REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
Artigo
original
Comparac¸ão
entre
o
Disease
Activity
Score-28
e
o
Juvenile
Arthritis
Disease
Activity
Score
na
artrite
idiopática
juvenil
Renata
Campos
Capela,
José
Eduardo
Corrente
e
Claudia
Saad
Magalhães
∗UniversidadeEstadualPaulistaJúliodeMesquitaFilho,Botucatu,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem20defevereirode2014 Aceitoem17deagostode2014
On-lineem24deoutubrode2014
Palavras-chave:
Artriteidiopáticajuvenil Artritereumatoide DiseaseActivityScore-28 JuvenileArthritisDiseaseActivity Score
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão: Aavaliac¸ãodeatividadedaartritereumatoideedaartriteidiopáticajuvenilé feitapormeiodeinstrumentosdistintos,respectivamentepeloDAS-28epeloJADAS.
Objetivo:CompararoDAS-28eoJADAScomapontuac¸ãode71,27e10articulac¸ões,na artriteidiopáticajuvenil.
Método:Foramavaliadas178visitasemoitopacientescomartriteidiopáticajuvenil, par-ticipantes deumensaioclínico controladodefaseIII,testandoeficáciaeseguranc¸ado abatacepte.Pontuaram-seasarticulac¸õesativaselimitadas,aavaliac¸ãoglobalpelomédico epelospaisemescalaanalógicavisualde0-10cmeavelocidadedehemossedimentac¸ão convertidaemescalade0-10,emtodasasvisitas.Acomparac¸ãoentreosíndicesde ativi-dadeentrediferentesobservac¸õesfoiporAnovaoumodeloajustadoGama.Asobservac¸ões pareadasentreoDAS-28eoJADAS71,27e10,respectivamente,foramanalisadaspormeio deregressãolinear.
Resultados: Houvediferenc¸asignificativaentreasmedidasindividuais,excetoaVHS,nos primeirosquatromesesdetratamentocombiológico,quandocincoentreosoitopacientes atingiramarespostaACR-Pedi30,commelhora.OsíndicesDAS-28,JADAS71,27e10 tam-bémapresentaramdiferenc¸arelevanteduranteoperíododeobservac¸ão.Oajustamentopor meioderegressãolinearentreoDAS-28eoJADASresultouemfórmulasmatemáticaspara conversão:[DAS-28=0,0709(JADAS71)+1,267](R2=0,49);[DAS-28=0,084(JADAS27)+1,7404]
(R2=0,47)e[DAS-28=0,1129(JADAS-10)+1,5748](R2=0,50).
Conclusão:Aconversãodapontuac¸ãodoDAS-28edoJADAS71,27e10poressemodelo matemáticopermitiriaaaplicac¸ãoequivalentedeambosemadolescentescomartrite.
©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:claudi@fmb.unesp.br(C.S.Magalhães).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.010
Comparison
of
the
Disease
Activity
Score-28
and
Juvenile
Arthritis
Disease
Activity
Score
in
the
juvenile
idiopathic
arthritis
Keywords:
Juvenileidiopathicarthritis Rheumatoidarthritis DiseaseActivityScore-28 JuvenileArthritisDisease ActivityScore
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction: theassessmentoftheactivityofrheumatoidarthritisandjuvenileidiopathic arthritisismadebymeansofdifferenttools,respectivelyDAS-28andJADAS.
Objective:TocompareDAS-28andJADASwithscoresof71,27and10jointcountsinjuvenile idiopathicarthritis.
Method: AsecondaryanalysisofaphaseIIIplacebo-controlledtrial,testingsafetyand effi-cacyofabataceptwasconductedin8patientswith178assessmentvisits.Jointcountscores foractiveandlimitedjoints,physician’sandparents’globalassessmentby0-10cmVisual AnalogScale,anderythrocytesedimentationratenormalizedto0-10scale,inallvisits.The comparisonamongtheactivityindicesindifferentobservationswasmadethroughAnova oradjustedgammamodel.ThepairedobservationsbetweenDAS-28andJADAS71,27and 10,respectively,wereanalyzedbylinearregression.
