Conselhos de saúde, comissões int ergest ores
e grupos de int eresses no Sist ema Único
de Saúde (SUS)
He alth co uncils, inte rg o ve rnme ntal co mmissio ns,
and inte re st g ro up s in the Unifie d He alth
Syste m (SUS)
1 Dep artam en to d e Ciên cias Socia is, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil.
José M en d es Rib eiro 1
Abst ract H ea lt h cou n ci ls h a v e d ev elop ed i n Bra z i l i n k eep i n g w i t h a rra n gem en t s u n d er t h e 1988 Con st it u t ion , an d t h e logic of t h eir p olit ical con sen su s h as ex p an d ed am on g in t erest grou p s relev a n t t o p u b lic p olicy. Collegia t e b od ies, su ch a s in t ergov ern m en t a l com m ission s, rep resen t a n ex t en sion of t h a t logic t o ex ecu t iv e rela t ion sh ip s a n d a lso ex p ress p olit ica l in t erm ed ia t ion by ex p ert ise, follow in g t h e t ra d it ion of t h e Eu rop ea n W elfa re St a t e. Th e st a t e t ech n ica l b u rea u cra cy h a s t h u s d ev elop ed a rem a rk a b le role in p olicy- m a k in g a n d in St a t e- lev el m od elin g of in t erest grou p s. T h is a rt icle a rgu es t h a t su ch collegia t e b od ies sh ou ld b e a n a lyz ed t h rou gh St a t e a ct ion a n d d efin es t w o m od els for h ea lt h cou n cils. On e, t h e v oca l p olit ica l m od el, is ch a ra ct eriz ed by a p reva len ce of ou t sp ok en d en u n cia t ion a n d a n ov erloa d of d em a n d s on t h e p olit ica l a gen d a . Th e o t h er, t h e co n sen su s m o d el, ex p resses self - li m i t a t i o n a m o n gst i n t erest gro u p s i n d ra f t i n g d em a n d s. T h ese em od els a re n ot h iera rch ica lly fix ed a n d a re u su a lly lin k ed t o t h e p olit ica l p la t -form s of in t erest grou p s p a rt icip a t in g in t h e collegia t e b od ies.
Key words Hea lt h Cou n cils; Hea lt h Syst em s; Hea lt h Policy; Pu b lic Hea lt h
Resumo Os con selh os d e saú d e d esen v olv eram -se n o Brasil em d ecorrên cia d os arran jos con st i-t u cion ais d e 1988 e ex p an d iram a su a lógica d e p aci-t u ação p olíi-t ica en i-t re gru p os d e in i-t eresses rel-ev a n t es p a ra a p olít ica p ú b lica . Orga n ism os colegia d os com o a s com issões in t ergest ores rep resen t a m a ex t en sã o d est a lógica p a ra a s rela ções in t ergov ern a m en t a is e ex p ressa m t a m b ém a in t erm ed i a çã o d a p o lí t i ca p ela t écn i ca , a co m p a n h a n d o a t ra d i çã o d o est a d o d e b em est a r eu rop eu . N est e con t ex t o, a t ecn obu rocra cia d e est a d o a ssu m e p a p el releva n t e n o p rocesso d e t om a d a d e d ecisões e n a p róp ria m od ela gem q u e o Est a d o p rocessa p a ra a a t u a çã o d os gru p os d e in -t eresses. O a r-t igo p rop õe o es-t u d o d es-t es orga n ism os colegia d os a p a r-t ir d e u m en foq u e cen -t ra d o n o Est a d o e q u e d efin e d ois m od elos d e con selh os d e sa ú d e. Um d eles, o d e v oca liz a çã o p olít ica , ca ra ct eri z a - se p elo p red o m í n i o d a s d en ú n ci a s e p o r so b reca rga d e d em a n d a so b re a a gen d a p olít ica. Ou t ro, o d e p act u ação, ex p ressa o p red om ín io d os acord os en t re os gru p os d e in t eresses e a a u t olim it a çã o n a form u la çã o d e d em a n d a s. Est es m od elos n ã o sã o h iera rq u iz a d os e m u it a s v ez es ex p ressa m o p róp rio id eá rio p olít ico d e a lgu n s d os gru p os p a rt icip a n t es d os colegia d os.
Introdução
A refo rm a sa n itá ria b ra sileira , im p u lsio n a d a p ela VIII Con ferên cia Nacion al de Saú de (1986), represen tou um a m atriz do pen sam en to político d e esq u erd a em torn o d a q u al form ou -se u m a am p la coalizão de in teresses, m aterializados n a Assem bléia Nacion al Con stituin te (1988), em u m con texto d e reform as d em ocráticas voltad as a redefin ir as relações en tre Estado e sociedade ci-vil ap ós o lon go p eríod o d e d itad u ra m ilitar. O m od elo p rop osto p ara a saú d e, d e p articip ação so cietá ria , o q u a l p o d e ser o b serva d o n o p ró -p rio con ju n to d o ca-p ítu lo d a Segu rid ad e Social d a Con stitu ição Fed eral, d estin ava-se a ser re-trad u zid o p ara as d em ais p olíticas p ú b licas. A plen a regulam en tação do Sistem a Ún ico de Saú-d e (SUS) Saú-d em orou p elo m en os até 1990 (com a ap rovação das Leis 8.080 e 8.142) e sofreu vetos p resid en ciais im p ortan tes em d iversos artigos, esp ecia lm en te n o q u e se refere a o s m eca n is-m os d e tran sferên cia d e recu rsos fin an ceiros.
O SUS esteve, d esd e o in ício, alicerçad o em três p on tos: a u n iversalização d a assistên cia, o co n tro le so cia l e a n o rm a tiza çã o técn ica d a s a lo ca çõ es fin a n ceira s. Destes, a p en a s o s d o is p rim eiros p on tos p od em ser con sid erad os com o avan ços p erceb id os cocom com aior con sistên -cia. A qu estão d o fin an ciam en to d o sistem a es-b arra n as oscilações d os gastos n as três esferas govern a m en ta is, em q u estio n a m en to s ju ríd i-cos qu an to ao flu xo d as tran sferên cias, alvo d e in vestiga ções p elo Min istério Pú b lico Fed era l (Melam ed & Rib eiro, 1995), e n a d efin ição m ais clara d o p erfil d e n ecessid ad es sociais em ter-m o s d e co b ertu ra e ter-m o d elo d e a ssistên cia . A u n iversa liza çã o d a a ssistên cia é p ercep tível a tra vés d o a cesso p ro p o rcio n a d o a clien tela s n ão p revid en ciárias ju n to a h osp itais e am b u -latórios d o ex-In am p s ou con ven iad os e d a recen te am p liação d as red es m u n icip ais d e saú -d e. A q u estã o -d o co n tro le so cia l, co m u m en te referid a à form ação e atu ação d os con selh os d e saú d e, tem se m ostrad o, p or ou tro lad o, a p rin -cip a l in ova çã o p o lítica d o SUS e seu co n ceito b á sico d e p a ctu a çã o p o lítica en tre gru p o s d e in teresses tem p en etra d o, in clu sive, a s p ró -p ria s rela çõ es in tergovern a m en ta is, es-p ecia l-m en te a p artir d a criação d as col-m issões in ter-gestores b ip artite (CIB) e trip artite (CIT). Estes esp aços p ú b licos d e con flito e p actu ação p olí-tica sã o u su a lm en te tra ta d o s em a b o rd a gen s acerca d a ação coletiva, com o n a teoria p lu ra-lista, ou sob re o n eocorp orativism o; a ad ap ta-çã o d o esta d o ca p ita lista co n tem p o râ n eo a o co n flito en tre a s ló gica s d a a cu m u la çã o e d a eq ü id a d e rem ete-se à tem á tica d o esta d o d e b em -estar social e crítica lib eral.
