Estudo comparativo entre três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares de calcâneo: redução aberta e fixação interna com placa, fixação externa e minimamente invasiva.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Estudo

comparativo

entre

três

técnicas

cirúrgicas

para

fraturas

intra-articulares

de

calcâneo:

reduc¸ão

aberta

e

fixac¸ão

interna

com

placa,

fixac¸ão

externa

e

minimamente

invasiva

夽

Missa

Takasaka,

Cintia

Kelly

Bittar,

Fernando

Saddi

Mennucci

∗

_,

Carlos

Augusto

de

Mattos

e

José

Luís

Amim

Zabeu

HospitaleMaternidadeCelsoPierro,PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas(PUC-Campinas),Campinas,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem27deabrilde2015 Aceitoem10dejulhode2015 On-lineem9dejaneirode2016

Palavras-chave: Calcâneo/lesões Calcâneo/cirurgia Estudocomparativo

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliar,comparareidentificaratécnicacirúrgicacommelhorresultadoparao tratamentodefraturas intra-articularesdocalcâneo,levandoemconsideraçãoevolução pós-operatória,complicaçõesepontuaçãonoquestionárioAofas.

Métodos:Estudo retrospectivo de 54 pacientes com fraturas de calcâneo operados entree2002e2012comastécnicas1)reduçãoabertacomincisãolateralalargadaem“L” efixaçãocomplacaduplo“H”de3,5mm,2)reduçãoabertaporincisãolateraleconômicae fixaçãopercutâneacomfioseparafusose3)reduçãoabertaporincisãolateraleconômica efixaçãocomfixadorexternomonoplanarregulável.

Resultados:Pacientestratadospelaviadeacessolateralefixac¸ãocomplacativerammédia de76pontosnaescalaAofas,empacientestratadospelaviadeacessolateraleconômica efixac¸ãocomfioseparafusoamédiafoide71enospacientestratadoscomviadeacesso lateralefixadorexternofoide75pontos.Astrêstécnicascirúrgicasdemostraram-seefetivas notratamentodafraturaintra-articulardocalcâneo,semevidênciadesuperioridadedeuma técnicasobreasdemais.

Conclusão:Afraturaintra-articulardocalcâneoéumafraturacomplexaeseutratamento deveserindividualizado,baseadonascaracterísticasdopaciente,notipodefraturaena experiênciadocirurgiãocomatécnicaoperatóriaescolhida.

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaleMaternidadeCelsoPierro,PontifíciaUniversidadeCatólica deCampinas(PUC-Campinas),Campinas,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:fmenucci@msn.com(F.S.Mennucci). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.002

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255 Comparative

study

on

three

surgical

techniques

for

intra-articular

calcaneal

fractures:

open

reduction

with

internal

fixation

using

a

plate,

external

fixation

and

minimally

invasive

surgery

Keywords:

Calcaneus/injuries Calcaneus/surgery Comparativestudy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluate,compareandidentifythesurgicaltechniquewithbestresultsfor treatingintra-articularcalcanealfractures,takingintoaccountpostoperativeoutcomes, complicationsandscoringintheAofasquestionnaire.

Methods: Thiswasaretrospectivestudyon54patientswithfracturesofthecalcaneus whounderwentsurgerybetween2002and2012bymeansofthefollowingtechniques:1) openreductionwithextendedL-shapedlateralincisionandfixationwithdouble-Hplateof 3.5mm;2)openreductionwithminimalincisionlateralapproachandpercutaneousfixation withwiresandscrews;and3)openreductionwithminimalincisionlateralapproachand fixationwithadjustablemonoplanarexternalfixator.

Results: Patientstreatedusingalateralapproach,withfixationusingaplatehadamean Aofasscoreof76points;thosetreatedthroughaminimalincisionlateralapproachwith screwandwirefixationhadameanscoreof71points;andthosetreatedthrougha mini-malincisionlateralapproachwithanexternalfixatorhadameanscoreof75points.The threesurgicaltechniqueswereshowntobeeffectivefortreatingintra-articularcalcaneal fractures,withoutanyevidencethatanyofthetechniquesbeingsuperior.

