Miopatia ocular descendente.

MIOPATIA OCULAR DESCENDENTE

N U N J O F I N K E L * ANTONIO R . V A Z RIBEIRO* * MARIA C . RODRIGUES S A M P A I O * *

E m 1915 T a y l o r

, sob o nome de "Paralisia vago-glossofaríngea com

ptose progressiva", descreveu, numa família franco-canadense, a condição

que, em 1962, Victor e col.

denominaram de "Distrofia óculo-faríngea" e,

Lees e Liversedge

, de "Miopatia ocular descendente". Taylor opinava que

seus casos, caracterizados por ptose e disfagia iniciando-se depois dos 50

anos de idade e com determinação hereditária, deveriam ter sua "patologia

procurada nos núcleos óculo-motores e do vago-glossofaríngeo" os quais

se-riam sede de degeneração seletiva.

E m 1967 Rebeiz e c o l .

comprovaram, com estudos necroscópicos, o

caráter miogênico da doença. Desde o trabalho original de Taylor, vários

casos têm sido publicados (Barbeau

>

, Bray e col.

, Millefiorini e

Filippi-ni

, Peterman e col.

, Manigand e col.

, Hayes e col.

, L e w i s

, Murphy

e D r a c h m a n

, A a r l i

) .

Nossa finalidade, com esta publicação, seria a de apresentar uma

famí-lia brasileira na qual a enfermidade ocorreu em três gerações sucessivas.

Adotamos a nomenclatura inglesa — Miopatia ocular descendente ( M O D ) —

por julgá-la mais explícita para rotular esta modalidade de distrofia que,

habitualmente, começa na 6.*-7.* décadas por ptose e oftalmoplegia externa

seguida, anos depois, de miopatia comprometendo faringe, laringe, face e

musculaturas cervical e de cinturas escápulo-umeral e pelvicrural.

Lund-b e r g

observou associação com hipogonadismo.

O B S E R V A Ç Õ E S

CASO 1 — E . M . S . ( I I I A 1 no h e r e d o g r a m a ) , com 68 anos de idade, branco, bra-sileiro, casado, internado em 27 de setembro de 1971. Desd e 1960 o p a c i e n t e observou ptose palpebral e s q u e r d a s e g u i d a de ptose à direita (fig. 1 ) , n e g a n d o diplopia; s i m u l -t a n e a m e n -t e , f a -t i g a b i l i d a d e fácil dos m e m b r o s inferiores, p a r -t i c u l a r m e n -t e a o ascender degraus. E m 1965 foi evidenciado e n f i s e m a p u l m o n a r ( t a b a g i s t a ) . Desd e meados de 1966 disfagia, m a i o r p a r a sólidos do que p a r a líquidos, sem r e g u r g i t a ç ã o n a s a l . Desde 1969-1970 l i m i t a ç ã o n a e n u n c i a ç ã o d a p a l a v r a c o m q u e d a de timbre de voz que o paciente r e l a c i o n a à f a d i g a d a m u s c u l a t u r a l a b i a l e l i n g u a l . Antecendentes

pes-soais — N a d a d i g n o de nota. Exame neurológico — M a r c h a de palmlpede. L i m i t a ç ã o

n a p a s s a g e m da p o s i ç ã o s e n t a d a p a r a a erecta. L e v a n t a r miopático. R e t i f i c a ç ã o da

Exames complementares — No sangue: uréia 32 m g % ; c r e a t i n i n a 1,3 m g % ;

glicose 82 m g % ; sódio 141 m E q / L ; cloretos 96 m E q / L ; potássio 4,6 m E q / L ; reserva a l c a l i n a 26,2 m E q / L ; c á l c i o 8,8 m g % ; fosfatase a l c a l i n a 6,7 U ( K i n g - A r m s t r o n g ) ; fosfatase á c i d a 3,2 U ( K i n g - A r m s t r o n g ) ; colesterol 240 m g % ; bilirrubina t o t a l 0,6 m g % ( M a l l o y - E v e l y n ) ; ácido úrico 8,2 m g % ( C a r a w a y ) ; P B I 8.1 u g % .

