Tratamento com radiofrequência pulsada para gânglio esfenopalatino em pacientes com dor crônica de face e cabeça.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

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ARTIGO

CIENTÍFICO

Tratamento

com

radiofrequência

pulsada

para

gânglio

esfenopalatino

em

pacientes

com

dor

crônica

de

face

e

cabec

¸a

Mert

Akbas

,

Emel

Gunduz

,

Suat

Sanli

e

Arif

Yegin

a_{DivisãodeAlgologia,DepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeAkdeniz,Antalya,Turquia} b_{DepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeAkdeniz,Antalya,Turquia}

Recebidoem18deabrilde2014;aceitoem2dejunhode2014 DisponívelnaInternetem29denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Gânglio esfenopalatino; Radiofrequência pulsada; Dorcrônica facialedecabec¸a

Resumo

Objetivo:Existemváriassíndromesdedorfacial,incluindoneuralgiatrigeminal,dor neuropá-ticatrigeminalesíndromesatípicasdedorfacial.Aeficáciadaradiofrequênciapulsada(RFP) paraomanejodeváriassíndromesdedorfoiclaramentedemonstrada.Háumnúmerolimitado deestudossobreotratamentocomRFPparagânglioesfenopalatino(GEP)empacientesque sofremdedorfacialedecabec¸a.Oobjetivodesteestudofoiavaliarasatisfac¸ãodotratamento comPRFemnossospacientes,retrospectivamente.

Métodos: AabordageminfrazigomáticafoiusadaparaaRFPdoGEPsoborientac¸ão fluoroscó-pica.Depoisdeapontadaagulhaatingiropontoalvo,pulsosde0,25a0,5msforamaplicados paraaestimulac¸ãosensorialemfrequênciasde50Hza1V.Parestesiasforamexpostasnoteto

donarizem 0,5a0,7V.Paraexcluirocontatotrigeminalquelevouàcontrac¸ãomandibular

rítmica,aestimulac¸ãomotorafoiaplicadanafrequênciade2Hz.Emseguida,quatrociclosde RFPforamfeitosdurante120segundosaumatemperaturade42◦_C.

Resultados: Oalíviodadornãofoiobtidoem23%dospacientes(inaceitável);enquantoador foitotalmentealiviadaem35%dospacientes(excelente)eoalíviodeleveamoderadodador foiobtidoem42%dospacientes(bom),comotratamentoRFP-GEP.

Conclusão:RFP para GEP é eficaz no tratamento de pacientes que sofrem de dor crônica intratável,facialedecabec¸a,comomostradopornossasdescobertas.Estudosprospectivos, randômicose controladossãonecessáriospara confirmaraeficáciae seguranc¸a dessanova modalidadedetratamentoparadorcrônicafacialedecabec¸a.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:akbasmert@akdeniz.edu.tr(M.Akbas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.002

KEYWORDS

Sphenopalatine ganglion; Pulsed

radiofrequency; Chronicfaceand headpain

Sphenopalatineganglionpulsedradiofrequencytreatmentinpatientssufferingfrom chronicfaceandheadpain

Abstract

Purpose: Therearevarious facialpain syndromesincludingtrigeminal neuralgia, trigeminal neuropathicpainandatypicalfacialpainsyndromes.Effectivenessofthepulsedradiofrequency inmanagingvariouspainsyndromeshasbeenclearlydemonstrated.Therearealimited num-berofstudiesonthepulsedradiofrequencytreatmentforsphenopalatineganglioninpatients sufferingfromfaceandheadpain.Thepurposeofthisstudyistoevaluatethesatisfactionof pulsedradiofrequencytreatmentatourpatientsretrospectively.

Methods:Infrazygomatic approachwasusedforthepulsedradiofrequencyofthe sphenopa-latine ganglionunderfluoroscopic guidance. Afterthetipoftheneedlereachedthetarget point,0.25-0.5mspulsewidthwasappliedforsensorystimulationatfrequenciesfrom50Hz to1V.Paraesthesiaswereexposedattheroofofthenoseat0.5---0.7V.Toruleouttrigeminal

contactthatledtorhythmicmandibularcontraction,motorstimulationatafrequencyof2Hz wasapplied.Then,fourcyclesofpulsedradiofrequencylesioningwereperformedfor120sat atemperatureof42◦_C.

Results:Pain relief could not be achievedin 23% ofthe patients (unacceptable),whereas pain was completelyrelieved in35%ofthe patients(excellent) andmild tomoderatepain reliefcouldbeachievedin42%ofthepatients(good)throughsphenopalatineganglion-pulsed radiofrequencytreatment.

