1 O autor registra o apoio institucional e agradece a participação ativa e o interesse real dos aprendizes envolvidos.
2 Endereço: Universidade de Brasília, CP 04569 Medicina, 70919-970 Brasília, DF. E-mail: dtsobral@unb.br
Características do Inventário de Raciocínio
Diagnóstico de Bordage, Grant e Marsden
1Dejano T. Sobral2 Universidade de Brasília
RESUMO - O propósito do estudo foi analisar as características do Inventário de Raciocínio Diagnóstico (IRD) em conexão com percepções sobre aprendizado e desempenho dos aprendizes ao início da formação profissional. O inventário foi aplicado a 423 estudantes de medicina, de ambos os sexos, por amostragem consecutiva. Foram também obtidas medidas diversas de percepção do aprendizado e de rendimento cognitivo. Várias análises foram efetuadas para configurar a validade interna e externa, incluindo análises de confiabilidade e de correlação. Os resultados confirmaram a consistência interna e estabilidade temporal do instrumento. Foram apuradas correlações positivas e significantes do escore do IRD com indicadores objetivos mas, principalmente com medidas subjetivas de percepção do aprendizado. Em conclusão, os achados sugerem que o IRD reflete, além de conhecimento e habilidades específicas, a percepção de eficácia pessoal no processo diagnóstico, que pode ser influenciada por diferentes fatores do contexto do aprendizado e de atitudes do aprendiz.
Palavras-chave: raciocínio diagnóstico; Inventário de Raciocínio Diagnóstico; estudantes de medicina; aprendizagem e de-sempenho.
Characteristics of the Bordage, Grant & Marsden
Diagnostic Thinking Inventory
ABSTRACT -The purpose of this study was to analyze the properties of the Diagnostic Thinking Inventory (DTI) in relation to learners’ perceptions and performance in the beginning of professional training. The inventory was applied by consecutive sampling to 423 medical students of both sexes. Different measures of learning perceptions and cognitive achievement were also obtained. Several analyses were undertaken to establish the internal and external validity of the instrument, including reliability and correlation studies. The results confirmed the internal consistency and temporal stability of the DTI. Positive and significant correlations of the DTI scores with objective knowledge indicators and mostly with subjective learning percep-tions were also revealed. Overall, the findings suggest that DTI responses reflect, in addition to specific knowledge and skills, the perceptions of personal efficacy in the diagnostic process. Such perceptions can be influenced by many factors of the training context, as well as the learner attitudes to learning.
Key words: diagnostic thinking; Diagnostic Thinking Inventory; medical students; learning and performance.
Marsden, 1983; Grant & Marsden, 1987; Lemieux & Bordage, 1986). Os resultados do estudo original mostraram a consis-tência interna do instrumento e aspectos de sua sensibilidade discriminativa: em particular, foram observadas diferenças significantes entre médias de grupos representativos de fases distintas da educação médica.
Trabalhos subsequentes confirmaram, em conjunto, a validade de conteúdo do inventário e mostraram sua estabi-lidade temporal, bem como a utiestabi-lidade potencial na aprecia-ção do raciocínio diagnóstico em diferentes circunstâncias (Jones, 1997; Peterson, 1999; Round, 1999; Sobral, 1995). Os estudos realizados na amostragem de estudantes brasi-leiros revelaram que características dos aprendizes e fatores do contexto educativo também influenciavam a resposta ao inventário, além da base de entendimento sobre a habilidade de diagnóstico em si (Sobral, 1995; 2000a). Foram observa-das associações significativas entre o tipo e o grau de expe-riência prévia do aprendiz e as medidas de processo identi-ficadas por Bordage e cols. (1990), confirmando a sensibi-lidade discriminativa do instrumento. Observaram-se ainda correlações positivas entre o escore do inventário e medidas de rendimento cognitivo. Em contraponto, aspectos de ati-O processo diagnóstico é um componente importante da
expertise em diferentes campos de atuação profissional, o que realça o interesse do estudo da diferenciação da capacida-de capacida-de diagnóstico durante a formação. A medida direta do processo diagnóstico clínico é, contudo, complexa e demo-rada, circunstâncias que dificultam análises com propósitos educativos.
tudes na aprendizagem – tais como o nível de autoconfiança como aprendiz – também apresentaram associações relevan-tes com o escore do inventário.
Os achados dos estudos anteriores levantaram a questão da extensão da validação do IRD, tendo em conta que os 41 itens do instrumento3 derivam de um esboço ou modelo
teó-rico do processo de raciocínio diagnóstico e que inexiste um padrão ouro que sirva como referência para testes de valida-de concorrente. Em acréscimo, a composição dos itens su-gere que o instrumento pode refletir primordialmente carac-terísticas da pessoa e, não tanto, seu conhecimento clínico (Rust & Golombok, 1989). Dentre outras características, a percepção de autoconfiança no processo diagnóstico, segun-do a noção de eficácia pessoal de Bandura (1986, 1993), poderia influenciar as respostas ao inventário (Sobral, 2000a). O incentivo para o presente trabalho foi a possibilidade de explorar a validade de construto do instrumento de Borda-ge e cols. (1990), na situação real da aprendizaBorda-gem profissi-onal. Em que extensão diferentes fatores do contexto educativo antecedente à iniciação clínica influenciam as res-postas ao Inventário de Raciocínio Diagnóstico e o potenci-al prognóstico do instrumento em relação a testes de resolu-ção de problemas clínicos? Essa questão de pesquisa orien-tou o estudo, que foi realizado com amostra representativa de estudantes de medicina acompanhados em duas situações de aprendizagem. Os seguintes três objetivos de análise fo-ram definidos para este trabalho.