Eletro-forese de proteínas do soro sangüíneo: proteína total 7,4 g % ; a l b u m i n a , 40,6%-3,01 g % ;

g l o b u l i n a s (alfa-1 4,7%-0,35 g % ; a l f a - 2 l l , 7 % - 0 , 8 6 g % : beta 17,0%-1,26 g % ; g a m a 26,0%-l,92 g % ) . Hemograma: h e m o g l o b i n a 16,9 g % ; h e m a t ó c r i t o 5 0 % ; leucócitos

7 . 0 0 0 / m ms

(eosinófilos 4%, neutrófilos bastonetes 4%, neutrófilos s e g m e n t a d o s 48%, linfócitos 49%, monócitos 2 % ) . Hemossedimentação: 30 m m na 1.» h o r a e 500 m m n a 2.» h o r a ( W e s t e r g r e n ) . Reações sorológicas para lues negativas. Provas de

ati-vidade reumática: anti-estreptolisina 0 inferior a 125 U T o d d ; proteína C r e a t i v a

n e g a t i v a ; teste do l á t e x n e g a t i v o ( S i n g e r e P l o t z ) . Pesquisa de células L. E. n e g a -t i v a . Provas de função hepá-tica: cefalina-coles-terol posi-tiva; -t u r v a ç ã o do -t i m o l 14 U ; f l o c u l a c ã o do timol positiva; s u l f a t o de zinco 9 U . Transaminases: p i r ú v i c a 11 U ; o x a l a c é t i c a 2 U ; desidrogenase l á t i c a 205 V% ( W r o b l e w s k i ) ; creatinofosfoquinase 10 U s i g m a . Exame sumário de urina n o r m a l . Líquido cefalorraqueano: proteínas

62 m g % ; glicose 58 m g % ; cloretos 717 m g % ; c é l u l a s 3 / r a m1

; r e a ç ã o de W a s s e r m a n n e g a t i v a . Teste da prostigmina n e g a t i v o . Eletrocarãiograma: bloqueio A V de 1* g r a u ; extrassístoles v e n t r i c u l a r e s e m a V f ; p r o v á v e l hipertrofia v e n t r i c u l a r es-querda. Eletrencefalograma a n o r m a l , apresentando m o d e r a d a a t i v i d a d e l e n t a de 7 a 7 . 5 H , b i l a t e r a l e difusa. Exames radiográficos: t ó r a x n o r m a l ; c r â n i o n o r m a l . R a d i o l o g i a c o n t r a s t a d a da f a r i n g e : t r â n s i t o f a r i n g o - e s o f á g i c o livre, sem estase do-contraste nas v a l é c u l a s , tendo ocorrido d i m i n u t o r e f l u x o p a r a a t r a q u e i a .

Larin-goscopia indireta: cordas v o c a i s de aspecto normal, apresentando bôa m o b i l i d a d e ;

CASO 2 — M . L . ( I I G 7 no h e r e d o g r a m a ) , c o m 77 anos de idade, b r a n c a , b r a sileira, e x a m i n a d a e m 6 de dezembro de 1971. R e l a t a a p a c i e n t e que, a p r o x i m a d a m e n t e aos 5 0 anos de idade, c o m e ç o u a n o t a r q u e d a d a s p á l p e b r a s superiores, p a r t i c u l a r m e n t e a esquerda e, s i m u l t a n e a m e n t e , d i s f a g i a p a r a sólidos e líquidos c o m o c a -s i o n a l r e f l u x o n a -s a l ; a l g u n -s ano-s depoi-s ob-servou f a t i g a b i l i d a d e fácil, l i m i t a ç õ e -s p a r a p e n t e a r cabelos e ascender d e g r a u s . Antecendente pessoais — N a d a d i g n o de n o t a . Exame neurológico — M a r c h a i n c a r a c t e r í s t i c a . E s t á t i c a n o r m a l . L i m i t a ç ã o n a p a s s a g e m d a posição s e n t a d a p a r a a erecta. P t o s e p a l p e b r a l b i l a t e r a l (fig. 5 ) . D e m a i s nervos c r a n i a n o s sem a l t e r a ç õ e s . D i m i n u i ç ã o g l o b a l d a força m u s c u l a r , c o m p r e d o m i n â n c i a p r o x i m a l . R e f l e x o s m u s c u l a r e s abolidos; reflexos p l a n t a r a s e m f l e x ã o . S e n s i b i l a d e i n t e g r a .

