Polít ica e saúde colet iva: reflexão sobre
a produção cient ífica (1976-1992)
Po licy and Co lle ctive He alth: a re fle ctio n
o n scie ntific p ro d uctio n (1976-1992)
1 Departam en to de Nu trição Social, Facu ld ad e d e N u trição, Un iversid ad e Fed eral Flu m in en se. Ru a São Pau lo 30, 4oan d ar,
N iterói, RJ, 24020-120, Brasil. 2 Departam en to de Ciên cias Sociais, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, sala 916, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil. bod stein @en sp.fiocru z .br Lu cien e Bu rlan d y 1
Regin a Cele d e A. Bod stein 2
Abst ract Th is stu d y system atizes th e th eoretical an d con cep tu al fou n d ation s in th e field of Col-lect ive Hea lt h t h a t h a ve p rov id ed t h e ba sis for scien t ific p rod u ct ion in t h e h ea lt h p olicy a rea . Th e p rim ary research sou rce is th e literatu re p rod u ced in tw o d ifferen t con texts in th is field , i.e., th at of its em ergen ce p er se an d th e scop e of th e so-called Health Reform . Th e au th ors h igh ligh t t h e m a in con cep t s a n d t h eoret ica l referen ces from t h e socia l scien ces u sed in a n a lyz in g t h e h ealth p olicy th em e, id en tifyin g an alytical d istin ction s, con cep ts p ertain in g to p olicy, th e state, an d h ealth , an d ch an ges in th e cen tral categories from th e variou s stu d ies. Th eir an alysis of th is h istory in d icates a resh ap in g of th e th eoretical fram e of referen ce, givin g greater flexibility to th e stru ctu ral d eterm in ism an d m acrosocial ap p roach ch aracteriz in g a m ajor p ortion of acad em ic p rod u ction in th e con tex t from w h ich th e field em erged an d th ereby qu estion in g th e h egem on y of th e M arx ist p arad igm . In relation to m ore recen t p rod u ction , th e au th ors em p h asiz e th e in -corp oration of n ew an alytical referen ces, th u s p rovid in g greater com p lex ity to th e relation sh ip betw een th e social scien ces an d th e field of Collective Health .
Key words Pu blic Health ; Health Policy; Social Scien ces
Resumo O p resen te estu d o sistem atiza os fu n d am en tos teórico-con ceitu ais d o cam p o d a Saú d e Coletiva qu e em basaram a p rod u ção cien tífica n a área d e Políticas d e Saú d e n o Brasil. Utiliz a com o fon t e p rim á ria d e p esq u isa a lit era t u ra p rod u z id a em d u a s con ju n t u ra s d ist in t a s d est e cam p o d iscip lin ar: em seu con texto d e em ergên cia e n o âm bito d a ch am ad a Reform a San itária. São d estacad os os p rin cip ais con ceitos e referen ciais teóricos d as Ciên cias Sociais u tiliz ad os p e-los a u t ores n a p rob lem a t iz a çã o d a t em á t ica d a s Polít ica s d e Sa ú d e, id en t ifica n d o d ist in ções an alíticas, con cep ções d e Política, Estad o e Saú d e bem com o m u d an ças em torn o d as categorias qu e ad qu irem cen tralid ad e n as obras. A an álise d esta trajetória ap on ta p ara u m red im en sion a-m en to d o referen cial teórico, n o sen tid o d e flexibiliz ar o d etera-m in isa-m o estru tu ral e a abord agea-m m a crosocia l q u e m a rcou gra n d e p a rt e d a p rod u çã o a ca d êm ica n o con t ex t o d e em ergên cia d o cam p o, relativiz an d o a h egem on ia d o p arad igm a m arxista. Na p rod u ção m ais recen te, d estaca-se a in corp oração d e n ovos referen ciais an alíticos, com p lex ifican d o a relação en tre as ciên cias sociais e o cam p o d a Saú d e Coletiva.
Introdução
O d eb ate atu al travad o p ela com u n id ad e cien -tífica n os d iferen tes cam p os d iscip lin ares vêm a p o n ta n d o lim ites e p o ssib ilid a d es d o s p a ra -d igm as qu e n ortearam a p ro-d u ção -d e con h eci-m en to n a s ú ltieci-m a s d éca d a s. A d in â eci-m ica d este p ro ce sso n o ca m p o so cio ló gico é p a rticu la r-m en te in teressan te se p en sarr-m os n os reflexos q u e tra z p a ra a a p lica çã o d a s Ciên cia s Socia is em Saú d e e p articu larm en te p ara área d a saú -d e co letiva , o n -d e q u estio n a m en to s em to rn o d a p ro p ried a d e a n a lítica d o s d iferen tes refe ren ciais teóricos vêm ocu p an d o o d eb ate aca -d êm ico (Co sta & Co sta , 1990; Bo -d stein , 1992; Teixeira, 1992; Can esqu i, 1995).
A fo rm a çã o d a Sa ú d e Co letiva en q u a n to u m ca m p o cien tífico en vo lve ta n to a co n so li-d ação li-d e u m a reli-d e li-d e in stitu ições li-d e p esq u isa e en sin o qu an to a con stru ção de u m a base con ceitu a lm eto d o ló gica q u e fu n d a m en ta a s in -vestigações e con fere id en tid ad e teórico/ tem ática a su a p ro d u çã o (Rib eiro, 1991). Este p ro -cesso é d eterm in ad o p or m otivações d e cu n h o fu n d a m en ta lm en te in telectu a l/ cien tífico d o s a gen tes en vo lvid o s e p o r fa to res referen tes à d im en sã o p o lítico -so cia l q u e o s situ a (Bo u r-d ieu , 1976).
Den tro d esta p ersp ectiva, n osso ob jetivo é id en tifica r o s p rin cip a is referen cia is teó rico -con ceitu ais qu e foram ad otad os p ela p rod u ção cien tífica so b re p o lítica n o ca m p o d a Sa ú d e Co letiva n o Bra sil. Pa ra ta l, a n a lisa m o s o b ra s clássicas de relevân cia p ara a form ação do p en -sam en to teórico e p rático n este cam p o cien tífi-co, co m p reen d en d o este p ro cesso ta m b ém a p a rt ir d o re la t o o ra l d e se u s a u t o re s, p o r su a vez liga d os a d iferen tes in stitu ições a ca d êm i-ca s d e referên cia p ara esta área. Este con ju n to d e ob ras, d atad as d e 1976 a 1992, con stitu i b i-b lio grá fica i-b á sica , d e cita çã o reco rren te n a p ro d u çã o so b re p o lítica n o ca m p o d a Sa ú d e Coletiva. Esta d elim itação cron ológica visa d istin gu ir a p rod u ção em d ois m om en tos: a con -ju n tu ra d e em ergên cia d o cam p o e a ch am ad a Reform a San itária, n o con texto im ed iatam en te p osterior à form alização con stitu cion al de seu s p rin cíp ios n o SUS. Para efeitos an alíticos, d es-tacam os m u d an ças em torn o d e categorias qu e ad qu irem cen tralid ad e n esta p rod u ção, tais co-m o: Saú d e, Estad o e Políticas Sociais.
A const it uição do campo da saúde colet iva
A tem á tica d a s Ciên cia s Socia is em Sa ú d e, segu n d o Nu n es (1985), tem origem relativam en -te recen -te n os p aíses latin o am erican os, situ a-d a em to rn o a-d a s três ú ltim a s a-d éca a-d a s. Esta p reo cu p a çã o ta rd ia co m a sistem a tiza çã o d a s q u estões socia is n a á rea d e sa ú d e é a trib u íd a , den tre ou tros fatores, ao gran de avan ço da b ac-terio lo gia e à h egem o n ia d a verten te b io lo gi-cista n as ciên cias d a saú d e.
