UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
ÉRICO VINÍCIUS CAMPOS MOREIRA DA SILVA
ESTUDO DO PERFIL METABÓLICO EM CRIANÇAS
COM DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS OBSTRUTIVOS
DO SONO
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Bases Gerais da Cirurgia.
Orientadora: Prof. Dra. Silke Anna Theresa Weber
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Silva, Érico Vinícius Campos Moreira da.
Estudo do perfil metabólico em crianças com distúrbios respiratórios
obstrutivos do sono / Érico Vinícius Campos Moreira da Silva. – Botucatu : [s.n.], 2012
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu
Orientador: Silke Anna Theresa Weber Capes: 40102025
1. Crianças – Doenças. 2. Aparelho respiratório – Doenças. 3. Doenças respiratórias infantis. 4. Obesidade nas crianças. 5. Distúrbios do sono.
.
Dedicatória
Dedicatória
À minha amada esposa DDanielle, presente de DEUS
Aos meus pais, VVera e IIres, por me ensinarem os caminhos de DEUS, o valor do caráter e por terem me mostrado a importância da dedicação aos estudos desde cedo
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradeço a DDEUS acima de tudo
À PProfessora Doutora Silke Anna Theresa Weber pelos anos de ensinamento durante a residência médica, amizade e pelo entusiasmo na orientação científica
A todos os professores e médicos assistentes da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelos ensinamentos transmitidos, dedicação e paciência ao longo da residência médica
À Faculdade de Medicina de Botucatu e à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto pela minha formação
Aos funcionários do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Hospital e dos Ambulatórios pelo apoio e amizade
À seção técnica de Pós Graduação da FMB-UNESP e ao Grupo de Apoio à Pesquisa por toda a ajuda
Às funcionárias da Biblioteca pela dedicação e atenção prestadas
Aos médicos residentes pela contribuição na realização da pesquisa
Agradecimentos
Às crianças e seus responsáveis pela participação indispensável nesta pesquisa
Sumário
Sumário
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS... 10
LISTA DE TABELAS E FIGURAS... 12
RESUMO... 14
ABSTRACT... 17
1. INTRODUÇÃO... 20
2. OBJETIVOS... 24
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 26
3.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 31
4. RESULTADOS... 32
5. DISCUSSÃO... 41
6. CONCLUSÕES... 45
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 47
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
ANOVA Análise de variância
CT Colesterol total
DP Desvio padrão
EVA Escala visual analógica
FMB Faculdade de Medicina de Botucatu
Glic/Insul Relação glicemia/insulina
HDL Lipoproteína de alta densidade
HIP A+A Hiperplasia adenotonsilar
HOMA Homeostatic model assessment
IMC Índice de massa corporal
LDL Lipoproteína de baixa densidade
DROS Distúrbio respiratório obstrutivo do sono
NDROS Sem distúrbio respiratório obstrutivo do sono
NOB Não obeso
NS Não significante
OB Obeso
OMS Organização Mundial da Saúde
SAOS Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
T4l Tiroxina livre
TGL Triglicerídeos
TSH Hormônio tireoestimulante
UNESP Universidade Estadual Paulista
Lista de Tabelas e Figuras
Lista de Tabelas e Figuras
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura 1. Fluxograma de pacientes do estudo... 28
Tabela 1: Análise 1. Questionário OSA-18. Comparação entre os grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle... 33
Tabela 2: Análise 1. Resultados das variáveis: sexo, idade, IMC, glicemia, insulina, relação glicemia/insulina e HOMA. Comparação entre os grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle... 34
Tabela 3: Análise 1. Resultados dos valores de Colesterol total (CT), HDL, LDL, VLDL, TGL, TSH e T4l. Comparação entre os
grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle... 35
Tabela 4: Análise 2. Questionário OSA-18. Comparação entre os
grupos NOB DROS, OB DROS, OB NDROS e Controle... 37
Tabela 5: Análise 2. Resultados das variáveis: sexo, idade, IMC, glicemia, insulina, relação glicemia/insulina e HOMA. Comparação entre os grupos NOB DROS, OB DROS, OB NDROS e Controle... 39
Tabela 6: Análise 2. Resultados dos valores de Colesterol total (CT), HDL, LDL, VLDL, TGL, TSH e T4l. Comparação entre os
Resumo
Resumo
Introdução: Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono (DROS) em adultos
têm sido associados ao aumento do risco cardiovascular por induzir alterações no
metabolismo de carboidratos, lipídios e nos mediadores inflamatórios. Os dados
de literatura atual são escassos e conflitantes acerca das alterações do perfil
metabólico encontradas em crianças com distúrbios respiratórios obstrutivos do
sono. Objetivos: Avaliar o perfil glicêmico, a resistência insulínica e o perfil
lipídico em crianças com distúrbios respiratórios obstrutivos do sono e as
repercussões na qualidade de vida. Casuística e Métodos:
Foram incluídas 89 crianças, realizando-se o registro de peso, altura e IMC.
