Mudanças da distância entre a carina e o tubo orotraqueal durante cirurgia bariátrica aberta ou laparoscópica.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Mudanc

¸as

da

distância

entre

a

carina

e

o

tubo

orotraqueal

durante

cirurgia

bariátrica

aberta

ou

laparoscópica

Giovani

de

Figueiredo

Locks

,

Maria

Cristina

Simões

de

Almeida

,

Maurício

Sperotto

Ceccon

_e

_Karen

_Adriana

_Campos

_Pastório

a_{UniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),Florianópolis,SC,Brasil}

b_{UltralithoCentroMédico,Florianópolis,SC,Brasil}

Recebidoem14dedezembrode2012;aceitoem1demarçode2013 DisponívelnaInternetem14demarzode2014

PALAVRAS-CHAVE

Intubac¸ão

intratraqueal/Complicac¸ões; Obesidade;

Cirurgiabariátrica; Pneumoperitônio; Laparotomia

Resumo

Objetivo: Analisarsehámudanc¸asnadistânciaentreotuboorotraqueal(TOT)eacarina(CA)

induzidaspeloafastadorortostáticooupelopneumoperitônioempacientesobesossubmetidos

agastroplastia.

Métodos: Foramestudados60 pacientessubmetidos àcirurgiabariátricapor duastécnicas:

aberta(G1)ouvideolaparoscópica(G2).Apósaintubac¸ãoorotraqueal,aventilac¸ãoadequada

de ambos os hemitóraxfoi confirmada por meioda ausculta pulmonar.A distância TOT-CA

foi estimadacomo usode um fibrobroncoscópioantese apósainstalac¸ãodos afastadores

ortostáticosnoG1ouanteseapósainsuflac¸ãodopneumoperitônionospacientesnoG2.

Resultados: IntegraramoG122pacientese38oG2.Nãohouvecasosdeintubac¸ão

endobrôn-quicaemnenhumdosgrupos.Amédiadevariac¸ãodadistânciaTOT-CAfoi---0,03cm(95%IC0,06

a---0,13)nogrupodospacientessubmetidosàgastroplastiaabertae---0,42 cm(95%IC---0,56

a---1,4)nogrupodospacientessubmetidosàgastroplastiavideolaparoscópica.Osextremosde

variac¸ãoemcadagrupoforam:0,5cma---1,6cmnodospacientessubmetidosàcirurgiaaberta

e0,1 cma---2,2 cmnodospacientessubmetidosàcirurgiavideolaparoscópica.

Conclusões: Nãohouvealterac¸ãosignificativanadistânciaTOT-CAapósinstalac¸ãodos

afasta-doresortostáticosnospacientessubmetidosàgastroplastiaaberta.Houvereduc¸ãonadistância

TOT-CAapósainsuflac¸ãodopneumoperitônionospacientessubmetidosàgastroplastia

videola-paroscópica.Sugerimosatenc¸ãoàauscultapulmonareaossinaisdemonitorac¸ãodaventilac¸ão

ereavaliac¸ãodoposicionamentodoTOTapósinsuflac¸ãoperitoneal.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos

direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:giovanilocks@gmail.com(G.deFigueiredoLocks).

0034-7094/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

KEYWORDS

Endotracheal intuba-tion/complications; Obesity;

Bariatricsurgery; Pneumoperitoneum; Laparotomy

Changesinthedistancebetweencarinaandorotrachealtubeduringopenor videolaparoscopicbariatricsurgery

Abstract

Objective:Toexamine whethertherearechanges inthedistancebetween theorotracheal

tubeandcarinainducedbyorthostaticretractorplacementorbypneumoperitoneum

insuffla-tioninobesepatientsundergoinggastroplasty.

Methods:60patients undergoingbariatricsurgerybytwotechniques: open(G1)or

videola--paroscopic(G2)gastroplastywerestudied.Aftertrachealintubation,adequateventilationof

bothhemitoraxeswas confirmedbylungauscultation. Thedistanceorotrachealtube-carina

wasestimatedwiththeuseofafiberbronchoscopebeforeandafterinstallationoforthostatic

retractorsinG1orbeforeandafterinsufflationofpneumoperitoneuminpatientsinG2.

