GALDINO IAGUE NETO
Avaliação clínica longitudinal de dois sistemas de colagem direta de
acessórios ortodônticos por um período de 10 meses.
Estudo in vivo e in vitro
Tese apresentada ao Departamento de Odontologia Social e Infantil da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
– UNESP, para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Concentração Ortodontia
Araçatuba
Avaliação clínica longitudinal de dois sistemas de colagem direta de
acessórios ortodônticos por um período de 10 meses.
Estudo in vivo e in vitro
Tese apresentada ao Departamento de Odontologia Social e Infantil da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Concentração Ortodontia
Orientador: Prof. Adjunto Eduardo César Almada Santos
Araçatuba
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP Iague Neto, Galdino
I11a Avaliação clínica longitudinal de dois sistemas de colagem direta de acessórios ortodônticos por um período de 10 meses. Estudo in vivo e in vitro / Galdino Iague Neto. -- Araçatuba: [s.n.], 2008.
52 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2008.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos
1.Ortodontia. 2.Ortodontia corretiva. 3.Materiais dentários. 4 Adesivos.
Black D4
Ao meu querido filho, Rafael, que mesmo sem entender o que se
Agradecimentos especiais
A DEUS por me conceder a graça de chegar até aqui, tendo ao meu
lado pessoas maravilhosas...
À Priscila, minha esposa, que entendeu a minha ausência e cuidou
para que tudo se resolvesse, sempre.
Aos meus pais, Clélia e Galdino, por todo o apoio que sempre me
deram.
Ao meu Orientador, Prof. Adjunto Eduardo César Almada Santos, pela
compreensão, pela dedicação e, acima de tudo pela amizade de longa data.
Aos meus verdadeiros professores, meus pacientes e meus alunos de
graduação e pós-graduação.
Ao Prof. Titular Pedro Felício Estrada Bernabé, digníssimo diretor da Faculdade de
Odontologia do Campus de Araçatuba/UNESP .
Ao Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Junior, coordenador da Pós-graduação da
Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba/UNESP.
Ao Prof. Titular Francisco Antônio Bertoz, pela acolhida no Departamento de
Ortodontia e por sempre ter algum comentário para incentivar-nos.
Aos Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça e Prof. Dr. Osmar Ap. Cuogghi, pela
convivência nestes três anos.
Ao amigo Prof. Dr. André Pinheiro de Magalhães Bertoz, pela amizade.
Aos amigos, Prof. Ronan Machado de Alcântara e Prof. Geraldo Francisco
Kasbergen, por todos os momentos compartilhados.
Aos demais colegas do Doutorado e do Mestrado que muito contribuíram para o meu
desenvolvimento como aluno, como professor e como ser humano.
Aos funcionários de Seção de Pós Graduação, Valéria, Marina e Diogo, aos
funcionários do Departamento, Ilídio, Bertolina e Fátima e à Ana Cláudia e ao Cláudio, da
Biblioteca, pela cordialidade e pela atenção, sempre dispensadas.
Ao biólogo Adriano Luiz Martins, responsável pelo laboratório de Microscopia
Eletrônica de Varredura da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da UNICAMP, pelos
Epígrafe
A estrada
Cidade Negra
você não sabe o quanto eu caminhei pra chegar até aqui
percorri milhas e milhas antes de dormir eu não cochilei
os mais belos montes escalei nas noites escuras de frio chorei
a vida ensina o tempo traz o tom pra nascer uma canção
com a fé no dia-a-dia encontra a solução encontra a solução
quando bate a saudade eu vou pro mar fecho os meus olhos e sinto você chegar você chega
quero acordar de manhã do teu lado e aturar qualquer babado
vou ficar apaixonado, no teu seio aconchegado ver você dormindo é tão lindo É tudo que eu quero pra mim É tudo que eu quero pra mim
você não sabe o quanto eu caminhei pra chegar até aqui
percorri milhas e milhas antes de dormir eu não cochilei
os mais belos montes escalei nas noites escuras de frio chorei
O objetivo deste trabalho foi avaliar o comportamento clínico de dois
sistemas de colagem direta de acessórios ortodônticos por um período de
dez meses. A comparação foi feita colando-se os hemi-arcos direitos com o
sistema Transbond™ Plus Self-etching primer (SEP) e os hemi-arcos
esquerdos com o sistema convencional de condicionamento com ácido
fosfórico 37% e aplicação de primer Transbond™ XT. Réplicas em resina
epóxica da superfície vestibular dos dentes foram obtidas para avaliar a área
de resina remanescente em cada um dos sistemas adesivos sob Microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV). O teste qui-quadrado apontou que não houve
diferença estatisticamente significante (p=0,0724) na quantidade de
acessórios descolados (n=35, sendo 19 no sistema convencional e 16 no
SEP). As áreas de resina remanescente foram medidas pelo Software
ImageJ 1.37 v e diferença entre essas áreas foi comparada pelo teste
ANOVA. Também não houve diferença estatisticamente significante
(F=1,291097, p=0,4052). Conclusões: não houve diferença estatisticamente
significante entre a quantidade de acessórios descolados, conforme os
diferentes sistemas de colagem. A quantidade de resina remanescente nos
dentes não apresentou diferenças estatisticamente significantes, indicando
Abstract
The aim of this work was to evaluate the performance of two adhesive
systems in bonding failures over a 10-month period. TransbondTM Plus Self
etching primer (3M Unitek, Monrovia, Calif) was compared to conventional
bonding technique with acid etching and priming (TransbondTM XT primer, 3M
Unitek, Monrovia, Calif.) using split-mouth technique in seventy two teeth, in
three patients. A replication technique was used to compare the remaining
resin areas in both adhesive systems under Scanning Electron Microscopy
(SEM). Images were measured using ImageJ 1.37 v software for determining
adhesive remnant area in accidentally debonded teeth. All procedures were
conducted by one operator, from bonding accessories to SEM evaluation. No
statistical significant differences were found when comparing bonding failures
in brackets bonded with one or other adhesive system (n=35, 19 brackets
debonded in conventional system group, 16 brackets debonded in SEP group)
(chi-square, P=0.0724). Seemingly, no statistical significant difference was
found in the remaining resin area, when bonding system was considered.