Essas crianças foram agrupadas de acordo com o IMC e presença ou não de
sintomas respiratórios. A qualidade de vida foi avaliada por meio do questionário
OSA-18. Foi realizada a dosagem sérica em jejum de marcadores do perfil
metabólico.Resultados: Na primeira análise (Obesos com DROS X Obesos sem
DROS X Controle), os valores de insulina, relação glicemia/insulina e Homa
demonstraram a resistência insulínica encontrada na população obesa, sem no
entanto mostrar a influência dos DROS. A segunda análise, que incluiu crianças
com DROS (obesas e não obesas) e crianças sem DROS (obesas e não obesas),
também não demontrou haver influência dos DROS no perfil metabólico. O
grupo obeso sem DROS apresentou valores mais elevados de TGL que o grupo
controle. Em ambas as análises, os DROS demonstraram comprometer a
qualidade de vida das crianças por meio da análise pelo OSA 18 nos domínios:
Resumo
Conclusões. Os DROS comprometem a qualidade de vida em crianças, sem no
entanto causar alterações no perfil metabólico. A obesidade foi demonstrada
como determinante no desenvolvimento da resistência insulínica na população
estudada.
Palavras-chave: Alterações metabólicas; Crianças; Distúrbios respiratórios
Abstract
Abstract
Abstract
Introduction: Sleep disordered breathing (SDB) has been associated with
increased risk for metabolic and inflammatory dysfunction and cardiovascular
morbidities among adults. Studies involving children are controversial.
Objectives: To examine the relationship between metabolic markers (glucose,
insuline resistance and lipids) and SDB in children and the impact on quality of
life. Methods: Eighty nine children, aged 3-12 years, were in the final analysis.
Height and weight of each child were determined by standard techniques and
BMI was calculated. Children were analysed considering the presence of
respiratory symptoms and obesity. Quality of life was assessed by the OSA 18
questionnaire. Metabolic markers (glucose, insulin, total cholesterol, HDL, LDL,
VLDL and TGL) were measured on a fasting morning blood sample. Results:In
the first analysis (Obese with SDB X Obese without SDB X Control), the levels
of insulin, glucose/insulin ratio and Homa indicated insulin resistance in the
obese groups, without evidence of influence of the SDB. The second analysis,
which included children with SDB (obese and nonobese) and children without
SDB (obese and nonobese), also did not reveal any influence of the SDB on the
metabolic markers. Triglycerides were higher in the obese children without SDB
compared to the control group. The OSA 18 revealed the negative impact on
quality of life in the domains: sleep disturbance, physical suffering and
Abstract
children, but with no impact on the metabolic markers. Obesity was determinant
on metabolic dysfunction and insulin resistance in this study.
Introdução 20
Introdução 21
Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono (DROS) representam um
grupo de desordens caracterizadas por aumento da resistência ao fluxo aéreo, ou
até alteração do mesmo, através da via aérea superior. O quadro clínico varia
desde o ronco primário até obstruções completas e intermitentes da via aérea
superior.
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), caracterizada por
períodos de ausência ou redução do fluxo de ar na presença de esforço
respiratório, é o mais comum entre os DROS. A SAOS na infância é considerada
uma síndrome com sintomas específicos, critérios diagnósticos e indicações
terapêuticas diferentes das do adulto.