Neste a rtigo b u sca m o s esta b elecer u m a a n á lise p relim in a r a cerca d a s p o ssib ilid a d es con cretas d e con solid ação d e in ovações p olítica s resu lta n tes d a crescen te a çã o d o s co n se -lh os d e saú d e n o p lan o d a p olítica setorial. Pre-ten d em os, assim , d esen volver o tem a d a p arti-cip ação social p ela com p reen são d as m argen s efetivas d e atu ação d e su jeitos coletivos e in d i-vid u ais p eran te as estru tu ras econ ôm icas, p o-líticas e sociais vigen tes.
Sujeit os, est rut uras de det erminação e dilemas da reflexão sociológica
su a tecn o estru tu ra b u ro crá tica . En treta n to, o d eb a te p o lítico d a esq u er d a tem en fa tiza d o o p a p el d e elem en to s co m o vid a a sso cia tiva , n orm as e valores sociais, escolh a racion al, em con traste tan to com a d eterm in ação social u n í-vo ca p ela in fra -estru tu ra eco n ô m ica , q u a n to co m o seu o p o sto – a im a gem d e ca o s e in d e -term in ação ab solu ta. O ch am am en to d o Esta-d o a o s gru p o s Esta-d e in teresses p a ra a tu a rem em o rga n ism o s d e ge stã o d e p o lítica s p ú b lica s tam b ém estim u la an álises q u e ap on tam a d is-solu ção d a op osição assin alad a en tre Estad o e socied ad e civil. Por ou tro lad o, lem b ram os qu e teóricos do n eocorp orativism o (Schm itter, 1979; Offe, 1989) ap on taram o p ap el relevan te d o Es-tad o n a p róp ria estru tu ração d a ação d estes gru p os d e in teresses societários n a esfera d a gestão p ú b lica.
A ap licação d o term o corp orativism o, d es-titu íd o d e su as con otações au toritárias relacio-n ad as ao fascism o italiarelacio-n o e ao Estad o Novo d e Vargas, p or exem p lo, em estu d os acerca d e p o-líticas, in teressa p elo q u e d iferen cia com rela-çã o à teo ria p lu ra lista d o s gru p o s d e p ressã o d istrib u íd o s p o r m erca d o s. Pa ra Sch m itter (1979), o q u e ca ra cteriza o n ovo co rp o ra tivism o é ju sta tivism en te o p a p el d o Esta d o etivism estr u -tu ra r in terlo cu to res so cietá rio s, co n ferin d o a eles certa m argem d e acesso a d ecisões alocati-va s, em tro ca d o segu im en to a d eterm in a d a s n orm as d e con d u ta p or p arte d os gru p os d e in -teresse. Com o assin ala, “corp oratism can be d e-fin ed a s a syst em of in t erest rep resen t a t ion in w h ich th e con stitu en t u n its are organ iz ed in to a lim it ed n u m b er of sin gu la r, com p u lsory, n on -com p etitive, h ierarch ically ord ered an d fu n ctio-n ally d ifferectio-n tiated categories, recogctio-n iz ed or li-cen sed (if n ot created ) by th e state an d gran ted a d elib era t e rep resen t a t ion a l m on op oly w it h in th eir resp ective categories in exch an ge for observ in g cert a in con t rols on t h eir select ion of lea d ers a n d a rt icu la t ion s of d em a n d s a n d su p -p orts”(1979:13). Natu ralm en te, o au tor flexib i-liza esta d efin içã o p a ra d a r co n ta d e m a trizes m ais cen trad as n o Estad o ou societárias, con -form e os casos estu d ad os.
As rela çõ es en tre sin d ica to s e a sso cia çõ es em p resariais, en tre ou tras, e o Estad o tam b ém p erten cem à tem ática d a ação coletiva e d a or-d em so cia l. Em estu or-d o ta m b ém clá ssico, Offe (1989:223-268) assin ala, ad icion an d o n ovas variáveis, qu e a organ ização d e in teresses “é sem -p re resu ltad o d o in teresse m aisa op ortu n id ad e m a iso st a t u sin stitu cion a l (...) É d eterm in a d a p or p arâm etros id eológicos, econ ôm icos e p o-líticos” (Offe, 1989:225). Ob serva, d esse m od o, a d in â m ica só cio p o lítica d o esta d o d e b em -estar, com ên fase n o seu p ap el d e atrib u ição d e
statu sp ú b lico aos gru p os d e in teresses e d e d e-fin ição d e áreas d e con flitos e im p lem en tação d e p olíticas.
Nesta s a b ord a gen s, o Esta d o ocu p a o cen -tro d o p ro ce sso d e fo rm u la çã o d e p o lítica s, o qu e en fraqu ece, a n osso ver, as teses qu e ap on -ta m su a d isso lu çã o n a so cied a d e civil, seja através d o m ercad o d e b en s e serviços, ou p ela d in â m ica a u tô n o m a d o s gr u p o s d e in teresses societários. Lem b ram os q u e a p olarização p o-lítica p rom ovid a p elos n eocon servad ores, m ais in ten sa e sistem á tica n o s a n o s 80-90, a p o n ta m a is p a ra u m red irecio n a m en to d a s a çõ es d o Esta d o e d e seu o rd en a m en to a d m in istra tivo em to rn o d a gestã o d a eco n o m ia (“a ju stes es-tru tu ra is”), d o q u e p a ra u m a rea l e efetiva re-d u çã o re-d e seu s p o re-d eres n o rm a tivo s e a lo ca ti-vos.
Esta-d o, to rn a n Esta-d o ú til m o Esta-d e lo s e xp lica tivo s co m o os d e Elster (1989; 1994), q u e evid en ciam u m a ten d ên cia atu al n as ciên cias sociais ao ecletis-m o co ecletis-m o fo recletis-m a d e fu gir a ecletis-m o d elo s exp lica ti-vos fu n cion alistas.
Conseqüências para o est udo das polít icas de saúde no Brasil
As referên cia s à s rela çõ es en tre estru tu ra s e a gen tes n a co n fo rm a çã o d a o rd em so cia l in flu en ciam o tratam en to an alítico aq u i p reten -d i-d o. As p olíticas p ú b licas origin am clien telas d ep en d en tes d o s b en s p ro d u zid o s e in co rp o -ram gru p os e in d ivíd u os em in stân cias d ecisó-rias cen trad as n o Estad o, além d e in terferirem n a d in â m ica d e legitim a çã o d o ca p ita lism o avan çad o. Cu m p re d efin ir a relevân cia d a ação in d ivid u a l, tã o ca ra a o p en sa m en to lib era l, sem d escu id ar d os fatores estru tu rais qu e lim i-ta m e m o d ela m a titu d es e a sp ira çõ es, co m o d estaca a trad ição m arxista.
Partim os do p ressup osto de que as p olíticas, além de p roduzirem clien telas e esferas de decisão, p rom ovem a em ergên cia d e elites relevan -tes, que abran gem desde segm en tos da burocra-cia d e Estad o até rep resen tan tes societários com acessos p rivilegiados em troca da aceitação d e d eterm in ad as regras d e con d u ta e con vívio. Com o con seq ü ên cia d esta in stitu cion alização d os con flitos, o Estad o ocu p a o cen tro d o p rocesso de form u lação e decisões p ara as diferen -tes p olíticas, in clu in d se as d e saú d e e as in o-vações ob servad as n o caso b rasileiro, com o os con selh os d e saú d e e ou tros órgãos colegiad os. Pa ra u m a a b o rd a gem m a is a d eq u a d a d a s p olíticas p ú b licas ressaltam os, p ortan to, a im -p ortân cia d os -p a-p éis d a b u rocracia técn ica d o Estad o e d e tom ad ores d e d ecisão associad os a gru p os d e in teresses. No Bra sil rep rod u z-se, a grosso m od o, a ten d ên cia d e este Esta d o ocu p ar o cen tro d a m ed iação social, ap esar d e m u -d an ças p reten -d i-d as n o p erfil -d a ação: -d ecisões econ ôm icas ligad as a taxas d e câm b io ou ju ros d em on stram a d istân cia ob jetiva qu e a realid a-d e im p õ e a o s q u e o im a gin a m a-d isso lvia-d o em laços societários d ifu sos.