A relação en tre estes d ois cam p os d iscip li-n a res – Ciêli-n cia s So cia is e Sa ú d e – é m a rca d a p or d iferen ças tan to em term o d e con cep ções teó rico -m eto d o ló gica s q u a n to em ter m o s d e p ráticas sociais en tre os p rofission ais en volvi-d os (cien tistas sociais e p rofission ais volvi-d a saú volvi-d e) (Garcia, 1989).
De u m lad o, as Ciên cias Sociais e su a p reocu p a çã o fu n d a m en ta lm en te a n a lítica , d e o u -tro, a m ed icin a d e cu n h o fortem en te tecn icis-t a e p ra gm á icis-t ico, p a u icis-t a d a so b re u m m o d e lo b iologicista. Essas d iferen ças d e con cep ções e p rá tica s certa m en te m a rca m tod a a tra jetória d e co n stru çã o d o p en sa m en to n o ca m p o d a s Ciên cia s So cia is em Sa ú d e. Em q u e p ese a d i-versid ad e d e en foq u es, segu n d o Nu n es (1985), d esta ca -se a h egem o n ia d e três a b o rd a gen s teóricas: a an trop ológica cu ltu ralista, n a d éca-d a éca-d e 50, a fen om en ológica, p reéca-d om in an te n a d éca d a d e 60, e p o r fim , a h istó rico estru tu ra l q u e fu n d am en ta gran d e p arte d a p rod u ção n a d écad a d e 70.
Ressa lta -se q u e a o p çã o p o r u m en fo q u e an alítico d en om in ad o d e h istórico estru tu ral, im p rim e n a d écad a d e 70 u m a certa id en tid ad e teó rico -tem á tica à p ro d u çã o (Alm eid a & Bu r-lan d y, 1991). As an álises d a relação saú d e e so-cied ad e feitas até en tão são d en om in ad as sob o term o co m u m d e “ciên cia s d a co n d u ta”, u m co n ceito n eu tro co m o a p o n ta Mercer (1985) q u e ca ra cteriza a p o siçã o in icia l d e a p a ren te im p a rcia lid a d e p o lítica a ssu m id a p ela s ciên -cias sociais n a saú d e.
-ta n to, h o m o gên ea . Na rea lid a d e o lega d o d e Ma rx tem sid o o b jeto d e p erío d ica s releitu ra s q u e p o d em ser id en tifica d a s n a p ro d u çã o n o cam p o d a Saú d e Coletiva. Partim os d a h ip óte-se d e qu e o m arxism o in corp orad o a p rod u ção cien tífica em sa ú d e n o s a n o s 70 co rresp o n d e fu n d a m en ta lm en te à a b o rd a gem d eterm in is-ta-estru tu ralista, com o ressalta Mercer (1985). Com base n este m arco teórico-con ceitual, con s-trói-se u m a an álise estru tu ral da qu estão saú d e a p artir d e su a in serção n a socied ad e cap italita vià -vis u m d eterm in a d o sistem a d e cla s-ses. Em term o s co n ju n tu ra is, rela cio n a -se a p rob lem ática d a saú d e coletiva ao sistem a p o-lítico -eco n ô m ico co n cen tra d o r d e ren d a e a o regim e p o lítico a u to ritá rio. O co n ceito ch a ve en tã o ela b ora d o, n o sen tid o d e exp ressa r esta articu lação saú d e/ socied ad e, é o d e “organ iza
-ção social da prática m édica”, d efin id o p or No-gu eira com o “o con ju n to estru tu rad o e in stitu -cion aliz ad o d as relações sociais-p olíticas eco-n ôm icas e id eológicas – p róp rias d e u m tip o d e prática m édica” (Nogu eira, 1983 ap u dTeixeira, 1985:91).
Co m o p a rte d este m ovim en to, m a s m a n -ten d o certa au ton om ia, d esen volve-se u m a n o-va ótica d e an álise n o cam p o d a ep id em iologia, a ch am ad a ep id em iologia social, cen trad a em u m a co n cep çã o q u e en fa tiza o ca rá ter so cia l d o p ro cesso sa ú d e-d o en ça , u tiliza n d o co m o categoria an alítica ch ave o con ceito d e “d eter
-m in ação social da doen ça”.
A produção acadêmica no campo das polít icas de saúde
Cont ext o polít ico e a produção t eórica
A Sa ú d e Co letiva en q u a n to ca m p o esp ecífico d e p ro d u çã o d e co n h ecim en to n o p a ís co n fi-gu ra -se em m ea d o s d a d éca d a d e 70, n u m a con ju n tu ra p erm ead a p or acirrad os en fren ta -m en tos p olítico-id eológicos (Rib eiro, 1991). O p rim e iro d e le s re fe re -se a u m a co n fro n ta çã o p olítica q u e gera u m a u n id ad e in tern a ao p ró-p rio cam ró-p o. Trata-se d a m ilitân cia ró-p olítica qu e caracteriza gran d e p arte d os p rofission ais d es-ta á rea q u e, co n ju n tu ra lm en te se u n em em op osição ao Estad o au toritário/ rep ressor e ao q u e se co n ceb ia en tã o co m o u m m o d elo d e aten ção à saú d e exclu d en te e d iscrim in atório. Isto se reflete n a con form ação d e seu tem a, ob -jeto e m étod o d e estu d o (Fiori, 1978). Este m o-vim en to d e op osição p olítica e id eológica tem in icialm en te u m forte caráter d e d en ú n cia d e-corren te d a con statação d e qu e a lógica p er ver-sa d o cap italism o atin giu a m ed icin a.
Além d este em b a te p o lítico m a is a m p lo, u m segu n d o con fron to se d á n o p lan o teórico, em o p o siçã o a u m a á rea d e co n h ecim en to já en tão am p lam en te con sagrad a: a m ed icin a clí-n ica d e eclí-n fo q u e b io lo gicista b em co m o seu s d esd ob ra m en tos n a Sa ú d e Pú b lica . Bu sca n d o su a esp ecificid a d e, a Sa ú d e Co letiva p ro p õ e, d esd e seu in ício, a co m p reen sã o d a in tegra li-d ali-d e li-d o in li-d ivíli-d u o e, p ortan to, li-d o su jeito/ ator social. In serin d o este in d ivíd u o n o seu con tex-to socia l, b u sca a s m a n ifesta ções d o p rocesso sa ú d e-d o en ça (ta m b ém d eter m in a d o so cia lm en te) elm seu organ islm o. Desta forlm a, p rocu -ra u lt-rap assar a h egem on ia d a an álise m éd icocu rativista e o p arad igm a b iologicista em saú -d e. De igu a l m o -d o, este m ovim en to -d e cria r u m a id en tid ad e p róp ria ao cam p o im p lica a re-visão d e d eterm in ad as p ráticas d e Saú d e Pú b li-ca, qu e n ão relacion am saú d e e d eterm in an tes estru tu rais, m an ten d o-se n os lim ites d o p ara-d igm a b iologicista, ain ara-d a q u e retraara-d u ziara-d o sob a p ersp ectiva coletiva (Birm an , 1991).
Este co n fro n to é, n ã o a p en a s co n ceitu a l m a s m a rca d a m en te p o lítico -id eo ló gico, u m a vez q u e, a tra vés d a exclu sã o d e d eterm in a d os p arad igm as, atores, p ráticas e teorias afirm am -se as b a-ses qu e fu n d am en tam a u n id ad e teóri-co-p olítica d o cam p o. Em con trap artid a a u m a p rivatização d a m ed icin a, a Saú d e Coletiva le-van ta a b an d eira d a resp on sab ilid ad e estatal e, p o rta n to, d a s p o lítica s govern a m en ta is. Po r ou tro lad o, con tra u m sistem a cap italista p er-verso, q u e faz d a saú d e ob jeto d e lu cro, d iscri-m in a çã o e exclu sã o p o r critério s d e iscri-m erca d o, d efen d ese o m od elo socialista, em su a p oten -cialid ad e d e eq u acion ar d esigu ald ad es através d e p olíticas sociais m ais eq u ân im es e eficien -tes (Novaes, 1988).
