R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 ( 4 ) : 2 2 5 - 2 2 8 , o u t - d e z , 1 9 9 0
RELATO D E CASO
MORTE SÚBITA POR R UPTURA E SPO N T Â N E A DO
VENTRÍCULO DIREITO EM M ULHER C H A G ÁSICA CRÔNICA
Sebastião Tostes Júnior, Edison Reis Lopes e Edmundo Chapadeiro
M u l h e r c h a g á s i c a d e 4 9 a n o s t e v e m o r t e s ú b i t a d e v i d o a h e m o p e r i c á r d i o c o n s e q ü e n t e à r u p t u r a e s p o n t â n e a d o v e n tr íc u lo d i r e i t o . E m n o s s o c o n h e c i m e n t o e s t e é o t e r c e i r o r e l a t o d e r o t u r a c a r d í a c a e s p o n t â n e a d a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a h u m a n a . N e s t e c a s o o s f a t o r e s q u e d e t e r m i n a r a m a r u p t u r a f o r a m o a d e l g a ç a m e n t o , o g r a n d e r a i o d e c u r v a t u r a d a p a r e d e a n t e r i o r d o v e n t r íc u l o d i r e i t o e, p o s s i v e l m e n t e , o a u m e n t o d e p r e s s ã o n o i n t e r i o r d e s t a c â m a r a . N ã o h a v i a i n f a r t o e o a d e l g a ç a m e n t o d a r e g i ã o r o t a f o i c a u s a d o p e l a m i o c a r d i t e c r ô n i c a c h a g á s i c a .
P a la v r a s - c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . M o r t e s ú b i t a . C a r d i o p a t i a c h a g á s i c a . R u p t u r a c a r d í a c a .
A morte súbita nos portadores de cardiopatia chagásica é um fenômeno freqüente e, a exemplo de outras cardiopatias, parece ser conveniente dividi-la em esperada e inesperada11 12. D e modo mais comum
é causada pela fibrilação ventricular^ 11 e, mais
raramente, deve-se a outros mecanismos14, dentre os quais se enquadra a ruptura espontânea. Ao que nos consta, na literatura há apenas dois relatos de morte de chagásicos por este último mecanismo, um feito por
Chagas4 em 1916 e outro por Oliveira e Barbieri
N eto10 em 1970. Tendo tido oportunidade de obser
var óbito súbito de chagásica crônica causado por hemopericárdio conseqüente a rotura espontânea do ventrículo direito, nos pareceu justificada a publicação do caso pela sua raridade e pelos ensinamentos que dele se possa tirar para entendimento das rupturas cardíacas espontâneas.
RELATO D O CASO
Mulher preta, 49 anos, casada, do lar, natural e procedente de Uberaba, Minas Gerais. H á anos queixava-se de palpitações, dispnéia noturna, edema de membros inferiores e disfagia. N ão procurava aten dimento médico “ apesar de saber que era chagásica” .
Quinze dias antes do óbito agravou-se a disp néia, surgiram dores nas regiões anterior e posterior do
T rabalho d o C u rso de P ós-G rad u ação em P a to lo g ia H um ana da F acu ld ad e de M ed icin a do Triângulo M in eiro, U beraba, M G .
E n d ereço para correspondência: D r. Sebastião T ostes Júnior. D e p t° de P atologia, M ed icin a L egal e D eo n to lo g ia M éd ic a /F M T M . P ça. T hom az U lh ô a 7 0 6 , 3 8 0 2 5 U beraba, M G , B rasil.
R eceb id o para pu blicação em 0 5 /0 9 /9 0 .
tórax, tosse com escarro amarelado, febre e anorexia. Procurou atendimento em pronto-socorro da cidade, sendo diagnosticada bronquite. Logo após tomar medicação injetável - não se sabe qual - desmaiou duas vezes por alguns minutos e, logo após recobrar a consciência, faleceu em intensa dispnéia, em 06/06/87.
N e c r o p s ia
O corpo foi examinado no Posto Médico Legal
de Uberaba. À e c to s c o p ía , cadáver do sexo feminino,
de cor preta, sem lesões externas. Os achados macros cópicos mais importantes relacionam-se com o cora ção e com os pulmões.