1) Averiguar a relação entre os escores do IRD e medidas subjetivas e objetivas do aprendizado dos estudantes no curso.
2) Determinar o efeito, nos escores do inventário, do nível percebido de eficácia pessoal no raciocínio diagnóstico. 3) Descobrir se os escores do inventário contribuem de for-ma independente na predição do desempenho na resolu-ção de problemas clínicos ou no rendimento cognitivo na iniciação clínica.
Metodologia
Sujeitos
A população alvo compreendia estudantes de medicina da Universidade de Brasília, que seguiam o acompanhamento curricular implantado a partir de 1988. O critério de inclu-são, por amostragem consecutiva, foi a conclusão do sexto semestre do curso no período de 1993 a 1999. A amostra total de 423 sujeitos (53,9% masculinos) representa quase a totalidade dos egressos do curso no período do estudo.
Contexto
A coleta de dados do estudo foi realizada em duas par-tes, a primeira quando os participantes vivenciavam o
ambi-ente da aprendizagem pré-clínica. A parte principal da cole-ta foi realizada no ambiente de aprendizagem do hospicole-tal universitário, quando os estudantes lidam diretamente com pacientes, realizam exames clínicos completos e são orien-tados a usar e desenvolver o raciocínio diagnóstico.
Medidas e Procedimentos
Os dados do estudo derivaram de três fontes principais de informação sobre os estudantes, a saber: (a) questionário de orientação, administrado na primeira semana do terceiro semestre do curso; (b) Inventário de Raciocínio Diagnósti-co, aplicado entre a 10a e a 12a semana do sexto semestre;
(c) avaliação do rendimento estudantil, registrada no terceiro, quinto e sexto semestres.
O questionário de orientação abrangia diferentes descri-tores do aprendiz no contexto do curso: o Inventário de Valori-zação do Aprendizado (Nehari & Bender, 1978); o Inventá-rio de Estilo de Aprendizagem (Kolb, 1984); e duas escalas analógicas visuais: de autoconfiança como aprendiz e de motivação para aprender (Sobral, 1993). O Inventário de Va-lorização do Aprendizado é constituído de 36 itens que abran-gem aspectos da apreciação estudantil dos desfechos de aprendizado de conteúdo e de desenvolvimento pessoal.
O Inventário de Raciocínio Diagnóstico (IRD) tem 41 itens, dentre os quais 20 com polaridade invertida. Cada item contém um enunciado seguido de uma escala de seis pontos do tipo diferencial semântica. Esse instrumento procura cap-tar diversas facetas do processo diagnóstico clínico, entre as quais: aspectos salientes, reinterpretação de achados, modo de inquirir, mudança de percepção, julgamento reversível, relações abstratas e acesso à estrutura do conhecimento na memória.
No presente estudo, a versão em Português do inventário foi utilizada com referência ao modo geral de raciocínio di-agnóstico, tendo em conta a natureza da experiência clínica dos participantes. Sua aplicação, no seguimento de várias discussões de casos clínicos, serviu como exercício e cada aprendiz recebeu um retorno comentado de suas respostas. Em sub-amostra de 176 sujeitos, o inventário incluiu, adicio-nalmente, uma questão expressa em escala global de quatro pontos para aferir a percepção de autodeterminação no raci-ocínio diagnóstico. A extensão de autodeterminação, na es-cala, se estendia de restrita (necessitando amadurecimento, incentivo, treinamento e feedback para desenvolvimento de raciocínio clínico eficaz), até máxima (capaz de raciocínio clínico eficaz mesmo em condições adversas de tempo e contexto de desempenho).4
A avaliação de rendimento cognitivo incluiu um teste escrito de desempenho na resolução de problemas clínicos, bem como a apuração das médias das disciplinas cursadas respectivamenteno terceiro, no quinto e no sexto semestres. O IRD foi aplicado antes do teste de resolução de pro-blemas.
3 O instrumento original Diagnostic Thinking Inventory, é reproduzido
Análise
Os trabalhos de Andrew, Klem, Davidson, O’ Malley e Rodgers (1981), Norman e Streiner (1994) e Streiner e Norman (1995), orientaram os procedimentos de análise. Três proce-dimentos estatísticos principais foram utilizados para caracte-rizar a estrutura interna do inventário e suas relações com sete medidas seletivas: (a) análise de confiabilidade; (b) coeficien-tes de correlação para medir a associação entre pares de vari-áveis; (c) testes t, ou análises de variância, para aferir diferen-ças entre médias de grupos; (d) análise de regressão múltipla para verificar a associação entre fatores explanatórios e a vari-ável de desfecho, quando outros fatores são controlados.