Em crianças, essa síndrome foi descrita pela primeira vez por William
Osler em 1892 1, associando o quadro de obstrução respiratória noturna a
alterações do desenvolvimento mental e corporal. No entanto, seu estudo
tornou-se sistemático somente a partir da publicação de um trabalho de Guilleminault et
al. em 1976 2 ao descrever o quadro em uma série de casos com oito crianças.
De acordo com a “American Thoracic Society”, a SAOS em crianças é
definida como “obstrução parcial prolongada e/ou obstrução completa
intermitente das vias aéreas superiores, interrompendo a ventilação e os padrões
normais do sono”.3
A prevalência chega a 3% sem diferença entre os sexos. 4,5,6 Há um
Introdução 22
desproporção entre o crescimento do tecido linfático faríngeo (tonsilas palatinas e
adenóides) e o crescimento da face. 7
Assim como a população adulta, as crianças obesas têm risco aumentado
de apresentar os DROS. Elas, além de terem uma luz faríngea diminuída por
depósito de gordura nos espaços parafaríngeos, têm um volume pulmonar menor,
colabilidade maior das vias aéreas e alterações nas trocas gasosas. 8,9
A obesidade vem sendo considerada uma epidemia global, atingindo
valores de 7 a 22% da população infantil em países ocidentais. 10,11
Estudos mostram que a prevalência da SAOS entre crianças obesas varia
de 46 a 60%, demonstrando que a obesidade tem um fator de impacto na
prevalência da SAOS na população infantil. 12,13
Os crescentes índices de obesidade na população infantil, associados ao
aumento do risco de apnéia nessa população, colocam em destaque os DROS
como uma questão de saúde pública de maior relevância. 8,10,11
Em adultos, tem sido demonstrada a correlação da SAOS com aumento do
risco cardiovascular, determinado pelo aumento dos níveis de pressão arterial
sistêmica, incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico.14A
hipóxia intermitente tem sido relacionada à ativação simpática e consequentes
picos hipertensivos. Outras alterações, como disfunção endotelial, aterosclerose
acelerada, hiperatividade simpática, ativação inflamatória e alterações
Introdução 23
obesidade, frequente em pacientes com SAOS, aumenta ainda mais o risco
cardiovascular, o que dificulta a compreensão exata da participação de todos os
fatores envolvidos.14
Os dados atuais apontam para o conceito de que as doenças
cardiovasculares, maior causa de mortalidade atual, tem seu início na infância, o
que torna ainda mais importante o estudo dos distúrbios respiratórios do sono em
crianças e o melhor conhecimento sobre as alterações que já podem ser
encontradas nessa faixa etária. 15,16
Estudos recentes também demonstram alterações sistêmicas, como
aumentos dos valores pressóricos, alterações no metabolismo de carboidratos e
de lipídeos, assim como a hiperexpressão de mediadores pró-inflamatórios em
crianças com SAOS.17-21 No entanto, diferenças metodológicas e populacionais
dificultam a compreensão do papel da SAOS e da obesidade na população
pediátrica.
O enorme impacto à saúde determinado pelos DROS, associado ao
aumento da prevalência da obesidade em crianças e aos dados de literatura ainda
conflitantes sobre as alterações metabólicas e inflamatórias, torna necessária a
realização de novos estudos sobre o tema.
Temos como hipótese que os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono
podem alterar o perfil metabólico em crianças não obesas com DROS ou
Objetivos 24
Objetivos 25
Avaliar o perfil glicêmico, a resistência insulínica e o perfil lipídico em
crianças com DROS, assim como as repercussões dos DROS na qualidade de
Casuística e Métodos 26
Casuística e Métodos 27
Este trabalho foi aprovado em 05/07/2010 pelo comitê de Ética em
Pesquisa (anexo 1) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) –
Universidade Estadual Paulista (UNESP). Os pais ou responsáveis legais de
todas as crianças foram orientados quanto à participação e aos objetivos do
estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2).