P e r ic á r d io distendido por grande volume de
sangue coagulado na sua cavidade. C o r a ç ã o de forma
e peso (325g) normais, apresentando, na face estemo- costal do ventrículo direito, rotura recentíssima de
1,8 cm de comprimento, arciforme, de margens dis
cretamente irregulares, situada em área adelgaçada, em grande parte translúcida, de 4,0x0,5 cm (F iguras 1 e
2). E p i c á r d io com espessamentos brancacentos, ora
em placas irregulares nas superfícies atrioventri- culares, ora formando pequenos nódulos dispostos em rosário ao longo dos ramos coronários. N o restante,
folheto liso, delgado, transparente e brilhante. C a v i
d a d e s c a r d ía c a s e ó s tío s a tr io v e n tr ic u la r e s discre
tamente dilatados. V á lv u la s de aspecto normal. M io
-c á r d io vermelho castanho com espessura de 1,1 cm no
terço médio do ventrículo esquerdo e 0,3cm no direito, adelgaçando-se na r e g iã o d o v ó r te x à esquerda, onde
chega a medir menos de 1 mm e é translúcido; trombos
intracavitários nessa região (Figura 2). E n d o c á r d io
p a r i e t a l com espessamento brancacento difuso na
região lateral do átrio esquerdo; no restante, o folheto é liso, delgado, transparente e brilhante. S e io c o r o n á r io normal.
R e l a t o d e C a s o . T o s t e s J u n i o r S , L o p e s E R , C h a p a d e i r o E . M o r t e s ú b i t a p o r r u p tu r a e s p o n t â n e a d o v e n t r íc u lo d i r e i t o e m m u l h e r c h a g á s i c a c r ô n ic a . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 2 2 5 - 2 2 8 , o u t - d e z , 1 9 9 0 .
P R A N C H A I F igura 1 - F a c e a n t e r i o r d o c o r a ç ã o . A s s e t a s a p o n t a m a s m a r g e n s e p i c à r d i c a s d e r u p tu r a d o v e n tr íc u lo d i r e i t o e o s a s t e r i s c o s m a r c a m a p r o x i m a d a m e n t e o l i m i te e n t r e o s v e n tr íc u lo s . A s á r e a s e n e g r e c i d a s s ã o a r t e f a t o s d e f i x a ç ã o . V D = v e n tr íc u lo d ir e it o : V E = v e n tr íc u lo e s q u e r d o . Figura 2 - M e s m a r e g iã o d a F ig u r a 1, v i s ta p o r c i m a e p o r tr a n s p a r ê n c i a . A s c a b e ç a s d e s e t a s a p o n t a m p a r a a á r e a a d e l g a ç a d a d o v e n tr íc u l o d i r e i t o e a s e t a p a r a a r o t u r a v i s ta p e l a f a c e i n te r n a . O a s t e r i s c o m a r c a a " le s ã o v o r t i c i l a r e s q u e r d a ”, c u j o s t r o m b o s f o r a m r e t ir a d o s . V D = v e n tr íc u lo d ir e it o ; V E = v e n tr íc u l o e s q u e r d o ; S e p t o = s e p t o in t e r v e n tr ic u la r .
F igura 3 - M i o c a r d i t e c r ô n ic a . N o t e a f i b r o s e e o e x s u d a t o m o n o n u c l e a r f o c a l . ( H E , a u m e n t o o r i g i n a l 5 6 x ) .
Figura 4 - N i n h o d e f o r m a s a m a s t i g o t a s d o T. cruzi n o i n t e r i o r d e u m a m i o c é l u l a c a r d í a c a . ( P A P , a u m e n t o o r i g i n a l 1 1 2 x ) .
Figura 5 - R u p t u r a d o v e n tr íc u lo d i r e i t o ( s e t a ) . N o t e a f t b r o s e e o a d e l g a ç a m e n t o i n t e n s o d o m i o c á r d i o . O e x s u d a t o m o n o n u c l e a r e a h e m o r r a g i a n ã o s ã o e v i d e n t e s n e s t a f o to g r a fi a , e n — e n d o c á r d i o ; m i o — m i o c á r d i o ; e p i =
e p i c á r d i o . ( H E , a u m e n t o o r i g i n a l 2 8 x ) .