par-t i c u l a r m e n par-t e q u a n d o e m o c i o n a d a . Desde 1969 os f a m i l i a r e s o b s e r v a r a m queda das p á l p e b r a s superiores. Q u e i x a - s e de f a t i g a b i l i d a d e f á c i l . Antecendentes pessoais —• N a d a d i g n o de nota. Exame neurológico — M a r c h a i n c a r a c t e r i s t i c a . E s t á t i c a n o r m a l . P t o s e p a l p e b r a l b i l a t e r a l , m a i s n í t i d a à esquerda c o m p r e g u e a m e n t o f r o n t a l pro-n u pro-n c i a d o (fig. 5 ) . D e m a i s pro-nervos c r a pro-n i a pro-n o s sem a l t e r a ç õ e s . F o r ç a m u s c u l a r e tro-f i s m o normais. R e tro-f l e x o s m u s c u l a r e s presentes e simétricos; retro-flexos p l a n t a r e s e m f l e x ã o . Sensibilidade í n t e g r a .

CASO 4 — Z . P . D . S . ( I I I o l no h e r e d o g r a m a ) , c o m 56 anos de idade, b r a n c a , brasileira, e x a m i n a d a e m 6 de dezembro de 1971. I n f o r m a a p a c i e n t e que aprox i m a d a m e n t e desde 1961, q u a n d o t i n h a 46 a n o s de idade, notou que q u a n d o se a l i -m e n t a v a sentia co-mo que " u -m bolo n a g a r g a n t a " e, por esse -m o t i v o , i n g e r i a líquidos e m s e g u i d a aos sólidos, o b j e t i v a n d o f a c i l i t a r a d e g l u t i ç ã o , c o m o c a s i o n a l r e f l u x o n a s a l . Desde 1965 (aos 51 anos de idade) observou que a p á l p e b r a superior esquerda e s t a v a m a i s b a i x a que a direita. Antecedentes pessoais — N a d a d i g n o de n o t a .

Exame neurológico — M a r c h a i n c a r a c t e r i s t i c a . E s t á t i c a n o r m a l . P t o s e p a l p e b r a l à

esquerda. D e m a i s nervos c r a n i a n o s sem a l t e r a ç õ e s . F o r ç a m u s c u l a r , trofismo, tono e c o o r d e n a ç ã o normais. R e f l e x o s m u s c u l a r e s presentes e simétricos; reflexos p l a n t a r e s em f l e x ã o . Sensibilidade í n t e g r a .

CASO 5 — M . T . S . M . , paciente I no h e r e d o g r a m a , j á f a l e c i d a . F o t o g r a f i a feita aos 80 anos de idade m o s t r a v a ptose p a l p e b r a l b i l a t e r a l (fig. 5 ) .

Análise genética da doença na família estudada — A s informações r e c o l h i d a s

q u a t r o deles t i n h a m , peio menos, u m dos p a i s a f e t a d o . D o s três restantes, u m deles t i n h a u m dos pais morto c o m menos de 40 anos; outro t i n h a p a i s sobre os q u a i s não se o b t i v e r a m informações e, f i n a l m e n t e , o ú l t i m o é o único caso e m que se poderia a r g u i r sobre a recessivldade d a doença.

O b v i a m e n t e , a a n á l i s e de g e n e a l o g i a s de afecções c u j a fenogênese é t a r d i a n ã o é t ã o fácil q u a n t o a de afecções de m a n i f e s t a ç ã o precoce. N a q u e l a s c i r c u n s t â n c i a s m u i t o s membros d a f a m í l i a não se p r e s t a m a análise, seja porque a i n d a n ã o a t i n -g i r a m a idade em que a doença -g e r a l m e n t e tem o seu início, seja porque f a l e c e r a m a n t e s d a q u e l a idade. A p e s a r disto, o h e r e d o g r a m a apresentado n ã o d e i x a d ú v i d a s sobre a n a t u r e z a d a h e r a n ç a e m c a u s a . A d e m a i s , a a f e c ç ã o se distribui i g u a l m e n t e e m a m b o s os sexos e não h á necessariamente transmissão de pai p a r a filhos, po-dendo-se t a m b é m a f i r m a r que, a l é m de dominante, a h e r a n ç a é autossômica."

