CAROLINA CASTELLI SILVÉRIO
DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS
RIBOFLAVINA: QUEIXA, ASPECTOS FUNCIONAIS E IMPACTO
NA VIDA DIÁRIA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
CAROLINA CASTELLI SILVÉRIO
DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS
RIBOFLAVINA: QUEIXA, ASPECTOS FUNCIONAIS E IMPACTO
NA VIDA DIÁRIA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Profa. Dra Maria Inês R. Gonçalves
Co-orientador: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari
Silvério, Carolina Castelli
Deglutição de parkinsonianos pré e pós riboflavina: queixa, aspectos funcionais e impacto na vida diária.
/Carolina Castelli Silvério -- São Paulo, 2009. xi, 66f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana.
Swallowing in Parkinson´s disease before and after riboflavin: complaint, functional aspects and impact on quality of life.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Liliane Desgualdo Pereira.
Carolina Castelli Silvério
DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS RIBOFLAVINA: queixa, aspectos funcionais e impacto na vida diária
Presidente da banca:
Prof. Dr. ______________________________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ______________________________________________________________ Prof. Dr. ______________________________________________________________ Prof. Dr. ______________________________________________________________
Agradecimentos
À orientadora desta pesquisa Profa. Dra. Maria Inês Rebelo Gonçalves, pela dedicação e incentivo durante a realização deste trabalho, sempre contribuindo para meu aprendizado. Agradeço a oportunidade, a amizade, o respeito e a confiança desde o início. É grande sorte poder contar com sua orientação e companheirismo.
À co-orientadora desta pesquisa e coordenadora do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp, Profa. Dra. Brasília Maria Chiari, pela oportunidade, dedicação e constante incentivo.
Ao Prof. Dr. Cícero G. Coimbra, pela oportunidade da realização deste trabalho e pelo constante compartilhar de conhecimento, contribuindo para o enriquecimento científico desta pesquisa.
Às amigas e fonoaudiólogas do Serviço Integrado de Fonoaudiologia, Alethéa Silva, Ana Carolina Fiorese, Fernanda Menezes, Isabela Neto, Kátia Alonso, Olívia Patatas, Natália Araújo, Natália Bortolatto, Renata Ramalho e Tatiana Radzinsky, pela amizade, colaboração e incentivo, e pelo grande respeito e solidariedade que me acolheram na equipe desde o início.
Às fonoaudiólogas da AACD/Central, Adriana Tasso, Maria Cristina Pinto, Adriana Peres, Ana Cristina Ribeiro, Andréa Haddad, Andréa Michelatto, Andréa Pereira, Érica Nobre, Fernanda Valentim, Laís Mendes, Marianna Torres, Marília Gabriela Paiva, Marla Oliveira, e Sabrina Borborema, pelo incentivo, amizade e força. Às “fonoaudiólogas-irmãs”, Andréa Kokanj, Daniela Bittar, Fernanda Valente e Paula Caleffi, pela amizade, respeito, carinho, palavras de sabedoria e força.
carinho e incentivo. Às fonoaudiólogas e amigas Cristiane Soares e Eliane Lima pelos ensinamentos, amizade, dedicação e confiança. Cada um de seu jeito tornou-se peça importante.
Sumário
Agradecimentos...v
Lista de Figuras ...viii
Lista de Tabelas ... ix
Resumo ... xi
1 – INTRODUÇÃO ...1
1.1 - Objetivo...3
2 – REVISÃO DE LITERATURA ...4
2.1 – Riboflavina e DP – fisiopatologia ...4
2.2 – Aspectos da Deglutição na DP ...7
2.3 – Medidas de deslocamento na dinâmica da deglutição...14
3 – MÉTODOS ...19
3.1 – Amostra...19
3.2 – Procedimento...20
3.3 – Análise Estatística...29
4 – RESULTADOS ...31
5 – DISCUSSÃO ...40
6 – CONCLUSÕES ...49
7 – ANEXOS...50
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...59
Lista de Figuras
Figura 1 - Imagem do repouso: reta tangente à porção anterior e inferior do osso hióide...23
Figura 2 - Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical...23
Figura 3 - Imagem do repouso: seleção da captura da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e do ângulo de 90º...24
Figura 4 - Imagem máximo deslocamento do osso hióide: sobreposição da imagem selecionada em repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações. ...24
Figura 5 - Imagem do repouso: traçado de reta tangente à parede anterior da traquéia e ao nível de pregas vocais. ...25
Figura 6 - Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical...26
Figura 7 - Imagem do repouso: seleção da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e o ângulo de 90º. ...26
Figura 8 - Imagem máximo deslocamento da cartilagem cricóidea: sobreposição da imagem selecionada no repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações...27
Figura 9 - Imagem da área da faringe no repouso...28
Figura 10 - Imagem da área da faringe durante a deglutição: traçado de resíduos alimentares. ...28
Lista de Tabelas
Tabela 1. Caracterização do grupo de pacientes com doença de Parkinson (n=16), de acordo com o sexo, idade, tempo e estágio da doença de Parkinson.
Tabela 2. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a presença ou ausência de queixa relacionada à deglutição, nos momentos pré e pós-riboflavina.
Tabela 3. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 4. Distribuição numérica, média e desvio-padrão da análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 5. Distribuição numérica, média e desvio padrão da máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 6. Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 7. Distribuição numérica, média e desvio padrão do máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 8. Distribuição numérica, média e desvio padrão do máximo deslocamento da cartilagem cricóidea, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 9. Coeficiente de correlação entre o tempo da doença de Parkinson com as variáveis estágio da doença, queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, no momento pós-administração de riboflavina.
Tabela 10. Coeficiente de correlação entre o estágio da doença de Parkinson com as variáveis queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Tabela 12. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré
Tabela 13. Distribuição numérica, média e desvio padrão das variáveis análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré
Tabela 14. Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré
Tabela 15. Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da variável máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré
Tabela 16. Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré
Resumo
1 – INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é o distúrbio mais freqüente do sistema extrapiramidal, e trata-se de uma doença neurodegenerativa decorrente da diminuição da transmissão dopaminérgica nos gânglios da base (Fah et al., 2000). Caracteriza-se por uma história típica de disfunção neurológica progressiva, ao lado dos seguintes sinais neurológicos: tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia (Weiner, Shulman, 2003). Atualmente o tratamento médico visa o controle dos sintomas, porque nenhuma abordagem farmacológica ou cirúrgica impede a progressão da doença (Fah et al., 2000; Weiner, Shulman, 2003).
Coimbra, Junqueira (2003) mencionaram, em seu estudo, que a causa da neurodegeneração, que ocorre em pacientes com DP, pode decorrer da alteração na concentração de riboflavina (vitamina B2). Os autores demonstram um progressivo e notável aperfeiçoamento da capacidade motora em 19 pacientes com DP que iniciaram a administração oral de riboflavina e eliminaram a carne vermelha e de aves de sua dieta, durante um período de seis meses. De acordo com DalPai (2005) a riboflavina é importante no metabolismo dos glicídeos, protídeos e lipídeos, por participar do sistema de oxirredução e transporte de elétrons, e também pela conversão de glicose em energia no nosso organismo.
