RevBrasAnestesiol.2017;67(1):92---94
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Manutenc
¸ão
do
equilíbrio
entre
a
pressão
das
vias
aéreas
e
a
pressão
intracraniana
em
paciente
com
estenose
traqueal
submetido
à
craniotomia:
relato
de
caso
C
¸i˘
gdem
Yıldırım
Güc
¸lü
∗,
Bas
¸ak
Ceyda
Mec
¸o,
Meltem
Karamustafa
e
Yüksel
Kec
¸ik
AnkaraUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandICU,Ancara,Turquia
Recebidoem1dejunhode2014;aceitoem2deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem6demarçode2015
PALAVRAS-CHAVE
Craniotomia; Estenosetraqueal; Pressãointracraniana
Resumo
Justificativaeobjetivos: Estenosetraquealéumadoenc¸arara,masderisco,eaanestesiaem pacientecomestenosetraquealéumdesafioparaosanestesiologistas.Manterosparâmetros hemodinâmicosestáveiseaventilac¸ãosãoquestõesimportantesemneuroanestesia.Qualquer aumento dapressãode picodas viasaéreas e daETCO2 resultaráem aumento dapressão
intracraniana,oquedeveserevitadodurantecraniotomias.Aestenosetraquealpodeseruma razãoparaoaumentodapressãodasviasaéreas.
Relatodecaso:Descrevemosocasodeum pacientesubmetido àcraniotomiacomestenose traqueal.
Conclusão:Apreparac¸ãodetalhadapara aintubac¸ão,estabilizaradinâmicadasviasaéreas etomaradecisãocertaparaacirurgiaforampontosimportantes.Manterumbomequilíbrio entreadinâmicacerebraleadinâmicadasviasaéreasfoiapéroladestecaso.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Craniotomy; Trachealstenosis; Intracranialpressure
Maintenanceofbalancebetweenairwaypressureandintracranialpressureina
patientwithtrachealstenosisundergoingcraniotomy:acasereport
Abstract
Backgroundandobjectives: Tracheal stenosis isa rare but alife-threatening condition and anesthesiaofapatientwithtrachealstenosisischallengingforanesthesiologists.Maintaining stablehemodynamicsandventilationparametersareimportantissuesinneuroanesthesia.Any increaseinairwaypeakpressureandETCO2willresultinincreaseinintracranialpressurewhich
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:drcigdemyldrm@yahoo.com.tr(C¸.Y.Güc¸lü). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.10.002
Estenosetraquealecraniotomia 93
mustbeavoidedduringcraniotomies.Trachealstenosiscouldbeareasonforincreasedairway pressure.
Casereport: Wedescribedapatientundergoingcraniotomywithtrachealstenosis.
Conclusion: Detailedpreparationforintubation,tostabilizeairwaydynamicsandtomakethe right decision for the surgerywere importantpoints. Tomaintain agood balance between cerebraldynamicsandairwaydynamicswerethepearlsofthiscase.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Estenosetraquealéumacondic¸ãorara,maspotencialmente fatal, que pode ser causada por problemas congênitos, lesões pós-intubac¸ão, trauma, tumores intratraqueais ou compressão por tumores extratraqueais.1 A anestesia em
pacientes com estenose traqueal é um desafio para os anestesiologistas.Alémdisso,omanejoanestésicode paci-entes submetidos à craniotomia requer atenc¸ão especial para manter a hemodinâmicacerebral estável. Depois de recebero consentimento para a publicac¸ão, descrevemos aqui o caso de umapaciente com estenose traqueal sub-metida à craniotomia para o tratamento de uma massa supratentorial.
Relato
de
caso
Paciente do sexo feminino, 58 anos, admitida em nosso hospital por problemas de visão causados por umamassa intracraniana. Ahistória dapacienteincluía estenose tra-quealdevidoaintubac¸ãoprolongadaem1999eimplantede
stenttraquealem2000.Posteriormente,apaciente
desen-volveudesconforto respiratórioe ostent foiremovidoem 2005apedidodela.Desdeentão,apacienteapresenta disp-neia,ortopneiaecapacidadelimitadaaoesforc¸o.Apósobter o consentimento da paciente, a avaliac¸ão pré-operatória foi feita. O exame físico revelou sons pulmonares áspe-ros e agasometria arterialindicou oxigenac¸ão levemente deficiente (pO2, 58; SpO2, 91%; pCO2, 41,9; FiO2, 0,21).
Os resultados da espirometria em posic¸ão sentada foram poucoconfiáveisporqueapacientefoipoucocooperativa.A tomografiacomputadorizadadetóraxrevelouestenose tra-quealcominício2cmdistaldaspregasvocaisepenetrac¸ão de 2cm na traqueia.Após a entrada na sala de cirurgia, o monitoramento de rotina foi iniciado. Estávamos pre-parados para uma intubac¸ão difícil (tamanhos diferentes delaringoscópios,máscaraslaríngeas,broncoscópios, con-junto para traqueostomia). A anestesia foi induzida com Pentotal, ventilac¸ão segura com máscarafoi estabelecida e rocurônio foi administrado. A laringoscopia permitiu a visualizac¸ão da estenose logo abaixo das pregas vocais e o escore de Cormack-Lehane era I. Na primeira ten-tativa de intubac¸ão, um tubo de n◦ 7 não passou pela estenose.Então,tentamostubosdenúmeros6 e5,5. Evi-tamos usar umtubo menor porque o aumentodapressão
dasvias aéreas poderiacomprometer a pressão cerebral. Decidimos avaliar os parâmetros de ventilac¸ão com um tubo de n◦ 5,5. Embora o tubo não pudesse ultrapassar a estenose, a ventilac¸ão da paciente podia ser contro-ladadeformaadequada.Ovolumecorrentefoide400mL, frequência de 14.min-1, pressão de pico de 27mmHg e
ETCO2 de 35mmHg. Acompanhamos os valores da
pres-sãode pico e da ETCO2 e, porque esses valores estavam
estáveis, decidimos permitir a cirurgia. Todosos parâme-tros mantiveram-se estáveis durante a cirurgia. Após a cirurgia,apacientefoiextubadacomseguranc¸acom suga-madex e acompanhada na unidade de terapia intensiva (UTI).Agasometria arterialestavadentro doslimites nor-mais.ApacientepermaneceunaUTIpordoisdiasantesda transferência.