No qu e se refere à p olítica d e saú d e n o Bra-sil, esp ecialm en te ap ós a Con stitu ição d e 1988, o b ser va -se q u e o Sistem a Ún ico d e Sa ú d e (SUS) in stitu cio n a liza , a tra vés d o s Co n selh o s d e Sa ú d e, a a çã o d o s gru p o s d e in teresses e co n fere a o p a cto lo ca l e n a cio n a l fu n çõ es d e d ifu são d e in form ações, vocalização p olítica d e d em a n d a s so cia is, esta b elecim en to d e p a râ -m etros p ara a gestão d o siste-m a e p ro-m oção d e seu equ ilíb rio.
A q u estã o d os con selh os d e sa ú d e n o ca so d o SUS, n o Brasil, p arece u m terren o fértil p ara estu d os a p artir d e tais ab ord agen s teóricas. Os co n selh o s im p lica m a p a rticip a çã o d e gru p o s sociais organ izad os, com o sin d icatos, associaçõ es d e m o ra d o res, igreja s, ju n to a rep resen -ta n tes d ireto s d o execu tivo, co m o secretá rio s d e saú d e e técn icos grad u ad os. Esta p articip a-çã o a ten d e a u m a n o rm a tiza a-çã o p elo Esta d o, qu e d efin e seu s con torn os, escop o d e d ecisões, p a rticip a n tes etc. Desta fo rm a , a n o sso ver, d u a s tem á tica s releva n tes p a ra a p esq u isa so-cial em ergem .
Um a d ela s, q u e n ã o será a b o rd a d a d ireta -m en te n este artigo e qu e será re-m etid a a ou tro m om en to (Rib eiro, 1996), refere-se à form ação d a tecn o estru tu ra d e Esta d o q u e p a rticip a d a elab oração d e p rob lem as e d e solu ções n o p ro-cesso de tom ada de decisões n a p olítica de saú-d e e co m o ela resp o n saú-d e à en tra saú-d a em cen a saú-d e gru p o s d e in teresses em ergen tes a o p ro cesso d ecisório através d os con selh os d e saú d e. Esta qu estão p erm ite u m a abordagem teórica diver-sificad a. De form a resu m id a, p od em os assin a-lar q u e o d esen volvim en to tecn ológico ob ser-vad o n o cap italism o im p licou u m a in corp ora-ção da ciên cia e da técn ica n o cotidian o social e d e su a s o rga n iza çõ es p ú b lica s e p riva d a s. Em seu estu do, Ian n i (1986) cita Galbraith e seu co-n h ecid o coco-n ceito d e tecco-n oestru tu ra, elab orad o a o estu d a r a s tra n sfo rm a çõ es n o in terio r d a em p resa ca p ita lista , d esign a d a co m o o a rca -bou ço form ado p or esp ecialistas qu e p en etram os esp aços d e d ecisão e op eram u m a su b stitu i-ção p au latin a d o p atrão trad icion al. Para Ian n i (1986), n o Brasil d esen volveu -se u m a tecn oes-tru tu ra estatal, esp ecialm en te a p artir d a Revo-lu ção d e 1930, cen trad a em tarefas d e p lan eja-m en to eja-m acroecon ôeja-m ico e gerên cia d e gran d es em p resas in d u striais estatais, a qu al é form ad a p or u m corp o de esp ecialistas qu e in flu i decisi-va m en te n o p ro cesso d e to m a d a d e d ecisõ es. Este con ceito n os p arece ad equ ad o p ara a an á-lise d a form ação d a b u rocracia p ú b lica n o Bra-sil, p a ra a lém d o p la n eja m en to eco n ô m ico, e en volvid a com a p olítica d e saú d e. A literatu ra n o setor exp ressa a im p ortân cia d os esp ecialis-tas n o orden am en to das ações através da lógica d a p rogram ação em saú d e (Men d es-Gon çalves et a l.,1990), d a co m p reen sã o d o p ro cesso d e tra b a lh o d e gru p o s p ro fissio n a is estra tégico s p ara o d esen volvim en to d estas p olíticas, com o n o caso dos m édicos (Sch raiber, 1993), p ela su a organ ização em m ovim en tos p olíticos (Sou zaCam p os, 1988) ou n a form a com o técn icos con -form am m od elos d e aten ção (Merh y, 1992).
ers-p ectiva s ers-p a ra o d esen vo lvim en to d e a rra n jo s d e caráter n eocorp orativo n a estru tu ração d os co n flito s d ecisó rio s n o â m b ito d a p o lítica d e sa ú d e. Os lim ites e a s p o ssib ilid a d es d e a b o rd agen s q u e recorrem a este m ord elo p ara estu d a r este p ro cesso d ecisó rio n o Bra sil n o co n -texto d a reform a san itária têm sid o ap on tad os p o r a lgu n s a u to res ( Va itsm a n , 1989; Rib eiro, 1993).
Est ado, conselhos de saúde e grupos de int eresses
O fin al d a d écad a d e 70 e, m ais m arcad am en te, o s a n o s 80 ca ra cteriza ra m -se n o Bra sil p elo p rocesso d e tran sição p olítica d o regim e m ili-tar p ara u m a d em ocracia rep resen tativa (“d is-ten são”; “ab ertu ra p olítica”). As forças p olíticas d e op osição e d e esq u erd a p assaram a p artici-p ar d o jogo eleitoral e a in terferir n a d in âm ica p arlam en tar. Neste con texto, p artid os, sin d ica-tos, associações estu d an tis, eclesiásticos, en tre o u tro s, en vo lvera m -se m a is d ireta m en te n a fo rm u la çã o e to m a d a d e d ecisã o em p o lítica s p ú b lica s. Um a co n sta n te o b ser va d a n a a çã o d estes gru p os foi a d efesa d e u m Estad o red istrib u tivo e ab erto a in flu ên cias societárias en q u a n to u m a m a triz esp ecífica d o regim e d e -m ocrático. De certa for-m a, o id eário social-d e-m o cra ta fo i a b so r vid o p ela esq u erd a p o lítica b ra sileira , ju n ta m en te co m su a a gen d a típ ica d os an os 70, em con trap on to ao id eário lib eral d e d escen tralização d as d ecisões alocativas p a-ra a esfea-ra d o m ercad o. O p en sam en to p olítico d e esq u erd a a d vo go u a d efesa d o Esta d o fo rm u lad or d e p olíticas p ú b licas rm ais ab ran gen -tes e in clu sivas, com a in corp oração d e gru p os organ izad os, con seqü en tem en te torn an d o p ú b lico o p rocesso d ecisório. A p róp ria m ovim en -ta çã o so cia l e p o lítico -p a rtid á ria em to rn o d a Assem b léia Nacion al Con stitu in te (ANC) serve a esta con statação. A ANC d e 1988 exp ressou a co n vergên cia d esta s estra tégia s em to rn o d e p ro p o sta s d e a d eq u a çã o d o Esta d o b ra sileiro ao q u ad ro p olítico q u e em ergiu d o lon go p ro-cesso d e d esm on te d a d itad u ra d a elite m ilitar.