Foram incluídas crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 3 a 12
anos, no período de agosto de 2010 a agosto de 2012. Avaliaram-se crianças do
ambulatório de distúrbios respiratórios do sono da disciplina de
otorrinolaringologia, do ambulatório de obesidade infantil do departamento de
pediatria e da enfermaria de cirurgia pediátrica da mesma instituição (FMB –
UNESP).
Crianças com diagnóstico de distúrbios neurológicos, doenças cardíacas
conhecidas, sobrepeso, síndromes genéticas que cursam com alteração do tônus
muscular e/ou do crescimento craniofacial foram excluídas.
Por intermédio de seus responsáveis, foram convidadas para participar do
estudo 150 crianças. Após a aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão,
120 crianças foram avaliadas. Destas, 89 completaram as etapas da avaliação do
Casuística e Métodos 28
Figura 1. Fluxograma de pacientes do estudo. OB: obeso
NOB: não obeso
DROS: distúrbio respiratório obstrutivo do sono
Casuística e Métodos 29
Os pais ou responsáveis responderam a um questionário para investigação
do quadro de distúrbio respiratório obstrutivo do sono, o questionário
padronizado OSA-18 (anexo 3) para avaliação da qualidade de vida de pacientes
com DROS, desenvolvido por Franco et al. 22 Esse questionário é composto por
uma escala visual analógica (EVA) de qualidade de vida (valor de zero a dez) e
por 18 perguntas agrupadas entre 5 domínios: perturbações no sono, sofrimento
físico, sofrimento emocional, problemas diurnos e preocupação dos responsáveis.
Para cada pergunta realizada, é atribuída uma nota de 1 a 7, sendo a pontuação
total mínima do questionário de 18 e máxima de 126.
Todas as crianças foram submetidas ao exame otorrinolaringológico da
cavidade oral e avaliação das medidas de peso e estatura, sendo divididas em
grupos, considerando como critério o índice de massa corpórea (IMC) para a
idade e os sintomas respiratórios obstrutivos do sono. O IMC, calculado pela
fórmula massa/altura2, foi utilizado para fins de comparação entre os grupos
estudados.
Crianças com até 5 anos de idade foram classificadas como obesas quando
o IMC era superior a 3 desvios padrões (DP) acima da média para a idade. Acima
de 5 anos de idade, a obesidade foi definida como IMC superior a 2 DP acima da
média para a idade. Para a classificação de obesidade, foi utilizado o software
AnthroPlus, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e de livre
Casuística e Métodos 30
Nos grupos determinados “não obesos”, foram incluídas crianças com
peso adequado para a idade conforme as curvas de crescimento fornecidas pelo
mesmo software.
Registrou-se o perfil bioquímico e hormonal desses pacientes. Amostras
de sangue dos pacientes foram colhidas em jejum para posterior dosagem da
glicemia, insulina, perfil lipídico (HDL, LDL, VLDL, TGL), hormônio
tireotrópico (TSH) e tetraiodotiroxina (T4). Para a análise da resistência
insulínica foram avaliados o HOMA (Homeostatic model assessment) e a relação
glicemia/insulina. O índice de HOMA foi calculado pela fórmula:
Considerou-se criança com queixa respiratória (DROS), aquela que
apresentava roncos com frequência de quatro ou mais dias na semana, pausas
respiratórias observadas associadas ou não a despertares frequentes e/ou sono
agitado. Foi considerada sem queixas respiratórias (NDROS) a criança que não
apresentava roncos ou pausas respiratórias em nenhum dia da semana
Na primeira etapa do estudo (Análise 1), foram avaliados os grupos de
crianças obesas com DROS (OBESO DROS) e crianças obesas sem DROS
(OBESO NDROS), em comparação com crianças não obesas e sem queixas
Casuística e Métodos 31
Na segunda etapa do estudo (Análise 2), as crianças com hiperplasia
adenotonsilar e DROS foram divididas em grupos de obesas e não obesas,
comparando-as com crianças obesas sem queixas respiratórias e crianças não
obesas sem queixas respiratórias (G4). Figura 1.
3.1 Análise Estatística
Os resultados foram apresentados em valores da média ± desvio padrão
(DP). A comparação entre os grupos foi calculada pela análise de variância
(ANOVA), com fator de classificação seguido do teste de comparação múltipla
de Tukey para as variáves quantitativas.
