Correlação dos índices de atividade da artrite reumatoide (Disease Activity Score 28 medidos com VHS, PCR, Simplified Disease Activity Index e Clinical Disease Activity Index) e concordância dos estados de atividade da doença com vários pontos de corte nu

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Correlac¸ão

dos

índices

de

atividade

da

artrite

reumatoide

(Disease

Activity

Score

28 medidos

com

VHS,

PCR,

Simplified

Disease

Activity

Index

e

Clinical

Disease

Activity

Index)

e

concordância

dos

estados

de

atividade

da

doenc¸a

com

vários

pontos

de

corte

numa

populac¸ão

do

nordeste

brasileiro

Marta

Maria

das

Chagas

Medeiros

a,∗

,

Brenda

Maria

Gurgel

Barreto

de

Oliveira

b

,

João

Victor

Medeiros

de

Cerqueira

c

_,

_Raquel

_Telles

_de

_Souza

_Quixadá

b

e

Ídila

Mont’Alverne

Xavier

de

Oliveira

b

a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil

b_Hospital_{Universitário}_Walter_Cantídio,_Fortaleza,_CE,_Brasil

c_Universidade_de_Fortaleza,_Fortaleza,_CE,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20defevereirode2014 Aceitoem1dedezembrode2014

On-lineem7defevereirode2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Atividadedoenc¸a DAS28

Correlac¸ão Concordância

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão: ODiseaseActivityScore28(DAS28)eversõestêmsidousadosparamedir

ativi-dadedaartritereumatoide(AR),masnãoexisteconsensosobrequaléomelhor.

Objetivos:Determinaracorrelac¸ãoentreosíndices(DAS28VHS,DAS28PCR,SDAIeCDAI)e

avaliaraconcordânciadosestratosdeatividadecomousodediferentespontosdecorte.

Métodos:Pacientescomartritereumatoideforamavaliadostransversalmentecomcoletade

dadosparacálculodoDAS28(VHSePCR),SDAIeCDAI,comousodepontosdecortes dife-rentesparadefinic¸ãoderemissão,atividadeleve,moderadaealta.Correlac¸õesdePearson foramcalculadasparamedidascontínuaseconcordância(testedekappa)paraosestratos (remissão,atividadeleve,moderadaealta).

Resultados: De111pacientesincluídos,108forammulheres,médiade55,6anos,tempode

doençade11anos.DAS28(VHS)foisignificantementemaiordoqueDAS28(PCR)(4vs.3,5; p<0,001)eosvalorespermanecerammaioresapósestratificaçãoporidade,sexo,tempo doença,fatorreumatoideeHAQ.Correlaçõesentreíndicesvariaramde0,84a0,99,com melhorcorrelaçãoentreSDAIeCDAI.Concordânciasentreestratosdeatividadevariaram de46,8%a95,8%.DAS28(PCR)compontodecortepararemissãode2,3subestimou ativi-dadedadoençaem45,8%quandocomparadocomDAS28(VHS).SDAIeCDAIapresentaram concordânciade95,8%.Osquatroíndicesmostraramassociaçãocomtempodedoençae HAQ.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mmcmedeiros@hotmail.com(M.M.C.Medeiros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.005

(2)

Conclusões: Emboraosíndicesdeatividadeapresentemboacorrelac¸ão,mostram discre-pânciasnosestratosdeatividade.Tornam-senecessáriosmaisestudosparadefinirmelhor índiceemelhorespontosdecorte.

Correlation

of

rheumatoid

arthritis

activity

indexes

(Disease

Activity

Score

28 measured

with

ESR

and

CRP,

Simplified

Disease

Activity

Index

and

Clinical

Disease

Activity

Index)

and

agreement

of

disease

activity

states

with

various

cut-off

points

in

a

Northeastern

Brazilian

population

Keywords:

Rheumatoidarthritis Diseaseactivity DAS28

Correlation Agreement

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: TheDiseaseActivityScore28(DAS28)anditsversionshavebeenusedto

mea-surerheumatoidarthritis(RA)activity,butthereisnoconsensusaboutwhichoneisthe best.

Objectives: Determinethecorrelationamongindexes(DAS28ESR,DAS28CRP,SDAIand

CDAI)andevaluateagreementofactivitystratausingdifferentcutoffpoints.

Methods: Rheumatoidarthritispatientswerecross-sectionallyevaluatedwithdata

collec-tiontocalculatetheDAS28(ESRandCRP),SDAIandCDAI,usingdifferentcut-offsfordefining remission,mild,moderateandhighactivity.Pearsoncorrelationswerecalculatedfor conti-nuousmeasuresandagreement(kappatest)forthestrata(remission,mild,moderateand highactivity).

Results: Of111patientsincluded,108werewomen,age55.6years,11-yeardiseaseduration.