Resultados
O coeficiente alfa de confiabilidade (Cronbach) na amos-tra total foi 0,83, quase idêntico ao valor relatado no estudo original e revela consistência interna adequada do instru-mento. Os índices foram equivalentes em duas metades da amostra, ordenadas por ano de inclusão dos participantes no estudo. A estabilidade temporal foi 0,70, em medidas repe-tidas no intervalo de quatro semanas, valor aceitável consi-derando o contexto dinâmico de resposta.
A média do escore do IRD na amostra total foi 170,31 (desvio padrão 17,91) e corresponde a 69% da pontuação máxima. Não houve diferença significante entre médias de participantes agrupados por gênero.
As relações entre o IRD e as medidas de rendimento e de percepção do aprendizado foram analisadas por quatro tipos de procedimento, descritos a seguir.
Análise de Fatores. O escore do IRD e as sete outras medidas apuradas foram incluídas numa análise de fatores por componentes principais, que revelou dois fatores contri-buindo para explicar 55,4% da variância. A Tabela 1 mostra a matriz de configuração após rotação varimax e revela que o primeiro fator constitui uma dimensão de medidas objeti-vas de verificação de aprendizado, enquanto o segundo cons-titui dimensão de medidas subjetivas de percepção do apren-dizado. A medida do IRD se inclui na dimensão de medidas subjetivas do aprendizado estudantil.
Análise de Correlação. A Tabela 2 mostra as correlações entre o escore do IRD e as sete medidas apuradas. As três medidas subjetivas (valorização do aprendizado, autocon-fiança como aprendiz e motivação para aprender) mostra-ram correlação positiva e significante com o escore do IRD.
Análise de Variância. A terceiro tipo de procedimento teve duas fases. Uma análise classificatória (K-Cluster) com todos os 41 itens do IRD identificou inicialmente quatro grupos de estudantes, na amostra total do estudo. Na seqüência, efetuou-se análiefetuou-se de variância (oneway) de cada medida apurada, sub-jetiva ou obsub-jetiva, segundo os grupos obtidos na análise classificatória. Foram observadas diferenças significantes en-tre as médias dos grupos no caso de cinco medidas: IRD, autoconfiança como aprendiz, valorização do aprendizado, teste de resolução de problemas e rendimento no 6o semestre.
Os achados principais são resumidos na Tabela 3.
Análise de Regressão. O quarto tipo de procedimento inclui duas perspectivas. A primeira constitui uma análise de regressão múltipla em que o escore do IRD é a variável de desfecho e as variáveis preditoras são as diversas medi-das ou fatores antecedentes: autoconfiança como aprendiz, motivação para aprender, valorização do aprendizado e ren-dimento no terceiro e no quinto semestre. Duas variáveis explanatórias, autoconfiança como aprendiz e valorização do aprendizado foram identificados na amostra total. Uma segunda análise, realizada em sub-amostra de 176 sujeitos, incluiu o nível de autodeterminação ou autonomia no racio-cínio diagnóstico como variável adicional. Três fatores explanatórios, autoconfiança como aprendiz, valorização do aprendizado e nível de autodeterminação, foram identifica-dos. O coeficiente R de correlação múltipla foi 0,55. Isso significa que os três fatores ou variáveis respondem por 30% da variância do escore do IRD. A Tabela 4 mostra os dife-rentes coeficientes da análise de regressão.
Na segunda perspectiva, a análise de regressão múltipla foi realizada procurando aferir a eventual contribuição do IRD para explicar a variância do rendimento cognitivo no sexto semestre, como variável de desfecho, controlando-se o efeito de todas as outras medidas antecedentes. O modelo de regressão múltipla (stepwise) identificou quatro fatores preditores, em ordem decrescente de contribuição: rendimen-to no terceiro semestre, teste de resolução de problemas, ren-dimento no quinto semestre e escore do IRD. O coeficiente
R de correlação múltipla foi 0,79. A Tabela 5 mostra que o escore do IRD foi um fator preditor significante, embora fraco, do rendimento cognitivo.
Medidas Fat or I Fat or I I
Média do rendim ent o no 6o semest re 89
Média do rendim ent o no 3o semest re 87
Média do rendim ent o no 5o semest re 76
Média do t est e de resolução de problemas 73
Escore de valorização do aprendizado 72
Í ndice de mot ivação para aprender 66
Í ndice de aut oconfiança com aprendiz 64
Escor e d o I RD 59
Tabela 1. Matriz de componentes: coeficientes (loadings) dos fatores após rotação varimax
Decimal omitida. Nível de significância (1%) = 25, critério de Stevens
(Norman & Streiner, 1994).