As análises foram feitas com o auxílio do software SAS for Windows ®,
versão 9.12.
Em todos os testes foi considerado o nível de significância de 5% ou
Resultados 32
Resultados 33
ANÁLISE 1: OBESOS COM DROS X OBESOS SEM DROS X CONTROLE
Foram avaliadas 48 crianças obesas com DROS e 15 crianças obesas sem
DROS, em comparação com um grupo controle de 10 crianças não obesas e sem
DROS.
O questionário OSA 18 mostrou a diferença entre os grupos nos quesitos:
“perturbações do sono, sofrimento físico e preocupação dos responsáveis”, com
maiores valores nos grupo OBESO DROS. A escala visual analógica não
demonstrou diferença entre os grupos OBESO NDROS e OBESO DROS, sendo,
no entanto, este último inferior ao grupo controle. Tabela 1.
Tabela 1: Análise 1. Questionário OSA-18. Comparação entre os grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle.
OBESO DROS
OBESO NDROS
CONTROLE Valor-p
1 2 3 1vs2 1vs3 2vs3
Perturbações do sono 16,23±7,73 7,2 ± 2,37 6,22±2,28 <0,001 0,002 NS
Sofrimento físico 13,31±4,95 8,47±4,10 8,22±3,77 0,03 0,01 NS
Sofrimento emocional 7,46±4,17 7,60±5,44 5,22±3,93 NS NS NS
Problemas diurnos 6,95±4,34 7,20±3,59 5,22±3,11 NS NS NS
Preocupação dos
Responsáveis 13,23±6,86 8,80±3,78 7,22±2,82 0,04 0,02 NS
Escore Total 57,0±19,92 39,27±10,54 32,11±10,34 NS NS NS
Escala visual analógica 7,08±2,23 8,33±0,98 9,33±1,00 NS 0,01 NS Valores expressos em média ± DP. NS: não significante
Resultados 34
A idade do grupo obeso sem sintomas respiratórios do sono (OBESO NDROS) foi maior que a idade do grupo controle. Não houve diferença de IMC entre os dois grupos de crianças obesas. Tabela 2.
Tabela 2: Análise 1. Resultados das variáveis (média e desvio padrão): sexo, idade, IMC, glicemia, insulina, relação glicemia/insulina e HOMA. Comparação entre os grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle.
OBESO DROS
OBESO
NDROS CONTROLE Valor-p
1. 2. 3. 1 vs 2 1vs3 2x3
Sexo (masc / fem) 17/2 5/10 10/0 ---- ----
----Idade (anos) 7,9±2,9 9,5±2,2 6,5±2,7 NS NS 0,02
IMC (kg/m2) 27,8±6,1 26,6±3,2 18,4±1,4 NS 0,0003 0,005
Glicemia (mg/dL) 83,77±17,81 85,69±8,90 78,60±7,41 NS NS NS
Insulina (µUI/mL) 14,49±9,27 19,68±10,56 5,92±2,84 NS 0,03 0,002
GLIC/INSUL 7,81±5,61 5,76±3,24 22,36±21,56 NS 0,004 0,03
HOMA 4,52±3,11 4,26±2,60 1,11±0,57 NS 0,0003 0,0004
Resultados expressos em média ± DP. NS: não significante.
OBESO DROS: grupo obeso com distúrbio respiratório obstrutivo do sono OBESO NDROS: grupo obeso sem distúrbio respiratório obstrutivo do sono
Na análise da glicemia não houve diferenças entre todos os grupos. Os
grupos OBESO DROS e OBESO NDROS apresentaram valores aumentados de
insulina e de HOMA em relação ao grupo controle, mas sem diferenças entre si.
Ambos os grupos apresentaram valores menores da relação Glic/Insul com
Resultados 35
Não foram observadas diferenças entres os valores de Colesterol total,
LDL e VLDL entre os três grupos. O grupo controle apresentou valores maiores
de HDL e valores menores de TGL do que o grupo OBESO NDROS. Os valores
de TSH e T4l não mostraram diferenças entre os grupos. Tabela 3.