A produção sob a perspectiva do M aterialismo Histórico
Ain d a q u e segu in d o p ersp ectiva s d istin ta s n a ab ord agem d a tem ática d as p olíticas d e saú d e, as an álises p rod u zid as n a con ju n tu ra d os an os 70 têm u m p a n o d e fu n d o com u m : d esven d a r os m ecan ism os e estratégias (econ ôm icas, p o-lítica s e id eo ló gica s) d e rep ro d u çã o d o m o d o d e p rod u ção cap italista e as form as d e articu -lação e in serção d as p olíticas d e saú d e n o p ro-cesso d e acu m u lação d e cap ital.O in stru m en -tal teórico, b em com o o recorte tem ático e m e-to d o ló gico, é b a sica m en te in sp ira d o n o m a r-xism o.
As p o lítica s d e sa ú d e sã o co m p reen d id a s n a esp ecificid ad e d e u m a socied ad e cap italis-ta , ten d o co m o referên cia o Esitalis-ta d o en q u a n to agen te p rivilegiad o d estas p olíticas. Neste sen -tid o o ob jetivo cen tra l é a n a lisa r a s d iferen tes form as através d as q u ais o Estad o, seu s ap are-lh os, su a s p olítica s e in stitu ições ga ra n tem a s con dições de rep rodu ção do cap italism o e, p or-ta n to, d o s in teresses d a s cla sses d o m in a n tes. Esta referên cia d ireta a o â m b ito esta ta l tem ta m b ém u m a rela çã o co m a s p ró p ria s “fu n -ções” das p olíticas de saú de: o con trole p olítico e o con trole econ ôm ico exercid o p elo Estad o.
Ressalta-se p or u m lad o a tarefa regu lad ora q u e a m ed icin a a ssu m e fren te à vid a p riva d a , em p articu lar aos estratos in feriores d a socie-d asocie-d e, e p or ou tro, o p ap el socie-d o Estasocie-d o socie-d e im p ri-m ir a tra vés d a s p o lítica s so cia is u ri-m p ro cesso m a is a m p lo d e co n tro le d o s a n ta go n ism o s d e classe (Don n an gelo & Pereira, 1976; Oliveira & Teixeira,1989).
O efeito esp ecifica m en te p o lítico d e co n trole se exp ressa n o fato d e as p olíticas d e saú d e d estin a rem se p rio rita ria m en te a o s tra b a -lh ad ores, visan d o d iscip lin á-los e ad ap tá-los às relações sócio-econ ôm icas vigen tes. Por ou tro lad o, o con trole econ ôm ico exercid o p elo Estad o através Estad essas p olíticas traEstad u zse n a garan -tia d a s co n d içõ es m ín im a s d e rep ro d u çã o d a força d e tra b a lh o. As in stitu ições m éd ica s d e-sem p en h a m a ssim u m p a p el im p orta n te p a ra o sistem a econ ôm ico a o p ossib ilita r a rep a ra -ção e rep rodu -ção do trabalh ador. Visam con tro-lar ou p reven ir d oen ças, p rin cip alm en te aqu e-las q u e atu am com o elem en to p ertu rb ad or d o d esen volvim en to econ ôm ico (Lu z, 1986).
A com p reen são d as p olíticas sociais, n estas d iferen tes a n á lises, tem rela çã o d ireta co m a con cep ção d e estad o e socied ad e assu m id a p e -los au tores, qu e varia em torn o d e três con cep-çõ es b á sica s: u m a p ersp ectiva q u e co n ceb e o Esta d o a ser viço d o Ca p ita l, o n d e a s fu n çõ es b ásicas d as p olíticas d e saú d e são acu m u lação
e con trole d e classe (Braga & Pau la, 1986); u m a visão do Estado en qu an to con den sação de u m a relação d e forças, on d e as p olíticas sociais são com p reen d id as n ão só com o in stru m en tos d e acu m u lação, m as tam b ém d e legitim ação e garan tia d e u m m ín im o d e con sen so p olítico p a -ra a o exercício d a d om in ação, (Olivei-ra & Tei-xeira , 1989); e o co n ceito d e Esta d o Am p lia d o q u e se con fu n d e com a p róp ria socied ad e, on -d e a s p o lítica s -d e sa ú -d e co n stitu em p a r te -d e u m a estratégia d e im p lan tação d e h egem on ia in stitucion al. Na m edida em que são com p reen d id a s co m o p a rte d e u m a estra tégia d e h ege m on ia , m u tá vel fa ce à con ju n tu ra e à correla -ção d e forças vigen te, estas p olíticas e in stitu ições torn am se p alco d e lu ta d e in teresses con -traditórios, exp ressan do p rojetos p olíticos m ais a m p lo s. Esta a b o rd a gem a ssim ila u m a m a triz an alítica p raticam en te n ova en tre n ós cen trad a n a id en tifica çã o d os ch a m a d os m icrop od eres p re se n te s n a s re la çõ e s co tid ia n a s, q u e fo ra m n egligen ciad os n as an álises m acro-estru tu rais até en tão p red om in an tes (Lu z, 1986).
Em b ora a qu estão d a d eterm in ação econ ô-m ica eô-m ú ltiô-m a in stân cia seja u ô-m a p ersp ectiva com u m n estas ob ras, p od em os id en tificar au -to res co m o Do n n a n gelo e Lu z q u e refo rça m a p rática p olítica com o p oten cialm en te tran sfor-m ad ora d as relações d e p rod u ção. Ap en as afir-m ar q u e as p olíticas sociais têafir-m o efeito d e re-p rod u zir a estru tu ra vigen te é restrin gir a an á-lise a u m a con statação b astan te gen eralizan te e p ou co en riqu eced ora (Don n an gelo & Pereira, 1976; Lu z, 1986).
A quest ão da prát ica médica
co n trib u íra m p a ra o d esen vo lvim en to d e in -vestiga çõ es so b re o p ro cesso d e tra b a lh o em saú d e, qu e se torn ou in clu sive u m a área tem á-tica d e estu d o n o ca m p o d a Sa ú d e Co letiva (Don n an gelo & Pereira, 1976).
Há, d e form a m arcan te, u m a associação d i-reta en tre p rática m éd ica lib eral, m ed icalizad a e cu ra tivista e d o m in a çã o d e cla sse, a lia d a à ten d ên cia d e co n ferir co n o ta çã o n ega tiva à p róp ria ca tegoria m éd ica , cu jos in teresses favo recem os d a cla sse d om in a n te ou se a rticu -lam com eles (Don n an gelo & Pereira, 1976).
O “Corpo Social”
Qu a n d o Do n n a n gelo e Pereira se p ro p õ em a an alisar a p rática m éd ica a p artir d e seu âm b ito in tern o, ressa lta n d o q u e n em ito d o s o s ele -m en tos qu e a con stitu e-m são estru tu rad os fora d ela , to m a m co m o p ro b lem á tica d e estu d o o co rp o, o b jeto d esta p rá tica . Desta ca m fu n d a -m en ta l-m en te su a d i-m en sã o so cia l, u -m co rp o q u e é n o rm a tiza d o so cia lm en te e q u e é a n tes d e tu d o Agen te d e Trab alh o (Don n an gelo & Pe-reira, 1976). O corp o ob jeto d a p rática m éd ica n ão é visto com o u m corp o su jeito, m as com o u m corp o q u e tem su a p ositivid ad e n a sign ifi-cação social qu e lh e é atrib u íd a. O âm b ito b io-lógico p articu lar é red im en sion ad o p ara o p la-n o co letivo, tra la-n sp o sto d e u m “co rp o b io ló gi-co” p ara u m “corp o social”. Tan to m éd icos co-m o p acien tes são an alisad os a p artir d a in serção em u m a dada estru tu ra de classe, qu e iden -tifica a cla sse m éd ica co m o s in teresses d a s classes d om in an tes e a clien tela e os p acien tes com os in teresses d as classes trab alh ad oras.