DAS28(ESR)wassignificantlyhigherthanDAS28(CRP)(4.0vs.3.5;p<0.001)andthevalues remainedhigherafterstratificationbyage,gender,diseaseduration,rheumatoidfactor andHAQ.Correlationsamongindexesrangedfrom0.84to0.99,withbettercorrelation betweenSDAIandCDAI.Agreementsamongactivitystratarangedfrom46.8%to95.8%. DAS28(CRP)withcut-offpointfortheremissionof2.3underestimateddiseaseactivityby 45.8%comparedwithDAS28(ESR).SDAIandCDAIshowedagreementof95.8%.Thefour indexeswereassociatedwithdiseasedurationandHAQ.

Conclusions: Althoughtheactivityindexesshowgoodcorrelation,theyshowdiscrepancies

inactivitystrata,thusrequiringmoreresearchestodefineabetterindexandbettercutoff points.

Introduc¸ão

Asprincipaismetasaserematingidasduranteotratamento depacientescomartritereumatoide(AR)sãooalíviodadore ocontrolerigorosodoprocessoinflamatórioarticular.Como propósitoprincipaldeumaavaliaçãomaisadequadada ativi-dadeinflamatórianosensaiosclínicos,oAmericanCollegeof Rheumatology(ACR),aEuropeanLeagueAgainstRheumatism (EULAR)eaWorldHealthOrganization/InternationalLeague AgainstRheumatism(WHO/ILAR)propuseramumconjunto devariáveis(coresets),queincluíanumerodejuntasdolorosas eedemaciadas,medidadador,avaliaçãoglobaldaatividade dadoençafeitapelomédicoepaciente,reagentedefaseaguda emedidafuncional.1-3

No iníciodos anos 1990 foi proposto outroíndice para medida de atividade da AR na prática clínica chamado Disease Activity Score (DAS), que leva em consideração o número de juntas dolorosas e edemaciadas, velocidadede hemossedimentação(VHS)eavaliaçãoglobaldesaúdeouda atividadeda doença feitapelo paciente.4 _Esse _DAS_original

usaoíndicearticulardeRitchie(26regiõesarticulares)para avaliaronúmerodejuntasdolorosase44articulac¸õespara avaliar juntas edemaciadas. O DAS28 proposto, posterior-mente,passouausarsomente28articulac¸õesparacontagem dasjuntasedemaciadasedolorosas5_e_permitiu_o_uso

opcio-naldaProteínaCReativa(PCR)comomarcadorinflamatório emvezdaVHS.6_Desde_então,_o_DAS28_passou_a_ser_a_medida

maisusadaparaavaliac¸ãodaatividadeinflamatória,tantonos ensaiosclínicosquantonapráticaclínicadiária.Noentanto, esseíndicerequerumafórmulacomplexaqueincluiraiz qua-dradadelogaritmoneperianoenecessitadeuminstrumento tecnológico paraseu cálculo.Poressemotivo,índicesmais simples foram,posteriormente, propostos: Simplified Dise-ase Activity Index (SDAI)7 _e _Clinical_Disease _Activity _Index

(CDAI).8 _SDAI _é _uma _medida _proposta _por _Smolen _et _al.7

(3)

Tabela1–PontosdecortedosíndicesDAS28,SDAIeCDAIparadefinirestadosdeatividadedadoenc¸a

Índices Remissãodadoenc¸a Atividadeleve Atividademoderada Atividadealta

DAS28(VHS)original5 _<_2,6 _2,6-3,2 _>_3,2-5,1 _>_5,1 DAS28(VHS)Aletahaetal.16 _<_2,4 _2,4-3,6 _>_3,6-5,5 _>_5,5

DAS28(PCR)Inoueetal.17 _<_2,3 _2,3-2,7 _>_2,7-4,1 _>_4,1

DAS28(PCR)Castrejónetal.18 _<_2,3 _2,3-3,8 _>_3,8-4,9 _>_4,9 DAS28(PCR)Fujiwaraetal.11 _<_1,72 _1,72-2,98 _>_2,98-4,77 _>_4,77

SDAI7 _<_3,3 _3,3-11 _>_11-26 _>₂₆

CDAI8 _<_2,8 _2,8-10 _>_10-22 _>₂₂

DAS28,DiseaseActivityScore(28articulac¸ões);SDAI,SimplifiedDiseaseActivityIndex;CDAI,ClinicalDiseaseActivityIndex;VHS,velocidade dehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaCReativa.

o somatório não leva em considerac¸ão a PCR, apenas as quatroprimeirasmedidas.Emboraosíndicesmostremboa correlac¸ãoentresi,7-11_o_DAS28_é_o_índice_mais_validado_para

medir atividade da doenc¸a.Oferece outra vantagem de se poderusartantooVHSquantoaPCRcomomarcador infla-matório,masousodesseúltimomarcadoraindarequermais estudos,poisdiscrepânciasentreVHSePCRtêmsido regis-tradasemalgunspacientescomAR,comtendênciaavalores maisaltosdeVHSemaisbaixosdePCR.12,13