F igura 6 - R e g i ã o a d e l g a ç a d a d o v e n t r íc u l o d ir e ito . O e n d o c á r d i o q u a s e c o n t i n u a - s e d i r e t a m e n t e c o m o e p ic á r d io . N o t a r a f i b r o s e e o e x s u d a t o c e l u l a r i n te n s o s n o m io c á r d io ; en = e n d o c á r d i o ; m i = m i o c á r d i o ; e p = e p ic á r d io . ( H E , a u m e n t o o r i g i n a l 2 8 x ) .
R e l a t o d e C a s o . T o s t e s J u n i o r S , L o p e s E R , C h a p a d e i r o E . M o r t e s ú b i t a p o r r u p t u r a e s p o n t â n e a d o v e n t r íc u lo d i r e i t o e m m u l h e r c h a g á s i c a c r ô n ic a . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 2 2 5 - 2 2 8 , o u t - d e z , 1 9 9 0 .
A r té r ia s c o r o n á r ia s perfeitamente permeáveis
e sem alterações macroscópicas. P u lm õ e s com con
gestão e edema moderados.
E x a m e m ic r o s c ó p ic o d o c o r a ç ã o
E p i c a r d it e crônica, caracterizada por infiltra dos focais de mononucleares e neoformação conjun tiva, mais extensa nas áreas macroscopicamente es pessadas. Ganglionite, periganglionite e neurite crô nicas com infiltrados predominantemente de mononu
cleares e fenômenos regressivos dos neurônios. M io
-c a r d ite -c r ô n i-c a fibrosante em grandes focos, por vezes
confluentes, constituídos por infiltrados de mononu cleares, que geralmente escalonam-se ao longo do endomísio dissociando os feixes de fibras, por neofor mação conjuntiva endomisial e interfascicular, por edema discreto e por congestão vênulo-capilar intensa (Figura 3). As fibrocélulas miocárdicas em sua mai oria apresentam fenômenos regressivos e em parte são hipertróficas, uma delas com um ninho de formas
amastigotas do T. c r u z i sem inflamação circunjacente
(Figura 4). E n d o c a r d ite p a r i e t a l focal com espessa-
mentos fibrosos e infiltrados de mononucleares. L e s ã o
v o r tic ila r e s q u e r d a com intensa rarefação, dissocia ção e interrupção de feixes musculares, devidas à fibrose, medindo 0,63mm de espessura mínima em local onde o miocárdio e o endocárdio medem juntos 0,35mm, e comtrombos intracavitários recentíssimos. R u p tu r a d o v e n tr íc u lo d ir e ito com hemorragias mio cárdicas e epicárdicas focais recentíssimas em suas margens. Miocárdio dessa região com extremo adel gaçamento às custas da rarefação dos feixes muscu lares que se apresentam interrompidos e substituídos por tecido conjuntivo, de tal forma que o endocárdio quase continua-se diretamente com o epicárdio (Fi guras 5 e 6).
Artérias c o r o n á r ia s com discreto espessamento
fibroso focal da íntima e com delgada calcificação descontínua da lâmina elástica interna em um ramo.
Em conclusão, trata-se de um caso de cardite crônica chagásica em órgão com rotura espontânea do ventrículo direito e conseqüente hemopericárdio fatal.
DISCUSSÃO
O caso aqui relatado refere-se à chagásica crônica com hemopericárdio conseqüente a ruptura espontânea do ventrículo direito, que levou ao óbito súbito esperado. Essa causa de morte é rara na doença de Chagas e, dos dois relatos encontrados na litera
tura, o de Chagas4 parece semelhante ao nosso. Ele
cita ter observado, em necropsia, ruptura do ventrículo direito em um caso de morte súbita, não deixando claro se havia adelgaçamento da parede rota. No entanto, refere ter encontrado alguns casos nos quais a parede do ventrículo direito era extremamente delgada e correlaciona os dois fenômenos - adelgaçamento e ruptura. No caso relatado por Oliveira e Barbieri N etoIU havia, na região do vórtex, massa rota consti
tuída por hematoma em várias fases de organização. O autor propõe que tenha ocorrido uma “ sínfise inicial entre o pericárdio visceral e parietal, eventualmente por fenômenos inflamatórios, os quais, por razões não bem definidas (talvez mecânicas), forneceram condi ções para surtos hemorrágicos que deram origem a um grande hematoma nessa região, e esse, também por motivos desconhecidos, rompeu-se, formando o he mopericárdio” .