Results:G1was composedof22andG2of38patients.Nocasesofendobronchial

intubati-onweredetected ineither group.The meanorotrachealtube-carina distancevariationwas

estimated in −0.03 cm (95% CI 0.06 to −0.13) in the group of patients undergoing open

gastroplastyandin−0.42cm(95%CI−0.56to−1.4)inthegroupofpatientsundergoing

vide-olaparoscopicgastroplasty.Theextremesofvariationineachgroupwere:0.5cmto−1.6cm

inpatientsunder-goingopensurgeryand0.1cmto−2.2cminpatientsundergoing

videolapa-roscopicsurgery.

Conclusions:Therewasnosignificantchangeinorotrachealtube-CAdistanceafterplacementof

orthostatic retractorsinpatients undergoing opengastroplasty. There was areduction

ino-rotracheal tube-CAdistanceafter insufflation ofpneumoperitoneum inpatients undergoing

videolaparoscopicgastroplasty.Werecommendattention tolungauscultationandtosignals

of ventilationmonitoring and reevaluation of orotracheal tube placement after peritoneal

insufflation.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introduc

¸ão

Após a intubac¸ão, o avanc¸o do tubo orotraqueal (TOT) além da carina resulta em ventilac¸ão de apenas um dos pulmões.Essa condic¸ão, conhecidacomo intubac¸ão endo-brônquica ouintubac¸ão seletiva, pode causar hipoxemia, hipercapnia ou pressão intrapulmonar excessiva e poten-cialmente causar danossecundários, como lesão cerebral ouruptura traqueobrônquica, especialmente na presenc¸a deoutras comorbidades, taiscomo pneumotórax, choque outrauma.1,2 _{A intubac¸ão endobrônquica é a causa mais}

comumdedessaturac¸ãoarterial.3_{Aauscultadecinco}

pon-tosnotóraxtemsidoométodotradicionaldeconfirmac¸ão doposicionamentodoTOT.4

Ummétododesenvolvidoparaestudodaárvore

traqueo-brônquicaéafibrobroncoscopia.Éconsideradoummétodo

diagnósticoseguro,rápidoedecustoefetivo.5_Comométodo

confirmatório da posic¸ão do TOT, o procedimento é feito

atravésdoTOTeavisualizac¸ãodiretadacarinapode detec-taroposicionamentoincorretodotubo.6

Oobjetivodesteestudofoianalisarsehámudanc¸asna

distânciaentre o TOT e a carina (TOT-CA)induzidas pelo

afastadorortostáticooupelopneumoperitônioempacientes obesossubmetidosàgastroplastiaabertaou

videolaparoscó-pica,respectivamente.

Método

Após a aprovac¸ão do protocolo pela Comissão de Ética e

Pesquisas em Seres Humanos (00232.1208-11) e obtenc¸ão

daassinaturadotermodeconsentimentoinformado,foram

incluídospacientesdeambosossexos,entre18e60anos, estadofísicoI,IIouIIIeÍndicedeMassaCorporalsuperior a35kg.m---2_{,queforamsubmetidosàcirurgiabariátricasob}

anestesia geral. Aamostraconstoude pacientes

submeti-dos à gastroplastia aberta em umhospital universitárioe

depacientessubmetidosagastroplastiavideolaparoscópica emumainstituic¸ãoprivada,conformeastécnicascirúrgicas derotina nasrespectivasinstituic¸ões. Foramexcluídosdo

estudogestantesoumulheresemperíododealeitamento,

portadores de deformidade traqueobrônquica, pacientes

comauscultapulmonarpré-operatóriaprejudicadae

paci-entescomrelatodehipersensibilidadeàsdrogasprevistas noprotocolo.

Ospacientesnãoreceberammedicac¸ãopré-anestésica.