No setor saú d e, este id eário p olítico foi m a-teria liza d o n o s p receito s b á sico s d o Sistem a Ún ico d e Sa ú d e (SUS), regu la m en ta d o em le -gislação ord in ária em 1990 (Leis 8.080 e 8.142), e im p lem en ta d o a tra vés d e n orm a s op era n ais (Rib eiro, 1994). Este arcab ou ço in stitu cio-n al foi m arcad o p or icio-n ú m eras icio-n ovações p olíti-ca s d esen volvid a s em m eio a u m a con ju n tu ra sa n itá ria co n h ecid a co m o “ca o s d a sa ú d e”. O su gerid o fracasso d o SUS p od e ser d ep reen d i-d o p elo n o ticiá rio jo rn a lístico, p elo s even to s
o b ser va d o s n a s gra n d es cid a d es d o Pa ís em term os d e racion am en to d a oferta d e serviços e p elas p esq u isas d e op in ião p ú b lica n as q u ais o item sa ú d e é freq ü en tem en te a p o n ta d o com o u com d o s p rin cip a is p ro b lecom a s so cia is. Co -m o exp licações p ara a d eslegiti-m ação d o SUS, p a ra a lém d o s d éficits regu la tó rio s e ra cio n a -m en to s o b ser va d o s n a o ferta d e serviço s, p o-d em os ap on tar, tam b ém , a atu ação o-d e gru p os relevan tes, com o facções p olíticas con servad o-ra s e a sso cia çõ es em p resa ria is d o seto r, a m i-gra çã o d e se to re s sin d ica is p a ra o s se gu ro s-sa ú d e q u e se m u ltip lica m p e lo Pa ís (Co sta , 1994) e a au to-exclu são d e cam ad as m éd ias d a socied ad e d o sistem a p ú b lico (Faveret Filh o et al., 1989). O con texto d e “caos n a saú d e” é m ais evid en te n o s gra n d es cen tro s u rb a n o s, o q u e ob scu rece a am p litu d e d os serviços oferecid os esp ecialm en te em term os d e aten ção am b u la-torial em tod o o País, o acesso am p lo a p roce-d im en tos roce-d e alto cu sto e roce-d e alta com p lexiroce-d aroce-d e e a p róp ria exten são d a oferta d e serviços h os-p italares e esos-p ecializad os a os-p equ en as e m éd ias cid ad es. Um a an álise m ais p recisa d a q u estão d o “ca os sa n itá rio” d eve con sid era r u m m a ior n ú m ero d e va riá veis, p a ra a lém d o a cesso a ser viço s h o sp ita la res e a m b u la to ria is em a lgu n s cen tros u rb an os, e d ecom p or a assistên -cia p or iten s d e aten ção, p or exem p lo.
Qu an to à qu estão d o con trole social, ob ser-va m o -la so b a lu z d a exp a n sã o d e in stâ n cia s d ecisórias n o SUS, tan to em term os d e p artici-p a çã o so cietá ria , co m o d e o u tro s o rga n ism o s co legia d o s en tre esfera s d o execu tivo. Da í em ergem d u as im p ortan tes in ovações p olíticas n o q u ad ro san itário d os an os 90: os con selh os d e saú d e e as com issões p aritárias d e secretá-rios d e saú d e.
Os co n selh o s d e sa ú d e sã o p ro p u gn a d o s p ela Con stitu ição Fed eral e regu lam en tad os n a legislação ord in ária, ten d o se torn ad o u m a rea-lid a d e n a p o lítica seto ria l (Ca r va lh o, 1995). A Con stitu ição Fed eral d efin e n a seção II, artigo 198, q u e o SUS seja organ izad o d e acord o com a “p a rticip a çã o d a co m u n id a d e”. Esta p a rtici-p ação é regu lam en tad a rtici-p ela Lei 8.142, d e 28 d e d ezem b ro d e 1990, q u e d esign a a con ferên cia d e sa ú d e “co m rep resen ta çã o d o s vá rio s seg-m en tos sociais”, a reu n ir-se a cad a qu atro an os, e o con selh o d e saú d e em cad a esfera d e gover-n o, co m o igover-n stâ gover-n cia s co legia d a s p a rticip a gover-n tes d a gestão d o sistem a. A m esm a lei, n o artigo 1o, p arágrafo 2o, d efin e: “O con selh o d e saú d e, em
sa ú d e n a in stâ n cia co rresp o n d en te, in clu sive n o s a sp ecto s eco n ô m ico s e fin a n ceiro s, cu ja s d ecisões serão h om ologad as p elo ch efe d o p o-d er lega lm en te co n stitu ío-d o em ca o-d a esfera o-d e govern o”. Nesta lei é ain d a atrib u íd o statu sp ú -b lico a o Co n selh o Na cio n a l d e Secretá rio s d e Saú d e (Con ass) e ao Con selh o Nacion al d e Se-cretários Mu n icip ais d e Saú d e (Con asem s), p or m eio d a rep resen ta çã o n o co n selh o n a cio n a l d e saú d e, e d efin e-se o caráter p aritário d estes con selh os.
A p roliferação d e órgãos colegiad os d e p ac-tu ação en tre atores relevan tes ao SUS exp ressa d u a s ten d ên cia s evid en tes: a p a rticip a çã o so-cietá ria em p o lítica s d e Esta d o e a s a lia n ça s p olíticas in trab u rocráticas m ed iad as p elo d is-cu rso técn ico. Em ou tras p alavras, a d efin ição p elo Estad o d as estru tu ras d ecisórias e a in ter-m ed iação d a p olítica p ela técn ica. Isto p rod u z u m a exp ecta tiva d e co n vergên cia d o s gru p o s d e in teresses em torn o d e u m a tecn ob u rocra -cia ren ova d a e a u tô n o m a ca p a z d e estru tu ra r d em a n d a s, co n flito s e p ro jeto s n a s esfera s d o Estad o e d a socied ad e civil.
O Sistem a Ún ico d e Saú d e (SUS) rep resen -taria, en q u an to m od elo d e p olítica setorial, se u tilizarm os a m atriz an alítica d e Offe (1989), a h egem on ia d o p ad rão red istrib u tivo d o Estad o n o âm b ito d a articu lação recíp roca, n ão evolu -tiva, en tre a econ om ia d e m ercad o, a d em ocra-cia p o lítica e o esta d o d e b em -esta r so ocra-cia l. O co n tro le so cia l so b re o Esta d o rep resen ta , n a verd a d e, o d esen vo lvim en to d e u m a elite so -cietária qu e se articu la com a b u rocracia d e Esta d o e o esEsta b elecim en to d e p a cto s n a s d ife -ren tes esferas govern am en tais en tre os gru p os d e in teresses relevan tes à p olítica setorial.
Um estu d o a d eq u a d o a cerca d estes a rra n -jo s in stitu cio n a is d eve d eterm in a r o gra u d e ad esão d estes gru p os aos organ ism os assim es-tab elecid os e o volu m e d e d ecisões ad otad as e a sso cia d a s a even to s rea lm en te im p lem en ta -d os a p artir -d estas -d ecisões. Para qu e h aja u m a efetiva esta b iliza çã o d a p o lítica p ú b lica d eve h a ver u m a a tra çã o d o s gru p o s exp ressivo s n o m erca d o p a ra o co n texto d esta s p o lítica s e o estab elecim en to d e acord os su b stan tivos. Esta tem á tica é b em d esen vo lvid a n a litera tu ra a cerca d o n eo co rp o ra tivism o, sistem a tiza d a com b ase em Sch m itter (1979), com o citad o, ao fixar su a d istin ção com relação à teoria p lu ra-lista , a q u a l ten d e a o b scu recer o p a p el d e a gên cia s d o Esta d o n a co n fo rm a çã o d a a çã o d os gru p os d e in teresses.