A d o m in a çã o q u e se exerce n o â m b ito d a relação m éd ico/ p acien te, en qu an to in d ivíd u os q u e in tera gem , n ã o é en fa tiza d a n esta p rod u -çã o. Neste sen tid o, Bra ga & Pa u la , in sp ira d o s p or certo em Boltan ski, in dicam qu e o p oder de in flu ên cia d a corp oração m éd ica tem u m a fu n -d am en tação q u e n ão é essen cialm en te econ ô-m ica, ô-m as b aseia-se n o con trole qu e d etéô-m so-b re u m saso-b er esp ecífico (Braga & Pau la, 1986).
Con stata-se q u e a socied ad e civil é red u zid a a o s a gen tes so cia is izid en tifica zid o s b a sica -m en te a p a rtir d e su a in serçã o n a estru tu ra econ ôm ica d e p rod u ção, circu n scrita, p ortan -to, aos in teresses d e classe. Com o exceção, p od em os iod en tificar, além od as classes sociais, ou -tros atores com o a b u rocracia e a classe m éd i-ca (Lu z, 1986). É in teressa n te n o ta r in clu sive qu e o term o u tilizado p or algu n s au tores, ao re-ferirem -se à rela çã o en tre Esta d o e So cied a d e Civil é o term o Estado-classes sociais(Don n an -gelo & Pereira, 1976; Oliveira & Teixeira, 1989).
A reint rodução do conceit o de saúde
Con com itan te com a an álise crítica d a p rática m éd ica cu rativista, rein trod u z-se a p ositivid a-d e a-d o con ceito a-d e Saú a-d e, exclu ía-d o a-d a m ea-d icin a e d e su a p róp ria p rática, cen trad a n a n egativid aegativid e egativid a egativid oen ça. A saú egativid e é recu p eraegativid a en qu an -to u m a qu estão p olítica, o qu e con fere u m a ex-ten são ao con ceito, e faz com qu e os fatores referen tes às con d ições d e vid a p rogressivam en -te assu m am cen tralid ad e n a su a d efin ição. Es-ta p ro b lem a tiza çã o en tre co n d içõ es d e vid a e saú d e já p resen te n o âm b ito d a p róp ria Saú d e Pú b lica é reforçad a p ela Saú d e Coletiva. Em b o-ra a exten sã o d o co n ceito ten h a u m im p a cto p olítico im p orta n te, ressa lta m -se os riscos d e to rn á -lo d em a sia d a m en te a m p lo, a p o n to d e ser d ilu íd o d ian te d os p rob lem as q u e os “tem -p os m od ern os” trazem -p ara a vid a d o cid ad ão (Braga & Pau la, 1986:37).
Esta con cep ção am p liad a, cru cial p ara a le-gitim id a d e d a s ciên cia s so cia is n a sa ú d e, n o en tan to, fortalece em esp ecial a área d as p olíti-ca s d e sa ú d e en q u a n to olíti-ca m p o tem á tico e d e in terven ção. A com p reen são d a saú d e d esvin -cu la d a d o â m b ito exclu siva m en te b io ló gico p o ten cia liza a co n so lid a çã o d a m ed icin a en q u an to u m a q u estão d e p olítica p ú b lica (Don -n a -n gelo, 1983). Se -n u m p rim eiro m o m e-n to a p ro d u çã o a ca d êm ica fu n d a m en ta d a n o p res-su p o sto d a d eterm in a çã o so cia l d o p ro cesso saú d e-d oen ça esm iu ça os fatores econ ôm icos, p olíticos, id eológicos d eterm in an tes d este p ro-cesso, n u m segu n d o m o m en to o s p en sa d o res d o ca m p o m o b iliza m -se, in sp ira d o s n esta s a n á lises, em to rn o d e p ro p o siçõ es d e o rd em p rática q u e p ossib ilitem a alteração d estes d e-term in a n tes socia is e, p orta n to, a form u la çã o de p rop ostas e estratégias con tra-h egem ôn icas.
O impact o da Reforma Sanit ária na produção cient ífica
estã o d a sa ú d e en q u a n to u m d ireito d e cid a d a -n ia. Um d os m éritos d o p rojeto reform ista é ter con segu id o aglu tin ar u m a d iversid ad e d e ato-res, form an d o u m a am p la coalizão p olítica em torn o d os m esm os p rin cíp ios qu e su sten tavam a criação d o Sistem a Ún ico d e Saú d e.
O p rocesso d e red em ocratização p ossib ilita a d istin çã o d e q u estõ es q u e se co n fu n d ia m m ais facilm en te p or ocasião d a con stitu ição d o ca m p o, b a sica m en te a rela çã o en tre p rá tica p olítica e p rod u ção teórica.
Com o ad ven to d a n ova rep ú b lica, a tem áti-ca d as p olítiáti-cas sociais ad q u ire u m esp aço sig-n ifica tivo sig-n a a gesig-n d a d e goversig-n o, sesig-n d o a p ro-b lem ática d a saú d e in clu íd a n a fam osa d ívid a socia l d eixa d a p ela regim e a u toritá rio. Sim u l-tan eam en te in ten sifica-se o d eb ate p olítico em to rn o d o p a d rã o d e p ro teçã o so cia l m a is a d e -qu ad o e con ven ien te a u m a socied ad e p eriféri-ca m as em ráp id o p rocesso d e d em ocratização. A co n ju n tu ra d em o crá tica p rovo ca d iverso s im p a cto s n a p ro d u çã o teó rica d o ca m p o d a saú d e coletiva, com p lexifican d o a relação en -tre sistem a p olítico e sistem a d e saú d e. Im p ri-m e-se u ri-m n ovo caráter às an álises d e viés p olí-tico, já qu e n ão é m ais p ossível b u scar d eterm i-n ai-n tes d o p rocesso p olítico i-n as estru tu ras eco-n ôm icas. A p erm aeco-n êeco-n cia d e d eterm ieco-n ad os traços d o au toritarism o im p õe m od ificações tam -b ém n o n ível d a s a n á lises teó rica s, d eixa n d o em evid ên cia a im p ortâ n cia d e ca tegoria s co -m o d ireito s, cid a d a n ia e d e-m o cra cia (So rj, 1989; Vian n a & Silva,1989).
De u m m od o geral, p od em os id en tificar n a tra je tó ria d e sta p ro d u çã o d o is m ovim e n to s ce n tra is e m re la çã o à co n ju n tu ra a n te rio r. O p rim e iro re fe re -se a u m p ro ce sso d e re visã o teórico-con ceitu al d os fu n d am en tos q u e n ortea ra m a té en tã o a s a n á lises. Ap ó s a p roxim a -d am en te u m a -d éca-d a e m eia -d e ob ras p u b lica-d a s, o ca m p o in co rp o ra q u estõ es lica-d e cu n h o ep istem ológico, red efin e seu s con ceitos articu -la d o res e resga ta n ova s d im en sõ es a n a lítica s (Dâ m a so,1989). Este p rocesso d e con stru çã o/ d escon stru ção se exp ressa n as várias críticas às “an álises h istórico-estru tu rais” ou ao “m arxis-m o d e cu n h o estru tu ra lista” e à s “a b o rd a gen s fu n cion alistas”. Fica claro o red u cion ism o d as an álises m acro-estru tu rais e a n ecessid ad e d e m aior refin am en to con ceitu al e m etod ológico, visan d o u m a ap roxim ação m ais an alítica e m e-n o s m a rca d a m ee-n te m ilita e-n te. Mu ltip lica m -se as in vestigações em p íricas e o cu id ad o n a d eli-m itação d os ob jetos e d a eli-m etod ologia eeli-m p re-gad a, n o sen tid o d e d esven d ar a d in âm ica d as rela çõ es so cia is co tid ia n a s e a d iversid a d e d e in teresses p róp rios d e u m a socied ad e civil em acelerad o p rocesso d e com p lexificação. Procu
-ra-se com p reen d er o n ível local d os serviços d e sa ú d e e m su a re la çã o co m o co t id ia n o d e vi-d a vi-d a p op u lação u su ária. A cen tralivi-d avi-d e an tes co n ferid a à tem á tica d o Esta d o d á lu ga r a u m deslocam en to de foco p ara a relação estado/ so-ciedade (Costa et al., 1989; Cam p os, 1991; Con h et al., 1991).