Todosestesíndices(DAS28,SDAIeCDAI),alémdemedira atividadedadoençanuma escalacontínua,permitem cate-gorizaro paciente emestratosde atividade, com o usode diferentespontosdecorte:remissão,atividadeleve,moderada ealta.Comosurgimentodeváriasnovasdrogasnosúltimos 15anos paratratarAR,a remissãoda doençaéumameta quedeveserbuscada.Ospontos decortedosíndicespara definirremissão dadoençavariam naliteratura. Por exem-plo,oDAS28originalestabeleceuquearemissãoclínicafosse definidaquandooDAS28(VHS)fosse<2,6.5_Em_2005,_Aletaha

etal.propuserambaixaropontodecortepara<2,4.14_Com

relac¸ãoaomelhorpontodecorteparadefinirremissãoquando seusaaPCRnocálculodoDAS28,valorabaixode2,3jáfoi sugerido.15,16 _Em _2013,_estudo_de _Fujiwara _& _Kita_concluiu

queomelhoríndiceparadefinirremissãoclínicaeraoDAS28 medidopelaPCRcomopontodecorteconvencionalde2,3 reduzidopara1,72.10_Os_pontos_de_corte_para_os_outros

estra-tosdeatividadedadoençavariamtambémentreosíndices. Issopodegerardiscordâncianaclassificaçãodaatividadeda doençaeimplicarcondutaspráticasdiferentes,alémde pre-judicaracomparaçãodosestudosquandoseusamcritérios diferentes.

Outropontomuitoimportanteéapossibilidadedea ori-gemétnicadospacientesinfluenciarosíndicesdeatividade etornarageneralizaçãodosresultadosdosestudos inade-quada.Diferençasnopolimorfismogenéticoque influencia níveisdePCR, alémde outrosfatoresgenéticoseculturais decada população,podeminfluenciarasmedidasde ativi-dadedadoençaetornarnecessárioqueestudosreferentesao temasejamdesenvolvidosempopulaçõesdiferentesparase estabeleceromelhoríndice.Osestudosquecompararamas versõesdiferentesdoDAS28foramfeitospredominantemente empopulações da Europa e Ásia e alguns em populações negrasamericanaseafricanas.

Osobjetivosdesteestudoforamdeterminaracorrelac¸ão entreosíndicesmaisusadosparamediratividadedaartrite reumatoide(DAS28calculadocomVHS,DAS28calculadocom

PCR, SDAIeCDAI) eavaliaraconcordânciadosestadosde atividadedadoenc¸adefinidospelosíndicescomousode dife-rentespontosdecortedoDAS28emumaamostradepacientes donordestebrasileiro.

Métodos

PacientescomdiagnósticodeARdeacordocomoscritérios do ACR17 _acompanhados_{ambulatorialmente} _no _servic¸o _de

Reumatologia doHospital Universitário Walter Cantidio da UniversidadeFederaldoCearáforamsequencialmente con-vidadosaparticipardoestudo.Presençadeoutras doenças autoimunes, exceto síndrome de Sjogren secundária, foi excluída.Odelineamentodoestudofoidotipotransversal. Acoletadedadosfoidejaneiroadezembrode2013.Dados demográficos(sexo,idade,etnia,níveldeescolaridade), clíni-cosrelacionadosaAR(tempodedoençadesdeodiagnóstico, presença de manifestações extra-articulares, fator reuma-toide,medicaçõesusadas)foramcoletadosdosprontuários.

(4)

CDAIfoiasomadasquatromedidasclínicasanteriores,sem aPCR.

Ospontosde corteconsideradospara definiros estados deatividadeinflamatóriaestãomostradosnatabela1.Parao DAS28calculadocomoVHS,usamosospontosdecortedo estudooriginal5_e_do_estudo_de_Aletaha_et_al.14_Para_o_DAS28

calculadocomaPCRusamosospontosdecortepropostospor Inoueetal.,15 _Castrejón_et_al.16 _e_Fujiwara_et_al.10 _A_func¸ão

físicafoiavaliadacomoHealthAssessementQuestionnaire (HAQ),18 _com_escore_de₀_a_3,₀_nenhum_prejuízo_da_func¸ão

físicae3completaincapacidadefísica.

Estatística

DadospareadosdevariáveiscontínuascomoDAS28(VHS)e DAS28(PCR)edoSDAIeCDAIforamcomparadosentresicomo testetpareado.Paraestimarcorrelac¸ãoentreosvalores contí-nuosdoDAS28(VHS),DAS28(PCR),SDAI,CDAIeHAQfoiusado ocoeficientedecorrelac¸ãodePearson.Paracompararmédias foramusados ostestesdeKruskal-WalliseMann-Whitney. A concordânciaentre os estados de atividade inflamatória (remissão,atividadeleve,moderadaealta)foideterminada pelotestekappa.Oníveldesignificânciaestatística conside-radofoi de0,05.Aanáliseestatísticafoi feitano programa Stataversão9.0.

