RESUMO:Este estudo teve por objetivo compreender a dinâmica dos Colegiados de Gestão Regional do Departamento Regional de Saúde XIII (Ribeirão Preto-SP) no que diz respeito à dinâmica e relação entre os entes federados ali representados. Utilizou-se a abordagem qua-litativa, por meio de entrevistas semiestruturadas e análise de conteúdo. Surgiram questões pertinentes às relações entre os entes, com a presença de lógicas e relações por vezes soli-dárias e por vezes marcadas pelas diferenças de poder. Capturaram-se as diferentes visões e perspectivas dos diversos atores em cena, ressaltando a importância do planejamento em situação de poder compartido para a construção da regionalização e do SUS.
PALAVRAS CHAVE: Gestão em saúde; regionalização; descentralização.
ABSTRACT:The present study aimed at understanding the dynamics of the Committees of Re-gional Management of the XIII ReRe-gional Health Department in Ribeirão Preto-SPin respect to the relations between the federative agents therein represented. A qualitative approach was em-ployedby means of semi-structured interviews and content analysis. The results raised elements inherent to the dynamics among the actors of regional health planning, showing relations either of solidarity or that relected power differences. Different views and perspectives of the various actors were brought up, highlighting the planning importance in a situation of shared power to-wards the construction of SUS and regional health managing.
KEYWORDS: Health management; regional health planning; decentralization. 1 Mestre em Saúde
da Comunidade pela Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
pscarneiro@gmail.com
2 Livre-docente pela
Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil. Professora Associada do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
acforste@fmrp.usp.br
3 Doutora em Enfermagem
em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil. Professora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
janise@fmrp.usp.br
A dinâmica de três colegiados de gestão
regional: um olhar sobre a regionalização
e pactuação
The dynamics of three committees of regional management:
a look at regional health planning and pactuation
Introdução
Já no nascimento do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, a descentralização e a regio-nalização foram entendidas como elementos essenciais para que as políticas de saúde e os princípios do sistema pretendidos se tor-nassem realidade. Na Constituição de 1988, foram incluídos os princípios de descentrali-zação com direção única e de participação da comunidade, princípios defendidos pelo Mo-vimento de Reforma Sanitária que mais tarde contribuiriam fortemente para a forma que o sistema de saúde tomaria (BRASIL, 1998).
Estava lançada a ideia da regionalização a partir do pensamento de racionalidade econô-mica sistêeconô-mica, pelo qual se entendia que para haver integralidade na atenção nem todos os municípios teriam tudo no que se refere a ser-viços, surgindo a ideia de níveis de atenção e hierarquização. A implantação dessa diretriz teria, no entanto, que respeitar o princípio fe-derativo de direção única em cada esfera. Em outras palavras, era necessário respeitar a go-vernabilidade dos atores em cena.
No entanto, apesar da previsão, desde o início, da descentralização e regionalização com gestão compartilhada e planejamen-to ascendente e participativo, não era essa a realidade vivida pelos entes federados: os municípios acabavam de entrar na gestão do sistema e os dispositivos de controle social e participação começavam a se organizar. Ape-sar das diretrizes previstas para o sistema sobre descentralização e regionalização, não existiam instrumentos por meio dos quais o planejamento desses movimentos sistêmicos pudesse ocorrer.
Os instrumentos para atuação dos muni-cípios no sistema surgem com a edição das Normas Operacionais Básicas (NOB) e pos-teriormente das Normas Operacionais de As-sistência à Saúde (NOAS). Segundo Bueno e Mehry (1996), a NOB 91 apresentou impor-tantes retrocessos ao manter a lógica de i-nanciamento por procedimento e de forma
convenial, ferindo fortemente a autonomia de gestão pretendida dentro do princípio de des-centralização. Ainda segundo esses autores, a NOB 93 tentou recuperar essa prerrogativa ao adotar como questão central a municipaliza-ção dos serviços e estabelecer situações tran-sitórias de gestão incipiente, parcial e semi-plena que encaminhassem uma situação mais deinitiva onde o município pudesse assumir o papel de gestor pleno do sistema.