Results: Thereweresignificant differencesamongindividualmeasures, exceptforESR, inthefirstfourmonthsofbiologicaltreatment,whenfiveoftheeightpatientsreached ACR-Pedi30,withimprovement.TheindicesofDAS-28,JADAS71,27and10alsoshowed significant differenceduringfollow-up.Linearregressionadjustedmodelbetween DAS-28andJADASresultedinmathematicalformulasforconversion:[DAS-28=0.0709(JADAS 71)+1.267](R2=0.49); [DAS-28=0.084(JADAS27) +1.7404](R2=0.47) and[DAS-28=0.1129
(JADAS-10)+1.5748](R2=0.50).
Conclusion:TheconversionofscoresofDAS-28andJADAS71,27and10forthismathematical modelwouldallowequivalentapplicationofbothinadolescentswitharthritis.
©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aartriteidiopáticajuvenil (AIJ)temcursocrônicoegrande variabilidade de desfechos e pode evoluir para remissão espontânea ou serrefratária aos tratamentos disponíveis.1
Os subtipos de AIJ representam diferentes fenótipos, clas-sificados em oligoarticular (< 5 articulac¸ões), poliarticular (≥5articulac¸ões),sistêmica,artriterelacionadacomentesite,
artritepsoriásicaeindiferenciadaounãoclassificável.2
Para a avaliac¸ão da atividade da artrite, é essencial mensurar a resposta ao tratamento e o início precoce do tratamentoécrucialparaodesfecho.Nacrianc¸a,aresposta ao tratamento, avaliada em ensaios clínicos, implica seis medidasdedesfechoprincipais:avaliac¸ãoglobalpelomédico, avaliac¸ão global pelos pais ou pelo paciente, contagem articularemnúmeroabsoluto dearticulac¸õesinflamadase dearticulac¸õescomlimitac¸ãodosmovimentos,velocidadede hemossedimentac¸ão(VHS)eíndicedecapacidadefuncional. Oscritériosmínimosderesposta(ACRPedi30)sãodefinidos comoamelhoradepelomenos30%emtrêsdasseismedidas, semquehajapioramaiordoque30%emnãomaisqueum dessesparâmetros,oquerepresentandoumpontodecorte de diferenciac¸ão da resposta no grupo tratado eno grupo placebo em ensaios clínicos.3 Atualmente consideram-se
melhoras clinicamente significativas as superiores a 50%, 70%,90%ouatémesmooestadodeinatividadedaartrite.4
Contudo,essasmedidassãoderespostaaotratamento,não são adequadas como medidas absolutas de atividade da artrite,poisanaturezadocálculonãopermiteacomparac¸ão absolutadarespostaentregruposdepacientes.
Osinstrumentosmaisusadosnaartritereumatoide(AR) sãooDAS5 (DiseaseActivityScore)eoDAS-286emsua
ver-sãosimplificada.OJADAS7(JuvenileArthritisDiseaseActivity
Score),comtrêsvariac¸õesdepontuac¸ãoarticular,foi desen-volvidoparaaAIJ.Ambosusamosmesmoscomponentespara aavaliac¸ãoabsolutadaatividadedaartrite,incluindo conta-gemdearticulac¸ões“ativas”,avaliac¸ãoglobalpelomédicoe pelopacienteouporseuspaiseexamelaboratorial,quepode seraVHSouaproteínaCreativa(PCR),etemutilidadeem ensaiosclínicosenapráticadiária.8
O DAS-286 combina a informac¸ão do número de
articulac¸õescom doreedemaciadas,sendo 28articulac¸ões selecionadas,bemcomoaVHSouaPCR,eaavaliac¸ãoglobal pelopacientemedidaemescalaanalógicavisual(VAS)dezero a10cm.Apontuac¸ãodoDAS-28écalculadacomumafórmula matemáticaeaatividadedaartritepodeserinterpretadaem escalacategórica.