Resultados

Foramestudados111pacientes,predominantementedosexo feminino (108 mulheres e três homens), maioria de etnia branca/parda (62%), com média de 55,5 anos (DP=12,9) e durac¸ãodedoenc¸ade11,08anos(DP=7,3)(tabela2).Ofator reumatoidefoipositivoem84,1%daamostraeamaioriafazia usodemetrotrexatee/ouleflunomide(95,5%e71,2%).Amédia (±DP)emediana(intervalointerquartil25e75)dosvaloresdo DAS28(VHS),DAS28(PCR),SDAI,CDAIeHAQsãomostrados tambémnatabela2.AmédiadoDAS28(VHS)foi estatisti-camentemaiordoqueamédiadoDAS28(PCR)(p<0,001)e tambémodoSDAIfoi estatisticamentemaiordoqueCDAI (p<0,001).OcálculodosíndicesqueusamaPCRfoifeitocom 96dos111pacientes,poisem15pacientesnãoobtivemosa dosagemadequadadaPCR,apenasdoVHS.

AsmédiasdoDAS28(VHS),DAS28(PCR),SDAIeCDAIforam tambémavaliadasporestratosde idade (<40,40a<50,50 a<60e≥60anos),duraçãodadoença(≤5,>5a10,>10a20,> 20anos),sexo,fatorreumatoide(positivo,negativo),HAQ(0-1, >1-2,>2-3)(tabela3).Osvaloresdosquatroíndicesde ativi-dadeforamestatisticamentediferentesporestratodetempo dedoença,comosmaioresvaloresapós20anosdedoença edepoiscom≤cincoanosdedoença.Asmédiasdas medi-dastambémforamestatisticamentediferentesporestratodo HAQ, com aumento progressivo dos valores àmedida que aumentavaafaixadeescoredoHAQ.

Correlações entre DAS28 (VHS), DAS28 (PCR), SDAI e CDAIforamtodasestatisticamentesignificativas(p<0,0001). Correlações muito fortes (> 0,90) foram observadas entre DAS28 (VHS) e DAS28 (PCR) (0,92), DAS28 (PCR) e SDAI (0,93), DAS28 (PCR) e CDAI (0,92) e entre SDAI e CDAI (0,99).Correlaçõesfortes(entre0,6a0,9) foram observadas

Tabela2–Característicasdospacientescomartrite reumatoide

Característica

Sexofeminino(%) 97,3% Idade(média± DP) 55,6± 12,9

Cordapele(%)

Branca 22,2%

Parda 31,5%

Morena 39,8%

Negra 6,5%

Estadocivil(%)

Solteiro 33,9%

Casado 50,5%

Separado/viúvo 15,6%

Nívelescolar(%)

Analfabeto/alfabetizado 33,6%

Fundamental 40,0%

Médio 22,7%

Superior 3,7%

Tempodoenc¸a(anos)

Média± DP 11,08± 7,3 Mediana(intervalointerquartil) 10(5,16) Fatorreumatoide(%) 84,1%

Medicac¸õesusadas(%)

Cloroquina 58,6%

Metotrexate 95,5%

Leflunomide 71,2%

Sulfasalazina 15,3% Biológicos(antiTNF-␣ eabatacepte) 22,5%

Dosediáriaatualdeprednisona(mg)

Média± DP 5,1 ± 2,2

VHS(mm/h)

Média± DP 29,7± 21,5 Mediana(intervalointerquartil) 24,5(15-38)

PCR(mg/dL)

Média± DP 0,9± 1,0 Mediana(intervalointerquartil) 0,6(0,3-1,1)

DAS28(VHS)

Média± DP 4,03± 1,40 Mediana(IQ) 3,99(3,09-4,92)

DAS28(PCR)

SDAI

CDAI

Média± DP 15,62± 10,03 Mediana(IQ) 13,5(8-21)

HAQ

Média± DP 0,98± 0,69 Mediana(IQ) 1(0,37-1,62)

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Tabela3–Valores(média±DP)doDAS28(VHS),DAS28 (PCR),CDAIeSDAIporestratosdeidade,tempode doenc¸a,fatorreumatoideesexo

DAS28(VHS) DAS28(PCR) SDAI CDAI (n=111) (n=96) (n=96) (n=111)

Idade:

<40anos 3,7± 1,6 3,6 ± 1,3 14,9± 11,0 14,4± 11,0 40-49anos 3,8± 1,4 3,6 ± 1,3 16,0± 10,5 15,2± 10,1 50-59anos 4,3± 1,3 3,8 ± 1,3 17,8± 10,7 16,8± 10,1 ≥ 60anos 3,8± 1,4 3,3 ± 1,2 13,8± 9,3 13,0± 8,9

p NS NS NS NS

Sexo:

Feminino 3,9± 1,3 3,5 ± 1,3 15,5± 10,0 14,7± 9,6 Masculino 5,0± 2,3 5,1 ± 0,6 24,6± 17,5 22,6± 15,0

p NS 0,07 NS NS

Tempodoenc¸a:

≤ 5anos 4,4± 1,4 4,1 ± 1,2 20,2± 10,7 19,0± 10,2 >5-10anos 3,7± 1,3 3,4 ± 1,2 13,9± 10,1 13,0± 9,7 >10-20anos 3,6± 1,3 3,1 ± 1,2 12,7± 9,2 12,1± 8,7 >20anos 5,0± 1,2 4,2 ± 0,8 22,8± 5,7 22,0± 5,6 p 0,007 0,003 0,0005 0,0005

Fatorreumatoide:

Positivo 3,9± 1,3 3,6 ± 1,2 15,7± 9,6 14,9± 9,3 Negativo 3,9± 1,7 3,5 ± 1,6 16,6± 14,0 15,6± 13,2

p NS NS NS NS

HAQ:

0-1 3,5± 1,2 3,1 ± 1,1 11,8± 8,4 11,2± 8,1 >1-2 4,5± 1,4 4,0 ± 1,3 20,8± 10,3 19,8± 9,8 >2-3 4,7± 1,6 4,2 ± 1,2 23,0± 9,7 21,6± 8,9 p 0,001 0,001 0,0001 0,0001

VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaCreativa; DAS28(VHS),DiseaseActivityScorecomoVHS;DAS28(PCR), Dise-aseActivityScorecomoPCR;SDAI,SimplifiedDisease Activity Index;CDAI,ClinicalDiseaseActivityIndex;HAQ,Health Assess-mentQuestionnaire.

comparandoDAS28(VHS)comSDAIeCDAI(0,84).Correlac¸ões regulares(0,3a0,6)foramobservadascomparandooHAQcom oDAS28(VHS)(0,50),comoDAS28(PCR)(0,48),comoSDAIe CDAI(0,53ambos).

Quandoosíndicesforamcategorizadosporestratosde ati-vidadedadoenc¸a(remissão,atividadeleve,moderadaealta), asproporc¸õesdepacientesemcadacategoriadeacordocom ospontosdecorteadotadosparacálculodoDAS28comouso doVHS(original5_e_Aletaha14_),_do_DAS28_com_a_PCR_(Inoue,15

Castrejón16_e_Fujiwara10₎_e_do_SDAI_e_CDAI_foram_as

apresen-tadasnatabela4.Areduçãodopontode cortede 2,6para 2,4nocálculodoDAS28(VHS)propostoporAletahareduzde 15,6%para13,5%opercentualdepacientesconsideradosem remissão.CalculandooDAS28comaPCReopontodecorte de2,3propostoporInoueeCastrejón,opercentualde paci-entescategorizadosemremissãosobecercade2,1%e4,2% emrelaçãoaoscritériosdoDAS28(VHS)originaledeAletaha, respectivamente(tabela4).Areduçãodopontodecortepara 1,72propostaporFujiwaratornaessecritériomaisrigoroso paraconsiderarremissão,poisreduzde15,6%(DAS28 VHS) para6,3%nessacategoria.Detodososíndicesanalisadose apresentadosnatabela4,ospontosdecortedoSDAIeCDAI paradefinirremissãoclínicasãoosmaisrigorosos,reduzem de15,6%pelocálculodoDAS28(VHS)original para4,2%.A

faltadaPCRnocálculodoCDAInãoalteraabsolutamentenada paracritérioderemissãoquandocomparadocomoSDAI.Os percentuaisdepacientes nascategoriasdeatividade levee moderadaapresentammaiorvariac¸ãoentreosíndicesdoque ascategoriasdaspontas(remissãoeatividadealta).

As concordânciasentre os estratosde atividade (remis-são,atividade leve,moderadaealta)dosdiferentesíndices ecomousodediferentespontosdecortesãomostradasna tabela5.Amelhorconcordâncianascategoriasobservadafoi entreSDAIeCDAI(95,8%).Apenasumpacientefoi subesti-madodecategoriaquandousadaadefiniçãodoCDAI.Quando DAS28(VHS)originalfoicomparadocomoDAS28(VHS) pro-postoporAletaha,concordânciadosestratosdeatividadefoi observadaem83,3%dospacientes(80/96),com14pacientes (14,6%)descendodecategoria(atividadesubestimada)quando seusouos critériosde Aletaha(tabela6).Quando se com-parou oDAS28(VHS)originalcom oDAS28(PCR)deInoue, CastrejóneFujiwara,amelhorconcordânciafoicomos cri-tériosdeFujiwara(67,7%).Ospontosdecortesugeridospor Castrejón subestimaram aatividade emquasemetade dos pacientes(45,8%),enquantoosdeInoue eFujiwara subesti-maramem16,6%.Asproporçõesdecategoriassuperestimadas porCastrejón,InoueeFujiwaraforam,respectivamente,7,3%, 20,8%e14,6%.Comparandoentresiosíndicesqueusama PCRparacálculodoDAS28,amelhorconcordânciafoientreo propostoporInoueeFujiwara(71,8%),comFujiwara superes-timandoosestratosem11pacientes(11,4%)esubestimando em16pacientes(16,7%).Asoutrasconcordânciasentrevárias comparaçõesfeitasvariaramde46,8%a67,7%.