É nesse momento que os municípios pas-saram a gestores do sistema de saúde, a par-tir do qual foram criados mecanismos impor-tantes de gestão. O inanciamento passou a ser baseado em repasses automáticos fundo a fundo, constituíram-se a Comissão tores Bipartite (CIB) e a Comissão Interges-tores Tripartite (CIT), importantes instâncias colegiadas de decisão na lógica federativa do então incipiente Sistema Único de Saúde
(FERREIRA; FORSTER, 2011). Nelas se relacionam,
respectivamente, municípios e estados (CIBs) e entes federativos dos três níveis, Federal, Estadual e Municipal (CIT).
A função de gestor da saúde do município é consolidada com a NOB 96, que responsabili-za esse nível de gestão pela situação de saúde da população, airmando também a centra-lidade da Atenção Básica na organização do sistema (FERREIRA; FORSTER, 2011). No entanto,
ape-sar de a NOB 96 ser um instrumento inegavel-mente importante, representativo mesmo dos avanços na consolidação do SUS, apresenta equívocos no seu processo de construção que poderiam retardar efetivos avanços na qua-lidade da assistência e na construção de um novo modelo assistencial que privilegie a vida e a construção da cidadania (BUENO; MERHY, 1996).
desenvolvimento insuiciente do planejamen-to ascendente como obstáculo na organização do sistema; e Atenção Básica com baixa capa-cidade de resolução (FERREIRA; FORSTER, 2011).
As NOAS são editadas e lançadas em 2001 e 2002. Foram direcionadas para ajustes ainda no processo de descentralização, agregando instrumental de ordenamento, teoricamente, na busca pela equidade do sistema. Nesse novo cenário, a descentralização, que é um dos temas centrais das NOAS, passa a ser dire-cionada para as estratégias de construção de um regionalismo muito vinculado às ações da assistência em cada região. Em outros termos, essas novas normas procuraram evitar uma excessiva fragmentação e ampliar a racionali-dade econômica sistêmica, estabelecendo ar-ticulações institucionais por meio de módulos assistenciais (COSEMS-SP, 2008).
As NOAS enfatizaram o processo de re-gionalização e a ampliação do acesso da po-pulação à atenção especializada em saúde por meio da organização de sistemas e luxos de referência intermunicipal e interestadu-al. Entretanto, as diversas realidades loco--regionais colocaram os gestores da saúde frente a enormes desaios na busca da garan-tia à atenção integral, os quais não podiam ser superados, sobretudo, em função da rigi-dez com que foram criadas essas normativas
(SILVA; DOBASHI, 2006). A regionalização, nesse
contexto, acaba se torando um processo en-gessado e cartorial, baseado em critérios ex-cessivamente técnicos e tecnocráticos.
Em 2006, publicou-se o Pacto pela Saúde como um movimento de mudança que não é considerado uma norma operacional, mas um acordo interfederativo que articula três dimensões: o Pacto pela Vida, o Pacto em De-fesa do SUS e o Pacto de Gestão. O Pacto pela Saúde introduziu o sentido de gestão pública por resultados e de responsabilização sanitá-ria, estendeu a discussão da saúde além dos limites setoriais e aprofundou a descentrali-zação do SUS para estados e municípios de forma compartilhada (BRASIL, 2007). No âmbito
da regionalização, o Pacto propõe que:
As Regiões de Saúde são recortes territo-riais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores mu-nicipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e de infraestrutura de trans-porte compartilhada no território. A Região de Saúde deve organizar a rede de ações e serviços de saúde a fim de assegurar o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade no acesso, equidade e integralidade do cuidado. A organização da Região de Saúde deve favorecer a ação cooperativa e solidária entre gestores e o fortalecimento do controle social (BRASIL, 2006A, P.19).
Assim, apresenta-se como um novo mo-mento na regionalização brasileira, dado que resgata o conteúdo político desse processo ao mesmo tempo em que deine que a orga-nização territorial do sistema deve levar em conta a diversidade na busca pela comple-mentaridade de ações (MACHADO ET AL., 2010).