Por não estarem estabelecidos os mecanismos que levam às raras roturas espontâneas do coração na cardite chagásica crônica, parece-nos válido especular s o b r e o s m e s m o s , no presente c a s o . C r e m o s q u e p e lo menos três fatores devem ser considerados na gênese da rotura: o adelgaçamento, o raio de curvatura da parede rota e a pressão intraventricular direita.
Em nosso entender o adelgaçamento foi o fator mais importante, pois diminuiu a resistência da parede à ru p tu ra. D e n t r e a s c a u s a s q u e p o d e m se r r e s p o n s a b i lizadas pelo citado adelgaçamento relatam-se a car-
diopatia chagásica crônica48 e os infartos do miocár-
d io 2 3 q u e n ã o o c o r r e r a m n o p r e s e n te c a s o .
O raio de curvatura e a pressão intracavitária também são fatores importantes para o rompimento, porque determinam a elevação da tensão, conforme a
lei de Laplace567 l 3: T~P.R., onde T é a tensão na
parede de uma cavidade, P é a pressão intracavitária e R o raio de curvatura da parede. Sendo muito grande, o raio de curvatura da parede anterior do ventrículo direito constituiu fator anatômico predisponente im portante para o rompimento, pois favoreceu o aumento da tensão. Quanto à pressão intracavitária, seu papel na rotura espontânea do ventrículo esquerdo foi confirmado, nos casos estudados por Wessler15, pelo esforço excessivo antes da morte e pela hipertensão arterial persistente. No caso aqui descrito não há história de esforço físico não habitual nem hipertrofia do ventrículo direito que indicasse existência de hipertensão crônica nesta câmara. No entanto, é possível que a pressão sistólica no seu interior tenha
aumentado em decorrência do estresse emocional1
nos momentos que precederam o óbito, e então tenha desencadeado a ruptura.
S U M M A R Y
W e r e p o r t a c a s e o f s u d d e n d e a t h f r o m h e m o p e r ic a r -d i u m c o n s e q u e n t t o s p o n t a n e o u s r u p t u r e o f t h e r i g h t v e n tr i c l e in a 4 9 - y e a r - o l d c h r o n i c c h a g a s i c w o m a n . T o o u r k n o w l e d g e , t h i s i s th e t h i r d r e p o r t e d c a s e o f s p o n t a n e o u s c a r d i a c r u p tu r e w ith c h a g a s i c c a r d i o m y o p a th y . I n o u r c a s e w e b e l i e v e t h a t t h e t h i n n i n g o f t h e a n t e r i o r r i g h t v e n t r ic u l a r w a ll, i t s l a r g e r a y c u r v a t u r e a n d t h e i n c r e a s e d v e n t r i c u l a r p r e s s u r e w e r e f a c t o r s f a v o r i n g th e r u p tu r e . T h e r e w a s n o i n f a r c tio n a n d th e c h r o n i c c a r d i o p a t h y w a s s i g n i f i c a n t . I t c a u s e d th e t h i n n i n g o f t h e r u p t u r e r e g io n th r o u g h c h r o n i c m y o c a r d i t i s . K ey-w ords: C hagas' disease. Sudden death. C hagasic cardiopathy. C ardiac rupture.
R e l a t o d e C a s o . T o s t e s J u n i o r S , L o p e s E R , C h a p a d e i r o E . M o r t e s ú b i t a p o r r u p tu r a e s p o n t â n e a d o v e n t r íc u lo d i r e i t o e m m u l h e r c h a g á s i c a c r ô n ic a . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 2 2 5 - 2 2 8 , o u t - d e z , 1 9 9 0 .
AGRADECIM ENTOS
Agradecemos aos Drs. Ronaldo Miranda Ba tista e José Américo Pessato, médicos legistas, pela coleta do material à necropsia.
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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