Papel da gastroplastia no tratamento da apnéia obstrutiva durante o sono.

PAPEL DA GASTROPLASTIA NO TRATAMENTO DA

APNÉIA OBSTRUTIVA DURANTE O SONO

RUBENS REIMÃO * HELIO LEMMI ** GEORGE COWAN *** EMMEL B. GOLDEN ****

A redução de peso é tratamento complementar estabelecido para a síndrome

de apnéia obstrutiva durante o sono ( A S O )

. Por outro lado, muitas vezes

esses pacientes têm obesidade severa e má aceitação da restrição dietética, a

qual, junto com a necessidade de redução rápida de peso para alívio da

dis-função respiratória, tornam tal medida inadequada. A gastroplastia

surgiu

recentemente neste contexto como nova terapia auxiliar. Apresentamos aqui

a evolução de pacientes com ASO e obesidade submetidos a gastroplastia. São

focalizados os aspectos polissonográficos e a indicação terapêutica.

C A S U Í S T I C A E M E T O D O L O G I A

A v a l i a m o s 4 c a s o s d e ASO, t o d o s d o sexo m a s c u l i n o e o b e s o s , cujos p e s o s e r a m

176% a 228% d o p e s o i d e a l . As i d a d e s v a r i a r a m d e 31 a 54 a n o s . A i n v e s t i g a ç ã o n o

c e n t r o d e d i s t ú r b i o s do sono do B a p t i s t M e m o r i a l H o s p i t a l c o n s t i t u i u - s e d e a n a m n e s e ,

e x a m e clínico, n e u r o l ó g i c o e p s i q u i á t r i c o , q u e s t i o n á r i o s p a r a d e s c r i ç ã o dos h á b i t o s d e

s o n o e u m a t r ê s r e g i s t r o s p o l i s s o n o g r á f i c o s d e n o i t e i n t e i r a no p r é - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o

( T a b e l a 1 ) . A m o n t a g e m d e t a l e x a m e i n c l u í a e l e t r e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) , eletrooculo¬

g r a m a ( E O G ) , e l e t r o c a r d i o g r a m a , e l e t r o m i o g r a f i a d e s u b m e n t o n i a n o s , p a r e s t e r m o e l é t r i c o s

n a s a i s e b u c a i s p a r a d e t e c ç ã o d e fluxo a é r e o , p n e u m o g r a m a t o r á x i c o e a b d o m i n a l p a r a

a n á l i s e d e esforço r e s p i r a t ó r i o . E E G foi r e a l i z a d o n a s d e r i v a ç õ e s C3-A2 e C4-A1. E O G

foi o b t i d o t e n d o como r e f e r ê n c i a F p do E E G . A s a t u r a ç ã o a r t e r i a l d e o x i g ê n i o (Sa02)

foi m o n i t o r i z a d a d e f o r m a c o n t í n u a com d e t e c t o r t r a n s c u t â n e o a c o p l a d o ao p o l í g r a f o .

Os r u í d o s r e s p i r a t ó r i o s f o r a m o b s e r v a d o s d u r a n t e t o d a a n o i t e e g r a v a r a m s e o c o m p o r

-t a m e n -t o e a r e s p i r a ç ã o em video-tape. A s s a l a s f o r a m m a n -t i d a s com i s o l a m e n -t o a c ú s -t i c o

e t e m p e r a t u r a e m t o r n o d e 23ºC.

U t i l i z a m o s c r i t é r i o s p a d r o n i z a d o s d e R e c h t s c h a f f e n e col. ( 1 7 ) p a r a a n á l i s e d o s

r e g i s t r o s . C o n s i d e r a m o s í n d i c e d e a p n é i a s (IA) n o r m a l ( 1 0 . 1 1 ) q u a n d o o c o r r i a m 5 ou

m e n o s a p n é i a s p o r h o r a d e sono. I A e o n ú m e r o de episódios a p n e i c o s p o r h o r a de

sono ( 1 1 ) . N o s s o s casos f o r a m escolhidos p a r a g a s t r o p l a s t i a p o r t e r e m o b e s i d a d e acen¬

T r a b a l h o d o D e p a r t m e n t of N e u r o d i a g n o s t i c s , B a p t i s t M e m o r i a l H o s p i t a l ( B M H ) , M e m p h i s , T e n n e s s e e , E.U.A. ; * N e u r o l o g i s t a ; ** P r o f e s s o r d e N e u r o l o g i a , U n i v e r s i t y of

40 ARQ. NEURO-PSIQUIATRIA (SÃO PAULO) VOL. kk, Nt 1, MARÇO, 1986

t u a d a , r e f e r i r e m i n c a p a c i d a d e de s e g u i m e n t o d e d i e t a s , a p r e s e n t a r e m ASO s e v e r a a c o m

-p a n h a d a d e c o m -p r o m e t i m e n t o c a r d i o - r e s -p i r a t ó r i o e d e r e d u ç ã o a c e n t u a d a d a Sa02.