Juntamente com as novas Regiões de Saú-de, nascem os Colegiados de Gestão Regional (CGR), que passam a ser espaço fundamental de articulação da regionalização, implemen-tado por meio da reunião entre secretários municipais de saúde e representantes do(s) gestor(es) estadual(ais):
defina as prioridades, as responsabilidades de cada ente, as bases para a programação pactuada integrada da atenção à saúde, o desenho do processo regulatório, as estra-tégias de qualificação do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo de planejamento local (BRASIL, 2006A, P.21).
Assim, o CGR passa a ser o espaço que con-solida a dinâmica política entre os entes fede-rados no nível das regiões de saúde, a exem-plo do papel cumprido pelos CIBs e CIT em seus respectivos níveis (ELIAS; DOURADO, 2011).
Levando isso em consideração, pode-se dizer que novos instrumentos vêm ao au-xílio das necessidades do sistema de saúde brasileiro, ao mesmo tempo que o CGR surge como espaço privilegiado de viabilização da cooperação entre os gestores, gerando pac-tuações profundamente necessárias para que novos avanços – em especial no sentido da integralidade – sejam possíveis.
Dessa forma, cabe investigar se o CGR tem sido capaz de cumprir com suas atribui-ções e em que medida reproduz as diicul-dades e os vícios dos momentos anteriores e como os supera ao gerar novas relações entre os atores participantes.
Para este estudo, utilizou-se como refe-rencial teórico Matus (1992), que
caracteri-za as práticas em que a deinição de obje-tivos, recursos e ações não surgem a partir do comportamento social concreto, mas a partir de um modelo tecnocrático de de-cisão que superpõe a ele normas técnicas, feito por técnicos de forma abstrata num mundo ideal, como planejamento normati-vo. Ao modelo tecnocrático, o autor contra-põe o planejamento estratégico situacional, no qual ‘planeja quem faz’, incorporando o caráter interativo da planiicação. Assim, o elemento governabilidade passa a fazer parte do pensamento estratégico. Nas pala-vras do próprio Matus “A planiicação cional refere-se à arte de governar em situa-ção de poder compartido” (MATUS, 1992, P.107).
Testa (1995, P.49), em intenso diálogo com
Matus, desenvolve a ideia de que existem atores, individuais e coletivos, que desen-rolam o ‘drama estratégico’ em um cenário. “Um ator individual é um sujeito que tem interesses no setor saúde e que ocupa uma posição que o coloca em situação de peso dentro do mesmo”. Esses atores, interagindo a partir da ação social, constituem o espaço social onde se desenrola essa ação.
Mas que atores seriam esses, nesse caso? No caso brasileiro, o Estado, a partir da Cons-tituição de 1988, está organizado em um fe-deralismo cooperativo, com o ingresso dos municípios como entes federados, com a transferência para o poder local de encargos e recursos para o provimento de bens e serviços aos cidadãos. Junto com os estados federados e a União, os municípios compõem a estru-tura particular de federação, opção adotada pelo Brasil. De fato, no caso da saúde, a Lei 8080 prevê que a descentralização ocorrerá com “ênfase na descentralização dos serviços para os municípios” (ELIAS; DOURADO, 2011).
Assim, entende-se como atores do proces-so de regionalização no CGR os entes fede-rados ali representados pelos seus respecti-vos gestores. Estes estariam aqui colocados como sujeitos sociais na concepção de Testa
(1995) “indivíduo que possui – é possuído por
– uma ideologia”. É a partir dessas premissas que este estudo irá se desenvolver.
Com relação ao cenário onde se desenvol-ve esse ‘drama’, pode-se dizer que os vários processos organizativos para o sistema de serviços de saúde, desencadeados a partir da Lei 8080, foram deslocando sua centralida-de para os municípios (a partir das NOB) e regiões (principalmente a partir das NOAS), ampliando o papel dos municípios no plane-jamento, execução e avaliação da política de saúde (FERREIRA ET AL., 2011).
