Valor preditivo positivo das categorias 3, 4 e 5 do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®).

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Valor preditivo positivo das categorias 3, 4 e 5 do BI-RADS

Radiol Bras. 2010 Mai/Jun;43(3):171–174 Artigo Original • Original Article

Valor preditivo positivo das categorias 3, 4 e 5 do Breast

Imaging Reporting and Data System (BI-RADS

®

_)*

Positive predictive value of Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®₎ categories 3, 4 and 5

Gérson Luís Medina Prado1_{, Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra}2

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi avaliar o BI-RADS® como fator preditivo de suspeição de maligni-dade em lesões mamárias não palpáveis nas categorias 3, 4 e 5, correlacionando as mamografias com os re-sultados histopatológicos através do cálculo do valor preditivo positivo do exame mamográfico. MATERIAIS E MÉTODOS: Trezentas e setenta e uma pacientes encaminhadas a um serviço de referência em tratamento de câncer em Teresina, PI, para realização de exames histopatológicos em mama no período de julho de 2005 a março de 2008, por terem mamografia de categorias 3, 4 ou 5, tiveram seus exames revisados. Das 371 pacientes, 265 foram submetidas a biópsia por agulha grossa e 106, a marcação pré-cirúrgica. RESUL-TADOS: Em relação às mamografias, 11,32% foram classificadas como categoria 3, 76,28% como catego-ria 4 e 12,4% como categocatego-ria 5. Os resultados histológicos demonstraram 24% de exames positivos para malignidade. Os valores preditivos positivos das categorias 3, 4 e 5 foram, respectivamente, de 7,14%, 16,96% e 82,61%. Foram calculados os valores preditivos positivos, separadamente, para as biópsias per-cutâneas (7,14%, 15,76%, 76,47%) e para as marcações pré-cirúrgicas (7,14%, 20%, 100%). CONCLU-SÃO: Achados malignos foram subestimados pelo laudo radiológico e houve superestimação de achados benignos, o que resultou na realização desnecessária de alguns procedimentos invasivos.

Unitermos: BI-RADS; Mamografia; Câncer; Mama.

OBJECTIVE: The present study was aimed at evaluating BI-RADS® 3, 4 and 5 categories as positive predictive value for malignancy of non-palpable breast lesions, correlating mammographic and histopathological findings. MATERIALS AND METHODS: In the period from July/2005 to March/2008, 371 patients with mammograms classified as BI-RADS categories 3, 4 and 5 were referred to a center of reference in cancer treatment in Terezina, PI, Brazil, for histopathological investigation and had their mammograms reviewed. Among these 371 patients, 265 were submitted to core-biopsy and 106 to preoperative needle localization. RESULTS: Mammograms were classified as follows: 11.32% category 3, 76.28% category 4 and 12.4% category 5. The histopathological studies demonstrated 24% of results positive for malignancy. Positive predictive values for categories 3, 4 and 5 were, respectively, 7.14%, 16.96% and 82.61%. Positive predictive values were separately calculated for core-biopsies (7.14%, 15.76%, and 76.47%) and pre-surgical needle localization (7.14%, 20%, 100%). CONCLUSION: Malignant findings were underestimated, and benign findings were overestimated by mammographic reports, thus resulting in some unnecessary invasive procedures.

Keywords: BI-RADS; Mammography; Cancer; Breast.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia do Hospital São Marcos – Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Teresina, PI, Brasil.

1. Doutor, Médico Radiologista, Professor Substituto da Fa-culdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Teresina, PI, Brasil.

2. Acadêmica de Medicina da Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Teresina, PI, Brasil.

Endereço para correspondência: Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra. Rua 24 de Janeiro, 2139. Teresina, PI, Brasil, 64018-650. E-mail: [email protected]

49.240, com um risco estimado de 49 ca-sos a cada 100 mil mulheres(3).

O sistema de padronização de laudos do American College of Radiology (ACR), conhecido como Breast Imaging Report-ing and Data System (BI-RADS®_), inicial-mente desenvolvido em 1993 e que já está na sua quarta edição (2004), surgiu como uma tentativa de homogeneizar os laudos radiográficos, melhorar a comunicação en-tre os diferentes profissionais da área de saúde envolvidos com o câncer de mama, ajudar nas pesquisas e facilitar o acompa-nhamento dos pacientes(4).

