ãoporimagemapósumprimeiroepisódio deITUfebril.Énecessáriaultrassonografiaprecocedosrins ebexigaempacientesjovenscomITUfebrilparaexcluir uro-patiasubjacente. Estudosprospectivos longitudinaisainda sãonecessáriosparaestabelecerprotocolospersonalizados paraaabordagemdaITUnainfância.
Financiamento
EsteestudofoiparcialmentefinanciadopeloConselho Naci-onaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico(CNPq)e pela Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais(Fapemig).ODr.ACSimõeseSilvaeoDrEAOliveira têmbolsadepesquisadoCNPq.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.HobermanA,ChaoHP,KellerDM,HickeyR,DavisHW,EllisD. Prevalenceofurinarytractinfectioninfebrileinfants.JPediatr. 1993;123:17---23.
2.Mårild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinarytract infectioninchildrenunder6yearsofage.Acta Paediatr.1998;87:549---52.
3.O’BrienK,StantonN,EdwardsA,HoodK,ButlerCC.Prevalence ofurinarytractinfection(UTI)insequentialacutelyunwell chil-drenpresentinginprimarycare:exploratorystudy.ScandJPrim HealthCare.2011;29:19---22.
4.Stull TL, LiPuma JJ. Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am. 1991;75:287---97.
5.Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in childrenwithrelapsingurinarytractinfections:review.J Che-mother.2000;12:115---23.
6.Nuutinen M, Uhari M. Recurrence and follow-up after uri-narytractinfectionundertheageof1year.PediatrNephrol. 2001;16:69---72.
7.ArshadM,SeedPC.Urinarytractinfectionsintheinfant.Clin Perinatol.2015;42:17---28,vii.
8.KanellopoulosTA, SalakosC,Spiliopoulou I,EllinaA, Nikola-kopoulouNM, PapanastasiouDA.First urinarytract infection inneonates,infantsandyoungchildren:acomparativestudy. PediatrNephrol.2006;21:1131---7.
9.ZorcJJ,LevineDA,PlattSL,DayanPS,MaciasCG,KriefW,etal. Clinicalanddemographicfactorsassociatedwithurinarytract infectioninyoungfebrileinfants.Pediatrics.2005;116:644---8. 10.ShaikhN,MoroneNE,BostJE,FarrellMH.Prevalenceofurinary
11.SteinR,DoganHS,HoebekeP,KoˇcvaraR,NijmanRJ,RadmayrC, etal.Urinarytractinfectionsinchildren:EAU/ESPUguidelines. EurUrol.2015;67:546---58.
12.Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005;18:417---22.
13.SastreJB,AparicioAR,CotalloGD,ColomerBF,HernándezMC, Grupo de Hospitales Castrillo.Urinary tract infection in the newborn:clinicalandradioimagingstudies.PediatrNephrol. 2007;22:35-41.
14.BenadorD,BenadorN,SlosmanD,MermillodB,GirardinE.Are youngerchildrenathighestriskofrenalsequelaeafter pyelo-nephritis?Lancet.1997;349:17---9.
15.HewittIK,ZucchettaP,RigonL,MaschioF,MolinariPP,Tomasi L,etal.Earlytreatmentofacutepyelonephritisinchildrenfails toreducerenalscarring:datafromtheItalianRenalInfection StudyTrials.Pediatrics.2008;122:486---90.
16.JakobssonB,SvenssonL.Transientpyelonephriticchangeson 99mTechnetium-dimercaptosuccinicacidscanforatleastfive monthsafterinfection.ActaPaediatr.1997;86:803---7. 17.JacobsonSH,EklöfO,ErikssonCG,LinsLE,TidgrenB,WinbergJ.
Developmentofhypertensionanduraemiaafterpyelonephritis inchildhood:27yearfollowup.BMJ.1989;299:703---6. 18.RoundJ,FitzgeraldAC,HulmeC,LakhanpaulM,TullusK.
Uri-nary tract infections in children and the risk of ESRF. Acta Paediatr.2012;101:278---82.
19.SacksSH,VerrierJonesK,RobertsR,AsscherAW,LedinghamJG. Effectofsymptomlessbacteriuriainchildhoodonsubsequent pregnancy.Lancet.1987;2:991---4.
20.SimoeseSilvaAC,Silva JM,Diniz JS,PinheiroSV, LimaEM, VasconcelosMA,etal.Riskofhypertensioninprimary vesicou-reteralreflux.PediatrNephrol.2007;22:459---62.
21.BauchnerH,PhilippB,DashefskyB,KleinJO.Prevalenceof bac-teriuriainfebrilechildren.PediatrInfectDisJ.1987;6:239---42. 22.BonadioWA.Urineculturingtechniqueinfebrileinfants.Pediatr
EmergCare.1987;3:75---8.