Indivíduos portadores da DP, com grande freqüência, são acometidos com transtornos no processo da deglutição, devido principalmente à sua tríade de sintomas (rigidez muscular, tremor e bradicinesia). As desordens da deglutição no parkinsonismo podem estar presentes em diferentes graus, afetando as fases oral, faríngea e esofágica, sendo que a severidade da desordem do movimento provavelmente não se correlaciona com a severidade da disfagia (Miller, Groher, 1997).
Essas alterações da deglutição podem não vir acompanhadas de queixa. Volonté et al. (2002) avaliaram 67 pacientes com DP e verificaram que somente 35% dos pacientes relataram sintomas relacionados à disfagia, porém alta prevalência de alterações na deglutição foram verificadas, sendo as principais alterações as de fase oral (cerca de 70%). Potulska et al. (2003) avaliaram a deglutição de 18 pacientes com DP, sendo 13 destes com queixas de disfagia. Os resultados demonstram alterações na deglutição de todo o grupo de pacientes, com ou sem queixas de deglutição.
A presença de disfagia orofaríngea em pacientes com DP pode ocasionar a aspiração pulmonar, que compreende a entrada de alimentos, líquidos e/ou secreção oral nas vias aéreas inferiores. Estudos (Kirshner et al., 1997; Leopold, Kagel, 1997a; Nagaya et al., 1998) afirmam que, pacientes com DP freqüentemente desenvolvem disfagia no curso de sua doença, com dificuldades em iniciar a deglutição e ocasional aspiração pulmonar de líquidos, o que compromete os estados clínico, nutricional e de hidratação dos indivíduos, levando a complicações, tais como, a desnutrição e a pneumonia aspirativa. Estudos na literatura (Morgante et al., 2000; Fall et al., 2003) relatam que a pneumonia é a causa de morte mais freqüente em pacientes com DP. Goy et al. (2007) afirmam em seu estudo que a pneumonia foi uma das complicações mais relacionadas com a morte em pacientes com DP, e que a dificuldade de alimentação foi o sintoma mais levantado pelos cuidadores de pacientes com DP que já foram a óbito.
1.1 - Objetivo
2 – REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo inicialmente será realizada uma breve justificativa teórica para a administração da riboflavina nos pacientes com DP pelo médico neurologista responsável. Mais adiante, encontra-se a revisão de literatura frente à fisiopatologia da deglutição na DP, e às medidas de deslocamentos dos órgãos envolvidos na dinâmica da deglutição.
2.1 – Riboflavina e DP – fisiopatologia
riboflavina no sangue sugerem que este pode ser considerado uma característica da DP, podendo ser um fator agravante da neurodegeneração na DP.
A riboflavina é um nutriente essencial e apresenta importante papel na produção de energia no organismo (Hendler, Rorvik, 2001). A absorção da riboflavina ocorre principalmente no íleo proximal, e ao ser absorvida é fosforilada, formando-se o FMN (riboflavina-5’-fosfato), o qual por sua vez pode vir a ser convertido em FAD (riboflavina-5’-adenosil-difosfato). O FMN e o FAD participam em diversas reações vitais do metabolismo oxidativo, dentre estas a respiração mitocondrial, a síntese de adenosina trifosfato (ATP) e o ciclo de Krebs (DalPai, 2005).
A riboflavina apresenta atividade anti-oxidante, a qual é derivada do seu papel como precursor do FAD e como co-fator na produção do anti-oxidante glutationa reduzida, que por sua vez, é um co-fator do maior anti-oxidante enzimático, a glutationa peroxidase. A riboflavina tem sido verificada como um protetor dos prejuízos da oxidação celular para os pulmões, cérebro e coração (Hendler, Rorvik, 2001).
A causa mais comum de deficiência de riboflavina deve-se à uma dieta inadequada, com baixo consumo de alimentos com esta vitamina, tais como, carnes, ovos, leite, derivados e grãos. Os sinais e sintomas da deficiência de riboflavina incluem estomatite angular, dermatite seborréica, dor de garganta, hiperemia ou edema em mucosa oral e faríngea, além da anemia (Hendler, Rorvik, 2001).
Dentre os processos bioquímicos nos quais a vitamina B2 está envolvida, encontra-se o metabolismo da homocisteína, substância produzida em diversas reações bioquímicas do organismo que, em concentrações elevadas, pode trazer prejuízos às células dopaminérgicas, dentre outros comprometimentos. Assim, uma deficiência de vitamina B2 pode aumentar os níveis de homocisteína no organismo, comprometendo as células dopaminérgicas.
As vitaminas B6, B12 e o ácido fólico estão envolvidos no metabolismo da homocisteína. Ácido fólico, vitamina B6 e riboflavina são importantes co-fatores para o número de enzimas envolvidas no metabolismo da homocisteína (Jacques et al., 2003). O metabolismo do FMN e FAD pela riboflavina funciona como um co-fator de enzimas envolvidas no metabolismo da vitamina B6, ácido fólico e vitamina B12 (Hendler, Rorvik, 2001). Dessa forma, a riboflavina encontra-se relacionada com o metabolismo da homocisteína.
McNulty et al. (2006) verificaram em sua pesquisa redução significativa do nível de homocisteína no sangue, em resposta à suplementação de riboflavina em indivíduos homozigóticos para o polimorfismo metilenotetrahidrofolato redutase 677C T. Hustad et al. (2000) verificaram que a concentração de riboflavina no plasma é um determinante na concentração de homocisteína, também no plasma, sendo que estas duas concentrações demonstram uma relação inversa de dose-resposta, também em indivíduos com polimorfismo metilenotetrahidrofolato redutase 677C T. Lasheras et al. (2003) verificaram que o consumo de uma dieta caracterizada por grande ingesta de alimentos ricos em ácido fólico, colabamina e riboflavina contribuem para reduzir o nível de homocisteína no sangue em indivíduos idosos. Powers (2003) conclui que a deficiência sub-clínica de riboflavina pode contribuir para aumentar o nível de riboflavina no plasma.
alterações sistêmicas e locais do metabolismo do ferro nos portadores da DP do tipo esporádica. Além disso, novas pesquisas (Collins, Neafsey, 2002) apontam a formação de aminas heterocíclicas durante o cozimento do tecido muscular, que vêm sendo correlacionadas com diversas patologias, dentre essas a DP. A maior prevalência mundial da DP encontra-se nos habitantes de Buenos Aires (Fahn, 2000), onde o consumo de carne vermelha é tradicionalmente alto (Coimbra, Junqueira, 2003).
2.2 – Aspectos da Deglutição na DP
Logemann (1983), relata que a fase oral da deglutição em pacientes com DP exibe um tipo de movimento da musculatura lingual que pode refletir uma forma de rigidez muscular, com o paciente sendo incapaz de abaixar a língua para a propulsão do bolo. Afirma também que alguns pacientes demonstram atraso no disparo do reflexo da deglutição, presença de resíduos em recessos faríngeos que podem ser aspirados após a deglutição e desordem do cricofaríngeo.