Prado GLM, Guerra MTPM. Valor preditivo positivo das categorias 3, 4 e 5 do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®). Radiol Bras. 2010;43(3):171–174.

milhões de casos novos e mais de 6 milhões de mortes por ano(1). No Brasil, o câncer de mama é o mais prevalente no sexo femi-nino, entre 40 e 69 anos de idade, sendo a maior causa de morte por câncer entre as mulheres(2).

Segundo a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2010, publicada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), o nú-mero de casos novos de câncer de mama es-perados para o Brasil em 2010 será de

0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, com mais de 10

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Prado GLM, Guerra MTPM

Radiol Bras. 2010 Mai/Jun;43(3):171–174 De acordo com a quarta edição do

BI-RADS(5), os exames são classificados com base no grau de suspeição das lesões em: categoria 1 (sem achados), categoria 2 (achados benignos), categoria 3 (achados provavelmente benignos), categoria 4 (achados suspeitos para malignidade), ca-tegoria 5 (achados altamente suspeitos para malignidade). Lesões que necessitam ava-liação adicional com, por exemplo, ultras-sonografia, são classificadas na categoria 0, e aquelas que têm diagnóstico histopa-tológico maligno previamente confirmado, na categoria 6.

A categoria 4 é ainda subdividida em 4A, 4B e 4C. Todas as categorias devem refletir o nível de suspeição para maligni-dade do radiologista e corresponder exata-mente com a possibilidade de malignidade confirmada nos estudos subsequentes, se-jam estes mamografia simples, mamogra-fia com incidências complementares, ul-trassonografia com ou sem Doppler, e res-sonância magnética(4,6,7).

O objetivo deste estudo foi avaliar o sistema BI-RADS como fator preditivo de suspeição de malignidade em lesões mamá-rias não palpáveis nas categomamá-rias 3, 4 e 5, correlacionando os achados mamográficos com os resultados histopatológicos, em um serviço de radiologia de um hospital de referência em tratamento do câncer, na ci-dade de Teresina, PI, Brasil. Essa compa-ração foi realizada através do cálculo do va-lor preditivo positivo (VPP) do exame ma-mográfico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Todas as pacientes referenciadas ao ser-viço de radiologia de hospital de referên-cia em tratamento do câncer para realiza-ção de procedimentos invasivos diagnós-ticos em mama, no período de julho de 2005 a março de 2008, por terem mamo-grafia com BI-RADS de categorias 3, 4 ou 5, tiveram os seus exames de base (que geraram o procedimento invasivo) revisa-dos, fossem eles realizados ou não no pró-prio serviço de radiologia. Foram excluídas da pesquisa as pacientes que possuíam mamografias de outras categorias (0, 1, 2 ou 6) ou laudos desprovidos das informa-ções relativas ao achado mamográfico (tipo e localização).

Foram coletados os dados referentes a origem e idade das pacientes, localização das alterações por mama e por quadrante, tipo de alteração e classificação das mes-mas, de acordo com o BI-RADS. Foram realizados 265 procedimentos de biópsia percutânea por agulha grossa, de 12 ou 14 Gauge, guiados por estereotaxia digital (Mammomat 3000 Nova/Opdima – Sie-mens; Erlangen, Alemanha) ou ultrassono-grafia (Logiq 7 – General Electric Medical Systems; Milwaukee, WI, EUA) e 106 marcações pré-cirúrgicas por estereotaxia digital (Mammomat 3000 Nova/Opdima) ou ultrassonografia (Logiq 7).

Todos os procedimentos acima mencio-nados foram realizados por um único mé-dico radiologista, Membro Titular do Co-légio Brasileiro de Radiologia e Diagnós-tico por Imagem (CBR). Também foram coletados os dados referentes às análises histológicas. Os VPPs foram calculados e os resultados finais foram comparados com os da literatura.

RESULTADOS

Foram coletados dados referentes a 426 exames invasivos, dos quais 371 preenche-ram os critérios de inclusão e não tinham critérios que os excluíssem da pesquisa. A maioria das pacientes (73,85%) era

prove-niente do próprio Estado do Piauí. A idade média das pacientes foi de 52,49 anos (51,31 anos entre as com histopatológico benigno e 56,21 entre as com diagnóstico de câncer), a idade mínima foi de 23 anos e a máxima, de 89 anos. A Tabela 1 corre-laciona a idade com o risco de câncer de mama.