23.CraigJC,WilliamsGJ,JonesM,CodariniM,MacaskillP,Hayen A,etal.Theaccuracyofclinicalsymptomsandsignsforthe diagnosisof seriousbacterial infectionin young febrile chil-dren:prospectivecohortstudyof15781febrileillnesses.BMJ. 2010;340:c1594.
24.BeetzR.Evaluationandmanagementofurinarytractinfections intheneonate.CurrOpinPediatr.2012;24:205---11.
25.BiyikliNK,AlpayH,OzekE,AkmanI,BilgenH.Neonatal uri-narytractinfections:analysisofthepatientsandrecurrences. PediatrInt.2004;46:21---5.
26.CraigJC,IrwigLM,KnightJF,SureshkumarP,RoyLP. Sympto-maticurinarytractinfectioninpreschoolAustralianchildren. JPaediatrChildHealth.1998;34:154---9.
27.Brandström P, Hansson S. Long-term, low-dose prophylaxis againsturinarytractinfectionsinyoungchildren.Pediatr Neph-rol.2015;30:425---32.
28.SmellieJM,KatzG,GrünebergRN.Controlledtrialof prophy-lactictreatmentinchildhoodurinary-tractinfection.Lancet. 1978;2:175---8.
29.CoelhoGM,BouzadaMC,LemosGS,PereiraAK,LimaBP, Oli-veiraEA.Riskfactorsforurinarytractinfectioninchildrenwith prenatalrenalpelvicdilatation.JUrol.2008;179:284---9. 30.Coelho GM, Bouzada MC, Pereira AK, Figueiredo BF, Leite
MR, Oliveira DS, et al. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis:a prospectivecohortstudy.Pediatr Nephrol. 2007;22:1727---34.
31.LiuDB,ArmstrongWR3rd,MaizelsM.Hydronephrosis: prena-talandpostnatalevaluationandmanagement.ClinPerinatol. 2014;41:661---78.
32.IsmailiK,Lolin K, DamryN, AlexanderM,Lepage P,Hall M. Febrileurinarytract infectionsin0- to3-month-oldinfants: aprospectivefollow-upstudy.JPediatr.2011;158:91---4.
33.BonadioW,MaidaG.Urinarytractinfectioninoutpatientfebrile infantsyoungerthan30daysofage:a10-yearevaluation. Pedi-atrInfectDisJ.2014;33:342---4.
34.FeldLG,MattooTK.Urinarytractinfectionsandvesicoureteral refluxininfantsandchildren.PediatrRev.2010;31:451---63. 35.BellLE,MattooTK.Updateonchildhoodurinarytractinfection
andvesicoureteralreflux.SeminNephrol.2009;29:349---59. 36.SaadehSA,MattooTK.Managingurinarytractinfections.
Pedi-atrNephrol.2011;26:1967---76.
37.SubcommitteeonUrinaryTractInfection,SteeringCommittee onQualityImprovementandManagement.RobertsKB.Urinary tractinfection:clinicalpracticeguidelineforthediagnosisand managementoftheinitialUTIinfebrileinfantsandchildren2 to24months.Pediatrics.2011;128:595---610.
38.GinsburgCM,McCrackenGHJr.Urinarytractinfectionsinyoung infants.Pediatrics.1982;69:409---12.
39.OliveiraEA,RabeloEA,PereiraAK,DinizJS,CabralAC,Leite HV, et al. Prognostic factors in prenatally-detected poste-riorurethralvalves:a multivariateanalysis.PediatrSurgInt. 2002;18:662---7.
40.Tullus K. Difficultiesin diagnosingurinary tract infectionsin smallchildren.PediatrNephrol.2011;26:1923---6.
41.Bauer R, Kogan BA. New developments in the diagnosis and management of pediatric UTIs. Urol Clin North Am. 2008;35:47---58,vi.
42.WaldER.Tobagornottobag.JPediatr.2005;147:418---20. 43.Schlager TA.Urinarytract infectionsininfantsand children.
InfectDisClinNorthAm.2003;17:353---65,ix.
44.McGillivrayD,MokE,MulrooneyE,KramerMS.Ahead-to-head comparison: clean-void bagversus catheter urinalysis inthe diagnosisofurinarytractinfectioninyoungchildren.JPediatr. 2005;147:451---6.
45.RamageIJ, Chapman JP, HollmanAS, Elabassi M,McCollJH, BeattieTJ.Accuracyofclean-catchurinecollectionininfancy. JPediatr.1999;135:765---7.