Tabela 3: Análise 1. Resultados dos valores de Colesterol total (CT), HDL, LDL, VLDL, TGL, TSH e T4l. Comparação entre os grupos OBESO DROS, OBESO NDROS e Controle.
OBESO DROS OBESO
NDROS CONTROLE
Valor-p
1 2 3 1vs2 1vs3 2vs3
CT (mg/dL) 165,59±30,23 161,3±35,13 151,7±31,33 NS NS NS
HDL (mg/dL) 44,59±12,01 41,00±8,16 54,50±11,63 NS NS 0,03
LDL (mg/dL) 101,99±25,53 107,35±28,60 85,93± 24,31 NS NS NS
VLDL (mg/dL) 22,84±17,34 23,40±10,06 14,20±3,84 NS NS NS
TGL (mg/dL) 103,83±47,40 114,92±47,75 68,80±19,39 NS NS 0,04
TSH (µUI/mL) 3,09±1,54 3,72±2,13 2,32±1,24 NS NS NS
T4l (ng/dL) 1,31±0,20 1,27±0,14 1,34±0,18 NS NS NS
Valores expressos em média ± DP. NS: não significante.
Resultados 36
ANÁLISE 2: NÃO OBESO DROS (NOB DROS) X OBESO DROS (OB DROS) X OBESO SEM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS (OB NDROS) X CONTROLE (G4)
Foram avaliadas 16 crianças do grupo NOB DROS, 22 crianças do grupo
OB DROS e 15 crianças do grupo OB NDROS, em comparação com 10 crianças
não obesas e sem DROS.
O questionário OSA 18 mostrou maiores valores nos grupos NOB DROS
e OB DROS nos quesitos: “perturbações do sono, sofrimento físico e
preocupação dos responsáveis, escore total e EVA”, em comparação com o grupo
de obesos sem sintomas respiratórios (OB NDROS) e grupo controle (G4).
Re sultados 37
Tabela 4: Análise 2. Questionário OSA-18. Comparação entre os grupos NOB DROS, OB DROS, OB NDROS e Controle (G4). Valores expressos em média ± DP. NS: não significante.
NOB DROS
OB DROS
OB
NDROS G4 VALOR-p
1 2 3 4 1vs2 1vs3 1vs4 2vs3 2vs4 3vs4
Perturbações do sono 25,20± 3,83 22,75± 7,91 7,2±2,37 6,22±2,28 NS <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 NS
Sofrimento físico 15,40± 5,50 15,83± 5,27 8,47±4,10 8,22± 3,77 NS <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 NS
Sofrimento emocional 11,40± 6,50 8,08± 4,21 7,60±5,44 5,22± 3,93 NS NS NS NS NS NS
Problemas diurnos 8,20± 2,59 9,83± 5,78 7,20±3,59 5,22± 3,11 NS NS NS NS NS NS
Preocupação dos responsáveis 21,60± 6,15 21,17± 6,15 8,80±3,78 7,22± 2,82 NS <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 NS
Escore Total 81,80± 17,36 77,08± 0,24 39,27± 10,54 32,11±10,34 NS <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 NS
Escala visual analógica 5,60± 2,19 5,09± 2,63 8,33±0,98 9,33± 1,00 NS <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 NS
Resultados 38
A idade das crianças do grupo OB NDROS foi maior que a dos demais
grupos. Não houve diferença de IMC entre os dois grupos de crianças obesas
(Tabela 5).
Na análise da glicemia não houve diferenças entre todos os grupos. O
grupo OB NDROS apresentou valores maiores de Insulina e Homa que os
demais grupos. A relação Glic/Insul do grupo OB NDROS e do grupo OB DROS
Re sul tados 39
Tabela 5: Análise 2. Resultados das variáveis (média e desvio padrão): sexo, idade, IMC, glicemia, insulina, relação glicemia/insulina e HOMA. Comparação entre os grupos NOB DROS, OB DROS, OB NDROS e Controle (G4). Resultados expressos em média ± DP. NS: não significante.