A pontuac¸ão do JADAS7 é feita pela soma das
qua-tro medidas individuais: avaliac¸ão global da atividade da artritepelomédico,emVASde10cm,avaliac¸ãoglobalpelos pais/pacientesmensuradanamesmaVASde10cm,emque 0indicanenhumaatividadee10aatividademáxima,aVHS eacontagemarticular.Hátrêsversões,quesepontuamde 0-71,de0-27oude0-10articulac¸ões.
A capacidade funcional é frequentemente avaliada por umquestionáriodesaúde,oChildhoodHealthAssessment Questionnaire(CHAQ),9,10aversãocorrespondentedoHealth
(0-10cm).Acapacidadefuncionalestáincluídaentreas medi-dasderespostadoACR-Pedi30.
Opresenteestudoéumaanálisesecundáriadeumensaio clínicocontroladocomplacebo,defaseIII,paraavaliara eficá-ciaeaseguranc¸adoabatacepteintravenosoemportadoresde AIJpoliarticularativaerefratáriaaotratamento antirreumá-ticocommetotrexato(MTX).11,12Pacientesselecionadospara
ensaiosclínicosapresentamatividademaisintensa,são resis-tentesaotratamentoconvencionalemostramdiferenc¸asmais marcantesnarespostaclínica.Assim,essaamostrafoi consi-deradaidealparacomparardiferentesmedidascontínuasde atividade.
Oobjetivofoi exploraraequivalência depontuac¸ão dos instrumentosDAS-28eJADAScom pontuac¸õesde 71,27 e 10articulac¸ões,respectivamente,emcrianc¸aseadolescentes comAIJ.
Sujeitos
e
método
Foramavaliadas178visitasaoitopacientescomAIJ partici-pantesdeumensaioclínicocontroladodefaseIIIquetestou eficácia e seguranc¸a do abatacepte11,12 e com as mesmas
avaliac¸õesemintervalosdequatroa12semanasdoensaio original,umestudocomdelineamento deretirada,11,12 que
incluiuumafaseabertade quatromeses,umafase duplo--cegadeseismeseseumadeextensãodeatécincoanos.No períododuplo-cego,asavaliac¸õeserammensaise,nosdemais períodos,asavaliac¸ões completas,incluindoasmedidasde atividade,eramfeitasacadatrêsmeses.Foramusadosos mes-mosparâmetrosclínicos,laboratoriaisefuncionaisdoensaio clínicoparaocálculodosíndicesdeatividadeDAS-28eJADAS 71,27,10.Oprotocolodoestudosecundárioteveaaprovac¸ão peloComitêdeÉticaemPesquisaInstitucional(n◦ 345/2009)
em14desetembrode2009.
Osdadosforamcoletadosdaprimeiraàultimavisitacom avaliac¸ãoarticularcompleta.Dosoitosujeitosincluídos,cinco completaramafaseabertadeinduc¸ãoeafaseduplo-cegae prosseguiramnafasedeextensãoaberta.Entreoscincoque completaramoperíododuplo-cego,doisreceberamoplacebo etrêsreceberamamedicac¸ãoemestudo.Trêssujeitos com-pletaramoperíodoaberto,masnãoforamaprovadosparao períododuplo-cegopornãoterematingidoaresposta ACR--Pedi30,eprosseguiramnaextensãoaberta comoprevisto noprotocolo.Quatro sujeitossaíramdoestudoemfasede extensãoemdiferentesperíodos,devidoàperdadeeficácia damedicac¸ão,efoinecessáriaamudanc¸anotratamento.Três sujeitoscompletaramoscincoanosdafasedeextensão.
A avaliac¸ão articular padronizada foi feita pelo mesmo observador ao longo do estudo. Dentro de uma mesma avaliac¸ãoarticularemcadavisitaválida,oJADAS71,27e10foi pontuadoparalelamenteaoDAS-28.ParaocálculodoJADAS 71,apontuac¸ãoinclui71articulac¸ões,comoexamearticular maisabrangente incluindoasarticulac¸õesdeextremidades inferiores,superiores,acolunaeaarticulac¸ão temporoman-dibular.NoJADAS27,asseguintesarticulac¸õessãopontuadas: colunacervical,cotovelos,punhos,metacarpofalangianasde 1-3,interfalangianasproximais,quadris,joelhosetornozelos. QuantoaoJADAS-10,apontuac¸ãomáxima é10,ouseja,se
umpacientetiver15ou20articulac¸õesativas,apontuac¸ão máximaaseratribuídaserá10.