(ANOVA, F=1.291097, p=0.4052). Maybe a larger sample might be desirable
Lista de figuras
FIGURA 1– APRESENTAÇÃO DOS COMPONENTES DO SISTEMA DE COLAGEM CONVENCIONAL (À ESQUERDA O ÁCIDO FOSFÓRICO 37% E À DIREITA O PRIMER ADESIVO FOTOPOLIMERIZÁVEL
TRANSBOND™XT) ... 19 FIGURA 2– APRESENTAÇÃO DO ADESIVO AUTOCONDICIONANTE (SEP),TRANSBOND™PLUS SEP.
... 19 FIGURA 3– RÉPLICAS JÁ METALIZADAS, DENTRO DA CÂMARA DO METALIZADOR (LABORATÓRIO DE
MEV,FOP,UNICAMP) ... 24 FIGURA 4–MICROSCÓPIO ELETRÔNICO DE VARREDURA EMPREGADO NO ESTUDO (LABORATÓRIO DE
MEV,FOP-UNICAMP) ... 24 FIGURA 5–FOTOMICROGRAFIA DO PRIMEIRO EVENTO DE DESCOLAGEM DO PRIMEIRO MOLAR
SUPERIOR DIREITO DO PACIENTE 1(MEV,15 KV,18X). ... 25 FIGURA 6– TELA DO SOFTWARE IMAGEJ1.37 V COM IMAGEM A SER ANALISADA ... 26 FIGURA 7– CALIBRAÇÃO DO SOFTWARE PARA MEDIR A QUANTIDADE DE PIXELS EM UM MILÍMETRO DA
IMAGEM... 26 FIGURA 8– DEMARCAÇÃO DA ÁREA DE COLAGEM DO ACESSÓRIO E MEDIÇÃO DA ÁREA DE
xii
Lista de tabelas
TABELA I-DISTRIBUIÇÃO DAS ÁREAS (MM2) DE RESINA REMANESCENTE NOS TUBOS MOLARES, DE ACORDO COM O PACIENTE, O DENTE EM QUE OCORREU A DESCOLAGEM, O SISTEMA DE
Lista de gráficos
GRÁFICO 1– DISTRIBUIÇÃO DA QUANTIDADE DE DESCOLAGENS QUE OCORRERAM NO PERÍODO DE DEZ MESES, EM CADA PACIENTE, INDIVIDUALMENTE. ... 28 GRÁFICO 2–QUANTIDADE DE DESCOLAGENS POR DENTE, COM AGRUPAMENTO DOS PACIENTES. .. 29 GRÁFICO 3–QUANTIDADE DE DESCOLAGENS DOS TUBOS MOLARES, COM AGRUPAMENTO DOS
Sumário
Resumo ____________________________________________________ ix
Abstract ______________________________________________________ x
Lista de figuras _______________________________________________ xi
Lista de tabelas _______________________________________________ xii
Lista de gráficos ______________________________________________ xiii
Sumário ____________________________________________________ 14
Introdução ___________________________________________________ 15
Hipóteses ___________________________________________________ 16
Material e métodos ____________________________________________ 17
Amostra ________________________________________________________ 17 Método clínico ___________________________________________________ 18 Obtenção das réplicas _____________________________________________ 21 Avaliação das réplicas por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) _______ 23 Medição das áreas de remanescente de resina _________________________ 25 Tratamento dos dados _____________________________________________ 27
Resultados __________________________________________________ 28
Discussão ___________________________________________________ 31
Conclusões __________________________________________________ 38
Referências __________________________________________________ 39
Introdução
A colagem direta de acessórios ortodônticos na superfície vestibular
dos dentes foi um grande passo na redução do tempo de cadeira, na
qualidade da montagem e na saúde gengival dos pacientes, com a
diminuição da quantidade de bandas adaptadas aos dentes para o tratamento
ortodôntico.