Todos foram posicionados com travesseiros no tórax, no

pescoc¸oenacabec¸a,deformaaalinharafúrculaesternale omeatoauditivoexterno.7_{Foiusadaamonitorac¸ãocom}

oxi-metriadepulso,pressãoarterialnãoinvasiva,capnografiae

cardioscopia.Todosreceberamoxigênioa100%pormáscara

facialportrêsminutos.Ainduc¸ãodaanestesiaconstoude infusão deremifentanil0,3␮g.kg---1.min---1 (segundo opeso

ideal) e propofol2mg.kg---1 _{(segundoo peso real). Após a}

perdadaconsciênciaadministrou-sesuccinilcolinanadose de1mg.kg---1_{(segundoopesoreal).}

Após umminuto, procedeu-se à intubac¸ão orotraqueal

comtubo7,5mmnaspacientesdosexofemininoe8,5mm

nos pacientes do sexo masculino. Para confirmac¸ão da

intubac¸ão traqueal foi usada a capnografia. O paciente

positiva controlada por volume e pressão positiva no fim

da expirac¸ão de 5cm H2O para manter EtCO2 entre

30-35mmHg. Nessemomento, foiusada a ausculta pulmonar

emambos oshemitórax anteriores.Casoomurmúrio

vesi-cularestivessediminuídoouabolidoemumdoslados,seria suposto o diagnóstico de intubac¸ão seletiva. O tubo seria

reposicionado,senecessário,atéqueaauscultapulmonar

estivessenormalemambososhemitórax.Posteriormentefoi

efetuadaafibrobroncoscopiacomfibrobroncoscópio

pediá-tricode3,6mmflexível(Storz,Alemanha)lubrificadocom cloridratodelidocaínagel2%poranestesiologistacommais

dedoisanosdeexperiênciacomoprocedimento.Foiusado

umconectorvalvularquepermitiuqueafibrobroncoscopia

fossefeitaseminterromperaventilac¸ãodopaciente.

Aposic¸ãocorretadotuboeraconfirmadaquandofosse

possível a visualizac¸ão dacarina traqueal e a introduc¸ão

dofibrobroncoscópioem ambososbrônquios-fonte.O

ori-fíciodobrônquio lobar superior dopulmão direito após a

bifurcac¸ãodacarinatraquealfoiusadocomoreparo anatô-micoprincipal.Foiestimadaadistânciadaextremidadedo

tubo orotraqueal à carina traqueal da seguinte maneira:

ofibrobroncoscópiofoiposicionadona carina(fig. 1)e foi

marcado com uma fita de esparadrapo na porc¸ão

proxi-mal,juntoà extremidadeproximaldoTOT.Emseguida,o

fibrobroncoscópiofoi tracionado atéque fosse visualizada

a extremidade distal do TOT e o fibroscópio foi marcado

pelomesmométodo(fig.2).AdistânciaTOT-CAfoiestimada comoadistânciaentreasduasfitas(fig.3).

AauscultapulmonareaestimativadadistânciaTOT-CA

foramrepetidasapósainstalac¸ãodosafastadores

ortostá-ticos nos pacientesdoG1 ouapós opneumoperitônio nos

pacientesdoG2.

Figura 1 Broncofibroscópio posicionado junto àcarina tra-queal.

Figura 2 Vista endoscópica daextremidade distal do tubo orotraquealnatraqueia.

Figura 3 Distância estimada entre o tubo orotraqueale a carina.

O tamanhoda amostrafoi estimado em no mínimo22

pacientespara cada grupo,o número necessáriopara um

erroalfa de5% e umerro beta de 20%,considerando um

estudoanteriorqueencontrouumamovimentac¸ãodoTOT

de0,7±1,4cmapósinsuflac¸ãodopneumoperitônioecom

oobjetivo dedetectar umareduc¸ão de1cmna distância

TOT-carina.8 _{Os dados foram armazenados em um banco}

dedadosnoprogramaMicrosoftOfficeExcelv.7.0 (Micro-soft,Seattle).Posteriormente,asanálisesforamfeitascom ousodoprogramaIBMSPSSStatisticsv17.0.Foiadmitida significânciaestatísticaquandop<0,05.

Osdadosestãodescritoscomomédia(desvio-padrão)ou

frequênciaabsoluta(frequênciarelativaouporcentagem).

Paraverificarassociac¸ãoentreasvariáveisqualitativasentre

os grupos foi usado o teste de Fischer. Para análise das

diferenc¸as das variáveis quantitativas segundo grupos foi usadootestetdeStudent.Paraestudodadiferenc¸aentreas medidasdadistânciaTOT-CAanteseapósafastadores ortos-táticosoupneumoperitôniofoiusadootestetparamedidas

pareadaseanálisedeBland-Altman.