Algu m a s a n á lises p rivilegia m ou tros p a râ-m etros corâ-m o os râ-m od elos d e d esen volvirâ-m en to n acion ais, a ord em p olítica, os regim es p olíti-co s, a s in stâ n cia s in stitu cio n a is e o s sistem a s d e rep resen tação d e in teresses. Neste sen tid o, d esta ca m a red e d e rela çõ es q u e se esta b ele -cem n o p róp rio ap arato b u rocrático d o gover-n o, b e m co m o o “fo rm a to p o lítico” d e ge stã o d a s p olítica s socia is, elu cid a n d o os p rocessos d e form u la çã o e im p lem en ta çã o d a s p olítica s p ú b licas, qu e têm o Estad o com o cen tro d e d e-cisões (Teixeira, 1989:23).
A inclusão de novas categorias analíticas
Este m ovim en to d eu lu gar à u tilização d e cate-gorias até en tão p ou co p resen tes n a literatu ra d o cam p o, com o cotid ian o e rep resen tação so-cial (Borges & Atiê, 1989; Valla & Siqu eira, 1989; Stotz & Neto,1989; Min ayo & Sou za, 1989; Jaco-b i, 1989; Co n h et a l., 1991), a co m p a n h a d a d a u tilização d e ab ord agen s m etod ológicas p ou co co m u n s n a p ro d u çã o, co m o a a p roxim a çã o co m o en fo q u e d a p sica n á lise e d a técn ica d a Pesq u isa Particip an te (Min ayo & Sou za, 1989), já p resen te em o b ra referid a a o p erío d o a n te-rior (Lu z, 1986; Borges & Atiê, 1989). Qu estões com o os valores cu ltu rais d a p op u lação u su á-ria e su a in flu ên cia n a co n cep çã o d e sa ú d e/ d oen ça tam b ém são ab ord ad as n esta p rod u ção recen te a p o n ta n d o esp ecificid a d es q u e se d i-lu íram n as an álises estru tu rais d e cu n h o m ar-xista ( Jacob i, 1989; Min ayo & Sou za, 1989).
Um a tem ática qu e p rogressivam en te gan h a esp a ço gira em to rn o d a Gerên cia e Ad m in is-tra çã o em n ível lo ca l d o s Ser viço s (Ca m p o s, 1991). Isto reflete, em p arte, u m a ten d ên cia d a litera tu ra p a ra in co rp o ra r q u estõ es co n creta s d e cu n h o técn ico-op eracion al ao setor saú d e, p en san d o a Reform a San itária tam b ém a p artir d e fatores referen tes ao p rocesso d e p rogram a-ção e gerên cia d a red e d e serviços.
p olíticos fu n d am en tais n a estru tu ração d o sis-tem a (Cam p os, 1991).
Essa s a b ord a gen s tra zem q u estões im p or-tan tes n o n ível op eracion al d os serviços e q u e a n tes n ã o en co n tra va m esp a ço em a n á lises m a cro -estru tu ra is. Co n vém ressa lta r a in d a a tem á tica d o p ro cesso d e tra b a lh o em sa ú d e e do ch am ado corp orativism o p rofission al (Cam -p o s, 1991). Além d isso, a d im en sã o -p ed a gó gicaed u cativa d a relação m éd ico p acien te situ a -d a n a re-d e -d e m icro-p o-d eres qu e se estab elece n o in terior d os serviços d e saú d e con stitu i ou -tra ab ord agem in ovad ora d o p eríod o (Ram os et al., 1989).
Esta s m o d ifica çõ es n o p la n o teó r ico rela -cion am -se em p arte ao m ovim en to m ais am p lo d e red em o cra tiza çã o d a so cied a d e b ra sileira , em u m p rocesso on d e a socied ad e civil é revi-talizad a e o lu gar d a ação p olítica organ izad a é red efin id o. Nesse sen tid o, d esta ca m -se q u estõ es co m o p a rticip a çã o p o p u la r/ co n tro le so -cial, m ovim en tos sociais em saú d e d em ocrati-za çã o d o s p ro cesso s d ecisó rio s, m eca n ism o s d e rep resen tação d e in teresses.
A n oção d e in teresse gan h a n ovo sign ifica-d o. Diversifica m -se os tip os ifica-d e in teresses e os gru p os con sid erad os com o in flu en tes n os p rcessos d e form u lação e im p lem en tação d e p olíticas p ú b licas. Algu n s au tores ch egam a con -sid era r o p ró p rio in d ivíd u o en q u a n to su jeito p olítico, in clu sive em su a d im en sã o su b jetiva (Bo rge s & Atiê , 1989; Min a yo & So u za , 1989; Cam p os, 1991). A valorização d o p ap el d os ato-res sociais relacion a-se às p ossib ilid ad es cria-d as p ela Reform a San itária. O p rocesso cria-d e res-tru tu ração d o Sistem a d e Saú d e im p u n h a u m a b ase social am p la, com a in corp oração orgân i-ca d e d iverso s p a rtid o s, sin d ii-ca to s, en fim , d a ch a m a d a so cied a d e civil o rga n iza d a e, in clu -sive, a ssu m in d o reivin d ica çõ es co n creta s d a p róp ria p op u lação u su ária (Bod stein & Fon se-ca, 1989; Borges & Atiê, 1989; Min ayo & Sou za, 1989; Va lla & Siq u eira , 1989; Ca m p o s, 1991; Con h et al., 1991).
É im p ortan te ressaltar qu e este m ovim en to reflete, em gran d e p arte, n ão só u m a red efin i-ção rad ical d o cen ário p olítico, com o u m p ro-cesso qu e ocorre n o âm b ito d as ciên cias p olíti-cas e d a sociologia em torn o d a ch am ad a crise d os p arad igm as d as ciên cias sociais e d a crítica à s a n á lise s m a cro e st ru t u ra is e à d ilu içã o d o p ap el d os su jeitos e d os atores sociais (Tou rai-n e,1984 a p u d Ia rai-n rai-n i, 1990:91). Ne ste se rai-n tid o, p o d e m o s co n sid e ra r q u e o ca m p o d a Sa ú d e Coletiva m esm o qu e p erm eável à in flu ên cia d i-reta d a co n ju n tu ra p o lítica ca m in h a p a ra u m am ad u recim en to d a su a relação com as d isci-p lin as isci-p róisci-p rias d as Ciên cias Sociais.
Saúde como direit o de cidadania
Nu m con texto d e red em ocratização acelerad a q u e n orteia a Reform a San itária on d e Saú d e é con ceb id a en q u an to d ever d o Estad o e d ireito d e cid ad an ia, a categoria Cid ad ão é rein trod u -zid a e gan h a n ovo statu s teórico.
Este co n ceito n o en ta n to a d q u ire d im en sões d istin tas d e acord o com as an álises trad u -zid as n a figu ra d o cid ad ão u su ário d o sistem a d e sa ú d e, d o s co n su m id o res d esses ser viço s (Coh n et al., 1991; Costa et al., 1989) ou d e seu s p rodu tores, os p rofission ais de saú de, seu s p rojeto s p o lítico s e su a in flu ên cia n a estr u tu ra -ção/ reestru tu ração do Sistem a (Cam p os, 1991). Ou tras an álises, p or su a vez, en fatizam a figu ra d o Cid a d ã o Po lítico. Isto se d eve em p a r te a o p róp rio in stru m en tal an alítico qu e situ a p refe-ren cialm en te o p lan o d os p rocessos estru tu rais d e fo rm u la çã o e im p lem en ta çã o d e p o lítica s ou a d im en são d os serviços e seu s u su ários.