Tendências para o desenvolviment o dos conselhos de saúde no Brasil
An a lisa m o s o fu n cio n a m en to e a a gen d a d o s con selh os d e saú d e n o Brasil valen d on os, fu n -d am en talm en te, -d a n ossa exp eriên cia e ob ser-va çã o d estes o rga n ism o s e d a co n su lta a a ta s d e reu n iões. Em term os d e ob serva çã o d ireta , rem etem o -n o s a p a rticip a çõ es co m o p a les-tra n te, co n su lto r, o b serva d o r e rep resen ta n te setorial. No caso d e ou tros organ ism os colegia-d os, con su lta ra m -se a ta s e colegia-d ocu m en tos in sti-tu cio n a is, a lém d a o b serva çã o d ireta , q u e re-su lta d a a tu a çã o co m o a ssesso r técn ico d o Co n selh o Esta d u a l d e Secretá rio s Mu n icip a is d e Saú d e d o Rio d e Jan eiro (Cosem s/ RJ) n a co-m issão in tergestores b ip artite d o Rio d e Jan ro (CIB/ RJ). O Rio d e Jan eiro foi, d essa m an ei-ra, a região ob servad a m ais d etalh ad am en te.
O m od elo p rop osto visa a orien tar estu d os d e ca so o u co m p a ra d o s p a ra m elh o r co m p reen sã o d a d in â m ica d ecisó r ia d estes o rga n ism os. O recu rso à exp eriên cia p essoal d o au -tor é con sid erad o em fu n ção d e su a am p litu d e e p erm ite u m a sistem a tiza çã o q u e, a cred ita -m o s, su p era o si-m p les registro d e i-m p ressõ es gen éricas. Os con flitos en tre in d ivíd u os e gru -p o s in tern o s n o s co n selh o s e co n ferên cia s d e saú d e estim u la a reflexão d os p articip an tes e a ela b o ra çã o d e d iscu rso s sistem á tico s. Desta form a , a ob serva çã o efetu a d a é a tiva e resu lta d e in tera çõ es co m o a m b ien te estu d a d o. As co n ferên cia s d e sa ú d e p ro p o rcio n a m in terlo-cu ções en tre a gen tes e gru p os d iversos, com o secretários d e saú d e, sin d icatos, p artid os p olí-ticos, a ssocia ções d e m ora d ores ou gru p os d e risco esp ecíficos, igrejas, en tid ad es filan tróp i-ca s, en tre o u tro s, a tra vés d e m ei-ca n ism o s fo r-m alizad os d e rep resen tação p olítica e d e in te-resses organ izad os.
A p articip ação em con ferên cias ocorreu d e d u a s m a n eira s: co m o p a lestra n te/ d eb a ted o r d e iten s d e p a u ta e co m o rep resen ta n te co m d ireito a voto.
Com o p alestran tes, p articip am os d as Con -ferên cias d e Saú d e d e Piraí/ RJ (1993; 1995), Ar-ra ia l d o Ca b o / RJ (1994), Petró p o lis/ RJ (1994), Niteró i/ RJ (1996), Teresó p o lis/ RJ (1996) e Ita -gu aí/ RJ (1996), assim com o d a Con ferên cia Na-cio n a l d e Sa ú d e em Bra sília / DF (1996). Co m o rep resen tan tes setoriais, d estacam os a Con fe-rên cia Distrita l d a AP3.2 d o Rio d e Ja n eiro / RJ (1993) e a Con ferên cia Mu n icip al d o Rio d e Ja-n eiro/ RJ (1993).
-çõ es sistem a tiza d a s p o d em ser en co n tra d a s em rela tórios d e p esq u isa en via d os à Secreta-ria d e Assistên cia à Sa ú d e/ MS. Desta s visita s, d estacam os os Con selh os Mu n icip ais d e Saú d e d e An gra d o s Reis, Vo lta Red o n d a , Arra ia l d o Ca b o e Ita tia ia , to d o s n o Esta d o d o Rio d e Ja -n eiro.
No ca so d o Co n selh o Na cio n a l d e Sa ú d e, estu d am os registros em atas d o p eríod o d e 16-17/ 11/ 1994 a 07-08/ 02/ 1996, to ta liza n d o 12 reu n iões. Ain d a n o p lan o n acion al, an alisam os tam b ém as atas d e reu n iões d a com issão in ter-gestores trip artite, form ad a p or rep resen tan tes d as três esferas d e govern o, n o p eríod o d e 1993 a 1999.
As im p ressõ es a cerca d e in teresses d e se -cretá rio s d e sa ú d e p rovêm d a exp eriên cia co-m o a ssessor técn ico d o Coseco-m s/ RJ e d a p a rti-cip ação, n esta con d ição, d a CIB/ RJ n o p eríod o 1994-1996 e com o ob ser vad or em reu n iões d a CIT.
Qu an to ao tratam en to m etod ológico oferecid o a este u n iverso va ria d o d e fo n tes e im -p ressões, o-p tam os -p or trab alh ar com o -p roces-so d e d efin ição d e agen d as. Assim caracteriza-m os as ações in d ivid u ais, d e gru p os e d e au to-rid a d es govern a m en ta is p era n te o s iten s to r-n a d o s releva r-n tes p a ra a p o lítica d e sa ú d e r-n o s organ ism os colegiad os. Ob servam os a d in âm ca d os con flitos e os m ecan ism os d e con stitu i-çã o d e co n sen so s e ru p tu ra s, q u e p erm itira m estab elecer, em caráter p relim in ar, os m od elos d iscu tid os ad ian te. No caso d as com issões in tergestores, form ad as p or esferas govern am en -ta is, evi-ta m o s m a io res co n clu sõ es em fu n çã o d e seu ca rá ter in cip ien te, m a s ressa lta m o s o s p on tos d e con tato com os con selh os d e saú d e, aos qu ais estão n orm ativam en te su b ord in ad as, e o q u e rep resen tam d e exp an são d a lógica d e p actu ação q u e se d issem in a p elo setor d a saú -d e n os an os 90.
Co m o resu lta d o d este estu d o, a p o n ta m o s d o is m o d elo s b á sico s d e fu n cio n a m en to p a ra o s co n selh o s d e sa ú d e. Um d eles, fu n d a d o n a vo ca liza çã o p o lítica d o s gru p o s d e in teresses rep resen tad os q u e p rom ovem u m a sob recarga d e d em a n d a s e p ro cessa m en to extra in stitu -cio n a l d o s tem a s d a a gen d a ; o o u tro, d e p a c-tu a çã o, fu n d a m en ta -se n a p rá tica m a is co n s-ta n te d e a co rd o s p o lítico s en tre estes gru p o s. Estes m o d elo s d estin a m -se a p en a s a fa cilita r lin h as d e in vestigação e p od em altern ar-se n a m esm a localid ad e geográfica en q u an to d om i-n ai-n tes. Além d isso, p od em rep resei-n tar p oi-n tos d e vista p olíticos d e tais gru p os.
A co n stru çã o d estes m o d elo s resu lta d a p róp ria m etod ologia ad otad a. Ao p rivilegiar in tera çõ es en tre a gen tes e a fo rm a çã o d e a gen
-d a s, a o b ser va çã o -d o Co n selh o Na cio n a l -d e Saú d e d em on stra seu caráter d e p actu ação d e-co rren te d o a lto gra u d e estru tu ra çã o d e su a a gen d a . Os tem a s a í tra ta d o s se m o stra ra m a b ra n gen tes, com n ítid o p red om ín io d e d ia g-n ó stico s e so lu çõ es d e ca rá ter ig-n stitu cio g-n a l, a lém d a ten d ên cia a u m tra ta m en to m a is téc-n ico e esp ecia liza d o d o s co téc-n flito s. No ta m o s, p o r exem p lo, o m o d o co m o o Min istério d a Saú de elaborou , n o p eríodo, u m a “agen da SUS” e co lo co u a ssesso res gra d u a d o s p a ra d eb a ter co m o s co n selh eiro s ca d a p o n to d esta ca d o. São exem p los d e acord os em torn o d e qu estões co n flitiva s a a p recia çã o d e reso lu çõ es d a co -m issão trip artite, reaju stes n a tab ela d e p aga-m en tos, foraga-m ação d e in ú aga-m eros gru p os teaga-m áti-cos, organ ização d a X Con ferên cia Nacion al d e Saú d e, elab oração d a Norm a Op eracion al BásicaSUS d e 1996, p leito p ela ap rovação d a Con trib u içã o Provisória d e Movim en ta çã o Fin a n -ceira (CPMF) p elo Co n gresso Na cio n a l, en tre o u tro s. A p ro p en sã o o b ser va d a à p a ctu a çã o n ã o o cu lta , p o r o u tro la d o, o s co n flito s q u e tra n sp a recem n a s p ro p o sta s e fa la s d e co n se -lh eiro s, esp ecia lm en te em to r n o d o “d esca so d o govern o com a saú d e”, d a “falta d e recu rsos p a ra a ten d er a p o p u la çã o”, d a s d en ú n cia s d e fra u d es e d e a ten d im en to d e b a ixa q u a lid a d e. A ten d ên cia à p a ctu a çã o d eve, p o rta n to, ser en ten d id a co m o u m co m p ro m isso m ú tu o d e in st it u cion a liz a çã od a s so lu çõ es p ro p o sta s e n ão com o d e su p eração d e d ivergên cias.