G a s t r o p l a s t i a foi o ú n i c o t r a t a m e n t o e m u m p a c i e n t e (Caso W J ) e a c o m p a n h o u - s e d e

t r a q u e o s t o m i a nos d e m a i s . A t r a q u e o s t o m i a foi f e i t a como m e d i d a t e m p o r á r i a p a r a alivio

i m e d i a t o do c o m p r o m e t i m e n t o c a r d i o r e s p i r a t ó r i o p e l a s a p n é i a s . T o d o s m a n t i v e r a m t r a

q u e o s t o m i a f e c h a d a d u r a n t e o dia e a b e r t a ao d o r m i r . R e a v a l i a ç ã o clínica e p o l i s s o n o

-g r â f i c a foi r e a l i z a d a 3 a 4 m e s e s a p ó s a c i r u r -g i a . T a l r e -g i s t r o , feito com t r a q u e o s t o m i a

fechada, s e g u i u os m e s m o s m o l d e s do p r é - o p e r a t ó r i o .

R E S U L T A D O S

A q u e i x a d e s o n o l ê n c i a e x c e s s i v a d i u r n a , r o n c a r e p a u s a s r e s p i r a t ó r i a s d u r a n t e o

sono e s t a v a m p r e s e n t e s em t o d o s os p a c i e n t e s no p r é - o p e r a t ó r i o . A p ó s a c i r u r g i a , a p e n a s

u m caso (Caso R D ) a i n d a r e f e r i a d i s c r e t a s o n o l ê n c i a d i u r n a e n e n h u m d e s c r e v i a p a u s a s

r e s p i r a t ó r i a s ao d o r m i r . A p e r d a d e p e s o , v e r i f i c a d a p o r ocasião d a p o l i s s o n o g r a f i a

p ó s - o p e r a t ó r i a v a r i o u d e 27 a 52 k g , ou seja, 16.3% a 41,4% do peso inicial. N o s r e g i s t r o s

p r é o p e r a t ó r i o s os IA e s t a v a m e l e v a d o s em t o d o s os c a s o s ; o e s t á g i o 3 de sono e n c o n

-t r a v a - s e r e d u z i d o e m -t r ê s p a c i e n -t e s e a u s e n -t e e m u m ; o e s -t á g i o 4 e s -t a v a a u s e n -t e em

t o d o s os c a s o s ; o e s t á g i o R E M m o s t r a v a - s e r e d u z i d o em t r ê s c a s o s ; q u e d a d e Sa02 a b a i x o

d o s p a r â m e t r o s n o r m a i s , d u r a n t e a s a p n é i a s , o c o r r i a em t o d o s os p a c i e n t e s (valor

n o r m a l ^>80%). T o d o s a p r e s e n t a v a m b r a d i c a r d i a a c e n t u a d a d u r a n t e os e p i s ó d i o s a p n e i c o s ,

a l t e r n a n d o com t a q u i c a r d i a a p ó s os e p i s ó d i o s . N o p ó s - o p e r a t ó r i o e v i d e n c i a m o s m e l h o r ?

d o s I A em t o d o s os p a c i e n t e s , colocando t r ê s d e l e s e m n í v e i s n o r m a i s . H o u v e a u m e n t o

do sono d e o n d a s l e n t a s e a o e s t á g i o R E M ; n o r m a l i z a ç ã o d a Sa02 em t r ê s c a s o s ; r e d u ç ã o

d a s a r r i t m i a s c a r d í a c a s p r o p o r c i o n a l ao d e c r é s c i m o d a s a p n é i a s . O caso R D foi o ú n i c o

q u e p e r s i s t i u com IA em níveis elevados, m a n t e v e q u e d a s d a Sa02 a b a i x o d o s níveis

n o r m a i s e q u e i x a d e s o n o l ê n c i a d i u r n a .