Discussão

Comanecessidadecrescenteeimperiosadeavaliaçãoda ati-vidadedaartritereumatoidenãosónapráticaclínica,mas naavaliaçãodeeficáciadosnovostratamentosemensaios clínicos,torna-secada vezmaisimportanteaexistência de instrumentoscapazesdemedirdaformamaisacurada possí-velaatividadedadoença.Algunsíndicestêmsidopropostos nasúltimasdécadas.Noentanto,elesaindaapresentam pro-priedadesqueprecisamde melhorvalidação,jáqueforam testadosempopulaçõesespecíficas.4-16_Existem_duas

manei-rasprincipaisdesecompararemosíndicesentresi:1)como medidascontínuas,comparandomédiasemedianasnos mes-mos pacientes; e 2) como medidas categóricas (remissão, atividadeleve,moderadaealta)ecomparandoaconcordância entreosestratos.

Nopresenteestudo,analisamosoDAS28calculadocomo VHSePCR,oSDAIeCDAIcomovariáveiscontínuase tam-bémcomparamosentresiosquatroestratosdeacordocom os critérios propostos originalmente5 _e_mais_recentemente

porAletaha14_para_o_cálculo_do_DAS28_com_o_uso_do_VHS,_os

critériospropostosparaoDAS28comaPCRdeacordocom trêsestudos(Inoue,15_Castrejón16_e_Fujiwara10₎_e_os_do_SDAI_e

CDAI.Aprimeiraobservac¸ãodopresenteestudocorroborada porváriosoutrosestudos8,13,16,19-21_é_que_os_valores_do_DAS28

(6)

Tabela4–Proporc¸ãodepacientesemremissão,atividadeleve,moderadaealtadeacordocomosescoresdoDAS28 (VHS),DAS28(PCR),SDAIeCDAI

Remissão Atividade leve

Atividade moderada

Atividadealta

DAS28(VHS)original 15,6% 12,5% 50,0% 22,9%

DAS28(VHS)Aletahaetal. 13,5% 28,1% 36,5% 21,9%

DAS28(PCR)Inoueetal. 17,7% 13,5% 37,5% 31,3%

DAS28(PCR)Castrejónetal. 17,7% 43,7% 21,9% 16,7%

DAS28(PCR)Fujiwaraetal. 6,3% 30,2% 43,7% 19,8%

SDAI 4,2% 30,2% 48,9% 16,7%

CDAI 4,2% 31,3% 44,8% 19,7%

VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaCreativa;DAS28(VHS),DiseaseActivityScorecomoVHS;DAS28(PCR),DiseaseActivity ScorecomoPCR;SDAI,SimplifiedDiseaseActivityIndex;CDAI,ClinicalDiseaseActivityIndex.

Tabela5–Proporc¸õesdeconcordânciaecoeficienteskappaentreDAS28(VHS),DAS28(PCR),SDAIeCDAIporestratosde atividadedadoenc¸a

Coeficientekappa Concordância

DAS28(VHS)originalvs.DAS28(VHS)Aletaha 0,76 83,3% DAS28(VHS)originalvs.DAS28(PCR)Inoue 0,46 62,5% DAS28(VHS)originalvs.DAS28(PCR)Castrejón 0,31 46,8% DAS28(VHS)originalvs.DAS28(PCR)Fujiwara 0,53 67,7%

DAS28(VHS)originalvs.SDAI 0,46 63,5%

DAS28(VHS)originalvs.CDAI 0,44 61,5%

DAS28(PCR)Inouevs.DAS28(PCR)Castrejón 0,42 55,2% DAS28(PCR)Inouevs.DAS28(PCR)Fujiwara 0,61 71,8%

DAS28(PCR)Inouevs.SDAI 0,38 56,2%

DAS28(PCR)Inouevs.CDAI 0,42 58,3%

DAS28(PCR)Castrejónvs.DAS28(PCR)Fujiwara 0,45 60,4%

DAS28(PCR)Castrejónvs.SDAI 0,38 55,2%

DAS28(PCR)Castrejónvs.CDAI 0,35 53,1%

SDAIvs.CDAI 0,93 95,8%

VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaCreativa;DAS28(VHS),DiseaseActivityScorecomoVHS;DAS28(PCR),DiseaseActivity ScorecomoPCR;SDAI,SimplifiedDiseaseActivityIndex;CDAI,ClinicalDiseaseActivityIndex.