esta b elecid a s n o â m b ito d e o rga n ism o s n o r-m ativos oficiais e d en tro d e p arâr-m etros técn i-co s e p o lítii-co -d iscricio n á rio s p erten cen tes à p o lítica seto ria l, p elo q u e im p lica a a b so rçã o d os gru p os em esferas d o estad o e a aceitação p elo s govern a n tes d a legitim id a d e d o s rep re-sen tan tes d os gru p os sociais.
Estes m o d elo s n ã o sã o evo lu tivo s o u ca u -sais. Os con selh os on d e p red om in a a vocaliza-çã o p o lítica d eco rrem d e situ a çõ es d iversa s, ta is co m o a s q u e resu lta m d e resistên cia s go -vern a m en ta is à su a im p la n ta çã o o u o n d e a s forças p olítico-p artid árias, sin d icatos, associa-çõ es d e m o ra d o res, têm in ten sa a tivid a d e. O caráter in stável d estes arran jos n ão d ecorre d e u m a n ecessá ria fra q u eza d o s gru p o s d e in te -resses (p od em rep resen tar in clu sive su a força p olítica), m as sim d os con flitos aí gerad os, qu e ten d em a p ro m over flu xo s e reflu xo s n a a tivi-d a tivi-d e tivi-d o co n selh o e m o m en to s tivi-d e retra çã o n a ab sorção d e su as resolu ções com o agen d a p ú -b lica. A red u ção d a in sta-b ilid ad e é o-b tid a p elo estab elecim en to d e acord os e im p lem en tação govern am en tal d e d ecisões p olíticas, o qu e p o-d e acarretar a em ergên cia o-d e u m p ao-d rão m ais estável d e p actu ação, qu e p od e retorn ar ao an -terior em fu n ção d as d em an d as aí colocad as e d e alterações n a agen d a d e gru p os d e in teres-ses relevan tes.
O m od elo d e p actu ação im p lica certa au to-lim itação d e p rogram as d os gru p os d e in teresses e d a esfera govern am en tal, seja p or cálcu -los estratégicos ou p elo estab elecim en to d e h e-gem on ia s m a is in ten sa s, em p rol d e u m a gestão com p artilh ad a e con sen su al d a p olítica p ú -b lica. Neste caso, os fatores esta-b ilizad ores p o-d em o rigin a r-se o-d e situ a çõ es o-d iversa s, o-d eso-d e d om in ação p olítica, até u m a p ercep ção coletiva d e equ ilíb rio d e forças en tre os gru p os d e in -teresses. No ca so d a h egem o n ia p o lítica , a situ a çã o m a is co m u m en te en co n tra d a é a co -n h ecid a p refeitu rização d o co-n selh o, em qu e a d om in ação p olítica exercid a p elo execu tivo d e-corre d e relações p atrim on ialistas ou d e algu m tip o d e lid era n ça ca rism á tica . Na o u tra situ a -ção, gru p os d e in teresses articu lad os à d in âm i-ca d o co n selh o p erceb em va n ta gen s, em term o s d e eficiên cia n a via b iliza çã o d e seu p ro -gram a, em p raticar a au tolim itação em p rol d e m a io r co m p ro m etim en to d a s p a rtes co m a s d ecisões p olíticas.
A d efin ição d estes m od elos d á-se con form e as qu estões d e ord em teórica an teriorm en te levan tad as e q u e d estacam a relevân cia d o Esta -d o n a -d efin içã o -d e in stâ n cia s -d ecisó r ia s, -d o statu sd e rep resen tação d os gru p os d e in teres-se e d a p róp ria agen d a p olítica. A op ortu n id a-d e a-d o s estu a-d o s co m p a ra a-d o s a a-d vém a-d a rá p ia-d a
m u ltip lica çã o d o s co n selh o s d e sa ú d e. Na Ta -b ela 1, o-b serva-se em tod as as u n id ad es d a fe-d eração a p resen ça fe-d e con selh os estafe-d u ais fe-d e saú d e. Ch am am os a aten ção p ara a colu n a d os m u n icíp io s co n sid era d o s h a b ilita d o s, p o r ta l im p licar a existên cia d e con selh o m u n icip al d e saú d e. Pod em os ob servar q u e m ais d a m etad e d o s m u n icíp io s d e d ez esta d o s p o ssu em co n -selh o s, d esta ca n d o -se a situ a çã o d e a lgu n s m a is p o p u lo so s, co m o Min a s Gera is (91,9%), São Pau lo (51,0%), Paran á (85,9%) e San ta Cata rin a (68,4%). O to Cata l d e m u n icíp io s existen -tes n o Brasil em setem b ro d e 1995 era d e 4.974, d o s q u a is 2.695 (54,2 %) esta va m h a b ilita d o s em a lgu m d o s três n íveis d e gestã o p revisto s p ela NOB-93: 2.058 em gestã o in cip ien te, 593 em p arcial e 44 em sem ip len a. Sab em os ain d a qu e o p rocesso d e h ab ilitação con tin u a em rit-m o acelerad o. Trata-se d e evid ên cia d a irit-m p or-tân cia d estes arran jos p ara a p olítica setorial.
Algu n s even to s p o ssíveis, em a b erto, p o -d em favorecer -d eterm in a-d os m o-d elos. Em ca-so d e escassez exagerad a d e recu rca-sos ou d e vi-tó ria s p o lítica s exp ressiva s d e gru p o s co n ser-vad ores, p or exem p lo, u m certo esvaziam en to n as d ecisões p od e d eterm in ar o p red om ín io d a p rá tica d e d en ú n cia s p olítica s n o in terior d os con selh os. A p actu ação p olítica p od e p revale-cer em ca sos d e vitória s eleitora is d e p a rtid os p olíticos d e esqu erd a, n a m ed id a em qu e estes p ro p u gn a m re fo rm a s d e m o cra tiza n te s so b re o s a rra n jo s co n stru íd o s p e lo re gim e m ilita r p ós-64. Além d isso, a ad esão d e gru p os sociais p od eria favorecer su a legitim ação p olítica n os co n fro n to s co m o n eo co n ser va d o rism o. Ma s estas vin cu lações n ão são n ecessárias e p od em o s o b ser va r situ a çõ es d e co n selh o s fu n cio -n a-n d o em m u -n icíp ios gover-n ad os p or p artid os co n ser va d o res. De q u a lq u er fo rm a , estes sã o a p en a s exem p lo s d e p o ssib ilid a d es a serem m ais b em estu d ad as.
-p en sa tó ria s -p o r referên cia a o ra cio n a m en to ob servad o n o SUS. Assin alese, aliás, qu e gran -d e p arte -d estes sin -d icatos com p õe a b ase p olí-tica d a esq u erd a n o Brasil. Som em -se a isto as d ificu ld a d es d e in corp ora çã o d os setores em -p resariais aos con selh os d e saú d e, seja -p or m o-tivações p olíticas locais, ou p ela relação d ireta q u e m u ito s d eles esta b elecem co m govern o s em geral.