É fo rço so reco n h ecer o a va n ço im p rim id o p ela in trod u ção d o con ceito d e cid ad an ia, u m a vez q u e, d en tro d e u m a an álise m arxista orto-d oxa e sta ca te go ria é co n ce b iorto-d a co m o u m a m istificação b u rgu esa. Há até m esm o u m a d e-fesa d a p ro p ried a d e a n a lítica d este co n ceito (Teixeira, 1989).
A abordagem da qu estão da cidadan ia avan -ça qu an do en ten dida en qu an to u n iversalização de direitos sociais con struída a p artir das reivin -d icações con cretas -d os segm en tos -d esfavoreci-d os esfavoreci-d a socieesfavoreci-d a esfavoreci-d e. Tra ta -se esfavoreci-d e u m a con cep çã o de direito en quan to algo a ser con stituído a p ar-tir d a ação p olítica, on d e a ên fase recai sob re a d im en são con creta d este fen ôm en o sem ab or-dá-la em m om en to algum com o um a abstração, id eologia ou m istificação (Coh n et al., 1991).
Atuação política e produção científica
Os lim ites e p ossib ilid ad es d a articu lação en tre p rática p olítica e p rod u ção acad êm ica são p ro-b lem a tiza d os n a p rod u çã o m a is recen te reve-la n d o, sem d ú vid a , u m a m a d u recim en to d o Ca m p o. Esta rela çã o p o r vezes é vista co m o b a sta n te p o sitiva p a ra o en sin o e a p esq u isa em Saú d e Coletiva p or p ossib ilitar a tran scen -d ên cia -d os lim ites estritam en te -d iscip lin ares e d e in terven ção m ais d ireta n a realid ad e. É exa-tam en te esta p ossib ilid ad e q u e p arece ap aixo-n a r a lgu aixo-n s p esq u isa d o res, p ro d u ziaixo-n d o u m a certa a d esã o a tiva , com o p od er d e a tra ir gru -p os d e -p rofission ais, crian d o a figu ra d o “in te-lectu al com p rom etid o”.
Essa articu lação estreita en tre teoria e ação p olítica atravessa tod o o cam p o e a su a p rod u -ção, cu lm in an d o n a con stru ção d e u m p rojeto con tra -h egem ôn ico d efin id o p elos p rin cíp ios d a Refo rm a Sa n itá ria . A p reo cu p a çã o em ela -b orar p rop osições estratégicas p ara o setor n o sen tid o d e ga ra n tir co n d içõ es d e via b ilid a d e p ara a Reform a San itária é con tu n d en te. Neste p rocesso, a visão estratégica d a p olítica setorial p a rece su b stitu ir a p ersp ectiva a n a lítica , u m a vez q u e a in ten çã o cen tra l é tra ça r o s co n to r-n os d e u m m od elo id eal (Cam p os, 1991).
Nesta con ju n tu ra o d eb ate gira em torn o d a fo rm u la çã o d e estra tégia s d e tra n sfo rm a çã o setorial com vistas à im p lan tação d e u m d eter-m in a d o p ro jeto p o lítico o u d e co n stru çã o d e u m n ovo b loco h istórico (u m con ceito q u e ex-p re ssa a in flu ê n cia gra m scia n a n a lite ra tu ra p olítica Latin oAm erican a) (Gallo & Nascim en -to, 1989; Cam p os, 1991; Cou tin h o & Nogu eira, 1988).
O p en sam en to estratégico, qu e tem em Má-rio Testa e Ca rlo s Ma tu s seu s p rin cip a is ex-p o en tes, co n q u ista u m lu ga r sign ifica tivo n o ca m p o d a Sa ú d e Co letiva n este p erío d o, u m a vez qu e o qu e está em jogo é a ocu p ação p au la -tin a d e esp aços p olíticos n o in terior d o “ap are-lh o d e Estad o” (Matu s, 1982; 1987; Testa, 1981). Ain d a q u e seja p o r vezes en riq u eced o ra e ten h a p ossib ilitad o gan h os sign ificativos p ara o setor, a p roxim id a d e en tre p rá tica p olítica e p rod u ção teórica vem sen d o q u estion ad a p elo p ró p rio ca m p o. No rela to d e a lgu n s a u to res “u m a v in cu lação m ecân ica en tre u m e ou tro faz com qu e se p erca tan to d a p rática p olítica qu an to d a con stru ção d o con h ecim en to. É p re-ciso qu e se ten h a certas ‘crises’para qu e se ten h a u m p ou co m ais d e au ton om ia [...]” (Bu rla n d y, 1993: 387).
Este d eb ate ap on ta p ara a p rob lem atização d o p ap el d o Cien tista Social d e qu em d evem os esp erar “m en os referên cias p ara a ação d o qu e
elem en tos p ara reflexão, d even d o ele p referir a in certeza e a p erp lexid ad e à tran qü ilid ad e d as solu ções qu e, qu er p or in coerên cia ou con tra-fatu alid ad e, sabe qu e são lacu n ares, ou ain d a in ad equ ad as e/ou ten d en ciosas.”(Co h n et a l., 1991:7).
As crítica s à in stru m en ta liza çã o d a s ciên -cias sociais p artem d os p róp rios cien tistas so-cia is q u e in d ica m a n ecessid a d e d e resga ta r o caráter origin ário d e su a fu n ção, ressaltan d o o lim ite tên u e en tre a figu ra d o in telectu al com -p rom etid o qu e con segu e articu lar teoria e -p rá-tica e a relação p or d em ais estreita en tre an áli-ses teóricas e p rojetos p olíticos (Sorj, 1989:159).
Foi d ia n te d e u m con texto p olítico m a rca -d o p o r regim es -d ita to ria is q u e o p en sa m en to social n a Am érica Latin a ten d eu p ara u m a “so-ciologia d o d esejo”, n a m ed id a em qu e os au to-res “[...] projetaram o desejo sobre a própria rea-lid ad e social. Em vez d e aceitar as d ificu ld ad es ou a in viabilid ad e d a tran sform ação social re-volu cion ária, exageraram a im portân cia relati-va de agen tes, processos e in stitu ições sociais, ao m esm o tem p o em qu e descon h eceram e ign ora-ram teoricam en te o con ju n to de forças e proces-sos sociais qu e atu am em d ireção con trária a d esejad a” (Sorj, 1989:157). Esta op osição fron -tal rep ercu te tam b ém n a p róp ria con cep ção d e Socied ad e Civil, geran d o p or vezes, u m a visão extrem a m en te p o sitiva / ro m â n tica d o s fen ô -m en os q u e e-m an a-m d o â-m b ito societal, n u -m a fa lsa su p o siçã o d e q u e a s d isto rçõ es esteja m co n cen tra d a s fu n d a m en ta lm en te n o n ível d o p od er d o Estad o (Sorj, 1989).
A problemática do Estado e das políticas sociais
Con solid ase n a literatu ra d o cam p o u m a con -cep ção am p liad a d o Estad o, já in d icad a n o p eríod o an terior (Lu z, 1986). O Estad o é visto en qu an to aren a d e lu ta, p ossib ilitan d o u m a com -p reen são estratégica d as -p olíticas d e saú d e, n a m ed id a em qu e d elim itam u m esp aço d e con s-tru çã o d e p ro je to s co n tra -h e ge m ô n ico s. Nã o h á m ais lu gar, n a p rod u ção recen te, p ara u m a co n cep çã o m ecâ n ica d a s p o lítica s so cia is en -focad as com o in stru m en to d e acu m u lação d e cap ital. Os p róp rios p rin cíp ios d efen d id os p elo m ovim e n to d a Re fo rm a Sa n itá ria , co m o u m a m aior p resen ça d o Estad o n o setor saú d e, n ão teria m sen tid o d ia n te d e u m a co n cep çã o res-trita q u e reforça o asp ecto fu n cion al d as ações estatais e d as p olíticas p ú b licas p ara o cap ita -lism o.