Resultados

Dos60pacientesincluídosnoestudo,38foramsubmetidosà gastroplastiaabertae22àgastroplastiavideolaparoscópica. Nenhumdospacientesfoiexcluídodaanáliseporfalhasna

IOT ou na fibrobroncoscopia. As características

demográ-ficasda amostraestão expostas na tabela 1. Observou-se

diferenc¸aentreosgruposnasvariáveisIMCegênero.Ogrupo dospacientessubmetidosàcirurgiaabertaapresentoumaior médiadeIMCemaiorproporc¸ãodemulheresemrelac¸ãoao

grupodospacientessubmetidosàcirurgia

videolaparoscó-pica,comtendênciaaseremmaisvelhos.

Nãoforamobservados,nesteestudo,alterac¸õesna

aus-cultapulmonaroucasosdeintubac¸ão seletivaemnenhum

Tabela1 Característicasdemográficasdospacientesemambososgrupos

Cirurgiaaberta

(n=38)

Cirurgiavideolaparoscópica(n=22) p

Idade(anos) 35±9,8 31,41±5,9 0,12

Gênero(M/Fa_{) 6(16%)/32(84%) 8(36%)/14(64%) 0,001}

IMCb_(kg.m---1_{) 46,9±6,1 38,7±4,7 <0,0001}

a_{M/F,masculino/feminino.} b _{IMC,ÍndicedeMassaCorporal.}

Tabela2 Distânciaentreotuboorotraquealeacarinanosdoisgruposlogoapósintubac¸ãoeapósafastadoresortostáticosou pneumoperitônio

Apósintubac¸ão Apósafastador/pneumoperitôneo p

Cirurgiaaberta(n=38) 3,3±1,3 3,2±1,3 0,37

Cirugiavideolaparoscópica(n=22) 2,8±0,7 2,4±0,6 <0,001

A tabela 2 mostra os dados referentes às medidas da distânciaTOT-CAlogoapósaIOTeapósosafastadores

ortos-táticosouopneumoperitônio.

Amédiadevariac¸ãofoi---0,03(95%ICdamédia0,06a ---0,13)no grupo dos pacientessubmetidos à gastroplastia abertae ---0,42 (95% IC da média ---0,56 a ---1,4) nogrupo

dos pacientes submetidos à gastroplastia

videolaparoscó-pica.Osextremosdevariac¸ãoemcadagrupoforam0,5cma ---1,6cmnogrupodospacientessubmetidosàcirurgiaaberta

e 0,1cm a ---2,2cm no grupo dos pacientes submetidos à

cirurgiavideolaparoscópica.Nafigura4estãodispostas,na análisedeBland-Altman,asvariac¸õesdadistânciaTOT-CA apósacolocac¸ãodeafastadoresortostáticoseainsuflac¸ão

peritoneal,respectivamente.

Discussão

Neste estudo, o dado que mais chama a atenc¸ão é a

reduc¸ão significativamente maior da distância entre a

extremidade do TOT e a carina após a instalac¸ão do

pneumoperitônio em gastroplastias videolaparoscópicas

quando comparadas às gastroplastias abertas. Como uma

consequência,pode-seespecularqueháumriscomaiorde

intubac¸ão endobrônquica no transoperatório em cirurgias

videolaparoscópicas em relac¸ãoaos pacientes submetidos

àcirurgiaaberta.

Aintubac¸ão endobrônquica é umimportante problema

emanestesiologiaeestáintimamenteassociadaaaumentos

de morbidade.1---3 _{Essa condic¸ão representa o quarto}

inci-dente maiscomum daanestesia geral e o incidente mais

comumqueenvolveoTOT.3 _{Dentreasconsequênciasmais}

graves estão a hipoxemia, a atelectasia do pulmão não

ventiladoeahiperinsuflac¸ãodopulmãoventiladocom

pos-sibilidade de pneumotórax;3 _{rupturas traqueobrônquicas,}

edemapulmonarunilateralecasosdealterac¸ões

hemodinâ-micasseguidosdedanocerebralemortetambémjáforam

descritos.1,2

Embora a ausculta pulmonar seja o principal critério

clínico para o diagnóstico de intubac¸ão endobrônquica,

estudos vêm sugerindo certa inacurácia do método.6,8---11

DeslocamentosdoTOTsemalterac¸õesnopadrãodaausculta

pulmonarforamobservadosempacientescujaextremidade

dotuboultrapassavaacarinaematé3,2cm.9_Quando

com-paradaaoutrométododiagnóstico,aauscultabilateraldo tóraxfoicapazdedetectarapenasdoiscasosdeintubac¸ão

seletiva em pacientes submetidos à colecistectomia

Cirurgia aberta Cirurgia videolaparoscópica

1,0

0,0

−1,0

−2,0 1,0

0,57 0,59

−0,43

−1,45 −0,03

−0,63

0,0

−1,0

−2,0

V

a

ri

ação na distância

T

O

T-car

ina (cm)