A descoberta de que o esmalte era suscetível a um micro-desgaste por
ácidos, permitindo a retenção mecânica da resina ao mesmo, na década de
19501 foi fundamental para esta evolução.
Entre as décadas de 1970 e 1990 os materiais de colagem já eram
motivo de pesquisas2,3 , bem como o tempo e a concentração dos agentes
para o condicionamento ácido do esmalte.4,5
A redução do tempo dos procedimentos clínicos6-10 com diminuição do
tempo de cadeira é de suma importância para o aumento da produtividade
dos consultórios de Ortodontia atuais. Os sistemas de colagem direta e
indireta3 são, seguramente, uma das melhores opções para reduzir este
tempo de atendimento.
Depois da grande revolução ocorrida com o advento da colagem direta
de braquetes ao esmalte por meio de condicionamento ácido1 , surgiu em
200011,12 uma nova alternativa de colagem, o Self Etching Primer (SEP) ou
adesivo autocondicionante13 . Esta associação do agente condicionante com
16
para a montagem do aparelho como na qualidade da colagem dos
acessórios.6,10,13-24
Trabalhos experimentais7,17,25-42 e estudos in vivo10,13,19,23,33,34,43-47 têm
sido conduzidos nos últimos oito anos para avaliar as características da
colagem com os SEP, principalmente no que tange à resistência ao
cisalhamento7,17,20,25,27,31,36,37,45,48-59 e à resistência da colagem na presença
de contaminantes como a saliva15,60-65 , o sangue66,67 ou a combinação dos
dois contaminantes em conjunto65,66,68,69 .
Este trabalho teve por objetivo principal comparar o comportamento
clínico de braquetes colados por meio do sistema convencional, que emprega
o condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15
segundos, com o sistema de colagem de um único passo, empregando o
adesivo autocondicionante (SEP) e ainda, empregando a microscopia
eletrônica de varredura (MEV) comparar as áreas de resina remanescente
após descolagem acidental dos acessórios.
Hipóteses
1. Quanto aos sistemas de colagem direta
H0 = a quantidade de descolagens de acessórios colados diretamente
ao esmalte dentário não é diferente quando se empregam dois métodos
diferentes de colagem.
H1 = a quantidade descolagens de acessórios colados diretamente ao
esmalte dentário é diferente quando se empregam dois métodos diferentes
2. Quanto à qualidade dos sistemas de colagem direta
H0 = a área da resina remanescente no esmalte, quando um acessório
sofre descolagem acidental não é diferente, quando se comparam dois
sistemas de colagem.
H1 = a área da resina remanescente no esmalte, quando um acessório
sofre descolagem acidental é diferente, quando se comparam dois sistemas
de colagem.
Material e métodos
Amostra
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisas
envolvendo seres humanos da Universidade de Mogi das Cruzes e após a
sua aprovação pela CONEP, processo no 132/2007 em 12/02/2007, foram
selecionados três pacientes que procuraram por tratamento ortodôntico
corretivo e que atendiam aos seguintes critérios de inclusão:
1. Necessidade real de tratamento ortodôntico;
2. Equilíbrio do crescimento crânio-facial;
3. Tratamento que não envolvesse a extração de dentes
permanentes;
18
5. Paciente não poderia ter recebido tratamento ortodôntico corretivo
prévio, por meio de acessórios colados diretamente na superfície
vestibular dos dentes permanentes;
6. Paciente e responsáveis concordaram, por livre e espontânea
vontade em participar da pesquisa.
Qualquer um dos critérios que não fosse atendido excluiria um
paciente da pesquisa.
Método clínico
Para esta avaliação clínica contou-se com três pacientes que
receberam acessórios ortodônticos colados em todos os dentes
permanentes, incluindo-se os primeiros molares superiores e inferiores. No
total, avaliaram-se 72 dentes permanentes hígidos ou com pequenas
restaurações oclusais, que foram divididos em dois grupos, usando a técnica
da divisão por hemi-arcos (split-mouth technique)10,19,23,70 . Todos os
acessórios foram colados pelo mesmo operador, Especialista e Mestre em
Ortodontia.
Os acessórios foram colados com o SEP (Transbond™ Plus SEP) no
lado direito da boca (quadrantes 1 e 4) e de maneira convencional, com
condicionamento ácido e aplicação de primer adesivo no lado esquerdo
Figura 1 – apresentação dos componentes do sistema de colagem convencional (à esquerda
o ácido fosfórico 37% e à direita o primer adesivo fotopolimerizável Transbond™ XT)
Figura 2 –apresentação do Adesivo autocondicionante (SEP), Transbond™ Plus SEP.
Os braquetes e tubos utilizados foram da Abzil-3M (São Jose do Rio
Preto, SP, Brasil).