NOB DROS
OB DROS
OB
NDROS G4 VALOR-p
1 2 3 4 1vs2 1vs3 1vs4 2vs3 2vs4 3vs4
Sexo (masc / fem) 9/7 12/10 5/10 10/0 ---- ---- ---- ---- ----
----Idade (anos) 5,4±2,2 6,6±2,6 9,5±2,2 6,5 ±2,7 NS 0,0001 NS 0,004 NS 0,02
IMC (kg/m2) 14,4± 1,5 25,9± 7,0 26,6±3,2 18,4±1,4 0,00
1
0,0001 NS NS 0,004 0,002
Glicemia (mg/dL) 81,38±9,79 80,64±9,36 85,69± 8,90 78,60±7,41 NS NS NS NS NS NS
Insulina (µUI/mL) 6,4± 2,32 9,8±4,54 19,68±10,56 5,92±2,84 NS 0,0001 NS 0,0001 NS 0,0001
Glic/Insul 13,99±4,16 10,57± 6,5 5,76±3,24 21,1±20,68 NS NS NS NS 0,03 0,002
HOMA 1,30±0,56 1,97± 0,98 4,26±2,60 1,16±0,57 NS 0,0001 NS 0,0001 NS <0,0001
Re sul tados 40
Os valores de HDL foram maiores no grupo NOB DROS em comparação com os grupos OB DROS e OB NDROS. Os valores de
TGL foram maiores no grupo OB NDROS que no grupo controle (G4). Os valores de colesterol total, LDL, VLDL, TSH e T4l não
mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os todos os grupos (Tabela 6).
Tabela 6: Análise 2. Resultados dos valores de Colesterol total (CT), HDL, LDL, VLDL, TGL, TSH e T4l. Comparação entre
os grupos NOB DROS, OB DROS, OB NDROS e Controle (G4).Valores expressos em média ± DP. NS: não significante. NOB
DROS DROSOB NDROSOB G4 VALOR-p
1 2 3 4 1vs2 1vs3 1vs4 2vs3 3vs4
CT (mg/dL) 167,94 ±26,40 161,95±31,26 161,31±35,13 151,7±31,33 NS NS NS NS NS
HDL (mg/dL) 62,83±11,58 47,00±13,72 41,00±8,16 52,67±12,19 0,04 0,003 NS NS NS
LDL (mg/dL) 109,24 ±9,02 102,30±24,08 95,85±28,44 88,07± 23,63 NS NS NS NS NS
VLDL (mg/dL) 17,20±6,33 18,4±8,9 23,40±10,06 13,76±3,88 NS NS NS NS NS
TGL (mg/dL) 85,25±30,75 93,35±44,12 114,92±47,75 68,80±19,39 NS NS NS NS 0,04
TSH (µUI/mL) 3,32±2,86 2,74±1,06 3,72±2,13 2,32±1,24 NS NS NS NS NS
T4l (ng/dL) 1,40±0,13 1,43± 0,21 1,27± 0,14 1,34±0,18 NS NS NS NS NS
Discussão 41
Discussão 42
Existe um interesse crescente no estudo do impacto dos distúrbios
respiratórios do sono em crianças e da obesidade no perfil metabólico, tendo em
vista possíveis consequências na vida adulta. Esse estudo é o primeiro a avaliar
esse impacto em diferentes grupos de crianças, com destaque para os grupos
controles com crianças obesas e não obesas sem sintomas respiratórias
obstrutivos.
Nas duas análises realizadas, o questionário OSA 18 demonstrou
diferenças no impacto na qualidade de vida nos quesitos: “perturbações do sono,
sofrimento físico e preocupação dos responsáveis”, entre os grupos com DROS
quando comparados com os grupos sem DROS, em concordância com trabalhos
anteriores.23,24
O Estudo cardiológico Bogalusa 25 mostrou que os valores aumentados de
insulina, assim como de adiposidade na infância, são fatores preditores de
obesidade, hipertensão, e dislipidemia na vida adulta, contribuindo para o
posterior aumento do risco cardiovascular.
Na primeira análise, incluindo obesos com DROS e sem DROS, os
valores de insulina, relação glicemia/insulina e Homa demonstraram a resistência
insulínica encontrada com frequência na população obesa, sem no entanto
demonstrar a influência dos DROS.