C O M E N T Á R I O S

ASO é encontrada tanto em indivíduos obesos como não obesos mas é

certamente mais comum nos primeiros H>. Postula-se que o tecido adiposo em

vias aéreas superiores contribua para a redução do lúmen a nível do

orofa-r i n g e

predispondo a oclusão apneica. Soma-se a outros fatores como:

mal-formações que alteram o calibre das vias aéreas superiores

alterações

anatômicas adquiridas do orofaringe que interferem com a passagem aérea

hipotonia da musculatura faríngea e de genioglosso durante o sono,

princi-palmente no estágio REM

>

; decúbito dorsal horizontal facilitando o

deslo-camento posterior da língua

. Por ser a obesidade apenas um dos

compo-nentes deste complexo multifatorial, não causa surpresa o fato de só raramente

poder se eliminar a ASO apenas com redução de p e s o

-

Em nossa casuística, a avaliação clínica pré-operatória era típica da ASO

com sonolência diurna, roncar intenso e pausas respiratórias durante o sono

relatadas pela cônjuge

A melhora no pós-operatório a médio prazo, na

amostra aqui relatada foi constatada pela redução do IA e conseqüente aumento

do sono ininterrupto, permitindo a ocorrência de estágios 3, 4 e REM. Com o

decréscimo das apnéias houve melhora acentuada da S a 0

e das arritmias

car-díacas.

A redução de peso mediante dietas apresenta a desvantagem de ser

trata-mento lento, principalmente ao se considerarem os casos com hipoventilação

alveolar pelo peso excessivo superposta as ASO. E também uma forma

tera-pêutica difícil de ser mantida, ou mesmo iniciada, e amiúde tais pacientes

referem ter tentado inúmeras dietas, com parcos resultados. Oastroplastia é

técnica cirúrgica estabelecida e relativamente simples, utilizada na redução de

peso

Suas complicações imediatas são incomuns, e compõem-se de

per-furação gástrica, deiscência devido a obesidade extrema, náuseas e vômitos.

O principal impecilho a longo prazo é a redilatação gástrica. Na pequena

amostra aqui descrita, não observamos complicações, embora o seguimento seja

ainda restrito. Nossos achados indicam que gastroplastia pode ser um

trata-mento alternativo valioso para a redução de peso em pacientes com ASO.

A seleção desses casos é fundamental e, no momento, a indicação está

reser-vada àqueles com ASO severa, obesidade intensa e cujas tentativas de restrição

dietética tinham sido infrutíferas.

R E S U M O

Gastroplastia foi realizada como forma terapêutica auxiliar para redução

de peso em 4 pacientes com obesidade severa e apnéia obstrutiva durante o

sono (ASO). As idades variavam de 31 a 54 anos e todos eram do sexo

masculino. Em três casos a gastroplastia acompanhou-se de traqueostomia. Após

a gastroplastia todos tiveram melhora da sonolência diurna e redução de peso

em 16,7% a 40,9%. Avaliações polissonográficas de noite inteira realizadas

no pré e pós-operatório (3-4 meses). Os registros pós-operatórios foram feitos

com traqueostomia fechada e revelaram redução da freqüência das apnéias e

aumento dos estágios 3, 4 e REM. Normalização dos índices de saturação

arterial de oxigênio ( S a 0

) foi constatada em três dos 4 casos. Esses dados

sugerem que a gastroplastia pode ser utilizada como forma alternativa para

redução de peso em casos selecionados de ASO complementando outros

proce-dimentos cirúrgicos como a traqueostomia.

S U M M A R Y

Gastroplasty as an adjunctive treatment for sleep apnea.

sleep apnea with cardiopulmonary impairment and noncompliance on a weight

loss diet. Tracheostomy was performed concomitantly in three cases.

Preope-rative recording demonstrated 21.2 to 100.3 apneas per hour of sleep; stage

3 was decreased in three and absent in one case; stage 4 was absent in every

patient; stage REM was decreased in three cases; arterial oxygen saturation

( S a 0

) was below 80% in every case during apenas. Follow-up recordings

with occluded tracheostomy were obtained 3-4 months after surgery. The weight

reduction varied from 16.3 to 41.4% of the initial weight. The recording

documented normal sleep apnea indices in three cases and partial recovery in

the remainder; increase in stages 3, 4 and REM; normal S a 0

in three out

of 4 cases. These findings suggest that gastroplasty may be used as an

alternative treatment for weight reduction in selected OSA patients.

R E F E R Ê N C I A S

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