V

a

ri

ação na distância

T

O

T-car

ina (cm)

videolaparoscópica dos oito casos confirmados por radio-grafia do tórax.11 _{A baixa sensibilidade daausculta pode}

serexplicadapelatransmissãotorácicados sons

pulmona-resaosetornaremmaisbrônquicosemqualidadedurante

aventilac¸ãomecânica---situac¸ãoquepodeseragravadana

presenc¸adealterac¸õesanatômicasdotórax,comomamas

grandes,obesidadeetóraxemsino.3

Os sinais de intubac¸ão seletiva incluem mudanc¸as

no pico de pressão inspiratória, dessaturac¸ão arterial e

variac¸ões das concentrac¸ões de dióxido de carbono na

capnografia.3,6,12_{Essasalterac¸ões,noentanto,são}

conside-radas inespecíficas e suas primeirasmanifestac¸ões podem

ser sutis e nãocausar alarme.3,13 _{Apenas11,5% dos casos}

deintubac¸ãoseletivaapresentaramalterac¸ões

capnográfi-cas,semregistroconcomitantedemudanc¸asnapressãode

pico inspiratória.Aincertezadasimetriadaausculta

pul-monar,apresunc¸ão dapossibilidadedealgumartefatoou

defalhadeinstrumentose odesejodenãointerrompera

cirurgia,bemcomoadificuldadedeacessoàregiãotorácica notransoperatório,contribuemparaodiagnósticotardioda complicac¸ão.3

No transoperatório, a migrac¸ão do TOT pode ocorrer

após o seu correto posicionamento noinício daanestesia

e resultar de alterac¸ões na inclinac¸ão da mesa cirúrgica, dainsuflac¸ãoperitoneal,daflexãodacabec¸aedopescoc¸o dopacienteoudeseureposicionamentoemgeral.Cirurgias neurológicas,ginecológicasevideolaparoscópicas

apresen-tamos maiores índicesde intubac¸ão endobrônquica, com

umterc¸o dos casos associado a cirurgias que envolvemo

segmentodacabec¸aedopescoc¸o.3

A alta incidência de intubac¸ão seletiva em

neuroci-rurgias está relacionada principalmente à posic¸ão prona

e/ou à movimentac¸ão da cabec¸a e do pescoc¸o do

paci-entepelocirurgiãonotransoperatório.Porsuavez,cirurgias videolaparoscópicas ginecológicasapresentamsignificativa

associac¸ãocomintubac¸ãoendobrônquicaemconsequência

dainstalac¸ãodopneumoperitônioemposic¸ãode cefalode-clive.Nessascirurgias,foireportadaumareduc¸ãomédiade

1,6cmdadistânciaentreaextremidadedoTOTeacarina

apósainstalac¸ãodopneumoperitônio(de2,1±0,8cmpara 0,54±1,4cm),comoitocasosdeintubac¸ãoseletivaemuma amostrade30pacientessubmetidasàcirurgiaginecológica