A maioria dos procedimentos foi reali-zada na mama direita (208 de 371) e 3 pa-cientes apresentaram as duas mamas aco-metidas. A distribuição por quadrantes re-velou incidência maior nos quadrantes su-periores laterais (171 mamografias). Dez mamografias apresentaram achados em dois quadrantes, e uma mamografia, em três quadrantes. Portanto, nas 371 mamo-grafias houve 383 quadrantes acometidos. A distribuição de acordo com o BI-RADS demonstrou predomínio de altera-ções da categoria 4 (Tabela 2).

Nódulos, microcalcificações, cistos e densidades assimétricas foram citados como indicação para realização dos proce-dimentos invasivos (Tabela 3).

A maioria dos procedimentos invasivos (71,43%) foi realizada por meio de bióp-sia percutânea (core-biopsy) e as marca-ções pré-cirúrgicas foram realizadas em 28,57% dos procedimentos.

Os resultados histológicos demonstra-ram 76% de exames negativos para

malig-Tabela 1 Idade × risco de câncer de mama.

Idade

≤ 40 41–50

51–60 > 60

Malignos

5 25

30 29

Benignos

42 112

69 59

Risco relativo (intervalo de confiança)

1 1,71 (0,69–4,22)

2,84 (1,18–6,87) 3,09 (1,28–7,47)

Odds ratio (intervalo de confiança)

1 1,87 (0,67–5,21)

3,65 (1,31–10,14) 4,12 (1,47–11,54)

p

0,222

0,009 0,004

Tabela 2 Categorias do BI-RADS.

BI-RADS

3 4* 4A 4B 4C 5 Total

n

42 69 112

66 36 46 371

Porcentagem

11,32% 18,60% 30,19% 17,79% 9,70% 12,40%

100%

* Não foi especificado se a categoria era 4A, 4B ou 4C.

nidade e 24% positivos para malignidade (Tabela 4).

Os VPPs das categorias 3, 4 e 5 foram de 7,14%, 16,96% e 82,61%, respectiva-mente (Tabela 5).

Para o cálculo do VPP das subcatego-rias da categoria 4 não foram considerados os 69 exames nos quais a subcategoria não veio especificada (Tabela 6).

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Valor preditivo positivo das categorias 3, 4 e 5 do BI-RADS

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DISCUSSÃO

Desde o surgimento do BI-RADS, em 1993, foram realizados inúmeros trabalhos com a finalidade de correlacionar os acha-dos de imagem com os achaacha-dos histopato-lógicos(4).

No presente estudo, a mama direita foi a mais acometida, em 56,06% dos casos. Os quadrantes superiores laterais foram os mais acometidos (171 de 383 quadrantes acometidos). A indicação mais frequente para o exame invasivo foram os nódulos (59,57% dos casos). O tipo de câncer mais frequente foi o carcinoma ductal infiltrante (15,36% dos casos), seguido do carcinoma ductal in situ (4,85% dos casos). A idade média das pacientes com câncer foi maior que das pacientes com lesões benignas, e a Tabela 1 mostra, através do risco relativo e do odds ratio, que a idade avançada é um fator de risco para a doença.

O BI-RADS sugere valores abaixo de 2% para a categoria 3 e acima de 95% para a categoria 5; na categoria 4 as chances de malignidade devem estar entre 23% e 30%(5). No presente estudo, 23,99% das mamografias submetidas ao exame histo-patológico foram malignas, ou seja, o VPP global foi de 23,99%, Nos Estados Unidos, este valor varia entre 15% e 40%(8–10).

Em nossa casuística, o número de pa-cientes com achados provavelmente benig-nos (BI-RADS 3) foi de 42, e destas, 3 ti-veram resultado positivo para malignidade; logo, o VPP ficou acima dos 2% recomen-dados (7,14% > 2%), o que está dentro da média de diversos estudos publicados, nos quais esse valor varia de 0% a 8%. Para a categoria 4 encontramos VPP de 16,96%, e na literatura encontramos valores entre 4% e 63%. O VPP foi calculado separada-mente para as subcategorias 4A (8,04%), 4B (15,15%) e 4C (41,67%). O VPP de 82,61% para a categoria 5 está dentro do esperado em relação às diversas casuísticas citadas na literatura, nas quais este parâme-tro oscila entre 54% e 100%(11–22).