Conclusion: Pulsedradiofrequencyofthesphenopalatineganglioniseffectiveintreatingthe patientssufferingfromintractablechronicfacialandheadpainasshownbyourfindings.There isaneedfor prospective,randomized, controlledtrialsinordertoconfirmtheefficacy and safetyofthisnewtreatmentmodalityinchronicheadandfacepain.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

As etiologiasdaneuralgiadogânglioesfenopalatino(GEP) incluem a irritac¸ão do gânglio causada por deformida-des intranasais, como desvio de septo, esporões septais e cornetos proeminentes.1 _{Há estudos que relatam o uso}

de bloqueio doGEP para aliviarvárias síndromes álgicas,

incluindocefaleiapós-traumática;neuralgiapós-herpética;

dormiofascialenvolvendoombros,cabec¸aepescoc¸o;2_dor

devido ao câncer de língua e ou de assoalho da boca;

odontalgia atípica; dor após cirurgia de articulac¸ão

tem-poromandibular (ATM);angina; dornascostas; dorciática

edismenorreia. Porém,muitos dessesrelatossão

anedóti-cos. Logo, estudosbem controlados das indicac¸ões acima

mencionadas sãonecessários. Neuralgia doGEP, neuralgia

dotrigêmeo (NT), enxaqueca, cefaleiaem salvas,

neural-giapós-herpética edor facialatípica são,atualmente, as

indicac¸õesmaiscomunsparaobloqueiodoGEP.3

Os protocolos de tratamento geralmente comec¸am

com medicamentos orais, como anticonvulsivantes,

anti--inflamatórios não esteroides e antidepressivos e podem

progredirparaprocedimentosinvasivos,comocirurgias

per-cutâneasouabertas.Atéomomento,acarbamazepinavem

sendo usada, principalmente, como um anticonvulsivante

parao tratamento dadorcraniofacial crônica,1 _{embora a}

sua eficácia diminua com o tempo.2 _{Outros tratamentos}

farmacológicosforamusados(pregabalina,baclofen,

oxcar-bazepinaelamotrigina),masnãoparecemsertãoeficazes

como a carbamazepina.3 _{Por essa razão, são necessários}

os tratamentos invasivos, como a ablac¸ão neurocirúrgica

ea descompressãomicrovascular.Inicialmente, a taxade

sucessodosprocedimentos cirúrgicoschega aatingir 98%,

mascaipara80%noprimeiroesegundoanosepara64%nos

oito-10anosseguintes,comorelatadoporváriosestudos.4

Outrasopc¸õesmenosinvasivasincluemaneurólisequímica

(comoagangliólisecomglicerol)eostratamentosablativos

oua radiofrequência (RF). A termocoagulac¸ão por

radio-frequência(TCRF)éumaopc¸ãominimamenteinvasivapara

otratamentodadorcraniofacialcrônica.Apósaestimulac¸ão

sensorialdosnervos guiadaporfluoroscopiaem pacientes

acordados,a lesão térmicaé feitaem ciclos de 45-90s a

temperaturasde60-90◦_{C.Osrelatosindicamqueataxade}

sucessodaTCRFéde83%,enquantoataxaderecorrência

éde49%em72meses.Disestesiafoiobservadaem25%dos

casossubmetidosaessamodalidadedetratamento.5

A radiofrequência pulsada (RFP) tem chamando muita

atenc¸ão porseraplicadaem pulsos,oque dátempopara

a dissipac¸ão do calor e da energia. Como resultado, as

estruturasadjacentessãomenosdanificadas.6 _{Estudos em}

animais relataram alterac¸ões histomorfológicas em

ner-vosciáticos tratadoscom RFP atemperaturas de 40-80◦_C

sobRFcontínua.Estudosdescobriramquealterac¸ões

pato-lógicas como da bainhade mielina e edema celular não

diferiramsignificativamenteentreosgruposcontroleeRFP, enquantoessasalterac¸õesforamsignificativamente

9;33%

18;67%

Masculino

Feminino

Figura 1 Demografia (sexo) dos pacientes submetidos a

tratamentocomradiofrequênciapulsada paragânglio esfeno-palatino.

Além disso, maisalterac¸ões patológicas foramobservadas

sobotratamento comRFcontínuaa80◦_{Cemcomparac¸ão}

com40◦_C.7_{EmboraaRFPtenhasidobem-sucedida,várias}

terapiasdeintervenc¸ãosãonecessárias paraosucesso do

tratamento,quetemcomofocoavidadospacientes.