Adoção das necessidades de saúde da po-pulação como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS; Integra-ção dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de ges-tão como no SUS como um todo; Institu-cionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com adoção do processo planejamento, neste incluído o monitoramento e a avaliação, como instru-mento estratégico do SUS (ROCHA, 2011, P.271).
E, não menos importante, “Cooperação entre as três esferas de gestão para o for-talecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS” (ROCHA, 2011, P.271),
re-airmando o que foi colocado em diversas passagens acima, o espaço regional parece ser o espaço privilegiado para a concretiza-ção dessa cooperaconcretiza-ção, a partir de uma lógica mais solidária e articulada.
Material e método
Este artigo apoia-se em material qualitativo referente às relações entre os entes federa-dos representafedera-dos nos CGR. Utilizou-se a entrevista semiestruturada como instrumen-to para a coleta de dados, gravada e aplicada aos representantes participantes do colegia-do seguncolegia-do roteiro pré-determinacolegia-do.
Para a construção do roteiro, separaram--se temáticas existentes na regulamentação relativa aos CGR (BRASIL, 2006A, 2007), com o
uso de airmações constantes nas portarias relativas aos papéis previstos para os CGR. Abordam-se neste artigo as falas dos parti-cipantes relativas à relação interfederativa. Utilizou-se para tratamento dos dados qua-litativos a análise temática (dentre as possi-bilidades metodológicas da análise de con-teúdo). (BARDIN, 1995, P.153).
Realizou-se a pesquisa de campo nos Co-legiados de Gestão Regional pertencentes à região do Departamento Regional de Saú-de Saú-de número 13 - DRS-XIII, cujo pólo é o
município de Ribeirão Preto (SP). A região se organizou em três CGR para atender os 26 municípios dessa regional de saúde: Ho-rizonte Verde, com nove municípios; Aquí-fero Guarani, com dez; e Vale das Cachoei-ras com sete.
Os participantes do estudo são membros dos CGR, representantes dos municípios e o representante da gestão estadual, somando 27 sujeitos. Adotou-se como critério de in-clusão dos participantes ser representante da gestão municipal ou estadual nos CGRs, objetos do estudo, e como critérios de exclu-são apresentar assiduidade menor que 50% às reuniões do ano de 2011, ou fração, no caso de o representante ter iniciado a participa-ção no Colegiado há menos de um ano; com-por o Colegiado há menos de três meses do início do período de estudo; e estar impossi-bilitado de participar da entrevista.
Participaram da entrevista todos os re-presentantes que concordaram e cumpriram os critérios de inclusão. Para tal, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclareci-do, sendo garantidas a conidencialidade e a possibilidade de desistência da pesquisa a qualquer momento.
Para a análise dos dados, transcreveram--se as entrevistas na íntegra e analisaramtranscreveram--se os transcritos, procedendo-se inicialmente à identiicação de unidades de signiicado, que posteriormente foram categorizadas em te-máticas e exploradas analiticamente tanto por meio da análise das convergências como das divergências (MAYKUT; MOREHOUSE, 1994).
Resultados e discussão
Com relação ao acesso à deinição das pautas das reuniões, há consenso de que ele ocorre de forma organizada nos colegiados e que é possível realizar pedidos de pauta. No entan-to, existe a percepção por parte dos partici-pantes de que há alguns ‘interditos’, assuntos que não são absorvidos para a pauta ou que não recebem a mesma prioridade que outros assuntos que são percebidos como mais im-portantes. Assim, começa a surgir a forma como se processam os distintos interesses dos distintos atores. Essa ‘interdição’ está as-sociada, no discurso, à coordenação realiza-da pelo DRS.
Participante 2: “Bom a pauta... a pauta, ela é pré deinida, vem por e-mail, a ata an-terior, os assuntos. Nessa reunião prepara-tória [do apoio] nós temos possibilidade de adentrar a pauta da reunião do Colegiado, en-tão eu acho que funciona perfeitamente bem. Apenas... tem alguns assuntos que a gente tem diiculdade.”