Os valores acima explanados refletem a correlação entre o exame mamográfico e duas categorias de exames invasivos, as biópsias percutâneas e as marcações pré-cirúrgicas. Após calculados os valores se-paradamente para cada tipo de exame in-vasivo, foram encontrados VPPs menores Tabela 3 Achados mamográficos.

Achado

Nódulo

Microcalcificações Densidade assimétrica Nódulo + microcalcificações Cisto

Densidade assimétrica + microcalcificações Lesão cística complexa

Total

221 104 31

8 3 2 2

Malignos

57 24 6 2 0 0 0

VPP

25,79% 23,08% 19,35% 25%

0% 0% 0%

VPP, valor preditivo positivo.

Tabela 4 Resultado histopatológico.

Resultado histopatológico

Negativo para malignidade

Malignos

Tipo histológico

Benigno

Hiperplasia ductal atípica Inconclusivo

Lesão esclerosante complexa Lesão epitelial proliferativa complexa Lesão esclerosante

Lesão fibroepitelial Lesão papilífera

Lesão papilífera com atipias Papiloma intraductal

Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobular infiltrante Carcinoma adenóide cístico Carcinoma colóide

Carcinoma infiltrante (pouco diferenciado) Carcinoma lobular in situ

Carcinoma metaplásico Carcinoma papilífero in situ Carcinoma tubular Sarcoma estromal

Neoplasia maligna indiferenciada

n

249 16

8 3 1 1 1 1 1 1

57 18 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1

Porcentagem

67,12% 4,31% 2,16% 0,81% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27%

15,36% 4,85% 1,08% 0,54% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27% 0,27%

Tabela 5 VPP das mamografias.

Categoria BI-RADS

3 4 5

Mamografias

42 283

46

Biópsias positivas para malignidade

3 48 38

VPP

7,14% 16,96% 82,61%

Tabela 6 VPP de mamografias BI-RADS 4.

Subcategoria BI-RADS 4

4A 4B 4C

Mamografias

112 66 36

9 10 15

VPP

8,04% 15,15% 41,67%

(4)

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Prado GLM, Guerra MTPM

Radiol Bras. 2010 Mai/Jun;43(3):171–174 ainda para os casos submetidos à biópsia

percutânea; na categoria 3 foi de 7,14% (0% a 4% na literatura), na categoria 4 foi de 15,76% (4% a 20% na literatura) e na categoria 5 foi de 76,47% (54% a 92% na literatura)(13,14,18–21).

Quando se consideraram somente os ca-sos submetidos à marcação pré-cirúrgica, os valores encontrados foram de 7,14% na categoria 3 (0% a 5% na literatura), 20% na categoria 4 (26% a 34% na literatura) e 100% na categoria 5 (81% a 97% na lite-ratura)(12,13,16,17).

A diferença entre os VPPs das biópsias percutâneas e das marcações pré-cirúrgicas corrobora dados da literatura, que mostram que o VPP da mamografia é maior quando o achado é submetido à marcação pré-ci-rúrgica. Das lesões diagnosticadas como hiperplasia ductal atípica, quando subme-tidas à biópsia percutânea com agulha 14 Gauge, 20% a 56% correspondem a carci-nomas na biópsia cirúrgica(23).

Deve-se levar em conta que o BI-RADS pode apresentar limitações por deficiências da classificação ou do treinamento dos ra-diologistas que vão utilizá-lo(24,25).

CONCLUSÃO

Este trabalho demonstrou discrepâncias entre a classificação de acordo com o BI-RADS e os resultados histopatológicos de pacientes que realizaram exames invasivos diagnósticos em hospital de referência em

Teresina, PI, o que em alguns casos resul-tou na realização desnecessária de alguns procedimentos invasivos, sobretudo para as categorias 4 e 5 do BI-RADS, e subestima-ção de achados na categoria 3.

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Tabela 7 VPP de mamografias que geraram biópsias percutâneas.

Categoria BI-RADS

3 4 5

Mamografias

28 203

34

2 32 26

VPP

7,14% 15,76% 76,47%

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Tabela 8 VPP de mamografias que geraram marcações pré-cirúrgicas.

Categoria BI-RADS

3 4 5

Mamografias

14 80 12

1 16 12

VPP

7,14% 20% 100%