Oobjetivo desteestudo foiavaliar retrospectivamente

ospacientessubmetidosaotratamentocomRFP paraGEP

devidoàdorcraniofacialcrônica.

Pacientes

e

métodos

Foram avaliados 27 pacientes com dor craniofacial (nove

homense18mulheres)parasersubmetidosaotratamento

comRFPparaGEP,dejaneirode2010adezembrode2011

(fig. 1). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê

0

20-40

Idade (anos)

Número de pacientes

40-60 60-80

2 4 6 8 10 12 14

Figura 2 Demografia (idade) dos pacientes submetidos a

tratamentocomradiofrequênciapulsadaparagânglio esfeno-palatino.

deÉticaMédicadenossohospitaleaassinaturaem termo

deconsentimento informadofoiobtida de cada paciente.

RFP foifeitaem pacientes parao tratamento dador

cra-niofacial causada por diversas etiologias, como dor facial

atípica,neuralgiadoGEPdevidoaoherpes-zoster,NTatípica

quenãorespondeuatratamentosanterioreseenxaquecas

unilaterais.Todosospacientesresponderampositivamente

à abordagem infrazigomática de bloqueio com anestésico

localeesteroide.Omesmomédicoquefezoprocedimento

examinoutodosospacientesereviuosestudosdeimagem

antesdainjec¸ão.Osprontuáriosdospacientesforam

avalia-dosretrospectivamenteeasconsultasdeacompanhamento

avaliadasprospectivamenteparaacoletadedadosfeitana

DivisãodeAlgologiadoDepartamentodeAnestesiologiada

FaculdadedeMedicinadaUniversidadeAkdeniz.

Aidadedospacientesvarioude27a78anos,commédia

de56(fig.2).Ossintomasestavampresentesdetrêsmeses

a 30 anos. A abordagem infrazigomática foi guiada por

fluoroscopia para a feitura daRFP paraGEP (fig. 3A).Os

pacientes foramposicionados em decúbito dorsal sobre a

mesadefluoroscopia.Avistalateralfoiobtidanonívelda

mandíbulaapósarotac¸ãodacabec¸asobfluoroscopia

con-tínuaparasobreporosdoisramosdamandíbula.Oângulo

doarco-Cfoiajustadoemdirec¸ãoàcabec¸aparaverafossa

Tabela1 Escaladesatisfac¸ãoapóstrêsmeses

Inaceitável 7(23%)

Excelente 9(35%)

Bom 11(42%)

pterigopalatinaemformade‘‘vasoinvertido’’.Aanestesia local foi administrada à pele e ao tecido subjacente ao ramoanteriordamandíbulaipsilateralsob ozigoma.Para facilitarapenetrac¸ãodaagulhadeRFPdecalibre20G,um angiocateterdecalibre16Gfoiinseridoatravésdopontode acessopreviamenteestabelecidonapele.Emseguida,uma agulhacurva,semcorte,de10cmecomumapontaativade 10mm,foiintroduzidasobfluoroscopia.Conformedescrito

por Raj et al.8_{, a agulha foi posicionada medial, cranial}

e ligeiramente posterior à fossa pterigopalatina (fig. 3B).

A imagem fluoroscópica anteroposterior confirmou que a

agulhaestavaadjacenteàmucosa nasallateralnoângulo

medial superior do seio maxilar.8 _{Depois que a ponta da}

agulhaatingiuopontoalvo,pulsosde0,25a0,5msforam

aplicados paraa estimulac¸ão sensorial em frequências de

50Hz a 1 V.9 Parestesias foram expostas noteto do nariz

a0,5-0,7V.Paradescartarocontatotrigeminalquelevaà

contrac¸ãomandibularrítmica,aestimulac¸ãomotoraauma

frequênciade2Hzfoiaplicada.Emseguida,quatrociclosde

RFPforamfeitosdurante120saumatemperaturade42◦_C.

Um enfermeiro que não estava envolvidonos

procedi-mentospediuaospacientesparaavaliaradoremumaescala

numérica de avaliac¸ão verbal (Enav, 0-10) em três meses

apósoprocedimento.

Aescalasubjetivadetrêspontos,quefoiprojetada

espe-cificamenteparaaculturadecadapaciente,foiusadapara

medireentenderasatisfac¸ãodos pacientescomo

proce-dimentodecontrole dador(inaceitável, bom,excelente)

(tabela1).