Participante 14: “(...) não são muito aceitas certas coisas que a gente discute lá, ou que a gente tenta expor lá no Colegiado. (...) Parece que, barram a gente, eu sinto isso.”
Participante 10: “(...) [Alguns assuntos] chegam para nós como simples tarefas. Como se a gente tivesse que cumprir no tempo que eles [o DRS] determinam, sem o questiona-mento se o município vai dar conta de fazer isso ou não, (...) eu entendo que eles têm pra-zos, eles têm também algumas exigências do governo estadual, mas entendo que eles repas-sam isso pro município de uma forma que não é muito legal.”
Participante 10: “(...) assuntos que eu não vejo tanta importância, eles icam ali marte-lando, toda reunião a mesma coisa, e deixam alguns, que eu julgo importantes, (...), eles dei-xam meio de lado.”
Participante 9: “(...) eu sinto da parte do DRS um exagero no seu papel como um todo, no sentido de transformar o papel con-dutor numa espécie de papel incon-dutor, né, das
decisões (...). Isso eu vejo como uma diiculda-de diiculda-de composição dos entes fediiculda-derativos, que é mais ou menos natural, né? Todos são entes diferentes, autônomos, e em algum momento pode haver conlito nas suas concepções e nos seus interesses.”
Essa percepção parece corroborar a ques-tão levantada por Paim e Teixeira (2007) de que
existem disparidades de informação e comu-nicação entre as três esferas, em parte decor-rente das diferenças no grau de desenvolvi-mento institucional existente e de estrutura entre secretarias municipais e estaduais.
Nesse sentido, surgiram em todas as ques-tões do instrumento falas por parte dos ges-tores municipais de que a responsabilidade pela condução e andamento do Colegiado se concentraria na coordenação do DRS, em-bora não esteja prevista na regulamentação. Por outro lado, há, a percepção da necessida-de dos gestores municipais se apropriarem mais intensamente dos processos de regio-nalização, mais próxima de uma perspectiva onde todos são atores ativos.
Participante 16: “A questão da coordenação do DRS, é uma coordenação que não tem tanta autoridade, melhorou bastante (...) a autorida-de do DRS acaba sendo muito granautorida-de, justa-mente por causa dos gestores municipais. (...) A gente não consegue unir o Colegiado e fazer ele icar forte na questão municipal.”
Participante 13: “Há a necessidade de haver uma independência dos municípios perante o Estado, ou seja, situar muito bem o conselho de representantes do COSEMS e o DRS. Até para que a gente assegure o diálo-go, a discussão, (...) eu acho que há um reco-nhecimento hoje prático tanto no COSEMS quanto na SES que as [discussões na nossa região] têm sido bastante maduras, e quere-mos que nessa ampliação de rede [Rede Re-gional Assistência à Saúde], a gente consiga manter esse tipo de peril.”
secretários não comparecem à reunião nossa, (...) sempre icando algumas... eu digo assim... algumas lacunas que depois elas têm que ser preenchidas.”
Essa questão está presente também nas fa-las relativas ao acompanhamento das pautas, com a percepção de que o acompanhamento se concentra no DRS e não ocorre de forma homogênea e satisfatória em todos os assun-tos. Também aqui se colocam a concentração de responsabilidades na coordenação e a ne-cessidade de apropriação pelos municípios enquanto atores.
Participante 5: “É... a questão de levar os assuntos para frente, a gente muitas vezes quer, a gente leva na pauta (...), mas depois muitas coisas que a gente leva a gente não tem uma resposta.”
Participante 5: “Quanto à condução, a ques-tão do Estado, eu acho que ele deixa a desejar por isso, ele pega com alguns compromissos de alguns municípios, um é conduzido e de al-guns... (...) eles deixam meio que parado.”
Participante 16: “(...) quando você fala, ah, os encaminhamentos são feitos, é, supõe que sim, supõe que aquilo sai e vira alguma coisa, a gente supõe. Os colegiados não têm uma se-cretaria executiva que acompanhe isso. (...) É o DRS que faz esse encaminhamento. É o Estado, não é o Colegiado. (...) Então é um Colegiado que precisava melhorar um pouco na questão de puxar para si a questão regional”.