Bird et al. (1994) avaliaram em seu estudo 16 pacientes com DP, no início da patologia e sem queixas com relação à deglutição. Foram realizadas avaliação videofluoroscópica da deglutição e exame clínico da musculatura de face, mandíbula, língua e palatofaríngea. Os autores verificaram fraqueza da musculatura relacionada com a articulação, aumento do tempo de trânsito oral, múltiplas elevações de língua, múltiplas deglutições para limpeza faríngea, aspiração traqueal em três pacientes, resíduo discreto em região valecular e disparo da deglutição em região valecular até nível sub-epiglótico. Sugerem que alterações na dinâmica da deglutição, como a presença de estase valecular e/ou aspiração traqueal pode ocorrer mesmo em pacientes sem queixas ou sintomas de alterações na deglutição.
ineficientes e terciários freqüentemente verificados. A hesitação do esfíncter inferior do esôfago é comum e o refluxo esofágico pode ser evidente.
Leopold, Kagel (1996), em seu estudo com 72 pacientes com DP, com objetivo de observar as alterações pré-faríngeas da deglutição, utilizaram dados da história clínica, avaliações clínicas e videofluoroscópicas para caracterizar a deglutição destes pacientes. Os autores referiram que 82% dos pacientes queixavam-se de alterações na ingesta alimentar, com a maioria das queixas refletindo alterações faringo-esofágicas. Verificaram também em diversos pacientes, a presença de tremor de mandíbula e de lábios durante a refeição, ineficiente retenção oral, mastigação ineficaz e alterações na movimentação lingual. Os autores referem que a patofisiologia das alterações pré-faríngeas da deglutição nos pacientes com DP é secundária ao comprometimento do controle motor dos gânglios da base.
Nilsson et al. (1996), com o objetivo de detectar a freqüência e o tipo de comprometimento da deglutição de pacientes com DP, avaliaram clinicamente 75 pacientes, comparando os achados da deglutição com as disfunções na locomoção. Como resultados, os autores verificaram redução da pressão de sucção e tempo prolongado para todo o ciclo de deglutição dos pacientes. Relatam que os pacientes podem ter compensado o movimento anormal laríngeo levando mais tempo na formação e passagem faríngea do bolo, evitando assim a aspiração traqueal do mesmo. O volume do bolo alimentar foi significativamente menor nos pacientes com DP. Durante deglutições seguidas, o tempo de trânsito orofaríngeo é ainda mais pronunciado do que durante deglutição única. Segundo os autores, não foram correlacionadas as alterações de deglutição com os comprometimentos avaliados pela escala Hoehn and Yahr, sugerindo que as disfunções orofaríngeas dos pacientes com DP podem não ser resultantes da degeneração dopaminérgica, e sim da degeneração de outra transmissão neuronal ainda indeterminada.
bolo o maior determinante de disfagia nestes pacientes, apesar do achado comum de relaxamento parcial do EES, com ou sem abertura incompleta do mesmo.
Coates, Bakheit (1997) utilizando-se de uma escala para avaliação clínica da deglutição e do índice de massa corpórea, avaliaram 48 pacientes com DP, com objetivo de identificar a prevalência das alterações de deglutição nestes pacientes, correlacionando-as com o estado nutricional destes. Foi verificada a ocorrência de 80% de disfagia, com comprometimento de fase oral e faríngea. Porém, a maioria dos pacientes recebeu a classificação de comprometimento leve na deglutição, aparentemente não ocasionando comprometimentos nutricionais. Os autores concluem que a presença de disfagia com significância clínica é incomum em pacientes com DP, e normalmente está correlacionada com o grau de severidade e a duração da doença.
Leopold, Kagel (1997a) revisaram a movimentação laríngea durante a deglutição em 71 pacientes com DP, utilizando-se da videofluoroscopia com projeção ântero-posterior. Verificaram que a excursão laríngea encontrou-se lenta em 39 pacientes e fechamento das pregas vocais lento em 48 pacientes. O fechamento lento das pregas vocais também mostrou-se incompleto em 15 pacientes, sendo que em 12 pacientes o fechamento não ocorria. Os autores afirmam que a latência no fechamento laríngeo estava presente quando também se verificava latência no excursionamento laríngeo, porém em alguns pacientes a elevação laríngea encontrava-se latente sem ser observado fechamento latente da mesma.
Fuh et al. (1997) avaliaram a deglutição de 19 pacientes com DP em uso de levodopa, utilizando-se de escalas de avaliações subjetivas e videofluoroscopia. As avaliações eram realizadas antes da administração de levodopa e após esta. Os autores referem como os maiores achados deste estudo: as alterações na dinâmica da deglutição são comuns em pacientes com DP, sendo as alterações mais freqüentes a presença de resíduos em recessos piriformes e o atraso no disparo do reflexo da deglutição; o fato de que avaliações subjetivas a respeito das alterações da deglutição pouco se correlacionam com os achados objetivos verificados na videofluoroscopia; e otimização da funcionalidade da deglutição em metade dos pacientes, após a administração de levodopa.
manifestaram refluxo gastroesofágico. Sugerem de acordo com os dados do estudo, que os pacientes com tempo de manifestação da doença mais avançado apresentavam maiores alterações da deglutição, particularmente a pouca mobilidade da epiglote, estase em recessos piriformes e refluxo gastroesofágico.
Nagaya et al. (1998), em seu estudo avaliaram a deglutição de 16 pacientes com DP com o uso da videofluoroscopia. O achado mais presente na deglutição destes pacientes foi a presença de deglutição parcial e resíduo em valécula. Os autores verificaram aspiração traqueal em 53,6% dos pacientes, sendo constatados naqueles que aspiravam uma maior freqüência das alterações de deglutição, como resíduos em língua ou em recessos faríngeos e movimentos repetidos de elevação de língua. Os pacientes com DP, com ou sem aspiração, apresentaram maior duração do tempo de trânsito oral. O maior tempo na duração da passagem do bolo da fase oral para a faríngea e o maior tempo de trânsito faríngeo verificados nos pacientes com DP também foram observados nos indivíduos idosos do grupo controle. Os autores sugerem que as alterações de fase oral são características da DP, porém as alterações no tempo de trânsito faríngeo podem estar relacionadas com a idade.
Clarke et al. (1998), em um estudo com 64 pacientes com DP avaliados clinicamente quanto à deglutição, verificaram que 30% destes apresentavam disfagia. Os autores observaram redução na velocidade de deglutição e no volume do bolo alimentar destes pacientes, referindo que tais aspectos tornam-se piores conforme aumenta-se a severidade da doença.
Higo et al. (2001), na avaliação de sete pacientes com DP, utilizando-se da videofluoroscopia e manometria do EES simultâneas, verificaram que houve um aumento anormal da pressão latente do EES em três casos. Além disso, observaram que em outros três pacientes houve redução da abertura do EES, porém em somente dois deles foi verificada alteração de pressão. Os autores explicam tal fato relatando que nesses casos o bolo alimentar não chega ao EES no momento de relaxamento deste, fazendo com que ocorra estase alimentar e a aparente redução da abertura do EES.