A análise 1 não permitiu demonstrarmos a influência dos DROS no perfil
metabólico das crianças estudadas. Por este motivo, na segunda análise, foi
Discussão 43
DROS (NOB DROS). Também optou-se por manter apenas as crianças com
hiperplasia adenotonsilar no grupo OB DROS.
Na análise com os 4 grupos, foi possível observar a uniformidade dos
pacientes com DROS, obesos e não obesos, com relação aos subitens
“perturbações do sono, sofrimento físico, preocupação dos responsáveis, escore
total e EVA” do questionário OSA 18.
Apesar da diferença de idade entre os grupos OB DROS e OBNDROS,
não houve diferença no IMC entre os dois grupos.
Assim como na primeira análise, não foi observado diferença nos valores
da glicemia entre os grupos estudados.
Observou-se o aumento da resistência insulínica dos grupos com
obesidade (OB DROS e OB NDROS) em comparação com o grupo controle,
demonstrando o efeito da obesidade na resistência insulínica, sem no entanto
evidenciar participação dos DROS nesse efeito. Nas duas análises realizadas, os
valores de triglicerídeos foram maiores no grupo OB NDROS, refletindo a
influência da obesidade no perfil lipídico.
Esses achados são semelhantes aos demonstrados anteriormente por um
estudo que, ao avaliar 135 crianças, encontrou a obesidade como o maior
determinante da resistência insulínica entre crianças com DROS.26 No entanto,
nossos resultados diferem dos resultados de outro estudo realizado
Discussão 44
demonstrou que a SAOS induz resistência insulínica em crianças obesas, sem no
entanto apresentar em sua metodologia um grupo controle com crianças obesas
sem sintomas respiratórios, para confirmar o efeito da SAOS isoladamente.
No presente trabalho, foi possível observar valores mais elevados de HDL,
conhecido protetor do sistema cardiovascular, assim como menores valores de
TGL no grupo controle, mostrando o efeito negativo da obesidade, de forma
independente dos DROS, sobre o perfil lipídico.
Embora o estudo não tenha feito a análise com polissonografia nos grupos,
os resultados dos marcadores metabólicos foram semelhantes a estudos anteriores
que utilizaram polissonografia e que compararam crianças não obesas com e sem
SAOS.17, 27
Na infância, os distúrbios respiratórios do sono têm seu pico na idade pré
escolar, o que no presente estudo, pela baixa faixa etária das crianças, poderia
explicar a ausência de influência dos DROS no perfil metabólico, pelo curto
Conclusões 45
Conclusões 46
Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono tiveram impacto negativo na
qualidade de vida das crianças com sintomas respiratórios estudadas, conforme
demonstrado pelos domínios “perturbações do sono”, “sofrimento físico” e
“preocupação dos responsáveis” do questionário OSA 18.
O presente trabalho demonstrou não haver influência dos distúrbios
respiratórios obstrutivos do sono no perfil metabólico dos carboidratos e lipídios
em crianças. Foi observado o aumento da resistência insulínica nos grupos de
crianças obesas com e sem DROS, o que deve alertar pediatras e
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Anexos 51
Anexos 52
Anexos 53
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, __________________________________________________, autorizo a participação do meu filho(a) no estudo denominado “Estudo do perfil metabólico em crianças com distúrbios respiratórios obstrutivos do sono”,
sob orientação da Profa. Dra. Silke A. T. Weber
Fui esclarecida quanto ao caráter investigativo da pesquisa, que visa entender melhor o comportamento do sono do meu filho (a) e de crianças na mesma situação. Autorizo a realização da monitorização do sono, assim como dos demais meios de investigação que me foram propostos (exames de sangue, endoscopia do nariz, radiografia do cavum), ciente da indicação assim como da ausência de riscos dos mesmos.
Serei informada dos resultados obtidos. Fui esclarecida que em qualquer momento poderei desistir da participação no estudo, sem prejuízo algum para o acompanhamento do meu filho (a).
Em caso de dúvida ou desistência poderei me dirigir à pesquisadora responsável através do telefone (14) 3811-6256.
Anexos 54