C O M E N T Á R I O S

Ainda é discutível se a miopatia ocular descendente ( M O D ) é uma

va-riante de miopatia ocular ou nosològicamente autônoma. Para muitos, a

miopatia ocular pura descrita por Fuchs

em 1890, seria uma forma clínica

infreqüente de distrofia muscular progressiva. Habitualmente tem início na

3.* década, sem predileção por sexo, tendo caráter familial em 50% dos

casos; traduz-se, clinicamente, por ptose palpebral bilateral, geralmente

si-métrica, de evolução lenta, eventualmente associada a oftalmoplegias e

com-prometimento de outros grupos musculares. E m 1951, Kiloh e N e v i n

de-monstraram a origem miogênica da miopatia ocular.

Walton

>

>

informa que 50% dos pacientes com miopatia ocular têm

disfagia, porém alinha-se a Bray e col.

na concepção de que os casos de

ptose associada a disfagia deveriam ser separados em capítulo particular.

A M O D tem início geralmente tardio quando cotejada com outras distrofias

musculares. Dada a sua evolução lenta geralmente torna-se problemático

situar, no tempo, o seu começo, se bem que habitualmente isso ocorra na

faixa dos 40 a 70 anos de idade, enquanto que a forma ocular pura ocorre,

em geral, na 3.* década da vida. Nossos pacientes notaram que seus

sin-tomas — quer a ptose palpebral quer a disfagia, ou ambos — apareceram

entre os 45 e 55 anos de idade.

Revisão da literatura demonstra que o tipo de herança da M O D seria

dominante autossômica, não obstante o relato de casos esporádicos. Nossa

casuística, analisada por geneticista, configura o padrão genético clássico.

A M O D tem como características prevalentes, além do início tardio, o

comprometimento do elevador da pálpebra e da musculatura estriada da

faringe e, ocasionalmente, dos músculos orbicular das pálpebras e retos

superiores. A ptose palpebral inaugura a doença, podendo a disfagia

excep-cionalmente precedê-la. Gradualmente, pode ocorrer propagação da distrofia

para outros grupos musculares (temporais, faciais, masseterinos,

esterno-cleidomastóideo e das cinturas escápuloumeral e pelvicrural) como nos casos

1 e 2. Victor e col.

muscular clássica. Dos métodos auxiliares de diagnóstico são importantes

a biópsia muscular e a eletromiografia que demonstram a natureza

miogê-nica da enfermidade. Russe e col.

detectaram, em 1967, elevação

estatis-ticamente significativa de I g A e I g G na imunoeletroforese.

Julgamos oportuno o registro da M O D na literatura brasileira pelo seu

prognóstico relativamente benigno quando comparada com enfermidades com

as quais exige diagnóstico diferencial, tais como miastenia grave e paralisia

bulbar progressiva e pela confirmação do seu caráter miogênico pela biópsia

muscular e eletromiografia.

R E S U M O

S ã o relatados 4 casos de miopatia ocular descendente ( M O D ) c o m h i s

-tória familial levantada e m três gerações. Biópsia musculares e

eletromio-grafia e m u m caso confirmaram o c a r á t e r miogênico da doença. A M O D

nada mais seria do que u m a forma clínica especial de distrofia muscular,

de início tardio.

S U M M A R Y

Descending ocular myopathy

F o u r cases of the so-called descending ocular myopathy with a family

history in three generations are reported. I n the first case m u s c u l a r biopsy

and electromyographic studies proved the myogenic nature of the process.

Descending ocular m y o p a t h y seems to be just a clinical form of m u s c u l a r

distrophy of late onset.

R E F E R Ê N C I A S

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