Müller et al. (2001) analisaram o tempo de evolução da disfagia em pacientes com alterações parkinsonianas, dentre eles, 17 pacientes com DP. Com relação ao tempo de evolução da disfagia, verificaram que esta evidenciou-se mais latente nos pacientes com DP do que nas demais patologias, com média de 130 meses do início da doença para sua ocorrência, e média de 24 meses desde o seu início até o óbito.
Volonté et al. (2002), em sua pesquisa cujo o objetivo era determinar a efetividade da avaliação da deglutição em pacientes com DP assintomáticos com relação à disfagia. Foram avaliados 67 pacientes, através de entrevista e do uso de uma escala para avaliar a deglutição clinicamente. Os autores verificaram que somente 35% dos pacientes relataram sintomas relacionados à disfagia, porém alta prevalência de alterações na deglutição foram verificadas, sendo as principais alterações, tanto por prevalência quanto por severidade, as de fase oral (cerca de 70%), mesmo a avaliação clínica levantando informações indiretas quanto à fase faríngea. Os autores concluem que o monitoramento regular da deglutição é positivo em detectar as alterações silentes.
Potulska et al. (2003), em sua pesquisa, combinando eletromiografia e cintilografia, avaliaram a deglutição de 18 pacientes com DP, sendo 13 destes com queixas de disfagia. Os resultados demonstram alterações na deglutição de todo o grupo de pacientes, com ou sem queixas de deglutição. Foram observados redução do limite da disfagia (compreende o volume de água que o paciente pode deglutir de uma só vez), disfunção faríngea, e tempo prolongado no transporte esofágico em todos os pacientes, apesar de serem observadas diferenças entre os grupos com e sem queixa de disfagia. Os autores concluem que a disfagia é um freqüente sintoma da DP, podendo ser assintomática nos estágios iniciais da doença, sugerindo que o grau de disfagia está correlacionado com a progressão da doença.
Nagaya et al. (2004), por meio da videofluoroscopia, investigaram as características da deglutição em pacientes com doenças neurodegenerativas, dentre estes 25 pacientes com DP, avaliando também a eficácia das manobras de flexão de pescoço, supraglótica e o uso do líquido engrossado para prevenir a aspiração traqueal nestes pacientes. Anormalidades no processo de deglutição foram verificadas em 21 dos pacientes com DP, sendo que em 13 destes foi visualizada a aspiração traqueal. Os autores relatam que a rigidez muscular destes pacientes dificultaram a realização das manobras de flexão de pescoço e supraglótica, sendo estas possíveis de serem efetuadas em 6 dos 13 pacientes que aspiravam. De acordo com os dados, a efetividade destas manobras em prevenir a aspiração traqueal foi baixa, porém o uso do espessamento do líquido foi capaz de prevenir a aspiração em todos os casos, sendo esta a forma sugerida pelos autores como o método possível de prevenir a aspiração nos pacientes com DP.
exceção do intervalo entre os movimentos supra-hióideos e da musculatura laríngea, sofreram alterações conforme a severidade da disfagia.
Ciucci et al. (2008), em sua pesquisa verificaram o efeito da estimulação cerebral profunda, que compreende um tratamento cirúrgico para a DP, no qual eletrodos são colocados nos núcleos subtalâmicos e realizam estimulação de alta freqüência, nas fases oral e faríngea da deglutição de 14 pacientes com DP. A avaliação da deglutição foi realizada por meio da videofluoroscopia. Foi verificada melhora estatisticamente significante no tempo de trânsito faríngeo e nas características da fase faríngea. Não foram verificadas alterações na fase oral e na elevação do osso hióide. Os autores sugerem que a fase faríngea da deglutição é de alguma forma controlada pela modulação subtalâmica, ao contrário da fase oral, muito mais voluntária.
2.3 – Medidas de deslocamento na dinâmica da deglutição
Dodds et al. (1988), por meio da videofluoroscopia, avaliaram 15 jovens sem comprometimentos na deglutição, nos volumes de 2, 5, 10, 15 e 20ml de líquido engrossado, além na deglutição seca, mensurando o deslocamento anterior e vertical do osso hióide. Como resultado, encontraram no volume de 5ml: deslocamento anterior 14,5±5mm e deslocamento vertical 13,3±4mm. Os autores concluem que o deslocamento do osso hióide aumenta com o aumento do volume da oferta alimentar.
Dantas et al.(1989), em sua pesquisa, através do uso da videofluoroscopia e da manometria, avaliaram a deglutição de nove homens adultos. Foram oferecidos 5ml e 10ml de bário de menor densidade e de bário de maior densidade. O deslocamento vertical e anterior do osso hióide e a abertura do EES, foram alguns dos parâmetros avaliados. Como resultado, os autores verificaram que tanto o deslocamento vertical do hióide, como a abertura do EES, foram significativamente maior para a deglutição do bário mais denso. Já o deslocamento anterior do osso hióide não demonstrou diferença entre a deglutição dos dois tipos de bário.
Wintzen et al. (1994), em sua pesquisa com 21 pacientes com DP e 15 idosos não disfágicos, avaliaram, dentre outras medidas, o deslocamento do osso hióide na oferta de 3, 6, 9 e 12ml de líquido engrossado. Os valores de deslocamento do osso hióide foi de 1,1±0,4cm para os pacientes e de 1±0,3 para os idosos do grupo controle, sendo esta diferença sem significância estatística.
Leonard et al. (2000) realizaram em sua pesquisa a videofluoroscopia da deglutição em 60 adultos voluntários, não disfágicos, com oferta de 1, 3 e 20ml de líquido fino, verificando, dentre outras medidas, o deslocamento do osso hióide, a constrição da faringe e a abertura do EES. Foram encontrados: média de deslocamento do osso hióide de 1,69±68cm para 1ml, 1,86±0,6cm para 3ml e 2,16±0,85cm para 20ml; média da abertura do EES de 0,39±0,19 para 1ml, 0,51±0,15cm para 3ml e 0,89±0,28cm para 20ml; média de área de permanência de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,02±0,02cm2 para 1ml, 0,03±0,02cm2 para 3ml e 0,305±0,05cm2 para 20ml.
entre grupos de jovens e idosos, e entre os volumes de 1ml e 10ml. No primeiro caso, os autores encontraram: deslocamento vertical do hióide 25,04±1,56mm nos jovens e 14,58±1,46mm nos idosos (significância estatística), deslocamento anterior do hióide 14,62±2,21mm nos jovens e 8,47±1,05mm nos idosos (significância estatística) e abertura do EES em 1ml 6,44±0,66mm nos jovens e 6±0,74mm nos idosos e em 10ml 11,89±0,46mm nos jovens e 9,33±0,43mm nos idosos (significância estatística). Os autores relatam que os jovens apresentam maior reserva no deslocamento do hióide, uma vez que tal deslocamento é mantido mesmo que o bolo alimentar já tenha sido conduzido pelo EES. Porém, nos idosos, o deslocamento do hióide é concluído muito próximo ao final da passagem do bolo alimentar pelo EES. Os autores também relatam redução da flexibilidade do EES.