Após a instalação de afastadores labiais para colagem, os dentes dos
20
com água, em baixa rotação. Os dentes foram lavados e secos e isolaram-se
de forma relativa os hemi-arcos direitos superior e inferior.
Em seguida, aplicou-se o SEP, previamente preparado por
compressão dos casulos e mistura dos componentes aplicando com a
micro-escova fornecida com o produto, uma fina camada de SEP, que foi
friccionada na superfície dentária por cinco a sete segundos. Após este
período, aplicou-se um leve jato de ar isento de água e/ou óleo, conforme
instruções do fabricante.
O passo seguinte foi o posicionamento dos acessórios empregando-se
a resina fotopolimerizável Transbond™ XT e a ativação da polimerização por
meio de aparelho de LED (light-emitting diode) Optilight LD Max (Gnatus,
Ribeirão Preto, SP, Brasil) devidamente calibrado quanto ao comprimento de
onda.
Cada acessório foi polimerizado por um tempo total de 20 segundos,
sendo 10 segundos por mesial e 10 segundos por distal, seguindo-se as
orientações do fabricante.
Quando os quadrantes 1 e 4 estavam montados, seguia-se para a
montagem dos quadrantes 2 e 3, que receberam os acessórios por meio de
colagem com o sistema convencional. Após a profilaxia com pedra pomes
com água e taça de borracha, em baixa rotação, isolaram-se os hemi-arcos
com roletes de algodão, seguindo os passos da colagem convencional,
condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 37% por 15 segundos,
remoção do ácido por jato de água e ar sob sucção do remanescente por 20
adesivo fotopolimerizável Transbond™ XT (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA).
Secagem com jato de ar isento de água e/ou óleo e posterior posicionamento
dos acessórios.
Em ambos os grupos os acessórios foram colados com a pasta
adesiva fotopolimerizável Transbond™ XT (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA).
A polimerização foi induzida por aparelho de LED por 20 segundos, sendo
aplicado por 10 segundos na mesial e por mais 10 segundos na distal de
cada acessório, conforme as orientações do fabricante.
Após a instalação dos acessórios, arcos ortodônticos pré-contornados
de níquel-titânio .016” (Abzil, São José do Rio Preto, SP, Brasil) eram
instalados e fixos com ligaduras elásticas. Os pacientes foram orientados
sobre a forma correta de higienizar os aparelhos, passando o fio dental com o
passador apropriado. Outra orientação foi quanto a informar quando
ocorresse a descolagem de qualquer acessório, para a imediata moldagem
do dente e substituição do acessório descolado por um novo acessório.
O retorno para a consulta de ativação do aparelho ortodôntico era
marcado para um período de aproximadamente quatro semanas. Nos casos
em que não havia descolagens, a ativação era realizada de acordo com as
necessidades de cada caso.
O período de acompanhamento clínico foi de dez meses. Após este
período, os pacientes continuaram a ser tratados até a finalização de cada
caso..
22
Também avaliou-se a quantidade de resina remanescente após a
descolagem. Para tanto, reproduziu-se em resina epóxica a superfície
vestibular de todos os dentes que sofreram descolagens acidentais durante o
período de 10 meses de tratamento.
Sempre que ocorria uma descolagem, o paciente retornava ao
consultório e, antes de qualquer procedimento o dente em questão era
moldado com Impregum Soft ® (3M Espe, London, Ontário, Canadá) com a
técnica mista de baixa e alta viscosidade. O remanescente de resina era
então removido, limpava-se a superfície com acetona para remover possíveis
resíduos do material de moldagem e um novo acessório era colado, seguindo
a técnica de colagem anterior.
Depois de obtidos os moldes, os mesmos eram vazados em resina
epóxica (Epo-Thin, Buehler, Lake Bluff, Illinois, EUA) e após um período
mínimo de oito horas de cura, as réplicas eram removidas dos moldes e
identificadas conforme a seguinte classificação:
1. DA – indicando que era uma descolagem acidental
2. O código do dente, de acordo com o quadrante ao qual pertencia e
o seu número.
3. E o código do paciente para a pesquisa.
De acordo com as orientações do fabricante do material de moldagem,
Avaliação das réplicas por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)
Após um período de dez meses de observações clínicas e coleta de
réplicas, passou-se à avaliação das réplicas por meio de microscopia
eletrônica de varredura.
As réplicas foram coladas a cilindros metálicos (stubs) de 10 mm de
altura por 6 mm de diâmetro, empregando uma fita dupla face de carbono.
Completado este passo, passou-se à metalização das réplicas na
metalizadora Bal-Tech, Sputter Coater SCD 050 (Balzers, Lichtenstein) com
argônio e ouro. Depois da metalização, os stubs foram encaixados no
porta-stub e levados para dentro da câmara de vácuo do microscópio eletrônico de
varredura.