Em resu m o, o estab elecim en to d e arran jos d e ca rá ter n eo co rp o ra tivo, estim u la d o s p ela Con stitu ição d e 1988 e p elas estratégias p olíti-ca s d a esq u erd a , ga n h o u exp ressã o n o seto r sa ú d e, co n grega n d o o rga n iza çõ es d e ca rá ter n acion al relevan tes p ara a p olítica setorial (Ri-b eiro, 1993; 1994). Esta lógica p od e ser o(Ri-b ser-vad a em ou tras p olíticas, com o n a segu rid ad e social (p elo Con selh o Nacion al d a Segu rid ad e Social), n a p olítica assisten cial (p elo Con selh o d a Com u n id ad e Solid ária). Além d isso, p rop
os-tas ep isód icas d o govern o Fern an d o Hen riq u e Ca rd o so d e a co rd o s co m cen tra is sin d ica is, m ovim en to d o s sem -terra , d e cu rta d u ra çã o até o m om en to, revelam tím id as ten tativas d e rep rod u zir n o cen á rio b ra sileiro os p a ctos so-cia is q u e se torn a ra m corriq u eiros n o cen á rio eu ro p eu q u a n d o d a h egem o n ia d o s p a r tid o s social-d em ocratas.
Pact uação int ergovernament al no SUS: as comissões int ergest ores
A p ro lifera çã o d e o rga n ism o s co legia d o s n o SUS p od e ser evid en ciad a p elas com issões in -tergestores. Estas com issões atu am com o in s-tâ n cia s execu tiva s d o s co n selh o s d e sa ú d e, m a s a su a co m p o siçã o exclu siva m en te gover-n am egover-n tal p rom ove gragover-n d e agilid ad e d ecisória, além d a in flu ên cia relevan te d a tecn o-b u
rocra-Tab e la 1
O rg anismo s co le g iad o s d o SUS p o r Unid ad e d a Fe d e ração .
UF Co nse lho Estad ual Bip artite Fund o Estad ual Municíp io s Hab ilitad o s Pro g ramação Finance ira d e Saúd e Estad ual d e Saúd e NO B/ 93 na Bip artite
AC Sim Sim Não 4 (18,2 %) Não
AP Sim Sim – – –
AM Sim Sim – – –
PA Sim Sim Não 18 (14,0 %) Sim
RO Sim Sim Não 10 (25 %) Sim
RR Sim Sim Não – Sim
TO Sim Sim Sim 6 (4,9 %) Sim
AL Sim Sim – 58 (58 %) –
BA Sim Sim Sim 132 (31,8 %) Sim
CE Sim Sim Sim 135 (73,4 %) Sim
MA Sim Sim Sim 27 (19,9 %) Sim
PB Sim Sim Sim 76 (44,4 %) Sim
PE Sim Sim Sim 84 (47,5 %) Sim
PI Sim Sim – 96 (64,8 %) Sim
RN Sim Sim Sim 119 (78,3 %) Sim
SE Sim Sim Não 10 (13,3 %) Sim
DF Sim – Sim – –
GO Sim Sim – 97 (41,8 %) –
MT Sim Sim – 58 (49,6 %) Sim
MS Sim Sim Sim 41 (53,2 %) Sim
ES Sim Sim Não 50 (70,4 %) –
MG Sim Sim Não 695 (91,9 %) Sim
RJ Sim Sim Sim 22 (27,2 %) –
SP Sim Sim Sim 319 (51,0 %) Sim
PR Sim Sim Não 319 (85,9 %) Sim
RS Sim Sim Sim 141 (33,2 %) Sim
SC Sim Sim Sim 178 (68,4 %) Sim
cia estatal em seu p rocesso d ecisório. O d in a -m is-m o ob servad o e-m algu n s estad os acarreta, in clu sive, certo con flito d e com p etên cias com os p róp rios con selh os, in clu sive en tre a trip ar-tite e o co n selh o n a cio n a l. Ap esa r d o s co n se-lh os con figu ra rem a rra n jos d e con trole socie-tá rio, co n fo rm e d efin içã o co n stitu cio n a l, n a verd a d e exp ressa m u m a exten sã o d o Esta d o ju n to à socied ad e civil. A p ossib ilid ad e d as co -m issões in tergestores, d e caráter in tergovern a-m en tal, atu area-m ea-m sin ton ia coa-m os con selh os a m p lia o ca rá ter in stitu cio n a l q u e eles p o s-su em , p orém estas com issões têm ap resen tad o u m a d in â m ica d ecisória ca ra cteriza d a m en os p o r u m a su b o rd in a çã o fo rm a l a o s co n selh o s d e sa ú d e e m a is p o r u m fo rte ten sio n a m en to d a p olítica p ela esp ecialização técn ica ad qu iri-d a p or seu s com p on en tes.
Na esteira d e u m p rocesso p olítico n o q u al são fortalecid as p osições m u n icip alistas, e em segu im en to à s reso lu çõ es d a IX Co n ferên cia Na cio n a l d e Sa ú d e, o Min istro d a Sa ú d e Ja m il Had d ad em itiu a Portaria 545, d e 20 d e m aio d e 1993, estab elecen d o a Norm a Op eracion al Bá-sica – SUS 01/ 93 (MS, 1993). A NOB-93 foi u m m arco n a p olítica san itária d os an os 90 e d efi-n iu m ecaefi-n ism os d e traefi-n sferêefi-n cia d e recu rsos, estab elecen d o n íveis p rogressivos d e gestão lo-cal d o SUS. A alian ça en tre setores d o execu ti-vo fed eral, m ais n otad am en te a SAS/ MS, e or-gan izações relevan tes à p olítica d e saú d e (Co-n asem s e Co(Co-n ass) m ostra-se evid e(Co-n te – a NOB-93 é u m a regu lam en tação estab elecid a a p artir d o d o cu m en to “Descen tra liza çã o d a s a çõ es e serviços d e saú d e: a ou sad ia d e cu m p rir e fazer cu m p rir a lei” d o Con selh o Nacion al d e Saú d e d e ab ril d e 1993, con sagran d o teses d e d escen -tra liza çã o ge re n cia l. Em b o ra n ã o te n h a sid o b em su ced id a n a a giliza çã o d e tra n sferên cia s fin an ceiras, d evid o a con testações d a área eco-n ôm ica d o Govereco-n o Itam ar Fraeco-n co qu aeco-n to à re-gu lação d o sistem a, a NOB-93 estab eleceu p a-râ m etro s d e o rd en a m en to a d m in istra tivo n a form a d e n íveis d e gestão estad u al e m u n icip al, e refo rço u a p a ctu a çã o a tra vés d a s co m issõ es in tergesto res. Os iten s cen tra is p o d em ser re-su m id os com o a segu ir.
Um d eles d iz resp eito a o esta b elecim en to d e p ad rões evolu tivos d e au ton om ia geren cial d e estad os e m u n icíp ios. Pela fórm u la criad a, o SUS teria a su a execu çã o d escen tra liza d a p o r n íveis d e gestã o, co m eça n d o p ela in cip ien te, segu id a p ela p a rcia l e cu lm in a n d o p ela sem ip len a . A ip ro gressã o d eco rre d o tiip o d e co m -p rom etim en to assu m id o qu an to à organ ização d a assistên cia à saú d e, su a ad eq u ação a p arâ-m etros p reestab elecid os d e p rograarâ-m ação e re-flete-se em m aior au ton om ia local p ara d isp or
d e recu rsos. Na p rática, a gestão p arcial n ão ge-rou m aiores con seqü ên cias fin an ceiras, p orém a gestão sem ip len a rep resen ta p ara o m u n icí-p io o receb im en to d os recu rsos SUS n a form a d e p ré-p agam en to p or estim ativa d e con su m o e m aior lib erd ad e n a su a ap licação. Esta m od a-lid ad e d e gestão tem se m u ltip licad o. Com o ve-m os n a Tab ela 1, con gregava 44 ve-m u n icíp ios eve-m setem b ro d e 1995 e atu alm en te existe u m flu xo crescen te d e en q u ad ram en tos q u e elevou este n ú m ero p a ra a cen ten a . Estu d o s técn ico s d evem ser a in d a p ro d u zid o s p a ra a va lia r o im -p acto d esta in ovação -p ara o d esen volvim en to d a red e e d esem p en h o geren cial d estes m u n i-cíp ios.