46.AronsonAS,GustafsonB,SvenningsenNW.Combinedsuprapubic aspirationand clean-voidedurineexaminationininfantsand children.ActaPaediatrScand.1973;62:396---400.
47.Buys H, Pead L, Hallett R, Maskell R. Suprapubic aspiration underultrasoundguidanceinchildrenwithfeverofundiagnosed cause.BMJ.1994;308:690---2.
48.KramerMS,TangeSM,DrummondKN,MillsEL.Urinetesting in young febrile children: a risk-benefit analysis. J Pediatr. 1994;125:6---13.
49.WhitingP,WestwoodM,BojkeL,PalmerS,RichardsonG,Cooper J,etal.Clinicaleffectivenessandcost-effectivenessoftestsfor thediagnosisandinvestigationofurinarytractinfectionin chil-dren:asystematicreviewandeconomicmodel.HealthTechnol Assess.2006;10:iii---v,xi-xiii,1-154.
50.WilliamsGJ,HodsonEH,IsaacsD,CraigJC.Diagnosisand mana-gementofurinarytractinfectioninchildren.JPaediatrChild Health.2012;48:296---301.
51.MassonP,MathesonS,WebsterAC,CraigJC.Meta-analysesin preventionandtreatmentofurinarytractinfections.InfectDis ClinNorthAm.2009;23:355---85.TableofContents.
52.Montini G, Toffolo A, ZucchettaP, Dall’Amico R, Gobber D, Calderan A, et al. Antibiotic treatment for pyelonephritis inchildren:multicentrerandomisedcontrollednon-inferiority trial.BMJ.2007;335:386.
53.ClarkCJ,KennedyWA2nd,ShortliffeLD.Urinarytractinfection inchildren:whentoworry.UrolClinNorthAm.2010;37:229---41. 54.BenadorD,NeuhausTJ, PapazyanJP,Willi UV,Engel-BicikI, NadalD,etal.Randomisedcontrolledtrialofthreedayversus
10dayintravenousantibioticsinacutepyelonephritis:effect onrenalscarring.ArchDisChild.2001;84:241---6.
56.WilliamsG,CraigJC.Preventionofrecurrenturinarytract infec-tioninchildren.CurrOpinInfectDis.2009;22:72---6.
57.Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrenturinarytractinfectioninchildren.CochraneDatabase SystRev.2011;(3).CD001534.
58.Park S, Song SH, Lee C, Kim JW, Kim KS. Bacterial patho-gensinfirstfebrileurinarytractinfectionaffectbreakthrough infections in infants with vesicoureteral reflux treated with prophylacticantibiotics.Urology.2013;81:1342---5.
59.BrandströmP,EsbjörnerE,HertheliusM,SwerkerssonS,Jodal U,HanssonS.TheSwedishrefluxtrialinchildren:III.Urinary tractinfectionpattern.JUrol.2010;184:286---91.
60.BrandströmP,JodalU,SillénU,HanssonS.TheSwedishreflux trial:reviewofarandomized,controlledtrialinchildrenwith dilatingvesicoureteralreflux.JPediatrUrol.2011;7:594---600. 61.Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, Keren R, Mathews
R, et al., RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophyla-xis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370:2367---76.
62.BouzadaMC,OliveiraEA,PereiraAK,LeiteHV,RodriguesAM, FagundesLA, etal. Diagnosticaccuracy offetal renalpelvis anteroposterior diameterasa predictorofuropathy: a pros-pectivestudy.UltrasoundObstetGynecol.2004;24:745---9.
63.PredaI,JodalU,SixtR,StoklandE,HanssonS.Valueof ultra-soundinevaluationofinfantswithfirsturinarytractinfection. JUrol.2010;183:1984---8.
64.BouzadaMC,OliveiraEA,PereiraAK,LeiteHV,RodriguesAM, FagundesLA,etal.Diagnosticaccuracyofpostnatalrenal pel-vicdiameterasapredictorofuropathy:aprospectivestudy. PediatrRadiol.2004;34:798---804.
65.DiasCS,BouzadaMC,PereiraAK,BarrosPS,ChavesAC,Amaro AP,etal.Predictivefactorsforvesicoureteralrefluxand pre-natally diagnosed renal pelvic dilatation. J Urol. 2009;182: 2440---5.
66.Müller L, Preda I, Jacobsson B, Sixt R, Jodal U, Hansson S, et al. Ultrasonography as predictor of permanent renal damageininfantswithurinarytractinfection.ActaPaediatr. 2009;98:1156---61.
67.Preda I, Jodal U, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Normal dimercaptosuccinicacidscintigraphymakesvoiding cystoureth-rographyunnecessaryafterurinarytract infection.JPediatr. 2007;151:581---4,584.e1.