Apontuac¸ãofinaldoJADASéfeitapelasomadosquatro componentes: avaliac¸ão global da atividade da artrite pelo médico, medida numa VAS de 10cm, em que zero indica nenhumaatividadee10,amáximaatividade;avaliac¸ão glo-balpelos pais/pacientestambémmensurada numa VAS de 10cm,emquezeroindicanenhumaatividadee10,aatividade máximapercebidapelospaisoupelopaciente;acontagemdas articulac¸õesematividadedezero-71articulac¸õeseaVHS con-vertidaparaumaescaladezero-10=[VHSmm/hora-20)/10]. Osvaloressuperioresa120mm/hsãoconvertidosa120.
O DAS-28 pontua as seguintes articulac¸ões: ombros (2), cotovelos (2), punhos (2), metacarpofalangianas (10), inter-falangianas proximais (10) e joelhos (2). São pontuadas independentemente asarticulac¸õescomdorecomedema, alémdaavaliac¸ãoglobaldeatividadepelopaciente,queno presente estudofoi feita oupelos pais oupelo próprio, de acordocomafaixaetária,efoimensuradanumaVASde10cm, na qual zero indica nenhuma atividade da doenc¸a e 10,a atividademáxima,conformeapercepc¸ãodopaciente.Neste estudo,apontuac¸ãodasescalasfoifeitapelospais indepen-dentementeda idade.Apontuac¸ãodoDAS-28foicalculada comaseguintefórmulanoprogramaMicrosoftExcel:
DAS-28=0,56√númerodearticulac¸õescomdor(28)+0,28
√númerodearticulac¸õescomedema+0,70logn(VHS)+0,014
VASglobal.
A capacidade funcional, como parâmetro integrante do cálculo da resposta ACR-Pedi-30, foi avaliada por meio da pontuac¸ãodoCHAQcomvaloresdezero-3,emque3significa aincapacidademáximadaescala.
Análiseestatística
Foi feita a análise descritiva das variáveis iniciais, obtidas porocasiãodaselec¸ãodospacientesecalculando-semédia, desvio-padrão,medianaequartisparaasvariáveis quantita-tivas,alémdefrequênciasepercentagensparaasvariáveis qualitativas.
A análise longitudinal das variáveis foi feita com um modeloemmedidasrepetidaspormeioda análiseda vari-ância(Anova)seguidadotestedecomparac¸õesmúltiplasde Tukey para os dados que apresentaram distribuic¸ão simé-trica.Oajustedeummodelolineargeneralizadoemmedidas repetidas,comdistribuic¸ãoGama,foifeitoparaosdadosque apresentaramdistribuic¸ãoassimétrica.
Para avaliac¸ão comparativa entre DAS-28 e JADAS nas três versões(71, 27e10)foifeita aregressãolinear,com o testeAnovaparaosdadoscomdistribuic¸ãonormal.Jápara a comparac¸ão entre JADAS-71, JADAS-27 e JADAS-10, um modelocomdistribuic¸ãoGamafoiajustado.
Todas asanálises foramfeitas com o programaSASfor Windows, v.9.2. Emtodos os testes,foi adotado onível de significânciade5%ouovalordepcorrespondente.