Tabela6–ConcordânciaentreDAS28(VHS)originaleDAS28(VHS)deAletahaetal

Remissão (Aletaha)

Atividade leve(Aletaha)

Atividademoderada (Aletaha)

Atividadealta (Aletaha)

Total pacientes

Remissão(original) 13 2 0 0 15

Atividadeleve(original) 0 12 0 0 12

Atividademoderada(original) 0 13 34 0 47

Atividadealta(original) 0 0 1 21 22

Total 13 27 35 21 96

VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;DAS28(VHS),DiseaseActivityScorecomoVHS.

DAS28comaPCRemvezdoDAS28comVHS.Aexcelente correlac¸ãoentreosíndicesobservadanonossoestudo tam-bémjáfoi registradaporoutrosautores.13,15,21-23_Embora _a

correlac¸ãoentreosdoisíndicestenhasidomuitoalta(92%),a concordâncianosquatroestratosdeatividadecomparandoo DAS28(VHS)originalcomoDAS28(PCR)compontosde cor-tesdiferentesvarioude46,8%a62,5%dospacientes.Portanto, umaexcelentecorrelac¸ãonãonecessariamentesignificaboa concordânciaentre as categorias de atividade. Os critérios propostos,por exemplo,porCastrejónet al.subestimamo nívelde atividadeem quasemetade dospacientes.Estudo deTamhaneetal.,quecomparouDAS28(VHS)originalcom DAS28(PCR)deInoue eCastrejón,tambémencontrou uma

subestimac¸ão de atividade da doenc¸a em 40% dos pacien-tesquandoaPCRera usada.13 _Isso_pode_ser_explicado_pelo

abaixamentodopontodecorteepelaampliac¸ãodafaixade atividadeleveereduc¸ãodopontodecorteparaatividadealta, oquefazcomqueummaiornúmerodepacientesmigredas categoriasmaisaltasparamaisbaixas.Interessanteressaltar queCastrejónetal.16_estimaram_os_referidos_pontos_de_corte

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anos;IQ:0,8-9,3).Quandocategorizamosotempodedoença emfaixas(≤ 5anos;>5-10 anos; >10-20anose> 20 anos) osvaloresmédiosdetodosíndicesavaliadosforam estatis-ticamentediferentes,comosvaloresmaioresnosextremos dasfaixasetárias.Podemosconcluirqueotempodedoença podeinfluenciar os índicesde atividade da doença e, por-tanto,avalidaçãodeumdeterminadoíndicedevelevarem consideraçãootempodadoença.Ospontosdecortepropostos porCastrejónetal.16_podem_não_se_aplicar_em_pacientes_com

longotempodedoença.JáospontosdecortedoDAS28(PCR) deInoueeFujiwaraforamestabelecidosnumapopulaçãode pacientes com AR de longa duração (aproximadamente 10 anos)eambossubestimaram onívelde atividade em ape-nas16,6%quandocomparadoscomoDAS28(VHS)originale superestimaramem20,8%e14,6%,respectivamente.Na aná-lisedessaspropriedades,parecequeareduçãodetodosos pontosdecorteparaosquatroestratospropostaporFujiwara aproxima-semaisdoscritériosdoDAS28(VHS)original.

OSDAIeCDAIapresentaramcorrelac¸ãocomoDAS28(VHS) de0,84eosdoisprimeirosentreside0,99.Noestudo origi-naldoSDAIacorrelac¸ãocomoDAS28(VHS)foide0,90.7 _A

validadeestatísticaexcluindo-seaPCRdoSDAIfoimuito tes-tadanoestudooriginaldoCDAI.8 _Em_várias_análises_feitas

entreSDAIeCDAIosvaloressecorrelacionaramquase per-feitamenteeascorrelaçõesentreSDAIouCDAIcomDAS28 (VHS)originalvariaramde0,87a0,90.EmboraaPCRnãotenha mostradosignificativacolinearidadecomoutrasmedidasdo SDAI,somente5%doSDAIpermaneceuinexplicadoquandose excluíaaPCR;noDAS28(VHS),aVHScontribuiusomentecom aproximadamente15%.OsvaloresmédiosdoCDAIsão, obvi-amente,menoresdoqueosdoSDAI,jáquesesuprimeovalor daPCRnocálculo.Jáosgrausdeconcordânciadopresente estudodoDAS28(VHS)originalcomoSDAIeCDAIforam bai-xos,masaconcordânciadoSDAIcomCDAIfoiquaseperfeita (95,8%).EssaaltaconcordânciareforçaqueaexclusãodaPCR paraocálculodoCDAInãoalteraemquasenadaaavaliaçãodo níveldeatividadedadoençaquandocomparadocomoSDAI. Somentequatropacientesdos96analisadosdiscordaramcom relaçãoaoestrato.