O microscópio Modelo Jeol 5600 (Jeol, Tokyo, Japan) foi regulado
para trabalhar com velocidade de aceleração de 15 kV e distância de trabalho
de 47 mm, permitindo um aumento mínimo de 18 vezes das réplicas
24
Figura 3 – réplicas já metalizadas, dentro da câmara do metalizador (laboratório de MEV, FOP, UNICAMP)
As fotomicrografias das áreas que continham resina remanescente
aderida ao esmalte foram obtidas e gravadas em dispositivo removível para
que as imagens fossem analisadas.
Figura 5 – Fotomicrografia do primeiro evento de descolagem do primeiro molar superior direito do paciente 1 (MEV, 15 kV, 18x).
Quando no menor aumento do microscópio não se conseguia
visualizar toda a área de remanescente de resina, duas fotomicrografias eram
tomadas e unidas posteriormente empregando recurso do software ImageJ
1.37 v.
Medição das áreas de remanescente de resina
As imagens obtidas por MEV foram transferidas para um computador
que contava com o software ImageJ 1.37 v (National Institutes for Health,
EUA) para análise de imagens.
Com esse software foi possível delimitar áreas de interesse e medi-las.
O software ainda permitia que duas imagens fossem unidas em uma só, nos
casos em que o menor aumento do microscópio não permitisse a
visualização de toda a área de resina remanescente. A imagem construída
26
Todas as imagens apresentavam uma barra de calibração que variava
de acordo com o aumento da imagem. Esta barra permitia a calibração do
software, que media com grande exatidão as áreas de interesse neste
estudo.
Figura 6 – tela do software ImageJ 1.37 v com imagem a ser analisada
Figura 8 – demarcação da área de colagem do acessório e medição da área de remanescente de resina.
Figura 9 – união de duas imagens para avaliar a área total do remanescente de resina
Todos os procedimentos de colagem, de moldagem, de confecção das
réplicas, as avaliações microscópicas e as mensurações foram realizados por
um único examinador, eliminando a chance de erros interexaminadores e
reduzindo a chance de erros intraexaminador.
Tratamento dos dados
Os dados obtidos no ImageJ 1.37 v foram transferidos para o MS
Excel (Microsoft Corp. , EUA) e tabulados, para posterior tratamento
28
Análise estatística dos dados
Depois de tabulados, os dados foram transferidos para o software
StatsDirect (StatsDirect Ltd. Altrincham, Cheshire, Inglaterra).
Para a comparação entre os sistemas de colagem empregados e a
quantidade de descolagens de acessórios, empregou-se o teste
qui-quadrado. E, para comparar as áreas remanescentes de resina de acordo
com o sistema de colagem empregado, usou-se o teste ANOVA.
Resultados
Após a tabulação dos dados, pode-se observar que a quantidade de
eventos variou para cada paciente e para cada dente analisado (Gráfico 1).
0 1 2 3 4 5
16 13 26 31 35 36 45 46
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Gráfico 1 – distribuição da quantidade de descolagens que ocorreram no período de dez meses, em cada paciente, individualmente.
Quando os pacientes foram agrupados, obteve-se a seguinte
Dentes descolados 1 4 7 1 1 10 3 8 13 16 26 31 35 36 45 46
Gráfico2 – Quantidade de descolagens por dente, com agrupamento dos pacientes.
Os tubos molares foram os acessórios que apresentaram maior
quantidade de descolagens acidentais (n=29) e destes, os inferiores
descolaram mais. Do total de 29 descolagens, dez (34%) aconteceram em
primeiros molares inferiores esquerdos e oito (28%) aconteceram em
primeiros molares inferiores direitos. No arco superior aconteceram quatro
(14%) descolagens nos primeiros molares superiores direitos e sete (24%)
nos primeiros molares superiores esquerdos, como se pode observar no
Gráfico 3.
Tubos molares descolados
14% 24% 34% 28% 16 26 36 46
30
Os sistemas de colagem foram comparados por meio do teste
qui-quadrado, não apresentando diferença estatisticamente significante
(P=0,0724).
Pode-se notar no Gráfico 4 que a maior quantidade de descolagens
ocorreu em tubos colados pelo sistema convencional.
41%
59%
Sistema de colagem
SEP
convencional
Gráfico 4 – Quantidade de descolagens comparando os sistemas de colagem.
Tabela I - Distribuição das áreas (mm2) de resina remanescente nos tubos molares, de acordo com o paciente, o dente em que ocorreu a descolagem, o sistema de colagem utilizado e a quantidade de eventos por dente.
paciente dente Sistema DA1 DA2 DA3 DA4 DA5
1 16 SEP 12,804 0,628 4,791
1 26 Convencional 0 13,915 9,605
1 36 Convencional 11,289 10,375 13,193 7,939 18,518
1 46 SEP 15,164
2 26 Convencional 5,243 14,342
2 36 Convencional 14,436 23,845 15,907 22,244
2 46 SEP 21,525 14,63
3 16 SEP 0
3 26 Convencional 5,117 3 36 Convencional 11,263
Quando as áreas de remanescente de resina foram comparadas, por
meio de análise de variância, observou-se que não houve diferença
estatisticamente significante (F=1,291097, p=0,4052).