Tabela 2. Coeficientes de correlação do escore do IRD com medidas subjetivas e objetivas
Medidas N Médias (dp) Correlação com I RD p
Discussão
Os achados do estudo confirmam indicações prévias so-bre a consistência interna e estabilidade temporal do inven-tário e revelam elementos da validade externa do instrumen-to que são comentados a seguir.
Um primeiro ponto de interesse foi a associação entre os escores do IRD e do Inventário de Valorização do Aprendiza-do, de Nehari e Bender (1978). Esse último instrumento re-trata as percepções do aprendiz sobre os desfechos da apren-dizagem (abrangendo tanto componentes de conteúdo quanto de desenvolvimento pessoal), em termos de valor e significa-do para o respondente. As respostas podem refletir as influên-cias e limitações do contexto educativo na visão do aprendiz e estão associadas aos níveis de satisfação e prazer sentidos na aprendizagem.
A contribuição do índice de valorização do aprendizado, do grau de autoconfiança do aprendiz e de seu nível de auto-determinação no processo diagnóstico como fatores explica-tivos para os escores do IRD pode ser interpretada em ter-mos do princípio da auto-eficácia exposto por Bandura (1986, 1997). A percepção da auto-eficácia se relaciona com as
cren-ças pessoais do indivíduo na sua capacidade de organizar e efetuar os atos requeridos para conseguir uma realização. São fontes de informação para a percepção da auto-eficácia as experiências diretas ou vicariantes, a persuasão verbal e o estado afetivo ou fisiológico. Esses elementos são inerentes ao contexto de uso do processo diagnóstico nas condições de aprendizagem na iniciação clínica. Nesse sentido, um componente subjacente das respostas ao IRD pode ser a per-cepção mantida por cada participante quanto ao nível e à intensidade de sua eficácia pessoal na maturação e no uso do diagnóstico clínico. A indicação recente da associação entre escores do IRD e de reflexão na aprendizagem reforça essa inferência, na medida em que a auto-reflexão medeia a construção da percepção de eficácia pessoal a partir das in-formações de diferentes fontes obtidas pelo aprendiz (Sobral 1998; Sobral, 2000b).
A correlação positiva e significante observada entre o IRD e a pontuação do teste de resolução de problemas con-firmou indicações anteriores e representa um indício da va-lidade de critério do instrumento, tendo em conta a impor-tância do processo diagnóstico no teste. Em acréscimo, os dados da análise de regressão múltipla sugerem que o esco-re do IRD é um fator explanatório independente, embora fraco, de rendimento cognitivo na iniciação clínica. Esse fa-tor está possivelmente associado ao componente de percep-ção de eficácia pessoal nas diferentes facetas do processo diagnóstico captadas pelo instrumento.
No conjunto, as relações observadas permitem inferências sobre a validade de construto do IRD. A perspectiva do pro-cesso diagnóstico aferida na medida do IRD parece refletir, além de informações e habilidades adquiridas no treinamento prévio, a percepção de eficácia pessoal no processo diag-nóstico e o perfil de conduta individual (em termos de inte-ração interpessoal, motivação e processo decisório) no en-contro clínico. Essa idéia implica a ocorrência de múltiplas fontes de variação nas respostas ao inventário, algumas das quais exemplificadas no estudo. Meyer e Cleary (1998), usan-do outro tipo de instrumento, identificaram 11 fontes de va-riação na noção e no engajamento de estudantes em relação ao diagnóstico clínico.
Os achados têm implicação para a interpretação dos es-cores do IRD, especialmente no seguimento longitudinal do
Tabela 3. Médias do IRD e de medidas de rendimento e de percepção do aprendizado entre estudantes agrupados segundo a análise de classificação (
K-Cluster) dos itens do IRD
Medidas ( índices/ escores) Grupos de classificação
1 (n = 81) 3 (n = 59) 4 (n = 143) 2 (n = 140) p
I RD ( a) 146,0 161,8 170,0 188,3 0,000
Valorização do aprendizado ( b) 113,4 116,8 117,4 121,0 0,000
Aut oconf iança com o aprendiz ( c) 74,7 80,2 84,0 87,7 0,000
Test e de resolução de problemas (d) 61,6 59,7 64,4 65,3 0,000
Rendiment o do 6o semest re ( e) 75,2 72,4 79,0 80,0 0,000
Análise de variância, F testes; df = (3, 419): (a) F = 359,6; (b) F = 13,3; (c) F = 6,2; (d) F = 6,5; (e) F = 6,7.
Testes de comparação múltipla (Dunnett C): (a) Diferenças significantes entre todos os quatro grupos; (b) Diferenças significantes entre grupo 2 com 1 e 3 e grupo 4 com 1; (c) Diferença significante entre grupos 2 e 1; (d) Diferenças significantes entre grupo 2 com 1 e 3 e grupo 4 com 3; (e) Diferenças significantes entre grupo 2 com 1 e 3 e grupo 4 com 3.