Kendall, Leonard (2001a) avaliaram por meio da videofluoroscopia a constrição faríngea na deglutição de 70 pacientes disfágicos, sem etiologia conhecida, com idade superior a 65 anos, comparando os resultados com 60 jovens sem disfagia e 23 idosos não disfágicos. Durante esta avaliação foram oferecidos 1ml e 20ml de líquido fino. Os autores analisaram os resultados separando os pacientes conforme o sexo, sendo que nas mulheres, na deglutição de 20ml, houve permanência de resíduo e/ou espaço aéreo em 1,50±2,30cm2 nos pacientes, 0,19±0,19cm2 nos jovens e 1,38±1,66cm2 nos
idosos. Já nos homens, com o mesmo volume de 20ml, 1,67±2,09cm2 nos pacientes,
0,45±0,47cm2 nos jovens e 0,9±0,53cm2 nos idosos. Foi encontrada diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos pacientes X jovens. No volume de 1ml, a análise encontrou significância tanto na comparação pacientes X jovens, como também pacientes X idosos. Os autores relatam que a constrição incompleta da faringe pode contribuir para o aumento no tempo de trânsito do bolo alimentar pelo EES.
Leonard et al. (2001), por meio da videofluoroscopia compararam, dentre outros parâmetros, as medidas de constrição da faringe, deslocamento do osso hióide e abertura do EES em 60 adultos voluntários, sendo 30 mulheres, e em 18 pacientes com distrofia muscular, sendo seis mulheres, sendo oferecidos 1, 3 e 20ml de líquido. Foram encontradas as seguintes medidas: área preenchida por resíduos alimentares ou espaço aéreo na constrição da faringe de 0,6±0,3cm2 e 0,3±0,3cm2 respectivamente nos homens e mulheres do grupo controle, e de 0,44±031cm2 e 0,42±0,38cm2 nos homens e mulheres com distrofia, respectivamente; deslocamento do osso hióide de 2,47±0,68cm nos homens e 1,8±0,73cm nas mulheres do grupo controle, e de 1,9±0,5cm nos homens e 1,94±0,75cm nas mulheres do grupo com distrofia; abertura do EES de 0,9±2,8cm no grupo controle e de 0,89±0,3cm no grupo com distrofia. Dentre estes dados, os que demonstraram significância estatística entre os dois grupos estudados foi o deslocamento do osso hióide nos homens e a constrição da faringe tanto em homens, como em mulheres.
Hind et al. (2001) avaliaram as alterações nos parâmetros de tempo, pressão e deslocamento em 64 indivíduos adultos não disfágicos, de ambos os sexos, comparando-as entre a deglutição regular e a deglutição com esforço. No levantamento do deslocamento do osso hióide e da abertura do EES, a análise foi realizada de forma randomizada em dez destes indivíduos jovens e dez idosos. Como resultado, os autores verificaram que o osso hióide deslocou-se verticalmente em média 17,7±4,8mm a mais na deglutição com esforço (p=0,002). Já o deslocamento anterior do osso hióide foi uma média de 5,6±6,3mm melhor na deglutição regular (p=0,0001). A medida de abertura do EES não diferiu entre os dois tipos de deglutição.
Ishida et al. (2002) avaliaram o deslocamento vertical e anterior do osso hióide pela videofluoroscopia da deglutição, na oferta de 10ml de líquido fino e sólido para 20 indivíduos adultos. Os autores observaram deslocamento vertical de 11,9±4,6mm para sólido e 6,5±3,4mm para líquido, e deslocamento anterior de 12,2±2,6mm para o sólido e 12,9±3,4mm para o líquido. Houve significância estatística na comparação entre os deslocamentos anterior e vertical, e entre sólido e líquido. Os autores concluem que a amplitude do deslocamento vertical do osso hióide varia de acordo com a consistência do bolo alimentar, e o deslocamento anterior do mesmo é maior e menos variável, não havendo correlação entre os dois.
fino, em 16 mulheres, sendo 8 destas idosas. Encontraram como valores: deslocamento vertical do osso hióide de 12,94±1,14mm nas jovens e 15,4±2,02 nas idosas, deslocamento anterior do osso hióide de 10,11±1,03mm nas jovens e 10,32±0,79mm nas idosas, abertura do EES de 5,97±0,59mm nas jovens e 6,33±0,60 nas idosas, sendo nenhuma destas com significância estatísticas. Tal significância foi encontrada quando comparados o deslocamento anterior e a abertura do EES entre os volumes de 1ml e 10ml, segundo os autores provavelmente em decorrência do maior tempo de trânsito do alimento pelo EES na oferta de 10ml. Ainda segundo os autores, o maior deslocamento das idosas pode ser decorrente da baixa posição da laringe.
Leonard et al. (2004) avaliaram videofluoroscopicamente a deglutição de 20ml de líquido fino de 169 sujeitos não disfágicos, sendo 49 mulheres e 35 homens com média de idade de 35 anos e 51 mulheres e 34 homens com média de idade de 70 anos. Dentre outras medidas, avaliaram o deslocamento do osso hióide e a constrição faríngea. Como resultado: sexo masculino com deslocamento do osso hióide de 2,47±0,68cm nos jovens e 2,18±0,7cm nos idosos, e área de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,28cm2 nos jovens e 0,76±0,94cm2 nos idosos (significância estatística); sexo feminino com 1,81±0,73cm de deslocamento do osso hióide nas jovens e 1,96±0,54cm nas idosas, e área de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,17±0,16cm2 nas jovens e 0,76±0,94cm2 nas idosas (significância estatística).
Kim, McCullought (2008), em seu estudo com a videofluoroscopia da deglutição, avaliaram 160 deglutições em dois grupos de indivíduos normais, um de jovens (N=20) e outro de idosos (N=20). Os autores verificaram deslocamento do osso hióide de 1,62cm para 5ml de líquido fino nos jovens e de 1,17cm no mesmo volume e consistência nos idosos. Segundo os autores, a significância estatística destes valores ocorre devido ao deslocamento anterior do osso hióide, e não ao deslocamento vertical. Os autores relatam que tal dado pode ser decorrente do fato do deslocamento vertical estar envolvido com maior número de musculatura, o que o torna menos suscetível à fadiga, ao contrário do deslocamento anterior, com menor número de musculatura, e conseqüente maior suscetibilidade à fadiga.
3 – MÉTODOS
3.1 – Amostra
Participaram deste estudo 16 pacientes (8 homens e 8 mulheres) portadores da Doença de Parkinson, com média de idade de 67,25 anos (média de idade dos pacientes do sexo masculino de 59 anos, e do sexo feminino de 71,75 anos), média do nível de severidade da doença de II para III de acordo com a Escala Adaptada de Funcionalidade de Hoehn & Yahr (1967) e média de tempo de diagnóstico da DP de 3,5 anos. A caracterização da amostra desta pesquisa encontra-se descrita na Tabela 1 (Anexo I).