Discussão
Desde meados da década de 1970, a colagem direta de acessórios
tem agilizado muito o processo de montagem dos aparelhos ortodônticos3 .
Depois de muito tempo em que algumas poucas alterações foram
introduzidas no método, surgiu um produto no início dos anos 200011,12 que
está agilizando ainda mais o processo de colagem dos acessórios
ortodônticos na superfície vestibular dos dentes.
O TransbondTM Plus SEP (Figura 1) vem numa embalagem única,
onde o ácido e primer estão em dois casulos separados, vedados da luz e do
contato com o ar. Quando o primeiro casulo é comprimido as soluções são
misturadas e liberadas para o terceiro casulo, que contém uma micro-escova
para friccionar o produto sobre a superfície do esmalte. O ácido é
neutralizado pelo cálcio que se desprende do esmalte pela ação do mesmo.
Forma-se uma película de adesivo que penetra por igual no esmalte
condicionado, criando uma situação ótima para a fixação de acessórios
ortodônticos.12
Tal característica permite a redução do tempo de cadeira do paciente
para a montagem dos aparelhos ortodônticos. Durante a etapa clínica deste
estudo percebeu-se uma sensível diferença no tempo de montagem dos
32
(convencional) e, de acordo com Bishara et al. (2005)18 esta redução é de
aproximadamente 30% de tempo despendido para a colagem de acessórios.
Optou-se por comparar este novo método ao sistema convencional de
colagem por condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico a 37%
por este ser um método já consagrado na literatura.5,36,39,46,50,56,71,72
A técnica de divisão por hemi-arcos (split-mouth technique) também
tem sido bastante empregada em estudos clínicos sobre o SEP.10,19,23,70,73
Existem algumas variações mas a idéia é que um lado da boca sirva de
controle e o outro sirva de lado experimental, eliminando possíveis variáveis
inerentes a cada indivíduo na eventualidade de diferenças entre o grupo
controle e o grupo experimental.
A técnica de colagem seguiu rigorosamente as recomendações da
literatura quanto à profilaxia com pedra pomes e taça de borracha73-75 em
baixa rotação e às recomendações do fabricante dos adesivos e da resina.
As moldagens foram realizadas seguindo os procedimentos de Su,
Hobson, McCabe76 , utilizando um material à base de poliéter, que apresenta
ótima capacidade de reprodução da superfície a ser analisada por MEV e tem
pouca interferência no novo procedimento de colagem.
A idéia de usar réplicas em resina epóxica para monitorar processos
intrabucais por meio de MEV surgiu em 1978, proposta por Marshal et al.77
Optou-se por empregar este método por não ser invasivo e não sujeitar os
pacientes a qualquer tipo de risco, ou mesmo, sujeitá-los a extrações
Quando os sistemas de colagem são comparados entre si, parece
existir certa divergência entre as informações. Neste trabalho não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
convencional e SEP. Aljubouri et al.(2004)6 também não encontraram
diferença entre os sistemas de colagem e a quantidade de acessórios
descolados, no entanto, os molares não foram colados. Neste estudo
observou-se que a grande maioria dos eventos de descolagem ocorreu nos
molares.
Apesar de terem colado todos os acessórios com um único sistema de
colagem em pacientes distribuídos aleatoriamente, Manning et al.(2006)22
também observaram pouca diferença entre acessórios colados pela técnica
convencional e acessórios colados com SEP. Basaran et al. (2006)24
compararam o precursor do Transbond™ Plus SEP , com um outro adesivo
autocondicionante e dois adesivos convencionais, encontrando bons
resultados em todos os sistemas, num período de oito meses, usando o
método de divisão por hemi-arcos. Elekdag-Turk et al.(2008)10 também
encontraram resultados semelhantes, apesar de não terem colado acessórios
nos molares.
Murffit et al.(2006)23 , pelo contrário, afirmou que acessórios colados
com o Transbond™ Plus SEP tinham maior chance de descolar,
principalmente aqueles acessórios colados com SEP e que sofriam mais do
que três deslocamentos antes da fotopolimerização. Além disso, dois
34
durante a colagem dos acessórios com o SEP e que possa ter levado a esses
resultados.
House (2006)46 também encontrou resultados desanimadores,
desaconselhando o uso do adesivo autocondicionante testado (Ideal 1 SEP,
GAC International, Bohemia, NY). Pasquale et al.(2007)78 compararam o
Ideal 1 com o Transbond™ XT e observaram uma taxa de queda cerca de
três vezes menor com este último material, concluindo que o Transbond™
Plus SEP poderia substituir o sistema convencional de colagem. Portanto os
resultados com o Ideal 1 SEP podem não ser favoráveis devido a algum
problema na formulação do produto específico e não pelo fato de ser um
adesivo autocondicionante.
Os resultados obtidos neste trabalho estão em maior consonância com
os resultados de Pasquale et al. (2007)78 .
Entende-se que a amostra estudada deve ser maior para que a análise
estatística tenha maior força, como ocorreu nas amostras de Murfitt et al.