Definirumpacienteemremissãopodesignificarredução ouatéretirada dealgummedicamento emusoe,portanto, oscritériosdevemevitarqueumpacientecomatividade resi-dualdeixedeseradequadamentetratado(subestimaçãoda atividade),mastambémdevemevitarqueopacientenãoseja tratadodeformaexagerada(superestimaçãodaatividade).A definiçãodeatividadealtaéimportante,principalmentepara sedefiniraintroduçãodeagentesbiológicosetambémpor razõesprognósticas,jáqueaprobabilidadedeumaprogressão maisrápidaémaiorempacientesquemantêmatividademais alta.Acategorizaçãodealtosníveisdeatividadedadoença tambéméumfatorimportanteparaelegibilidadedepacientes emensaiosclínicos.Comparandoosíndicestestadosno pre-senteestudo,osmaisrigorososparaacategoriaderemissão sãoosSDAIeCDAI.Enquanto15,6%dospacientesestudados foramclassificadosnesseestratopeloDAS28(VHS)original, apenas4,2%ficaramnessenívelpeloSDAIeCDAI.Opontode corteusadoporFujiwarapararemissãode1,72,bemabaixo dospontosdecortesdosoutrosíndices,classificouem remis-são6,3%dospacientes.Comrelaçãoàdefiniçãodeatividade alta,oíndicequeabrangeumaiornúmerodepacientesnesse

estratofoioDAS28(PCR)deInoue(31,3%)eomenornúmero foi o SDAI eDAS28(PCR) de Castrejón (16,7%). Então, para definic¸ãodeatividadealtaoDAS28(PCR)deInouefoiomais sensívelnapopulac¸ãotestadanesteestudo.

Outro dado interessante do presente estudo é que os valores médios dos quatro índices estudados aumentaram progressivamentecomoaumentodoHAQeforam estatisti-camentediferentes.Issopodeserexplicadoporqueafunção físicapodeinfluenciaraavaliaçãoglobaldesaúdeede ativi-dadefeitapelopacienteemédico.AscorrelaçõesdoHAQcom osíndicesforammuitosemelhantesàsdeoutrosestudos.7,9,14

Idade, sexoe fator reumatoide nãoinfluenciaram os valo-res dos índices estudados no presente estudo. Embora os valoresmédiosdosquatroíndicestenhamsidotodos nume-ricamentemaioresnoshomensdoquenasmulheres,apenas para o DAS28 (PCR) houve uma tendência para diferenc¸a estatística (p=0,07). O pequeno número de pacientes do sexomasculinopodeterinfluenciadooresultadoestatístico. Alguns autores sugerem que o cálculo do DAS28 leve em considerac¸ãoosexoeidade,13,21_mas_isso_ainda_não_foi

esta-belecidoevalidado.

Emresumo,emboraosíndicesDAS28(VHS),DAS28(PCR), SDAI e CDAI tenham mostrado boa correlação entre si, apresentaram muitasdiscrepânciascom relação às catego-rias/estratosdaatividadeinflamatória.Comrelaçãoaocálculo doDAS28,ovalordaatividadedadoençaquandomedidocom aPCRfoisubestimadoemrelaçãoàmedidacomoVHS. Por-tanto,adefiniçãoderemissãoeatividadeporumdeterminado índicepodenãoteromesmosignificadoquandoavaliadapor outroíndice.

JáaatividadedadoençaavaliadapeloSDAIeCDAI apre-sentou excelente correlaçãoeconcordânciaereforçou que adosagemda PCRnãoéimprescindívelpara avaliação clí-nicade atividade.Portanto, oCDAI podeserusadoemvez do SDAI, pois sua simplicidade permite seu uso em qual-quer hora eemqualquer lugar. Outrodado interessanteé quetodos osíndicesavaliadosno estudopara medira ati-vidadedaARapresentaramassociaçãocomtempodedoença ecapacidadefuncional,fatoresessesquedevemserlevados emconsideraçãonaavaliaçãodaatividadedadoençamedida pelosíndicesestudados.

(8)

Portanto,sãonecessáriosmaisestudosparaseestabelecer amelhormedida de atividade da doença emelhores pon-tosde corte,paraqueosíndicesexpressemda formamais acuradaoestadoinflamatórioeparaqueosresultadosdos estudossejamcomparáveis,levando-seemconsideração fato-resdemográficos,culturaiseclínicosquepossaminterferirna avaliaçãodaatividadedadoença.Atéqueissosejapossível, aescolhadoíndiceaserusado vaidepender:1) do propó-sitodaavaliação(separausonapráticadiáriaouemensaios clínicos);2)dametadesejada(remissãooumudança terapêu-tica);3)docontextodeprática(disponibilidadedetecnologia, exameslaboratoriais,tempo)e4) daspreferênciaspessoais doclínico.Aoanalisarestudospublicados,devemoslevarem consideraçãoqual índiceequalponto decorteforam usa-dosparaefeitosdecomparação.Napráticaclínica,omesmo índicecomosmesmoscomponentesparaseucálculodeveser sempreusadoconsistentementeparapermitircomparações longitudinaisnatomadadedecisão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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