Resultados

Oprocedimentofoifeitodoladoesquerdoem60%dos

paci-entes,doladodireitoem29%ebilateralmenteem11%.

QuantoaoalíviodadorcomotratamentoRFP-GEP,23%

dospacientesnãoapresentaramalívio(inaceitável)(Enav,

7-10),35%apresentaramalíviototal(excelente)(Enav,0-2)

e42%alíviodeleveamoderado(bom)(Enav,3-6)(fig. 1). Infecc¸ão;epistaxe;disestesia;dormênciadopalato,maxila

oufaringe;bradicardiaehematomanãoforamobservados.

As médiaseosdesviospadrãodosdados

antropométri-cosedemográficosforamregistrados.OtestedeFriedman

foiaplicadoparacompararosvaloresdaSNAV.Otestede

Wilcoxonfoifeitocomacorrec¸ãodeBonferroni.Onívelde significânciafoiestabelecidoem0,05.

Discussão

Adorcraniofacialcrônicaimpõelimitac¸õesaospacientese

afetatodososmembrosdafamília.Ospacientesapresentam

raivaedesesperoquandocomparecemaumaclínicadedor.

Logo,essadordeveserprontamentetratada.

O tratamentopercutâneo dadorcraniofacialcom

RFP--GEPmostrousersurpreendentementelongonesteestudo.

NoestudoconduzidoporShah,10_{aradiofrequênciapulsada}

paragânglioesfenopalatinofoifeitanospacientesdurante

19mesesparaoalíviodador.3_{TrêsciclosdeRFPforamfeitos}

tantonessequantoemnossoestudo.Tivemosderepetiro

procedimentonolocalenvolvidoemapenas35%denossos

pacientes.

Infecc¸ão;epistaxe;disestesia; dormênciadopalato,da

maxilaouda faringe; bradicardia e hematomanão foram

observadosemnossoestudo.Noentanto,efeitosadversos

inesperadosforamrelatadosemapenasalgunscasosdurante

aTCRFparadordecabec¸a.11,12

Oprincípiodaradiofrequência(RF)éemformade

cor-renteelétrica alternada e o calor é gerado em torno da

pontadoeletrodo.Estudosdeculturadecélulasmostraram

queaexposic¸ãocriaumefeitobiológicodevidoàinduc¸ão

da expressão de genes precoces no corno dorsal.13 _TCRF

é usada paradestruir o tecido em NT, ablac¸ão de

metás-tase tumoral, cordotomia lateral para tratar dor maligna

unilateral,destruirgângliodaraizdorsalemdorvertebral

e tratar dores discogênicas. A RF tem uma produc¸ão de

sinal que é tipicamente uma onda contínua de voltagem

de RF, enquanto a RFP tem uma onda cuja produc¸ão de

sinaltembreves interrupc¸ões (pulsos).Entre essespulsos

existemalgunsperíodossemsinal.Comfrequência,nãoé

precisoaumentaratemperaturamédiadotecidoalvoacima

de42◦_{CparaqueaRFPsejaeficaz.}14

Recentemente,aradiocirurgiadotrigêmeofoiindicada

comoprocedimentocirúrgicoopcionalparatrataracefaleia

emsalvascrônica.15,16 _{Noentanto,esseprocedimentonão}

ajudaaaliviara dornolongoprazoe foiassociado àalta

taxadetoxicidade.17,18

Acombinac¸ãode bloqueioneurolíticoesfenopalatino e

trigeminalfoirelatadacomobem-sucedidaemumestudode

casoparaaliviaradorfacialdevidoaumtumorquecausou

grande defeitoda linhamédia facial.19 _Bloqueios

esfeno-palatinos foram usados com sucesso para tratar cefaleia

emsalvasquenormalmenteocorremnaregiãoperiorbital,

comodescritopelopaciente.20

ARFPparaGEPéeficaznotratamentodepacientesque

sofremdedorcraniofacialcrônicaeintratável,como

mos-trado pelos nossos resultados. Mas devemos lembrar que

háumaescassezdeestudossobreaaplicac¸ãodaRFPpara

GEPe estudosadicionaisprecisamserfeitos. Aincidência

deeventosadversospodeser reduzida porquea agulhaé

inseridaexatamentenopontoalvosoborientac¸ãopor

fluo-roscopiaópticaeestimulac¸ãoelétricaemtemporealantes

daaplicac¸ãodaradiofrequência.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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