Tabela 4. Predição do escore do IRDpor medidas antecedentes (análise de regressão múltipla, stepwise)
Tabela 5. Predição da média de rendimento no sexto semestre por medidas antecedentes (análise de regressão múltipla, stepwise)
Medidas ( índices/ escores) Beta t Significância Correlação Total Parcial
( Const ant e) - 9,5 0,000 -
-Nível de aut odet erminação 0,32 4,7 0,000 0,38 0,34 Valorização do aprendizado 0,24 3,5 0,001 0,32 0,26 Aut oconf iança com o aprendiz 0,19 2,7 0,006 0,24 0,21
Medidas ( índices/ escores) Beta t Significância Correlação Total Parcial
( Const ant e) - -3,5 0,001 -
-Rendim ent o no 3o semest re 0,49 12,2 0,000 0,72 0,52
Resolução de problemas 0,26 7,1 0,000 0,59 0,33 Rendim ent o no 5o semest re 0,17 4,5 0,000 0,57 0,22
processo de desenvolvimento da capacidade de diagnóstico. Uma alteração significativa, positiva ou negativa, no escore pode refletir mudança na percepção de eficácia pessoal as-sociada a fatores do aprendiz ou do contexto de treinamen-to.A identificação de diferentes perfis de resposta nos subgrupos identificados pela análise classificatória sugere uma possibilidade para acompanhamento e orientação dos aprendizes.
Em suma, este estudo examinou as relações e distri-buição de escores do Inventário de Raciocínio Diagnóstico numa amostra representativa de estudantes inseridos no con-texto real de aprendizagem clínica. Os resultados parecem confirmar a utilidade do inventário para captar, de forma rápida, o modo de diagnóstico utilizado pelo respondente, em função de seu contexto atual e da experiência prévia. Os achados também sugerem a conveniência de explorar outros aspectos da validade de construto do instrumento para pos-sibilitar intervenções educativas mais eficazes na maturação do diagnóstico clínico.
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Recebido em 24.01.2000 Primeira decisão editorial em 13.06.2001 Versão final em 26.06.2001
Anexo – Lidando com Problemas Diagnósticos
Orientação
Este inventário1 contém 41 itens referentes ao raciocínio
diagnóstico em medicina. Cada item consta de um enuncia-do, duas afirmações coligadas e uma escala de resposta en-tre as afirmações. A escala representa um continuum enen-tre as duas afirmações opostas.
Faça, por favor, um X naquele espaço :__: dentre os marcos da escala que melhor descreva sua posição nesse continuum. (Nota)
Inexistem respostas corretas ou erradas. Responda da forma mais espontânea que puder, indicando sua provável
conduta na situação descrita - isto é, aquela que acontece(ria) mais freqüentemente (ainda que não tenha experiência es-pecífica da situação). Escolha sempre entre as alternativas dadas, mesmo que possam existir outras opções.
O inventário leva 15 a 20 minutos para completar. Em retorno, você receberá um comentário escrito dentro de duas semanas.
1 Versão do instrumento de Bordage, Grant & Marsden (1990).
2 Nota do Editor: por economia de espaço, não serão impressas as figuras consecutivas a cada par de afirmações: “:__:__:__:__:__:__:” e nas quais, no instrumento, são assinaladas posições do sujeito no continuum.
0 1 Qu an d o o p aci en t e ap r esen t a seu s si n t o m as
Pe n so n o s si n t o m as n as p al av r as e x at as u sad as p e l o p aci e n t e . Pe n so n o s si n t o m as e m t e r m o s m ai s ab st r at o s d o q u e as e x p r e ssõ e s u sad as ( e x e m p l o : “ 4 d i as d e d u r a çã o ” t o r n a - se “ a g u d o ” ) .
0 2 A o p o n d e r a r c a d a d i a g n ó s t i c o e m u m c a s o c l ín i c o
T e n t o a v a l i a r su a i m p o r t â n ci a r e l a t i v a . T e n t o d a r a ca d a u m i g u a l i m p o r t â n ci a o u p e so . 0 3 Co n si d e r a n d o p o ssi b i l i d a d e s d e d i a g n ó st i c o
Pe n so so b r e h i p ó t e se s d e d i a g n ó st i co b e m n o i n íci o , n a a n a m n e se . Pr i m e i r o co l e t o a s i n f o r m a çõ e s cl ín i ca s e , e n t ã o , p e n so a r e sp e i t o . 0 4 Qu a n d o e st o u e n t r e v i st a n d o u m p a ci e n t e
M u i t a s v e ze s u m a i d é i a so b r e a n a t u r e za d o p r o b l e m a se f i x a n a m i n h a m e n t e .
Usu a l m e n t e , a c h o f á c i l e x p l o r a r v á r i o s d i a g n ó st i c o s p o ssív e i s.
0 5 D o p r i n c íp i o a o f i m d e u m a e n t r e v i st a ( a n a m n e se )
Se e u si g o a l i n h a d e i d é i a s d o p a c i e n t e , a t e n d ê n c i a é q u e p e r c a m i n h a p r ó p r i a l i n h a .