Critério de inclusão: confirmação do diagnóstico da DP por meio de consulta com neurologista.
Critério de exclusão: pacientes em estágio avançado da DP, cuja incapacitação motora e indisponibilidade de condução apropriada pela família, impediram ou tornaram muito difícil o seu transporte ao local da avaliação.
O diagnóstico da DP foi realizado pelo Setor de Neurologia Experimental da Universidade Federal de São Paulo, que desenvolve pesquisa referente à administração de riboflavina em pacientes com DP, e que também foi responsável pelo encaminhamento dos pacientes a este estudo.
Com relação ao uso de medicação para a DP, 14 pacientes faziam uso da mesma, sendo que esta não foi interrompida para a realização do estudo. Portanto, os exames pré e pós-administração de riboflavina foram realizados sob a mesma condição de medicação. Não foi realizado o controle das fases “on” e “off”, porém os exames foram realizados sob a mesma condição de medicação.
3.2 – Procedimento
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo, Protocolo nº 0360/06 (Anexo II).
Os pacientes foram encaminhados para a avaliação objetiva da deglutição pelo médico responsável pela administração da riboflavina, antes do início deste tratamento. Segundo este, cada paciente foi administrado com 30mg a cada oito horas, totalizando 90mg diárias de riboflavina para cada indivíduo.
A restrição de carne vermelha e de aves foi obrigatória durante todo o estudo, sendo o paciente aconselhado pela equipe médica a substituir a mesma por outras fontes de proteínas, como carne de peixe, leite, derivados, proteína de soja, e eventualmente clara de ovo, e por outras fontes de ferro, como verduras escuras, feijão e lentilha, garantindo assim o suporte nutricional. Cabe ressaltar, que a cada três meses a ferritina sérica de cada paciente foi avaliada por esta equipe médica, para que fosse possível confirmar que as reservas de ferro encontravam-se dentro dos valores normais.
Foi entregue um Termo de Consentimento (Anexo III) aos responsáveis que concordaram em disponibilizar os dados para a realização deste estudo.
Inicialmente o paciente respondeu aos questionários de Qualidade de Vida referente à Voz – QVV – Anexo IV (Behlau, 2001; Gasparini, 2004)) e de Qualidade de Vida Referente à Deglutição – QVD – Anexo V (Hogikyan, Sethuraman, 1999), adaptado do primeiro. O QVV consiste em:
• uma questão de auto-avaliação vocal, na qual o paciente deve optar por classificar sua voz como “excelente”, “muito boa”, “boa”, “razoável” ou “ruim”;
• uma série de dez questões com respostas que variam de “um” a “cinco”, conforme o grau de acontecimento, sendo “um” para “nunca acontece e não é um problema”, e “cinco” para “acontece sempre e realmente é um problema”, sendo que tais questões referiam-se à influência do comprometimento vocal na qualidade de vida do paciente.
referiam-se ao impacto das alterações da deglutição na qualidade de vida dos indivíduos.
A aplicação dos dois questionários, o QVV e o QVD, foi realizada pela autora do estudo, que leu as perguntas para cada paciente, dando as opções de respostas. Caso o paciente apresentasse qualquer dúvida na pergunta, esta era explicada pela autora.
O estudo objetivo da deglutição, através da realização do Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem (EDDI-F) foi realizado seguindo o protocolo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Gonçalves et al. 2004), com o paciente posicionado em pé e de perfil. O exame foi realizado no aparelho EDR750B, e as gravações em videocassete da marca Semp X690. Na análise deste estudo, foram consideradas as ofertas: 5ml de líquido fino (água + bário) oferecidos na seringa; 5ml de líquido espesso (bário puro) oferecido na seringa; 5ml de pastoso (iogurte tipo chambinho + bário) oferecido em colher; e sólido (um pedaço pequeno de pão de queijo + bário). O paciente foi orientado a captar o alimento, mantê-lo em cavidade oral e deglutir após o comando verbal. Para a oferta do pão de queijo, a instrução era para que o paciente mastigasse e deglutisse quando achasse necessário.
Após um ano da administração da riboflavina, os pacientes foram re-convocados, e passaram novamente por todo o procedimento acima descrito, incluindo os questionários QVV e QVD e o EDDI-F, para que fosse possível analisar a evolução na dinâmica do processo da deglutição e a repercussão desta na qualidade de vida dos pacientes, de acordo com a impressão de cada um. Os pacientes também passaram por nova avaliação neurológica após um ano, não sendo verificadas alterações evidentes na progressão da patologia.
As análises dos exames de EDDI-F foram realizadas de forma qualitativa e quantitativa pela autora do estudo. Na análise qualitativa, foi utilizada uma escala adaptada da Escala Referente aos Parâmetros Estruturais e Funcionais Baseada no Exame de Videonasoendoscopia da Deglutição – Anexo VI (Rodrigues, 2008), que possibilita a classificação da deglutição do paciente em deglutição normal (0 a 6 pontos na escala), disfagia discreta (7 a 13 pontos), disfagia moderada (14 a 20 pontos) e disfagia grave (21 a 27 pontos), de acordo com a fisiologia da deglutição apresentada. Para a análise qualitativa foram consideradas as deglutições de 5ml de líquido engrossado. Nesta escala foram analisados seis itens na dinâmica da deglutição:
• tempo do disparo da deglutição: tempo desde a passagem do bolo alimentar pela espinha nasal posterior até o disparo do reflexo da deglutição;
• estase alimentar em recessos faríngeos: presença de resíduos alimentares após a deglutição em região de valécula e/ou recessos piriformes;
• penetração supraglótica: entrada de alimento em vias aéreas inferiores até o nível das pregas vocais;
• aspiração traqueal: entrada de alimento em vias aéreas inferiores, abaixo do nível das pregas vocais;
• limpeza faríngea: deglutições necessárias para limpeza dos resíduos alimentares em região faríngea.
As análises, quantitativas e qualitativas, realizadas antes e após a administração de riboflavina foram comparadas, sendo possível verificar a evolução quanto à dinâmica da deglutição nestes pacientes. Para a análise quantitativa, foram realizadas medidas da movimentação dos órgãos relacionados à deglutição, através da utilização de um software de análise de imagens, o programa ImageJ (Gonçalves, Leonard, 1998) do National Institute of Health. Para esta análise, as imagens apropriadas para cada medida foram selecionadas e digitalizadas. Para a calibração do programa, em cada imagem, para que fosse possível a informação da distância ou área selecionada em centímetros, foi utilizada uma moeda de metal, colocada em região de mastóide, permitindo assim informar ao programa a distância de seu diâmetro. As medidas realizadas foram:
Figura 1 - Imagem do repouso: reta tangente à porção anterior e inferior do osso hióide.