Resultados
Tabela1–Parâmetrosclínicos,antropométricos,laboratoriais,deatividadeefuncionaisemoitopacientesdurantea primeiraavaliac¸ãodeselec¸ãoparaoensaioclínico
Variáveis Média Desviopadrão Mediana Q1 Q3
Idade(meses) 137,6 39,5 136,2 110,8 162,3
Peso(kg) 31,9 11,4 32,4 23,4 39,4
Altura(cm) 135,5 18,6 139,7 124 149,5
N◦dearticulac¸õesativas 24 10,5 20,5 18 30,5
N◦dearticulac¸õeslimitadas 20,3 11,6 16,5 15 26
N◦dearticulac¸õescomedema 19,6 10 20 12,5 28
N◦dearticulac¸õescomdor 12 13,3 8,5 4,5 11,5
VASmédico(0-10cm) 5,5 1,3 5,8 5,3 6,3
VASpais(0-10cm) 3,6 2,2 3,1 1,8 5,6
VASdor(0-10cm) 3,2 2,1 2,4 2,2 5,3
CHAQDI(0-3) 1,2 0,5 1,2 0,8 1,8
JADAS-71(0-101) 10,1 12 6,1 0,4 14,1
JADAS-27(0-57) 8,7 10 5,7 0,4 11,5
JADAS-10(0-40) 7,9 7,6 6,1 3,9 13
DAS-28(0-7,8) 4,8 1 4,8 3,9 5,2
VHS(mm/h) 36,2 10,3 35 30 45
Q1,primeiroquartil;Q3,terceiroquartil;VAS,escalaanalógicavisual;CHAQ-DI,ChildhoodHealthAssessmentQuestionnaireDisabilityIndex; JADAS,JuvenileArthritisDiseaseActivityScore;DAS-28,DiseaseActivityScore;VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão.
no subtipo sistêmico e sete, no poliarticular, desses dois fatorreumatoide(testedolátex)positivo.Asvariáveis clíni-cas,antropométricas,laboratoriaisedeatividadedaartrite, incluindo os índices funcionais na primeira avaliac¸ão, são apresentadasnatabela1.
Verificou-sepormeiodaAnovaquehouvediferenc¸a signi-ficativaentreasvisitasfeitasnaselec¸ãoeapósquatromeses detratamentoparatodososíndices,quandocincopacientes atingiramocritérioderespostaACRPedi30,ouseja,houve melhoraem30%depelomenostrêsdasseisvariáveis essen-ciais.
Acomparac¸ãolongitudinalmostrouquehouve distribui-c¸ãoassimétricadasvariáveisCHAQ,DAS-28eJADAS71,27e 10eoajustedomodelocomdistribuic¸ãoGamademonstrou diferenc¸a estatisticamente significativa entre as avaliac¸ões (p<0,05).Osmaioresíndicesforamnaprimeiraenasegunda avaliac¸ão,respectivamente,naselec¸ãoeapósquatromeses detratamentocombiológicoemfaseaberta.Asdemais visi-tasincluíram30avaliac¸õesseriadas,mensais,nosseismeses dafaseduplo-cega,etrimestrais,nasavaliac¸õesquese segui-ramduranteafasedeextensãoaberta.Essasavaliac¸õesforam comparadas, masnão seevidenciou diferenc¸a significativa entretodososparâmetrosindividuaisparaocálculodos índi-cesedositensDAS-28eJADAS71,27e10.Tambémnãose observoudiferenc¸asignificativaentreasrespectivasversões doJADAS71,27e10.Paraessacomparac¸ão,tambémseajustou ummodelocomdistribuic¸ãoGama(p=0,5).
AanálisederegressãocomajustelineardoJADAS71,27 e10edoDAS-28resultouemfórmulasdeconversãoentreas escalas,cujaanálisederegressãoéapresentadanafigura1:
[DAS-28= 0,0709(JADAS71)+1,267](R
2
=0,49).
[DAS-28= 0,084(JADAS27)+1,7404](R
2
=0,47).
[DAS-28= 0,1129(JADAS-10)+1,5748](R2= 0,50).
Discussão
Os resultados apresentados apoiam aequivalência entre o DAS-28eoJADASemtrêsversões,comcontagemde71,27 ou10articulac¸ões,respectivamente,medianteaobservac¸ão longitudinalfeitaduranteumensaioclínicocontroladoemAIJ poliarticular.AlémdoDAS-28,háoutrosinstrumentosusados paraaAR,comooClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI),entre outros,13masdeusolimitadonafaixaetáriapediátrica.