videolaparoscópica.14_{Similarmente,emestudoque}

exami-nouradiografiasdetóraxanteseapósinsuflac¸ãoperitoneal

de 10mmHg,foram encontradasmovimentac¸ões cefálicas

doTOTde1,1±0,4cmcomoconsequênciadoaumentoda

pressãointra-abdominal.15

Em nosso estudo, a instalac¸ão do pneumoperitônio

em pacientes obesos submetidos à gastroplastia

video-laparoscópica foi responsável por uma movimentac¸ão de

---0,42 ± 0,5cm do TOT em relac¸ão à carina e chegou

ao extremo de reduc¸ão de mais de 2cm. Além do risco

deintubac¸ão seletiva, o pneumoperitônioacarreta outras

consequências importantes sobre a func¸ão pulmonar. A

migrac¸ão cefálica do diafragma está associada tanto à

diminuic¸ão da capacidade residual funcional quanto ao

aumento do volume de fechamento das pequenas vias

aéreas, o que leva a um distúrbio ventilac¸ão/perfusão

e a um aumento do shunt intrapulmonar. Além disso,

mecanismos de ventilac¸ão são alterados em vista da

diminuic¸ão da complacência pulmonar, com consequente

aumento da resistência nas vias aéreas.16,17 _Pacientes

obesos durante a anestesia constituem um grupo de

risco, uma vez que já apresentam reduc¸ão da

capaci-dade residual funcional, com fechamento de vias aéreas

e distúrbio ventilac¸ão/perfusão sob ventilac¸ão corrente

normal.7,18,19_{Essasituac¸ãoseagravaaindamaisnavigência}

decomorbidadesassociadasa baixasreservas pulmonares

oucardiopatias.18

EstudosrelatamqueaextremidadedoTOTseaproxima

dacarinaapós ainstalac¸ãodopneumoperitôniocomrisco

significativo de causar intubac¸ões endobrônquicas.8,14,20-22

Nossos resultadosestão deacordo com outrosestudos ao

encontrar maior movimentac¸ão da extremidade do TOT

após a insuflac¸ão do pneumoperitônio quando comparada

a pacientes submetidos a cirurgia aberta. Assim, parece

que o aumento da pressão intra-abdominal constitui um

risco importante para intubac¸ão endobrônquica acidental

também em pacientes obesos submetidos à gastroplastia

videolaparoscópica.

Em nosso estudo, o uso de afastadores ortostáticos

em gastroplastia aberta não foi associado a mudanc¸as

significativas na distância entre a extremidade do TOT

e a carina. Contudo, nossos resultados devem ser

ava-liados com cautela, pois a cirurgia videolaparoscópica

tem sido associada a diversos benefícios no período

pós--operatório,taiscomo menor necessidadedeanalgésicos,

melhor func¸ãopulmonar, melhores resultados estéticos,23

menortaxadecomplicac¸õesperioperatórias,24_menortaxa

decomplicac¸õesde paredeabdominale menor tempode

internac¸ão hospitalar.25 _{Efeitos adversos advindos do uso}

deafastadoresortostáticossãolesãodenervoperiférico,26

lesãodocólon,27_{lesãodofígado}28_{edorcrônica.}29

Em resumo,em pacientes obesos submetidosà

gastro-plastia,ainsuflac¸ãodopneumoperitônioemprocedimentos videolaparoscópicosproporcionamaiorreduc¸ãodadistância

entreaextremidadedoTOTeacarinaquandocomparada

com a colocac¸ão dos afastadores ortostáticos em

gastro-plastiasabertas.Osresultadosapontamparaanecessidade

de atenc¸ão especial à ausculta pulmonar e aos sinais de

monitorac¸ãodaventilac¸ão,assimcomoreavaliac¸ãodo posi-cionamentodoTOTapósainsuflac¸ãoperitoneal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.GoodmanBT,RichardsonMG.Casereport:unilateralnegative pressurepulmonaryedema---Acomplicationofendobronchial intubation.CanJAnaesth.2008;55(10):691---5.

2.EngorenM,deStVictorP.Tensionpneumothoraxand contra-lateralpresumedpneumothoraxfromendobronchialintubation viacricothyroidotomy.Chest.2000;118(6):1833---5.

3.McCoyEP,RussellWJ,WebbRK.Accidentalbronchial intuba-tion. AnanalysisofAIMSincidentreports from1988 to1994 inclusive.Anaesthesia.1997;52(1):24---31.

4.DronenS,ChadwickO,NowakR.Endotrachealtippositionin thearrestedpatient.AnnEmergMed.1982;11(2):116---7.

6.Rudraraju P, Eisen LA. Confirmation of endotracheal tube position: a narrative review. J Intensive Care Med. 2009;24(5):283---92.

7.Ebert TJ, Shankar H, Haake RM. Perioperative considera-tions for patients with morbid obesity. Anesthesiol Clin. 2006;24(3):621---36.