Figura 3 Imagem do repouso: seleção da captura da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e do ângulo de 90º
máximo deslocamento da cartilagem cricóidea (Figuras 5 a 8) : foram realizados traçados nas imagens de repouso e do momento de maior elevação do complexo hióide-laríngeo. Inicialmente duas retas tangentes foram traçadas, uma ao nível da borda livre das pregas vocais, e outra à parede anterior da traquéia, logo abaixo da laringe. Selecionou-se o cruzamento destas duas retas tangentes, com mais duas retas fixas, compreendendo um ângulo de 90º em uma das vértebras cervicais, copiando-se esta imagem selecionada. Logo após, realizou-se o mesmo procedimento de retas tangentes na borda livre das pregas vocais e na traquéia do ângulo de 90º, na mesma vértebra utilizada no repouso, na imagem de máxima elevação da laringe. Sobrepôs-se neste momento a imagem selecionada no repouso, podendo ser mensurado o deslocamento da cartilagem cricóidea;
Figura 6 Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical.
Figura 7 Imagem do repouso: seleção da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e o ângulo de 90º.
Figura 8 Imagem máximo deslocamento da cartilagem cricóidea: sobreposição da imagem selecionada no repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações.
Figura 9 Imagem da área da faringe no repouso.
máxima abertura do esfíncter esofágico superior (Figura 11): máxima abertura para a passagem do alimento no momento da deglutição. Para a realização desta medida, selecionou-se o momento de maior abertura do esfíncter, em uma região de 1cm abaixo do nível das pregas vocais, sendo realizada a medida da abertura, traçando uma reta horizontal na extensão de toda coluna do bolo alimentar. A medida de abertura do esfíncter esofágico superior foi considerada nula no repouso.
Figura 11 Imagem da abertura do EES: traçado da abertura do EES
3.3 – Análise Estatística
Para a análise dos resultados, foi adotado o nível de significância (p) de 5% (0,05). Quando o valor da significância calculada por p 0,05, este for considerado com significância estatística, e marcado com asterisco (*). Na análise dos dados foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Science).
comparação entre duas variáveis em um mesmo momento foi utilizada a Análise de Correlação de Spearman, com o intuito de estudar a relação entre uma variável e as demais de interesse. O coeficiente de correlação pode apresentar valor positivo ou negativo, indicando o comportamento de uma variável frente à outra. Se o valor encontrado for positivo, as duas variáveis contrapostas apresentam comportamento paralelo, ou seja, quanto maiores os valores de uma variável, maiores os valores da outra variável, e, quanto menores os valores de uma variável, menores os valores da outra variável. Sendo o valor negativo, então as duas variáveis contrapostas apresentam comportamento oposto, ou seja, quanto maiores os valores de uma variável, menores os valores da outra variável, e, quanto menores os valores de uma variável, maiores os valores da outra variável.
4 – RESULTADOS
TABELA 2 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a presença ou ausência de queixa relacionada à deglutição, nos momentos pré e pós-riboflavina.
Pós Pré
ausente presente Total
N % N % N %
ausente 4 25 2 12,5 6 37,5
presente 5 31,25 5 31,25 10 62,5
Total 9 56,25 7 43,75 16 100
(p=0,257)
TABELA 3 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Pós Pré
boa razoável Total
N % N % N %
boa 6 40 1 6,67 7 46,67
razoável 3 20 5 33,33 8 53,33
Total 9 60 6 40 15 100
(p=0,317)
TABELA 4 – Distribuição numérica, média e desvio padrão das variáveis análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Variáveis N DP p
pré 16 2,88 0,96
Escala qualitativa
pós 16 3,25 1,65 0,405
pré 15 80,83 20,08
Escore QVV
pós 16 79,53 21,63 0,700
pré 15 32,13 12,06
Escore QVD
pós 16 32,31 13,04 0,666
Legenda: DP = desvio-padrão
= média p= significância
N = número de pacientes da amostra
TABELA 5 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Abertura EES Consistências
alimentares N DP p
Pré 16 0,84 0,29
LF
pós 16 0,94 0,27 0,170
Pré 15 0,89 0,18
LE
pós 16 0,97 0,26 0,394
Pré 16 0,97 0,25
P
pós 16 1,03 0,31 0,346
Pré 16 1,20 0,39
S
pós 16 1,21 0,31 0,660
Legenda: = média
N= número de pacientes da amostra DP= desvio-padrão
p= significância
EES= esfíncter esofágico superior
TABELA 6 – Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da variável máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Constrição da faringe Consistências
alimentares N DP p
pré 15 93,48 3,98
LF
pós 16 93,15 4,57 0,910
pré 13 87,41 10,92
LE
pós 16 88,79 7,72 0,311
pré 15 91,83 5,91
P
pós 15 91,66 5,82 0,733
pré 15 91,12 5,14
S
pós 16 90,77 9,23 0,363
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
LF= líquido fino LE= líquido espesso P= pastoso
S= sólido
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
TABELA 7 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Deslocamento do osso hióide Consistências
alimentares N DP p
pré 16 2,70 0,85
LF
pós 16 2,38 0,73 0,266
pré 15 2,71 0,65
LE
pós 16 2,59 0,91 0,932
pré 16 2,48 0,56
P
pós 16 2,44 0,64 0,737
pré 16 2,83 0,79
S
pós 16 2,77 0,81 0,979
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
TABELA 8 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento da cartilagem cricóidea, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Deslocamento da cartilagem cricóidea Consistências
alimentares N DP p
pré 16 2,22 0,62
LF
pós 16 1,86 0,50 0,030*
pré 15 2,12 0,68
LE
pós 16 2,16 0,59 0,691
pré 16 2,07 0,69
P
pós 16 2,13 0,65 0,897
pré 16 2,25 0,56
S
pós 16 2,21 0,55 0,623
Legenda: = média
N = número de pacientes
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
S = sólido
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
TABELA 9 – Distribuição numérica, coeficiente de correlação e significância entre o tempo da doença de Parkinson com as variáveis estágio da doença, queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, no momento pós-administração de riboflavina.
Variáveis Estágio
DP Queixa qualitativa Análise Qualidade vocal Escore QVV Escore QVD
cc 0,390 -0,312 0,511 0,113 -0,232 0,120
p 0,135 0,239 0,043* 0,676 1,386 0,659
Tempo
DP N 16 16 16 16 16 16
Legenda:
DP = doença de Parkinson
QVV = questionário de qualidade de vida relacionado à voz QVD = questionário de qualidade de vida relacionado à deglutição
TABELA 10 – Coeficiente de correlação entre o estágio da doença de Parkinson com as variáveis queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Variáveis
Queixa Análise
qualitativa Qualidade vocal Escore QVV Escore QVD
cc -0,552 0,247 0,496 -0,107 0,452
p 0,026* 0,357 0,051 0,693 0,079
Estágio
DP N 16 16 16 16 16
Legenda:
DP= doença de Parkinson cc= coeficiente de correlação
QVV= questionário de qualidade de vida relacionado à voz p= significância
QVD= questionário de qualidade de vida relacionado à deglutição N= número de pacientes
TABELA 11 – Relação entre presença e ausência de queixa relacionada à deglutição com a média do escore do QVD nos momentos pré e pós-administração de riboflavina.