Me sm o q u e si g a a l i n h a d e i d é i a s d o p a ci e n t e e u a i n d a p o sso m a n t e r cl a r a s m i n h a s p r ó p r i a s id éias.
0 6 Qu a n d o se t r a t a d e r e so l v e r - m e a ce r ca d e u m d i a g n ó st i co
N ã o m e i m p o r t o e m a d i a r m i n h a s d e c i sõ e s d e d i a g n ó st i c o so b r e u m ca so .
Si n t o - m e o b r i g a d o a co n cl u i r p o r u m d i a g n ó st i co o u o u t r o , m e sm o q u e n ã o e st e j a m u i t o seg u r o.
0 7 Lo g o q u e o p a ci e n t e t e n h a a p r e se n t a d o cl a r a m e n t e o s se u s si n t o m a s e si n a i s
Pen so so b r e el es n a m i n h a m en t e n as p r ó p r i as p al av r as d o p aci en t e. T r a d u zo - o s m e n t a l m e n t e p o r t e r m o s m é d i c o s ( e x e m p l o : “ f o r m i g a m e n t o ” v i r a p a r e st e si a ) . 0 8 Em r e l a ç ã o à h i st ó r i a c l ín i c a d e r o t i n a
Fr e q ü e n t e m e n t e si n t o q u e n ã o d e i a b r a n g ê n ci a su f i ci e n t e à a n a m n e se d e r ot in a.
Usu a l m e n t e , c o m p l e t o a a n a m n e se d e r o t i n a d e m o d o sa t i sf a t ó r i o p a r a m i m .
0 9 En q u an t o o p aci e n t e co n t a su a h i st ó r i a e o caso se r e v e l a
Mu i t a s v e ze s t e n h o d i f i cu l d a d e e m r e l e m b r a r o q u e f o i d i t o . Usu a l m e n t e , p o sso m a n t e r e m m i n h a m e n t e o q u e f o i d i t o . 1 0 Du r an t e o d esen r o l ar d e u m a en t r ev i st a, ach o q u e
Al g u n s i t e n s- ch a v e d e i n f o r m a çã o p a r e ce m sa l t a r a o s m e u s o l h o s. Mu i t a s v e ze s é d i f íc i l sa b e r e m q u a i s i t e n s d e i n f o r m a ç ã o se a g a r r a r .
11 Qu a n d o n ã o co n si g o f a ze r se n t i d o d o s si n t o m a s d o p a ci e n t e
Pa sso a d i a n t e e o b t e n h o m a i s i n f o r m a çõ e s p a r a d e sp e r t a r n o v a s i d é i a s. Pe ço a o p a ci e n t e p a r a d e f i n i r t a i s si n t o m a s m a i s cl a r a m e n t e .
1 2 Ao c o n si d e r a r p o ssi b i l i d a d e s d e d i a g n ó st i c o e m c a so s c l ín i c o s
M u i t a s v e ze s a p r e se n t o d i a g n ó st i c o s i m p r o v á v e i s. Hab i t u al m en t e, est o u n a p i st a cer t a. 1 3 Qu a n d o e st o u o b t e n d o i n f o r m a çõ e s so b r e u m p a ci e n t e
Os v á r i o s i t e n s d e i n f o r m a çã o p a r e ce m se a g r u p a r , p o r si , j u n t o s n a m i n h a m e n t e .
M u i t a s v e ze s t e n h o d i f i c u l d a d e s e m v e r c o m o o s i t e n s d e i n f o r m a ç ã o se r e l a c i o n a m e n t r e si .
1 4 Qu a n d o o d i a g n ó st i co t o r n a - se co n h e ci d o e d e scu b r o q u e i n i ci a l m e n t e e l e m e e sca p o u
Mu i t a s v e ze s é p o r q u e e u co n h e ci a a d o e n ça m a s f a l t o u - m e p e n sa r n ela.
Mu i t a s v e ze s é p o r q u e e u n ã o co n h e ci a o su f i ci e n t e so b r e a d o e n ça .
1 5 D u r a n t e a e n t r e v i st a cl ín i ca
Nã o p o sso c o n v e n c e r - m e a d e sc a r t a r a l g u m a i n f o r m a ç ã o c o m o i r r el ev an t e.
Si n t o - m e a v o n t a d e p a r a d e sca r t a r a l g u m a i n f o r m a çã o co m o i r r e l e v a n t e .
1 6 Qu a n d o n ã o co n si g o f a ze r se n t i d o d o s si n t o m a s e si n a i s d o p a ci e n t e
Pa sso a o b t e r n o v a s i n f o r m a çõ e s e u m a n o v a p e r sp e ct i v a . Ex a m i n o - o s so b p e r sp e ct i v a d i f e r e n t e a n t e s d e p r o sse g u i r .