(2006)23 e House (2006)46 , entretanto, parece que o comportamento de
ambos os sistemas é muito parecido, quando considera-se o aspecto de
permanência da colagem durante o tratamento.
Conforme observado neste estudo, em casos selecionados podem-se
usar os acessórios colados de molar a molar, sem prejuízo para o tempo de
tratamento ou para esmalte dos dentes dos pacientes ortodônticos.
Este trabalho verificou ainda uma quantidade muito pequena de
período de dez meses, sendo um incisivo central inferior esquerdo e um
canino superior direito. Ambas as descolagens ocorreram imediatamente
após a colagem e podem ser atribuídas ao deslocamento das peças no
momento da polimerização, conforme já haviam comentado Murffit et al
(2006)23 . Pandis et al. (2001)19 verificaram a ocorrência de quantidades
parecidas de descolagens em dentes anteriores e posteriores.
Nos pré-molares pode-se observar a ocorrência de quatro
descolagens, sendo três num mesmo paciente. Destaca-se que as
descolagens ocorreram, conforme o relato do paciente, por contato de um
cursor para correção de Classe II durante a mastigação, quando o elástico
não estava sendo utilizado. O dispositivo estava adaptado ao primeiro molar
permanente superior direito, que não sofreu nenhuma descolagem durante os
dez meses de observação. Do ponto de vista clínico, um molar que tem um
acessório colado, recebe um sistema de distalização com elástico e
apresenta os resultados esperados em quatro meses, parece ser um
resultado bastante animador para um sistema de colagem que economiza
uma enormidade de tempo, quando comparado ao método tradicional de
bandagem e cimentação de molares. Os molares não foram colados em
nenhum dos trabalhos que empregaram o SEP clinicamente 6,10,19,22-25,30,35,64,75,78
e, até o presente momento não existe nenhum trabalho na
literatura que compare o tempo de uma bandagem ao tempo da colagem
direta de um acessório em um molar.
Este estudo não conseguiu avaliar o padrão do condicionamento ácido
36
afirmarem que réplicas de resina epóxica poderiam ser estudadas até um
aumento de 2.000 vezes sob MEV. Esta limitação pode estar relacionada à
técnica de moldagem ou ao material empregado ou ainda à lisura do esmalte
com remanescente de adesivo impregnado na sua superfície anteriormente
condicionada.
Trabalhos in vitro7,17,25,27,33-37,42,65 têm sido realizados para avaliar o
sistema de colagem com os adesivos autocondicionantes (SEP). A grande
maioria deles estudou a resistência dos sistemas de colagem à força de
cisalhamento7,17,25,27,35-37,42 e outros estudaram a influência de contaminantes
como a saliva15,62-65 , ou a combinação da saliva com sangue65 .
Vicente et al. (2005)21 verificaram um padrão de condicionamento
ácido mais conservador quando usaram uma outra marca comercial de SEP,
o NRC (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany), bem como uma menor
quantidade de resina aderida ao esmalte quando da descolagem. Cal-Neto;
Miguel (2006)79 encontraram resultados semelhantes de condicionamento do
esmalte, empregando o Transbond™ Plus SEP.
Cal-Neto et al. (2006) 36 avaliaram in vitro, a quantidade de resina
remanescente quando os acessórios eram colados com o precursor do
Transbond™ Plus SEP, o Adper Prompt L-pop (3M Espe, St. Paul, Minn,
EUA) e também encontraram menor quantidade de resina aderida ao
esmalte, em dentes humanos extraídos.
Nesta pesquisa foram avaliadas réplicas em resina epóxica, não sendo
possível observar diferença entre a quantidade de resina remanescente,
É possível que a menor quantidade de desgaste provocada21,79 pelos
adesivos autocondicionantes seja responsável por esta menor adesão da
resina ao esmalte.
Quanto à área de resina remanescente não se encontrou diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos convencional e SEP, de forma
semelhante aos achados de Elekdag-Turk et al. (2008)10 , que avaliaram o
índice de remanescente de adesivo (ARI). Ambas as técnicas podem ser
empregadas com segurança e efetividade no tratamento ortodôntico
corretivo.
Larmour, Stirrups (2003)16 sugeriram que acessórios colados com SEP
tenderiam a ter menor quantidade de adesivo remanescente, favorecendo a
remoção do mesmo ao final do tratamento. Esta afirmação concorda com os
achados de Murfitt et al. (2006)23 . Neste trabalho, no entanto, ao avaliar a
quantidade de remanescente de resina nos dentes colados com os dois
sistemas diferentes, não se observou diferença estatisticamente significante,
que pudesse apontar para maior índice de falha em uma ou em outra
interface do sistema de colagem.