Momento Variável Queixa N DP p
presente 9 36,11 14,42
pré QVD ausente 6 26,17 1,94 0,007*
presente 7 39,29 17,56
pós QVD ausente 9 26,89 3,48 0,031*
Legenda:
= média DP = desvio-padrão
N = número de pacientes da amostra p = significância QVD = questionário de qualidade de vida relacionado à deglutição
cc = coeficiente de correlação p = significância
TABELA 12 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Queixa Qualidade vocal N % P
boa 3 30
pré razoável 7 70
boa 4 40
presente
pós razoável 6 60 0,564
boa 4 80
pré razoável 1 20
boa 5 100
ausente
pós razoável 0 0 0,317
Legenda:
N = número de pacientes % = percentual
p = significância
TABELA 13 – Distribuição numérica, média e desvio padrão das variáveis análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Queixa Variáveis N DP p
pré 10 2,70 1,06
Escala qualitativa
pós 10 3,40 2,12 0,206
pré 10 75,25 20,53
Escore QVV
pós 10 76,50 24,67 0,574
pré 9 36,11 14,42
Presente
Escore QVD
pós 10 30,90 13,26 0,030*
pré 6 3,17 0,75
Escala qualitativa
pós 6 3 0 0,564
pré 5 92 15,15
Escore QVV
pós 6 84,58 16,08 0,109
pré 6 26,17 1,94
Ausente
Escore QVD
pós 6 34,67 13,53 0,144
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
TABELA 14 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Abertura EES Queixa Consistências alimentares
N DP p
pré 10 0,82 0,32
LF
pós 10 0,90 0,29 0,284
pré 10 0,91 0,19
LE
pós 10 0,98 0,29 0,575
pré 10 1,02 0,27
P
pós 10 1,10 0,36 0,484
pré 10 1,27 0,44
Presente
S
pós 10 1,26 0,34 0,475
pré 6 0,88 0,26
LF
pós 6 1,01 0,23 0,345
pré 5 0,85 0,18
LE
pós 6 0,96 0,21 0,416
pré 6 0,90 0,19
P
pós 6 0,92 0,15 0,528
pré 6 1,09 0,28
Ausente
S
pós 6 1,11 0,26 0,917
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
EES = esfíncter esofágico superior
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
TABELA 15 – Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da variável máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Constrição da faringe Queixa Consistências alimentares
N DP p
pré 9 92,81 4,59
LF
pós 10 92,61 5,06 0,953
pré 8 86,25 13,84
LE
pós 10 88,32 9,24 0,161
pré 9 91,42 6,78
P
pós 10 92,65 6,44 0,038*
pré 9 91,80 5,69
Presente
S
pós 10 94,61 5,83 0,028*
pré 6 94,49 2,93
LF
pós 6 94,05 3,88 0,753
pré 5 89,27 3,96
LE
pós 6 88,35 4,79 0,893
pré 6 92,44 4,83
P
pós 6 89,54 3,82 0,173
pré 6 91,38 5,27
Ausente
S
pós 6 86,58 11,29 0,463
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
TABELA 16 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Deslocamento do osso hióide Queixa Consistências alimentares
N DP p
pré 10 2,61 0,61
LF
pós 10 2,09 0,68 0,093
pré 10 2,60 0,62
LE
pós 10 2,26 0,56 0,415
pré 10 2,63 0,62
P
pós 10 2,26 0,56 0,415
pré 10 2,83 0,88
Presente
S
pós 10 2,48 0,78 0,307
pré 6 2,84 1,21
LF
pós 6 2,85 0,56 0,753
pré 5 2,94 0,71
LE
pós 6 3,13 0,82 0,686
pré 6 2,22 0,34
P
pós 6 2,74 0,69 0,075
pré 6 2,83 0,70
Ausente
S
pós 6 3,26 0,63 0,116
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
TABELA 17 – Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento da cartilagem cricóidea, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré.
Deslocamento cartilagem cricóidea
Queixa Consistências alimentares
N DP p
pré 10 2,41 0,60
LF
pós 10 1,91 0,55 0,037*
pré 10 2,17 0,80
LE
pós 10 2,09 0,58 0,386
pré 10 2,21 0,86
P
pós 10 2,22 0,55 0,386
pré 10 2,44 0,59
Presente
S
pós 10 2,31 0,63 0,415
pré 6 1,89 0,54
LF
pós 6 1,79 0,45 0,462
pré 5 2,02 0,39
LE
pós 6 2,27 0,65 0,500
pré 6 1,84 0,13
P
pós 6 1,98 0,81 0,753
pré 6 1,93 0,34
Ausente
S
pós 6 2,04 0,38 0,917
Legenda: = média
N = número de pacientes da amostra DP = desvio-padrão
p = significância
LF = líquido fino LE = líquido espesso P = pastoso
5 – DISCUSSÃO
Participaram deste estudo 16 pacientes. Entretanto, na análise dos resultados observa-se, em algumas tabelas, um N menor, em decorrência do não preenchimento correto dos questionários aplicados ou em virtude da qualidade de imagem do EDDI-F, a qual, por vezes, não permitiu uma avaliação fidedigna. Dessa forma, com relação à paciente 1 (Tabela 1 – Anexo I) não obteve-se resultado em relação à qualidade vocal e escore total do QVV, além das medidas de máximos deslocamentos do osso hióide e da cartilagem cricóidea, de máxima constrição da faringe e de máxima abertura do EES, com a consistência de líquido espesso no momento pré. Com relação aos dados da paciente 8, não obteve-se resultado com relação à constrição da faringe para todas as consistências avaliadas no momento pré. Com relação ao paciente 11, não obteve-se o resultado relacionado à aplicação QVD no momento pré. E, por fim, com relação à paciente 13, não obteve-se resultado com relação a medida de máxima constrição da faringe com a consistência de líquido espesso no momento pré.
Na comparação da queixa dos pacientes com DP, nos momentos pré e pós-riboflavina (Tabela 2), houve redução não significativa no percentual de queixas relacionadas à deglutição no momento pós. Sabe-se que as queixas relacionadas à deglutição desses pacientes podem freqüentemente não apresentar correlação com alterações no próprio processo, conforme referem Bird et al. (1994), Pinnington et al. (2000), Volonté et al. (2002) e Potulska et al. (2003).
Considerou-se também importante a investigação de queixas relacionadas à deglutição. Para isso, foram selecionados dois questionários (QVD e QVV), os quais relacionam a qualidade de vida com as alterações da deglutição e da voz, respectivamente. O QVV foi também inserido neste estudo pelo fato de verificar queixas relacionadas às alterações vocais, que normalmente precedem as queixas de deglutição na DP, com objetivo de identificar possíveis alterações na movimentação laríngea que também possam comprometer a dinâmica da deglutição, como por exemplo, ineficiência no fechamento glótico. Leopold, Kagel (1997a) verificaram fechamento lento das pregas vocais em aproximadamente 67% de 71 pacientes com DP.