1 7 Qu a n d o co n si d e r o u m n ú m e r o d e p o ssív e i s d i a g n ó st i co s ( h i p ó t e se s)
As h i p ó t e se s t e n d e m a se r e l a ci o n a r e n t r e si . As h i p ó t e se s t e n d e m a se r d i sp e r sa s. 1 8 Qu a n d o u m p o ssív e l d i a g n ó st i co su r g e n a m i n h a m e n t e , d u r a n t e a e n t r e v i st a
Usu a l m e n t e , v e j o - m e a n t e c i p a n d o m e n t a l m e n t e p o ssív e i s si n t o m a s e si n a i s q u e co m b i n a m co m t a l h i p ó t e se .
Bem f r eq ü en t em en t e essa h i p ó t ese n ão m e aj u d a a d eci d i r o q u e p er g u n t ar ao p aci en t e, a se g u i r .
1 9 Qu a n d o c o n h e ç o b e m p o u c o so b r e u m t i p o p a r t i c u l a r d e d o e n ç a
– Em suma, acredito que minha eficácia pessoal no processo do raciocínio diagnóstico situa-se no seguinte nível - minha capacidade atual é: ( ) Mínima. Estou consciente da sua importância, mas sou capaz apenas de lidar e/ou interagir com quem domina o processo de raciocínio
diagnóstico.
( ) Restrita. Necessito de extensa preparação adicional (incentivo, orientação, maturação, prática e feedback) no processo de raciocínio diagnósti-co.
( ) Parcial. Preciso de apoio e oportunidades de aperfeiçoamento no processo. ( ) Ampla. Tenho autonomia no processo em condições favoráveis.
( ) Máxima. Tenho plena autonomia no processo mesmo sob pressão negativa (ambiente adverso, falta de tempo ou casos difíceis).
Nome: Matrícula:
2 0 Ao c o n si d e r a r o s si n a i s e si n t o m a s d o p a c i e n t e
Pe n so e m ca d a u m e m t e r m o s a b so l u t o s, co n f o r m e f o r a m e x p r e sso s p el o p aci en t e.
Pe n so n e l e s e m t e r m o s d e p o ssív e i s o p o st o s ( e . g . , p r o g r e ssi v o v s. sú b i t o ; e sp á st i co v s. f l á ci d o ; u n i l a t e r a l v s. b i l a t e r a l ) .
2 1 Qu a n d o se i m u i t o so b r e u m t i p o p a r t i cu l a r d e d o e n ça e t e n h o q u e f a ze r u m d i a g n ó st i co
Ach o r e l a t i v a m e n t e f á ci l ch e g a r a u m a co n cl u sã o d e d i a g n ó st i co . Mu i t a s v e ze s p a r e ço d i sp e r si v o e t e n h o d i f i cu l d a d e e m ch e g a r a u m a co n cl u sã o .
2 2 Co m a e v o l u çã o d a h i st ó r i a e j á t e n d o a l g u m a s i d é i a s so b r e d i a g n ó st i co ( s) p o ssív e l ( e i s)
No v a s i n f o r m a çõ e s f r e q ü e n t e m e n t e m e f a ze m t e r m a i s i d é i a s. N o v a s i n f o r m a ç õ e s n ã o m e f a ze m f r e q ü e n t e m e n t e t e r m a i s i d é i a s.
2 3 Qu a n d o e st o u t i r a n d o u m a h i st ó r i a , a ch o q u e
Po sso o b t e r n o v as i d é i as p o r si m p l e s r e p asse d o s d ad o s e x i st e n t e s n a m i n h a m e n t e .
Pr e ci so t e r n o v o s d a d o s p a r a q u e v e n h a a t e r u m a n o v a i d é i a so b r e o ca so .
2 4 Qu a n d o o p a ci e n t e u sa e x p r e ssõ e s i m p r e ci sa s o u a m b íg u a s
D e i x o q u e e l e p r o ssi g a p a r a m a n t e r o f l u x o d a e n t r e v i st a . Fa ço co m q u e e l e e scl a r e ça p r e ci sa m e n t e o q u e q u e r d i ze r , a n t e s d e p r o sse g u i r . 2 5 D e p o i s d e u m a e n t r e v i st a c o m u m p a c i e n t e
Ten h o p o u cas o u t r as q u est õ es q u e d ev er i a t er p er g u n t ad o , f ace ao d i st ú r b i o d o p a ci e n t e .
T en h o m u i t as o u t r as q u est õ es q u e d ev er i a t er p er g u n t ad o , f ace ao d i st ú r b i o d o p aci en t e.
2 6 Qu a n d o u m i t e m d e i n f o r m a çã o e m e r g e e m e f a z p e n sa r n u m p o ssív e l d i a g n ó st i co I sso m e l e v a m u i t a s v e ze s a v o l t a r a o s d a d o s p r é v i o s p a r a v e r se a s
c o i sa s c o m b i n a m .
Ra r a m e n t e i sso m e f a z r e v i sa r d a d o s q u e o b t i v e r a a n t e r i o r m e n t e .