Os ortodontistas devem conscientizar-se que a colagem de acessório
ortodôntico é um procedimento transitório, que deve apresentar qualidade
suficiente para suportar os esforços mastigatórios17 , não apresentar
quantidades significativas de infiltração80 , mas ainda assim serem removidas
da superfície do dente com certa facilidade16 , e causando a menor
38
Conclusões
Com base nas hipóteses formuladas e nos resultados observados
pode-se concluir que:
1. Aceita-se H0, portanto a quantidade de acessórios
descolados quando comparado ao sistema de colagem não é
diferente.
2. Aceita-se H0, portanto a qualidade dos procedimentos
quando avaliados pela quantidade de resina remanescente
no esmalte não apresenta diferenças estatisticamente
significantes.
Apesar dos achados clínicos, acredita-se que um estudo com amostra
maior de dentes colados com os dois sistemas será de grande valor
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1. Nome do Paciente:
Documento de Identidade n° Sexo: Data de Nascimento:
Endereço: Cidade: U.F.
Telefone: CEP:
1. Responsável Legal:
Documento de Identidade n° Sexo: Data de Nascimento:
Endereço: Cidade: U.F.
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
Você está sendo convidado a participar de um estudo clínico sobre duas maneiras de colar as peças do aparelho ortodôntico nos dentes. As duas técnicas já são utilizadas clinicamente no Brasil e no exterior, e são realizadas com materiais importados, com as devidas licenças para serem utilizados no Brasil.
O estudo tem como título a "Avaliação microscópica da superfície do esmalte dentário durante o tratamento ortodôntico corretivo, empregando dois tipos de adesivos para colagem dos acessórios. Um estudo
in vivo e in vitro" sob a coordenação do Prof. Galdino lague Neto, CRO-SP 48.162 (fone: 8214-9564).
O objetivo da pesquisa é descobrir como fica o esmalte dos dentes quando as peças descolam acidentalmente e como o mesmo esmalte fica quando as peças são removidas.
Você será tratado normalmente, como os demais pacientes da Clínica de Pós-graduação em Ortodontia da UMC. A única diferença é que quando cair qualquer peça do aparelho, você deverá procurar imediatamente o Dr. Galdino lague Neto (celular 8214-9564), para que o mesmo possa fazer uma moldagem do dente que teve a peça descolada e colar uma nova peça para continuar o tratamento. Este procedimento não terá custos para você.
O tratamento terá uma fase inicial de montagem dos aparelhos, que deve ser realizada em um prazo de duas semanas, dependendo da sua adaptação aos aparelhos. Depois disso, você deverá comparecer uma vez por mês na Clínica da UMC, para as visitas de ativação dos aparelhos e ainda terá que comparecer na Clínica SEMPRE QUE DESCOLAR qualquer peça do aparelho, em horário comercial.
A colocação do aparelho não está vinculada à participação na pesquisa. Você tem total direito de desistir de participar da pesquisa e mesmo assim, continuar o tratamento na clínica de Pós-graduação em Ortodontia da UMC.
Você receberá as instruções, sempre que necessário, para a boa condução do tratamento e terá sempre à sua disposição atendimento para as situações de emergência.
Não existem riscos diretos devidos à pesquisa. Os riscos são os mesmos de um tratamento ortodôntico convencional. Pode ocorrer dor nos dentes durante o tratamento, manchas elou trincas no esmalte, machucados nas bochechas, inchaços na gengiva, alergia aos aparelhos e reabsorções parciais nas raízes de alguns dentes.
Você receberá tratamento ortodôntico completo, realizado por Especialista em Ortodontia e com materiais de procedência comprovada, autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil. Ao final, terá seus dentes alinhados e a mastigação estará adequada. Caso sejam necessárias extrações de dentes para o melhor tratamento, as mesmas serão realizadas pelo próprio pesquisador responsável, sem custo para você.
Em caso de desistência do tratamento, você ou o seu responsável deverá encaminhar carta assinada para o pesquisador responsável, indicando o motivo da desistência.
Os custos para a colagem de novas peças, em caso de quebra, serão por conta do pesquisador. Não haverá compensação financeira de qualquer natureza, pela participação nesta pesquisa.
buscar tratamento em outras clínicas ou com outros tipos de aparelhos.
O prazo para o tratamento é de 16 (dezesseis) meses. Para isso, é importantíssimo que você não falte nas consultas marcadas, salvo em situações de doença ou de total impossibilidade de comparecimento.
Seus dados e sua identidade serão mantidos em sigilo pelo pesquisador.
Este projeto teve a aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética em pesquisas envolvendo seres humanos em ___I ____________ I 2007.
Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo.
Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.
Recebi esclarecimentos sobre o compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.
Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o estudo, quando solicitada, ainda que possa afetar minha vontade em continuar participando da pesquisa.
Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos decorrentes da pesquisa.
Mogi das Cruzes, ___/___/2007.
_______________________ Prof. Galdino lague Neto, CD CRO-SP 48.162
Universidade de Mogi das Cruzes
Av. Dr. Cândido Xavier de Souza, 200 Clínica Odontológica
Fone: 4798-7138 Comitê de Ética: 4798-7085 Celular: 8214-9564 (Prof. Galdino)
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