8.LobatoEB,PaigeGB,BrownMM,etal.Pneumoperitoneumas ariskfactorfor endobronchialintubationduringlaparoscopic gynecologicsurgery.AnesthAnalg.1998;86(2):301---3.

9.SugiyamaK,YokoyamaK,SatohK,etal.DoestheMurphyeye reducethereliabilityofchestauscultationindetecting endo-bronchialintubation?AnesthAnalg.1999;88(6):1380---3.

10.Sitzwohl C,Langheinrich A, Schober A, et al. Endobronchial intubationdetectedbyinsertiondepthofendotrachealtube, bilateralauscultation,orobservationofchestmovements: ran-domisedtrial.BMJ.2010;341:c5943.

11.EzriT,KhazinV,SzmukP,etal.UseoftheRapiscopevschest auscultationfordetectionofaccidentalbronchialintubationin non-obesepatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy.J ClinAnesth.2006;18(2):118---23.

12.BrunelW,ColemanDL,SchwartzDE,etal.Assessmentof rou-tine chestroentgenograms and the physical examination to confirmendotrachealtubeposition.Chest.1989;96(5):1043---5.

13.Kato H, Suzuki A, Nakajima Y, et al. A visual stethoscope to detect the position of the tracheal tube. Anesth Analg. 2009;109(6):1836---42.

14.Kim JH, Hong DM, OhAY, et al. Tracheal shortening during laparoscopic gynecologic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(2):235---8.

15.Morimura N,InoueK, MiwaT. Chestroentgenogram demons-tratescephalad movement ofthe carinaduringlaparoscopic cholecystectomy.Anesthesiology.1994;81(5):1301---2.

16.JorisJ,CigariniI,LegrandM,etal.Metabolicandrespiratory changesafter cholecystectomyperformed via laparotomyor laparoscopy.BrJAnaesth.1992;69(4):341---5.

17.Cunningham AJ. Anesthetic implications oflaparoscopic sur-gery.YaleJBiolMed.1998;71(6):551---78.

18.LorentzMN,AlbergariaVF,LimaFA.Anesthesiaformorbid obe-sity.RevBrasAnestesiol.2007;57(2):199---213.

19.EichenbergerA,ProiettiS,WickyS,etal.Morbidobesityand postoperativepulmonaryatelectasis:anunderestimated pro-blem.AnesthAnalg.2002;95(6):1788---92.

20.Mendonca C,BaguleyI, Kuipers AJ, et al. Movementof the endotrachealtubeduringlaparoscopicherniarepair.Acta Ana-esthesiolScand.2000;44(5):517---9.

21.Bottcher-HaberzethS,DullenkopfA,GitzelmannCA,etal. Tra-cheal tube tip displacementduring laparoscopy in children. Anaesthesia.2007;62(2):131---4.

22.HwangJY,RheeKY,KimJH,etal.Methodsofendotrachealtube placementinpatientsundergoingpelviscopicsurgery.Anaesth IntensiveCare.2007;35(6):953---6.

23.Davila-CervantesA,BorundaD,Dominguez-CheritG,etal.Open versuslaparoscopicverticalbandedgastroplasty:arandomized controlleddoubleblindtrial.ObesSurg.2002;12(6):812---8.

24.HutterMM,RandallS,KhuriSF,etal.Laparoscopicversusopen gastricbypassformorbidobesity:amulticenter,prospective, risk-adjustedanalysisfromtheNationalSurgicalQuality Impro-vementProgram.AnnSurg.2006;243(5):657---62.

25.LujanJA, Frutos MD, Hernandez Q, etal. Laparoscopic ver-susopengastricbypassinthetreatmentofmorbidobesity:a randomizedprospectivestudy.AnnSurg.2004;239(4):433---7.

26.CelebrezzeJrJP,PidalaMJ,PorterJA,etal.Femoral neuro-pathy: an infrequently reported postoperativecomplication. ReportoffourcasesDisColonRectum.2000;43(3):419---22.

27.Noldus J, Graefen M, Huland H. Major postoperative complicationssecondarytouseoftheBookwalterself-retaining retractor.Urology.2002;60(6):964---7.

28.Saranita J, Soto RG, PaoliD. Elevated liver enzymes as an operativecomplication of gastricbypass surgery. ObesSurg. 2003;13(2):314---6.