Tran sform ações ocorrid as n o cen ário in ter-n acioter-n al ter-n as ú ltim as d écad as aju d aram a refi-n a r o q u a d ro exp lica tivo refi-n a s a b o rd a gerefi-n s d a s p olíticas p ú b licas. A in vestid a n eolib eral – cen -tra d a n a crítica so b re o s e fe ito s p e rve rso s d o sistem a d e p roteção social e n a n ecessid ad e d e corte d e gastos p ú b licos-, d em on stra, in clu sive p a ra a p ró p ria esq u erd a , q u e a s p o lítica s so -cia is e o ch a m a d o Welfare State, n u n ca fo ra m exa ta m en te fu n cio n a is a o m erca d o, co m o a s a n á lises d e in sp ira çã o m a rxista s fa zia m crer. Essas p olíticas assu m em in clu sive im p ortân cia sign ificativa n o con texto d as d em ocracias m od ern a s – à s vo lta s co m a n ecessiod a od e od e rein -ven ção d e n ovas form as d e solid aried ad e e d e coesão social –, red efin in d o o p ap el d o gover-n o, o a lca gover-n ce d a igover-n te rve gover-n çã o p ú b lica e a p ró-p ria agen d a social (Bod stein , 1992).
Tra ta -se, n essa co n ju n tu ra , d e d esco n fia r d a s teo ria s co n sp ira tiva s, tã o freq ü en tes n o p en sam en to d a esq u erd a, q u e se n ão id en tifi-ca va m m a is n a s p o lítitifi-ca s govern a m en ta is a m a rca d o p rocesso d e a cu m u la çã o d e ca p ita l, co m p reen d ia m ta is p o lítica s a in d a co m o ex-p ressão d ireta d e in teresses d e classe.
Ap esar d a relativa com p lexid ad e d o qu ad ro co n ceitu a l q u e em b a so u a co n tr ib u içã o d a s ciên cias sociais p ara a p rod u ção cien tífica em Sa ú d e Co letiva , é n ecessá rio reco n h ecer a in -flu ên cia d o estru tu ralism o e d o d eterm in ism o, co m o a p o n ta d o in icia lm en te. O p ro cesso d e reestru tu ração e d e con stan te reflexão teórico-con ceitu al d o cam p o, n o sen tid o d e am p liar o escop o exp licativo n ecessário à com p lexid ad e d e seu o b jeto d e estu d o, p erm a n eceu , em gra n d e p a rte, a trela d o a o s p ro p ó sito s d a d e -n ú -n cia e d as estratégias p olíticas d a m ilitâ-n cia e d o p en sam en to d e esqu erd a.
Na p rod u ção em torn o d o Estad o e d as p o-lítica s d e sa ú d e este p ro cesso fo i m a is visível n a m ed id a em qu e h avia u m a sin ton ia fin a en -tre o referen cia l d o m a teria lism o h istórico e a b u sca d e m acro-d eterm in an tes p ara a caracte-riza çã o d o Esta d o, d o p ro cesso d ecisó rio, d a s p olíticas p ú b licas e d as ações govern am en tais d e âm b ito social. Neste m ovim en to, d eixava-se d e lad o atores e su jeitos p olíticos q u e n ão p o -d em ser -d efin i-d os estru tu ralm en te, m as a p ar-tir d e in teresses e id en tid a d es q u e se co n stitu em a tra vés d a d iversid a d e d e rela çõ es, p a -p éis e id en tid a d es -p o lítica s (Bo d stein , 1992: 147).
Reflexões at uais
Um a d as qu estões cen trais qu e con ferem id en -tid a d e à reflexã o teó rica d a s ciên cia s so cia is d en tro d o Cam p o d a Saú d e Coletiva n o p erío-d o in icia l erío-d e su a co n stitu içã o, erío-d iz resp eito à a n á lise crítica d o p ro cesso d e m ed ica liza çã o (Don n an gelo & Pereira, 1976:30-38). Con form e d efin içã o d e Do n n a n gelo & Pereira , esse p ro -cesso se refere a o m ovim en to secu la r d e ex-p an são d e u m con ju n to d e sab eres e ex-p ráticas e d e cria çã o d e in stitu içõ es m éd ico -sa n itá r ia s in d isp en sá veis a o p ró p rio d esen vo lvim en to d a s so cied a d es ca p ita lista s. A m ed ica liza çã o foi en ten d id a assim a p artir, q u er d a férrea ló-gica d a ra cion a lid a d e cien tífica m od ern a e d a exp lo ra çã o d a m a is va lia , q u er a p a rtir d e su a m an ifestação através d e form as su tis d e d om i-n ação e d e d iscip lii-n arização d os corp os, com o m ostrou Fou cau lt.
-p ria o rd e m so cia l m o d e rn a , é re d u zid a a fo r-m a s va ria d a s d e regu la r-m en ta çã o sistêr-m ica s e d e m istificações id eológicas, d eixan d o claro o viés d eterm in ista com u m às d u as ab ord agen s. Sem d ú vid a, a verten te fou cau ltian a trou xe im p u lsos in ovad ores ao con ju n to d as ciên cias sociais n os an os 70, sen d o rap id am en te in cor-p orad a ao cam cor-p o d a saú d e coletiva en tre n ós. Gran d e p arte d e seu su cesso p od e ser atrib u í-d o à ên fa se n o s í-d iscu rso s, p rá tica s e in stitu i-ções, ap aren tem en te m ais n eu tros e d istan tes d a racion alid ad e técn ico-in stru m en tal – e, até en tão d esp rezad os p elas an álises d e viés m arxista, com o p ráticas p od erosas ain d a q u e su -tis, d e con trole d o corp o e d e a p rision a m en to d os in d ivíd u os à ord em d om in an te.
Nessa m ed id a , p o d em o s d izer q u e este ca m p o cien tífico estru tu ro u -se b a sica m en te em torn o d a an álise crítica e d a d en ú n cia con -tu n d en te à ord em cap italista com su a racion a-lid a d e in stru m en ta l e, n o ca so esp ecífico, em o p o siçã o cerra d a à s p o lítica s m éd ico sa n itá -rias, ao sistem a d e saú d e p rivad o e assisten cialista, ao con h ecim en to m éd ico d om in an te, en fim ao p rocesso d e m ed icalização com o u m to -d o. Con vém ob servar qu e através -d esse esqu e-m a exp licativo, tan to o con h ecie-m en to e-m éd ico-san itário com o as p ráticas e p olíticas d e saú d e são estru tu ralm en te d eterm in ad os e, p ortan to, co m p reen d id o s sem q u a lq u er a m b igü id a d e: reflexo ou con seq ü ên cia p revista d a in flu ên cia crescen te d o d esen vo lvim en to d o sistem a ca-p italista.
É exatam en te essa p ersp ectiva u n ilateral e redu cion ista, on de n ão se leva em con ta a com -p lexid ad e d a socied ad e m od ern a e a h eterogen eid ad e cresceeterogen te d a vid a social, qu e vem seeterogen do criticada n o âm bito das ciên cias sociais con -tem p o râ n ea s p o r a u to res co m o Ca sto ria d is (1986); Bou d on (1995); Gu id d en s (1989), en tre ou tros.
A crise qu e atin ge d iretam en te a sociologia, e ta m b ém o co n ju n to d a s ciên cia s so cia is n o cen ário d o fim d as u top ias, trad u zse, en tre ou -tro s a sp ecto s, p ela fa lên cia d o s esq u em a s exp lica tivo s glo b a is, q u e a ca b a va m exp o r en q u a -d ra r p ro cesso s, i-d en ti-d a -d es e a to res so cia is d en tro d e u m a ú n ica e m esm a ló gica sistêm ica . O resu lta d o é o em p o b recim en to d a d in â -m ica d a s rela ções socia is, tã o b rilh a n te-m en te d efen d id a p elos fu n d ad ores d a teoria socioló-gica . Deixa -se d e la d o, u m a d im en sã o cru cia l d o con h ecim en to sociológico q u e d iz resp eito exatam en te ao fen ôm en o d a relativização.