2 7 Em r e l a çã o a u m d i a g n ó st i co q u e e u t e n h a f i n a l m e n t e f e i t o
Usu a l m e n t e , e u t e n h o p o u ca s d ú v i d a s. Mu i t a s v e ze s si n t o - m e b e m i n se g u r o . 2 8 Ao t o m a r u m a d e c i sã o f i n a l d e d i a g n ó st i c o
D e ci d o co n si d e r a n d o ca d a d i a g n ó st i co se p a r a d a m e n t e p o r se u s p r ó p r i o s m é r i t o s.
D e ci d o co m p a r a n d o e co n t r a st a n d o o s v á r i o s p o ssív e i s d i a g n ó st i co s.
2 9 Qu a n d o se i m u i t o a r e sp e i t o d e u m t i p o p a r t i cu l a r d e d o e n ça e t e n h o q u e f a ze r u m d i a g n ó st i co
Ve r i f i co a m a i o r i a d a s p o ssi b i l i d a d e s a n t e s d e ch e g a r a u m a d e ci sã o . Fr e q ü e n t e m e n t e t e n h o v á r i a s i d é i a s q u e n ã o e x p l o r o m a i s e x t e n sa m e n t e . 3 0 A m e d i d a q u e o c a so c l ín i c o se d e sd o b r a
Nã o a ch o ú t i l r e su m i r o ca so e n q u a n t o p r o ssi g o . Pe r i o d i c a m e n t e a v a l i o o s d a d o s e m i n h a s i d é i a s. 3 1 Qu a n d o c h e g o à s m i n h a s d e c i sõ e s d e d i a g n ó st i c o
Mu i t a s v e ze s h á i n f o r m a ç õ e s r e st a n t e s q u e e u si m p l e sm e n t e e sq u e c i . Usu a l m e n t e t e r e i l e v a d o e m co n t a t o d a s a s i n f o r m a çõ e s. 3 2 Qu a n d o t e n h o u m a i d é i a so b r e o p r o b l e m a d o p a ci e n t e
Si n t o - m e m a i s co n f o r t á v e l se p u d e r e x p l o r a r e ssa i d é i a se m se r d e sv i a d o .
Si n t o - m e a v o n t a d e p a r a d e sv i a r o r u m o e r e t o r n a r à s m i n h a s i d é i a s m a i s t a r d e .
3 3 Qu a n d o m e v e m u m a i d é i a g e r a l so b r e o p r o b l e m a d o p a ci e n t e
Po sso u su a l m e n t e p a ssa r p a r a u m d i a g n ó st i co e sp e cíf i co . Ac h o d i f íc i l c o l o c á - l a e m t e r m o s e sp e c íf i c o s.
3 4 D o p r i n c íp i o a o f i m d a e n t r e v i st a
Co n si g o c o n f e r i r m i n h a s i d é i a s, m e sm o se d e i x o o p a c i e n t e c o n t r o l a r a en t r ev ist a.
So u b e m su ce d i d o a p e n a s se p u d e r co n t r o l a r o r u m o d a e n t r e v i st a .
3 5 No q u e t a n g e à e sco l h a e n t r e a s h i p ó t e se s d e d i a g n ó st i co q u e t i v e r
Usu a l m e n t e n ã o co n si g o e x cl u i r t o t a l m e n t e q u a l q u e r d a s h i p ó t e se s q u e e u f i z.
So u cap az d e d escar t ar t o t al m en t e a m ai o r i a d e m i n h as h i p ó t eses.
3 6 Um a v ez q u e eu t en h a ch eg ad o a u m a d eci são so b r e u m p aci en t e
Est o u p r ep ar ad o p ar a m u d ar d e i d éi a. Eu r eal m en t e n ão g o st o d e m u d ar d e i d éi a.
3 7 Qu a n d o e x a m i n o m i n h a s h i p ó t e se s d e d i a g n ó st i co , f a ço i sso n a b a se
Do caso cl ín i co p o r i n t e i r o at é e n t ão . D e u n s p o u co s si n t o m a s e si n a i s m a r ca n t e s.
3 8 Se e u n ão so u b e r co m o i n t e r p r e t ar u m a e n t r e v i st a cl ín i ca
Po sso p r o n t a m e n t e v e r a s i n f o r m a çõ e s d e n o v a s m a n e i r a s. Ac h o d i f íc i l v e r a s i n f o r m a ç õ e s d e n o v a s m a n e i r a s.
3 9 Qu a n d o i n d i c o e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s
Fa ço i sso co m o p a r t e d a i n v e st i g a çã o cl ín i ca d e r o t i n a . Fa ç o i sso n a e x p e c t a t i v a d e i n f o r m a ç ã o e sp e c íf i c a o u e v i d ê n c i a d e a p o i o . 4 0 Ao c o n si d e r a r a s h i p ó t e se s d e d i a g n ó st i c o
Eu co m p a r o e co n t r a st o o s p o ssív e i s d i a g n ó st i co s. Ex a m i n o ca d a d i a g n ó st i co se p a r a d a m e n t e , p o r se u s p r ó p r i o s m é r i t o s. 4 1 Em t e r m o s d o m o d o co m o e u co n d u zo u m a e n t r e v i st a