Ou tro item , este m a is b em -su ced id o, refe-re-se à s co m issõ es in tergesto res a q u i d iscu tid a s. Diz a NOB93: “O geren cia m en to tid o p ro cesso d e d escen tralização n o SUS (...) tem co -m o eixo a p rá tica d o p la n eja -m en to in tegra d o em cad a esfera d e govern o e com o foros d e n e-gociação e d elib eração as Com issões In terges-tores e os Con selh os d e Saú d e ...”. Neste caso, a in ovação d iz resp eito às com issões in stitu íd as atu alm en te em tod os os estad os e n o p lan o n a cion al, com o m ostra a Tab ela 1. A com issão in -tergestores trip artite tem caráter p aritário, es-ta n d o rep resen es-ta d o s o Min istério d a Sa ú d e, o Con ass e o Con asem s e “tem p or fin alid ad e as-sistir o Min istério d a Sa ú d e n a ela b o ra çã o d e p rop osta s p a ra a im p la n ta çã o e op era cion a lização d o SUS, su b m eten d ose ao p od er d elib e -ra tivo e fisca liza d o r d o Co n selh o Na cio n a l d e Sa ú d e”. No â m b ito esta d u a l, a s co m issõ es in tergestores b ip artite são form ad as p or d irigen -tes d a secretaria estad u al d e saú d e e o órgão d e rep resen ta çã o d o s secretá rio s m u n icip a is d e saú d e d o estad o, “sen d o a in stân cia p rivilegia-d a rivilegia-d e n egociação e rivilegia-d ecisão q u an to aos asp ec-tos op eracion ais d o SUS (...) cu jas d efin ições e p rop ostas d everão ser referen d ad as ou ap rova-d as p elo resp ectivo con selh o estarova-d u al ...”.
A in stitu cion a liza çã o d os con flitos a tra vés d os con selh os d e saú d e foi fortalecid a através d a s co m issõ es in tergesto res, em fu n çã o d a m aior agilid ad e ob servad a n o p rocesso d ecisó-rio, m o d ifica n d o o a rca b o u ço b u ro crá tico d o siste m a , e m d e co rrê n cia d e u m ce rto gra u d e au ton om ização ob servad o n estes organ ism os in tergovern am en tais.
tre o Min istério d a Saú d e e a trip artite, p ortan to, en tre o govern o fed era l e orga n iza ções n a -cion ais com o Con ass e Con asem s. Neste caso, ob serva-se u m a articu lação estável en tre técn i-cos d e d iferen tes esfera s. O segu n d o, q u e tem revela d o a lto gra u d e red u çã o d e co n flito s e p actu ação p olítica, refere-se às b ip artites esta-d u ais. Aqu i ob servou -se u m im p ortan te esta-d eslocam en to d e com p etên cias an teriorm en te con -cen tra d a s n a s secreta ria s esta d u a is d e sa ú d e, q u e p a ssa ra m a ser d ivid id a s co m a s secreta rias m u n icip ais, am p lian d ose o leq u e d e con -su ltas.
A m a n u ten çã o d este a rra n jo d ep en d e, n o en ta n to, d a a rticu la çã o en tre a d in â m ica d a s b ip a rtites co m a d o s co n selh o s esta d u a is d e saú d e em torn o d as com p etên cias ad m in istra-tivas. Um a ob servação p relim in ar ap on ta p ara a existên cia d e u m in teresse d o MS em estim u -lar estes organ ism os colegiad os e u m a aceita-ção, em geral, p elos estad os em d ivid ir com p e-tên cias técn icas e p olíticas com rep resen tan tes d o s m u n icíp io s. Isto n o s p a rece u m a co n vergên cia d e in teresses su ficien tem en te sólid a p a -ra a p reservação d estes organ ism os.
Este arcab ou ço, en tretan to, tem se m ostra-d o eficien te, n a m eostra-d iostra-d a em q u e a revisã o ostra-d a No rm a Op era cio n a l Bá sica d o SUS p a ra 1996 a ca b o u p o r fo rta lecer estes o rga n ism o s co le -gia d o s e b u sco u n o rm a tiza r a s su a s rela çõ es com os con selh os d e saú d e, com o d iz seu tex-to: “As con clu sões d a s n egocia ções p a ctu a d a s n a CIT e n a CIB sã o fo rm a liza d a s em a to p ró -p rio d o gestor res-p ectivo. Aq u elas referen tes a m a téria s d e co m p etên cia d o s co n selh o s d e sa ú d e, d efin id a s p o r fo rça d a Lei Orgâ n ica , d esta NOB ou d e resolu ção esp ecífica d os resp ectivos con selh os são su b m etid as resp reviam en -te a es-tes p ara ap rovação. As d em ais resolu ções d evem ser en cam in h ad as, n o p razo m áxim o d e 15 d ias d ecorrid os d e su a p u b licação, p ara co-n h ecim eco-n to, a va lia çã o e eveco-n tu a l recu rso d a p a rte q u e se ju lga r p reju d ica d a , in clu sive n o qu e se refere à h ab ilitação d os estad os e m u n i-cíp io s à s co n d içõ es d e gestã o d esta No rm a” (MS, 1996). As con d ições d e gestão às q u ais se rep o rta a NOB-SUS/ 96 rep resen ta m u m reo r-d en am en to com relação ao an teriorm en te es-ta b elecid o, co n vergin d o p a ra d u a s situ a çõ es d efin id a s co m o d e gestã o p len a : a d a a ten çã o b ásica e a d o sistem a m u n icip al. São exp licita-d os m ecan ism os licita-d e orlicita-d en am en to licita-d a alicita-d m in is-tração p ú b lica cen trad os n a lógica d a p actu a-çã o p o lítica , p o r su a vez su b m etid a a o crivo d os p arâm etros técn icos. Estes n íveis evolu em p a ra a d eseja d a situ a çã o p len a d e gestã o d o sistem a local d e saú d e.
Considerações finais
Bu scam os ap on tar n este artigo algu m as in ova-ções p olíticas ob servad as n a p olítica d e saú d e n o Bra sil, n o s a n o s 90. Assin a la m o s q u e o en -ten d im en to m a is a d eq u a d o d a d in â m ica d e form u lação e d e tom ad a d e d ecisões d ep en d e d a com p reen são d as relações in stitu íd as en tre Esta d o e so cied a d e civil e o s m eca n ism o s d e co n stitu içã o e a tu a çã o d o s gru p o s d e in teres-ses. Ch am am os a aten ção p ara a in stitu ição d e in stân cias com p artilh ad as d e d ecisão, p elo qu e p od em os esp ecu lar acerca d a su a au ton om iza-ção com o “govern os p rivad os”, p or u m lad o, ou d a in corp oração d e gru p os sociais a in teresses estru tu rad os n o âm b ito d o Estad o. Esta d ialéti-ca d a organ ização social, trad u zid a n o con flito in su p erad o en tre Estad o e socied ad e civil, p o-d e ser a p reen o-d io-d a p elo estu o-d o o-d a p o lítica o-d e saú d e e seu s arran jos recen tes n o Brasil, esp e-cialm en te n a d écad a d e 90.
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