Com o m ostra Da Ma tta , “A m atéria-p rim a das “ciên cias sociais”, (...) são even tos com deter-m in ações codeter-m p licadas e qu e p odedeter-m ocorrer edeter-m am bien tes diferen ciados ten do, por cau sa disso,
a p ossibilid ad e d e m u d ar seu sign ificad o d e acord o com o ator, as relações ex isten tes n u m d eterm in ad o m om en to e, ain d a, com a su a p o-sição n u m a cad eia d e even tos an teriores e p os-teriores” (Da Matta, 1991:18-19)
Trata-se d e m ostrar, p or ou tra p ersp ectiva, q u e a so cio lo gia , em p a r ticu la r, en co n tra -se sin ton izada com a m odern idade “(...) ju stam en -te p or rep resen tar a con sciên cia d e u m m u n d o em qu e os valores têm sido radicalm en te relati-viz ad os”(Berger, 1995:59). Co n vém p erceb er
“(...) qu e a p ercep ção sociológica é refratária a id eologias revolu cion árias, n ão p orqu e traga con sigo algu m a esp écie d e p recon ceito con ser-vad or, m as p orqu e ela en x erga n ão só através d as ilu sões d o sta tu s q u oatu al com o tam bém através d as exp ectativas ilu sórias con cern en tes a p ossíveis fu tu ros, sen d o tais ex p ectativas o costu m eiro alim en to esp iritu al d os revolu cio-n ários”(Berger, 1995:58).
Se o q u a d ro co n ceitu a l p resen te n a Sa ú d e Coletiva é, p ortan to, d otad o d e com p lexid ad e irred u tível a u m d eterm in a d o viés a n a lítico – ta l co m o o s a u to res clá ssico s d o p erío d o d e form a çã o d o ca m p o já d esta ca va m –, esta h e-terogen eid ad e teórica revelse h oje m ais ap a-ren te d o qu e real. Ap esar d a p rod u ção caracte-riza r-se “p ela ên fase em d istin tos objetos e em distin tos cam pos de saber, por variações tem áticas m etod ológiáticas d a an álise, p or d istin tas op -ções sobre m od elos ex p erim en t ais”(Do n n a n gelo, 1983:27), en con trase essen cialm en te in fluen ciada p ela p ersp ectiva objetivista n as ciên -cias sociais. Hoje em d ia, é ab solu tam en te n e-cessário recon h ecer d en tro d o cam p o d a saú d e coletiva os in con ven ien tes e lim ites d essa p ers-p ectiva m esm o q u a n d o se tra ta d a a n á lise d o Estad o e d as p olíticas sociais (Bod stein , 1992). Resta ob servar q u e os im p u lsos in ovad ores e cria tivos vin d os d a ch a m a d a crise d os p a ra d igm a s n a s ciên cia s so cia is só m u ito len ta -m en te vê-m sen d o in corp orad os ao ca-m p o. Tais im p u lsos têm o m érito d e p rovocar u m a rejei-çã o q u a se co m p leta d a q u ilo q u e Ca sto ria d is tão b em d en om in ou d e “teoria fech ad a” (Cas-toriad is, 1986:86), n o sen tid o d a crítica às ab or-d a gen s q u e a o o p ta rem p o r a n á lises m a is estru tu rais, acab am p or exclu ir o p ap el d as con -tin gên cias e d os efeitos m ais ou m en os im p re-visíveis d a ação h u m an a sob re tod o sistem a só-cio-cu ltu ral.
efeito s p er verso s d e d eterm in a d o s p rin cíp io s técn icon orm a tivos ou d e d eterm in a d a s b a n -d eiras -d o m ovim en to san itário q u an -d o im p lem en tad os d en tro d e u lem cen ário p olítico con -creto.
Na d iscu ssão teórica referen te à con trib u i-çã o d a so cio lo gia p a ra a tem á tica d a sa ú d e, a q u estã o gira em to rn o d a n ecessid a d e d e se con sid erar m ais seriam en te a crítica em torn o d o red u zid o p od er exp licativo d e an álises q u e com p reen d em p rocessos e relações sócio-cu l-tu rais com o exteriorid ad es. Com isso, recai-se n u m a sim p lifica çã o e n u m em p o b recim en to d a con trib u ição esp ecífica d as ciên cias sociais, qu e d eve sem p re in clu ir a d iversid ad e d e racio-n a lid a d es, iracio-n teracio-n çõ es e sigracio-n ifica d o s p reseracio-n tes n a ação h u m an a (Bou d on , 1995:45). Os in d iví-d u o s/ su jeito s iví-d en tro iví-d a in terp reta çã o o b jeti-vista , a ca b a m p o r p erd er su a ca p a cid a d e d e ação/ reação d ian te d a p lu ralid ad e d e referên -cias cu ltu rais e d a d iversid ad e d e con textos d e in teração típ icos d a socied ad e m od ern a.
Para a reflexão atu al d o cam p o é n ecessário q u e se a firm e a im p o rtâ n cia d a a n tro p o lo gia m éd ica , p o r u m la d o, e, p o r o u tro, d a eco n o m ia em saú d e. Sem d ú vid a, in au gu ram verten tes m etod ológicas esp ecíficas d en tro d as ciên -cias sociais em saú d e, cu jo b alan ço ain d a está p or ser feito.
Fin a lm en te, é n ecessá rio n ã o se p erd er d e vista n essa trajetória a im agin ação sociológica e p olítica, isto é, n ossa cap acid ad e d e in ven tar
n ovo s se n tid o s p a ra a vid a e m so cie d a d e. É p reciso ain d a in vestir em n ovos cam in h os teóricom etod ológicos, reform u lan d o n ossos ob jetos d e reflexão e n osso foco d e an álise. A von -tad e rad ical d e tran sform ar a socied ad e im p õe m aior lu cid ez an alítica e con sciên cia d a tran siçã o p a ra d igm á tica q u e vivem a s ciên cia s so -ciais h oje, com o en fatiza Boaven tu ra d e Sou za San tos (San tos, 1995:38). De acord o com o au -tor, os im p a sses a d vin d os d a crise sim u ltâ n ea d o s p a ra d igm a s d a regu la çã o (d a ca p a cid a d e d e regu lação social através d e m ecan ism os in s-titu cion ais) e d a em an cip ação (d as p oten ciali-d aciali-d es ciali-d a ação p olítica ciali-d as classes n a tran sfor-m ação social) isfor-m p õesfor-m n ovas u top ias. O d esa-fio d o s n ovo s tem p o s está n a co m p reen sã o (web erian am en te falan d o) d a ten d ên cia, irre-versível ao qu e p arece, d e con solid ação d e u m a so cied a d e crescen tem en te in d ivid u a lista p orém , co m esp a ço p a ra a p reserva çã o d a a u to -n o m ia d o s su jeito s e-n vo lvid o s em d isti-n to s p ro jeto s d e a u to cria çã o e d e fo rm a çã o d e n o -va s id en tid a d es so cia is. Po rta n to, a m o d ern i-d ai-d e cap italista, vis-à-vis aos riscos i-d o in i-d ivi-d u alism o crescen te, in troivi-d u z n ovas u top ias: ivi-d a so cied a d e a u to -in stitu in te, d a cid a d a n ia u n i-versal, d a am p liação d os d ireitos e até m esm o d o d ireito à d iferen ça , n o sen tid o d a vo n ta d e crescen te d e co n vivên cia co m a p lu ra lid a d e. Sem d ú vid a, tais im p u lsos d evem red im en sio-n ar e am p liar o cam p o d e reflexão d as ciêsio-n cias sociais em saú d e.
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