Participante 12: “(...) eu acho só que a nos-sa voz é ouvida muito baixo, certo? A partir do momento que se fortalecer os colegiados, entende-se que cada região teria uma voz. Não aconteceu. A nossa voz continua sendo o DRS”.
Assim, o funcionamento dos colegiados, previsto para ocorrer mediante a deinição de “uma estrutura de apoio ao CGR para as providências administrativas e técnicas de-correntes das reuniões” (BRASIL, 2007, P.38)
pare-ce se apoiar muito no gestor estadual, com consequências carregadas de certa ambi-guidade. A ideia de cogestão, onde “deve-se identiicar a necessidade e promover uma negociação entre as instituições envolvidas,
deinindo-se claramente as atribuições, compromissos e deveres de cada uma delas”
(BRASIL, 2009B) parece icar prejudicada em
al-guma medida.
Também está presente nas falas a questão da responsabilização da coordenação como diferenciada, tanto em percepções positivas como negativas. É comum nas falas onde há essa percepção o uso da expressão ‘eles’ para responder às perguntas relativas ao Colegia-do, referindo-se, em verdade, à coordenação de Colegiado realizada pelo DRS. Novamen-te, a questão surge de forma heterogênea, com a perspectiva da responsabilização tan-to da coordenação como dos municípios.
Participante 15: “(...) às vezes eles [o DRS] não conhecem a realidade do município por que eles não participam, as pessoas não parti-cipam. Mas eles tentam sim. Eles contribuem e tentam entender, sim, os problemas de cada município.”
Participante 14: “Eles [o DRS] não discu-tem dentro da realidade de cada região, de cada município.”
A partir das falas, parece que a perspectiva regulamentar de que o CGR exerça o papel no “reconhecimento e na apropriação, pelos gestores, dos espaços locais e das relações da população com os mesmos” (BRASIL, 2007, P.17)
ocorre de forma parcial e heterogênea, o que tem a ver com a dinâmica ali colocada pelos atores em cena (TESTA 1995), a partir de suas
li-mitações e das relações que constroem, con-forme se depreende das falas.
Diversas falas remetem a como se processa a dinâmica de poder compartido. Com rela-ção à questão das responsabilidades, há falas heterogêneas, tanto no sentido de uma maior clareza e transparência na assunção de res-ponsabilidades como no sentido contrário.
comprometer, e eu acho que o Colegiado faci-litou muito isso.”
Participante 15: “(...) eu acho que teria que ter mais responsabilidade, teria que ser cobrado maior responsabilidade (...) tem al-guns que são mais... cuidam mais do seu mu-nicípio e largam os outros, (...) [em] parte dos municípios, acho que existe uma falha aí, das responsabilidades.”
Com relação à cooperação nos colegiados estudados, reporta-se à crítica de Machado
(2010) de que a expectativa de solidariedade,
mais do que o planejamento, é a base sobre a qual se constrói a cooperação, e essa expec-tativa nem sempre se concretiza, conforme observado nas falas.
Surge nas falas a questão, com certa ambi-guidade, da relação com o ente estadual, que concentra a função de regulação em alguma medida, novamente remetendo a uma deter-minada dinâmica desigual entres os atores, desigualdade essa que não ocorre somente em relação ao Estado, mas também aos mu-nicípios maiores.
Participante 16: “(...) ainda isso é muito função do Estado, do DRS sozinho, não fun-ção do Colegiado (...), não vejo isso como uma questão do Colegiado, eu vejo isso como ques-tão do Estado estar fazendo para a região, por que não consideram que o município maior faça isso sozinho ou em cogestão com o Esta-do. (...) Na questão de regulação de assistência então... na verdade é a oferta que acaba fazen-do com que esses luxos sejam estabelecifazen-dos, não é pensado em necessidade, é pensado onde tem o serviço? Onde tá a oferta do serviço? Vamos botar lá. Então, nunca, nunca, conse-guimos fazer com que as nossas necessidades realmente aparecessem pra gente, fazer com que o luxo seja estabelecido em cima da nos-sa necessidade, mas sim em cima de ofertas de serviços que já existem.”