Discussão
Estecasofoiumcasodeestenoselocalizada2cmdistaldas pregas vocaisque podia ser facilmentevisualizada com a laringoscopia.Depoisdeprepararoequipamentoadequado paraintubac¸ãodifíciletentarestabeleceraviaaéreacom váriostamanhosdetubos,umtuboadequadoparamanter apressãodasviasaéreasaceitávelfoiencontrado. Depois detentarpassarumtuboden◦5,5,nãotentamosumtubo detamanhomenorparanãoaumentarapressãodepicodas viasaéreas.Emvezdisso,decidimoscontrolaraspressões, deacordocom oapresentado noventilador.A pressãode picofoi mantidaa 27mmHge ETCO2 a 35-38.Após
moni-torar esses valores por algum tempo, permitimos que os cirurgiõesfizessem a cirurgia, que transcorreu sem inter-corrências.
Havíamosplanejadocriarumatraqueostomiasoba este-nose, caso ocorresse algum problema com as pressões das vias aéreas. Porém, essa não era a nossa primeira opc¸ão, porque esse é um procedimento mais invasivo e complicado.
94 C¸.Y.Güc¸lüetal.
func¸ão respiratória, a vasodilatac¸ão cerebral ocorre, a
pressão intracraniana aumenta e compromete o
metabolismo cerebral. Obter uma dinâmica respiratória estáveléimportantenacraniotomia.2
Aestenosetraquealapósintubac¸ãofoireconhecidapela primeiravez comoumfenômenoem 1880, apósMacEwen instituir a intubac¸ão endotraqueal prolongada em quatro pacientes com obstruc¸ão das vias aéreas superiores.3 A
intubac¸ão prolongadapoderesultar em estenosetraqueal em vários níveis dentro da traqueia.4 Outros fatores que
promovema estenoseincluem:umahistória deintubac¸ão outraqueostomiaanterior,uso excessivode corticosteroi-des, idade avanc¸ada, efeito do estrogênio em pacientes dosexo feminino,insuficiência respiratória grave,refluxo gastroesofágico grave, doenc¸a autoimune, apneia obstru-tiva do sono e radioterapia para câncer de laringe e orofaringe.1
Aestenose podeocorrerem qualquer locala partir do níveldotuboendotraqueal,masoslocaismaiscomunssão aáreadecontatoentreomanguitodotuboendotraqueale aparedetraqueal.AsdiretrizesdaSociedadeAmericanade Anestesiologistasparaomanejodeviaaéreadifícilprioriza osproblemasdasviasaéreasextratorácicasepodemnãoser úteisparaotratamentodepacientescomestenosetraqueal intratorácica.5
Em pacientes com estenose traqueal, o anestesiolo-gista deveestar preparadopara o manejo devia aérea e intubac¸ãodifíceiseteràdisposic¸ãoequipamentos especi-alizados. O anestesiologista deveestar sempre preparado eteroutrosplanosemcasodefalha.Diferentestamanhos detubosendotraqueais, váriosdispositivossupraglóticose equipamentosdebroncoscopiaetraqueostomiadevemestar prontosparaomanejodasviasaéreas.
Manter os parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios estáveis é importante nocampodaneuroanestesia. Qual-quer aumento da pressão de pico das vias aéreas e da ETCO2resultaráemaumentodapressãointracraniana,oque
deveserevitadodurantecraniotomias.Aestenosetraqueal podeaumentarapressãodasviasaéreas.Ospacientescom estenosetraquealsubmetidosàcraniotomiarequeremuma atenc¸ãoespecialaesserespeito.Umapreparac¸ãocuidadosa parapossíveisviaaéreaeintubac¸ãodifíceis,aestabilizac¸ão da dinâmica das vias aéreas e uma atenc¸ão especial ao momentodacirurgiasãoimportantes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.KoshkarevaY, Gaughan JP, Soliman AM.Risk factors for adult laryngotrachealstenosis:areviewof74cases.AnnOtolRhinol Laryngol.2007;116:206---10.
2.WijayatilakeDS,ShepherdSJ,SherrenPB.Updatesinthe mana-gementofintracranialpressureintraumaticbraininjury.Curr OpinAnesthesiol.2012;25:540---7.
3.MacEwenW.Clinicalobservationsontheintroductionoftracheal tubesbythemouthinsteadofperformingtracheotomyor laryn-gotomy.BrMedJ.1880;2:122---4.
4.PoetkerDM,EttemaSL,BluminJH,etal.Associationofairway abnormalitiesandriskfactorsin37subglotticstenosispatients. OtolaryngolHeadNeckSurg.2006;135:434---7.