As medidas contínuas como o DAS-28 e o JADAS têm a vantagem de estabelecer valores absolutos e identificar mudanc¸asnoestadoclínicopormeiodeumnúmeroemescala contínua.13Ocálculosimplesediretotornaométodo
exequí-velnapráticadiária,damesmaformaqueemensaiosclínicos. Entretanto,hápoucaspublicac¸õesquerelatamousodo DAS-28emAIJ.7,8
Medidasemvaloresabsolutosproporcionammelhor con-sistênciadeavaliac¸ãoentremédicosepermitemaopaciente entenderosignificadodaatividadedesuadoenc¸apormeio de umnúmeroabsoluto.Asmedidas correspondentespara a AIJforamdesenvolvidas recentemente7 eastrês versões
doinstrumentoJADASpermitiramequacionarasdiferentes apresentac¸õesdaAIJ,deacordocomaclassificac¸ãodaILAR (InternationalLeagueofAssociationsforRheumatology).2
Há que se considerar também que a contagem de articulac¸õesdoDAS-28omiteasarticulac¸ões dosmembros inferiores,14contudonaAIJoacometimentodeextremidades
inferioresépredominante.Asmedidasdepercepc¸ãode ativi-dadedaartritepelomédico,doprópriopacienteoudeseus pais,assimcomoaVHSouaPCR,implementamasmedidas compostas,ponderando-seváriosfatoresconcorrentesparao
statusdeatividade.
Noestudodevalidac¸ãodoJADAS,7assimcomoemestudo
recente,emqueseusouaPCRemsubstituic¸ãoàVHS,15os
8
a
y = 0,0709x + 1,7546 R2 = 0,4913 7 6 5 4 3 2 1 0
0 10 20 30 40
JADAS71
DAS28
50 60 70
8
b
y = 0,084x + 1,7404 R2 = 0,4745 7 6 5 4 3 2 1 0
0 10 20 30 40
JADAS27
DAS28
50 60
8
c
y = 0,1129x + 1,5748 R2 = 0,5043 7 6 5 4 3 2 1 0
0 5 10 15 20
JADAS10
DAS28
25 30 35
Figura1–RegressãolinearentreosvaloresdeDAS-28e JADAS-71(a),JADAS-27(b)eJADAS-10(c)easrespectivas equac¸õesdeconversão.
McErlane et al.16 recentemente calcularam o JADAS com
apenastrêsvariáveis,excluindo-seaVHSparaaplicabilidade maisampla,erelataramcorrelac¸ãoentreasmedidaseasua equivalênciamétrica.
Háqueseconsiderar,todavia,quenopresenteestudoa pontuac¸ãodaVASpeloprópriopacientecomoconcebidono DAS-28foi substituídapelapontuac¸ãoda escalafeitapelos pais.Sabe-setambémque,independentementedafaixa etá-ria,apercepc¸ãodocuidadorpodediferirsubstancialmenteda percepc¸ãodoprópriopacienteemqualqueridade.
Entreasdemaislimitac¸õesdessaanálise,estãoapequena amostraquelimitaopoderdoestudoeaselec¸ãodecrianc¸as incluídasemensaiosclínicos.Seporumladoumaamostra populacionalpropiciariamaiorvariabilidadedeatividade,o controle rigorosode todasas medidas eo examearticular padronizado,pelomesmoobservadoremintervalosregulares, alémdaavaliac¸ãoparaleladasmedidasderesposta (ACR-Pedi-30)paraestabelecerrespondedoreseopadrãoderespostano
períododemaioratividadequandodaselec¸ãoparaoensaio, foramospontosfavoráveisparatestaressaequivalência.17
Háaplicabilidadepráticadosresultadosparaospacientes comAIJ,pois,alémdapontuac¸ãosimplesedireta,asmedidas individuaisdeparâmetrosclínicospodemserconduzidasna práticadiária.Ousodaconversãométricatambémpoderáser útilemsituac¸õesespecíficasdetransic¸ãodoadolescentepara aclínicadeadultos.Comoexemplo,umpaciente diagnosti-cadocomoAIJaos15anoseoutrodiagnosticadocomoARaos 17poderiamseravaliadoscalculando-seaequivalênciados instrumentosusados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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