Participante 13: “Alguns municípios têm uma melhor capacidade de resolução, outros menores, nem tanto. Então nós estamos já pac-tuando direcionamento, luxos para esses ser-viços. Então essa cooperação sem a presença do
Estado hoje nos estaríamos aí... bastante soltos, sem nenhuma pactuação mais objetiva.”
Participante 9: “(...) a questão da regulação dos luxos de... de assistência, principalmente em especialidades, em urgência e emergência, é... não passa pelos colegiados como deveria, né? Ela acaba... sendo solucionada em outras instâncias, muitas vezes na própria Secretaria Estadual e nos municípios maiores que concen-tram serviços (...) o Colegiado precisa... se apro-priar desse tema pra solucionar com mais... propriedade e eiciência, principalmente agora que estamos construindo as redes, né? Redes de assistência que... é preciso que os municípios se manifestem. A própria experiência de... de for-mulação, de elaboração das redes têm mostra-do isso, os municípios icam muito distantes.”
Também foram feitas diversas críticas com relação à lógica como são alocados os recur-sos vindos das esferas federal e estadual, de uma forma não discutida com os municípios e que não contempla as necessidades, reme-tendo mais uma vez a formulações de caráter normativo, onde não planeja quem faz.
Participante 3: “(...) isso já vem de cima para baixo, o que cada município tem direi-to, o que cada município vai receber, e aí cada um adere, e isso só passa para aprovação lá [no Colegiado], eles não falam nada... não palpitam sobre isso. Sobre a parte inanceira do município.”
Participante 12: “Infelizmente, na área fe-deral, eles mandam pra gente, oferecem pra gente o dinheiro que eles querem, não o que nós necessitamos. Eu estou há quatro anos precisando de ambulância, o município ta com diiculdade de aquisição, e deputados colocam emendas, emendas, emendas... o que eu posso comprar com essas emendas? Computador, mesa, cadeira, estante.”
Participante 16: “Os recursos estaduais, eles nunca são debatidos no Colegiado e nun-ca foram, eles sempre vieram, estabeleceram o que eles achavam que deviam, (...) o recurso estadual, ele não é pactuado regionalmente. Ele vem e é colocado.”
há de recursos do Estado, não participamos, o Colegiado não participa da deinição da distribuição desses recursos, não participa da deinição de prioridades, (...) nós vivemos uma situação quase que surrealista de ter que acomodar as nossas demandas à oferta do principal, é o principal fornecedor de ser-viços aqui na região que é o Estado.”
Houve também diversas falas no sentido de não ocorrer um inanciamento solidário em nenhuma esfera, ou seja, os municípios participam da região, porém privilegiando seus munícipes, inclusive por limites co-locados pelas administrações municipais, conforme explorado anteriormente. O único exemplo concreto de inanciamento solidá-rio que surge nas falas é o SAMU regional.
Participante 15: “(...) eu acho que tá longe de... dessa desigualdade aí estar arrumada, mas acho que nós estamos começando (...) o que falta mais é essa participação dos mu-nicípios, (...) sempre os mesmos que pegam as mesmas coisas, que conseguem deslan-char. Os outros icam ali, ‘não tenho isso, não tenho aquilo’. O paciente migra pra cidade que tem e ica ali atrás, quando a gente pode-ria estar fazendo um trabalho bom, cada um no seu município.”
Participante 16: “(...) na verdade, cada mu-nicípio usa o seu recurso internamente no seu espaço, né? Não existe uma questão de recursos entre municípios, agora que a gente vai ter o primeiro que é o SAMU, (...) talvez esse consórcio do SAMU regional, ele funcione como um disparador de luxos entre municí-pios e na questão de inanciamento entre um município e outro.“
Surge também nas falas a questão da ca-pacidade de trabalhar com o inanciamento, segundo as quais ainda há diversas e impor-tantes diiculdades técnicas e dúvidas não sanadas, novamente com comentários que parecem indicar uma fragilidade na incorpo-ração de tecnologias de gestão que viabiliza-riam os processos (PAIM; TEIXEIRA, 2007).
Participante 5: “(...) muitas vezes, a gente tem dúvidas no que eu posso gastar o que, não
só eu, mas vários... eu posso pagar recursos humanos? Quanto por cento eu posso pagar RH? Eu posso pagar material de consumo ou material permanente? Então isso daí muitas vezes a gente tem que buscar no COSEMS ou até mesmo no Ministério (...) isso daí a gente não tem muito claro.”
Participante 10: “(...) algumas outras questões que o município demanda para [o DRS], eles não respondem (...) seria o caso do inanciamento, que parece que ele é jogado no SUS e ninguém é dono, todas as dúvidas i-cam meio perdidas.”
Nessas falas também surge a questão da dinâmica entre os atores no que diz respei-to à percepção do papel do ente estadual en-quanto coordenação, com a concentração da expectativa de responsabilidade nesse ente.
Considerações finais
O trabalho não pretende esgotar os caminhos ou descaminhos da implantação e prática dos CGR ou da regionalização na região nem che-gar a conclusões fechadas sobre o cumpri-mento ou não de determinadas regulamenta-ções. Se o trabalho tiver contribuído, mesmo que modestamente, para iluminar algumas questões não resolvidas, já se pode considerar que cumpriu parte de seus objetivos.
Chamou atenção, no decorrer do estudo, algo que surgiu nas falas dos sujeitos como uma das questões mais valorizadas, a rela-ção ambígua entre os entes municipais e a representação estadual.
Com relação a essa questão, emergiu a di-iculdade dos atores sociais ali colocados de construir uma relação isonômica (TESTA, 1995).
Essa diiculdade não é exclusiva da relação entre os gestores municipais e a gestão esta-dual; os municípios também não são isonô-micos entre si.
expectativa, nem sempre cumprida, de que o ente estadual dê apoio técnico aos diver-sos procesdiver-sos de gestão.
Além disso, no campo político, não é de se surpreender que haja um tensionamento com o ente estadual em relação aos processos deci-sórios, dado que, pelo colocado nas falas, não incorporam as necessidades e expectativas regionais. Não parecem incorporar, também, lógicas de planejamento que levem em conta o poder necessariamente compartido, reme-tendo a práticas características do planeja-mento normativo (MATUS, 1992). Novamente, é
importante ressaltar que isso também é ver-dadeiro na relação entre os entes municipais.
Resta saber se a resolução dessa questão es-tadual ocorrerá a partir da satisfação das ex-pectativas de apoio pelo DRS/SES ou a partir do ‘crescimento do protagonismo dos municí-pios’ nos processos de regionalização, tendo em mente, claro, que essas duas perspectivas não são excludentes, já que, inclusive, surgem nas falas de forma simultânea, e que o encami-nhamento da questão depende fundamental-mente dos atores sociais em cena (TESTA, 1995).
Posta a questão, é importante salientar que esteve muito presente nas falas o ga-nho enxergado nos processos, tanto de ges-tão como intersubjetivos, após a criação dos CGR. Apesar disso, parece ainda predomi-nar uma lógica fundamentalmente antisso-lidária na regionalização. É pouco realista a expectativa de solidariedade em uma situação de inanciamento e oferta insuicientes frente às demandas, onde os poderes municipais estão mais interessados em reserva de capital político do que em soluções republicanas para os problemas.
Isso não signiica, nem de longe, que o sistema está fadado ao fracasso. No entan-to, os processos de planejamento e gestão que poderiam se contrapor a essa tendência surgem nas falas como processos ainda em desenvolvimento. Segundo as falas dos su-jeitos, os processos organizativos ainda en-contram muita diiculdade para se desenvol-ver e o inanciamento insuiciente se agrava com as diiculdades técnicas existentes para a sua execução. s
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Recebido para publicação em novembro de 2013 Versão final em janeiro de 2014