Conclusion: Intra-articularcalcanealfracturesarecomplexandtheirtreatmentshouldbe individualizedbasedonpatientcharacteristics,typeoffractureandthesurgeon’s experi-encewiththesurgicaltechniquechosen.

Introduc¸ão

Asfraturasdocalcâneocorrespondemaaproximadamente 1-2%detodasasfraturasdocorpohumanoeconstituemcerca de60%dasfraturasdosossosdotarso.Ocorremgeralmente portraumasaxiaisdegrandeenergia,comoquedadealtura ouacidentesautomobilísticos.

Deacordocomaliteraturaatual,60-75%dessasfraturas sãoconsideradasdesviadaseintra-articulares,1-3_o_que

evi-denciaadificuldadedotratamento.Elaspodemcausargrande incapacidadedevidoàdorerigidezcrônica,alémde deformi-dadesnoretropé.Sãofraturasmarcadaspormausresultados clínico-funcionaisdevidoasuacomplexidade.

Aproximadamente80-90%dasfraturasdecalcâneo ocor-rem em pessoas do sexo masculino entre 21-40 anos e a maioriaemtrabalhadoresindustriais;váriosautores4-7_têm

reportadoqueareabilitac¸ãodessasfraturaspodelevardenove mesesaváriosanos,oqueimplicaumfardoeconômicopara asociedade.

Desdeoiníciodosanos1980otratamentodeescolhapara as fraturas desviadas e intra-articulares de calcâneo era a reduçãoabertacomfixaçãointerna,porémcomplicaçõesde partesmoles,como deiscênciacirúrgica einfecção, podem ocorrerematé30%dospacientes.8-10

Natentativadediminuirastaxasdecomplicações surgi-ramnovastécnicascirúrgicas,comoincisõesminimamente invasivasefixaçõespercutâneas,queacarretammenor injú-riaaostecidosediminuemaincidênciadecomplicaçõesde partesmoles.10,11

Apesardasmodernastécnicascirúrgicaseda considerá-velquantidadedetrabalhosnaliteratura,11-13_as_fraturas_do

calcâneoeamelhorformadetratamentopermanecemum enigmaparaoscirurgiõesortopédicos.

Esteestudotemcomoobjetivoavaliar,comparare identifi-caratécnicacirúrgicacommelhorresultadoclínico-funcional paraotratamentodasfraturasdesviadasintra-articularesdo calcâneoentre1)reduçãoabertacomincisãolateralalargada em“L”efixaçãocomplacaduplo“H”de3,5mm,2)redução abertaporincisãolateraleconômicaefixaçãopercutâneacom fioseparafusose3)reduçãoabertaporincisãolateral econô-micaefixaçãocomfixadorexternomonoplanarregulável.

Material

e

métodos

OprotocolodeestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaem PesquisaEnvolvendoSeresHumanossobn◦_064/11.

Estudoretrospectivoqueavaliouprontuáriosde54 pacien-tescom60fraturasdecalcâneo,operadosentre2002e2012, em hospital universitário de Campinas pelo mesmo cirur-giãoortopédicoespecialistaempéetornozelo.Oscritériosde inclusãocontemplarampacientesesqueleticamentemaduros comfraturasintra-articularesdesviadasdecalcâneo classifi-cadassegundoSanderscomotipoIIeIIIeoperadoscomuma dastécnicascirúrgicasaseguir:

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Figura1–AcessolateralamploconformedescritoporSeligson(A);Reduc¸ãodafraturaporvisualizac¸ãodiretacomelevador

deperiósteo(B);FixaçãotemporáriadareduçãocomfiosdeKirschener1,6(C);Fixaçãointernacomplaca3,5mm

paracalcâneo(D).

tornoeposteriora esse nadireçãoda basedoV meta-tarsal.Nervo suralidentificadoeprotegido.Oligamento calcâneo-fibular é desinserido em sua inserção no cal-câneoejuntamentecomos tendõesfibularesluxados é rebatidoanteriormenteparaexposiçãodocalcâneo late-ralearticulaçõescalcaneocubóideaesubtalar.Afraturaé entãoreduzidaefixadacomumimplanteparacalcâneode 3,5mm(figs.1e2).

2. Mini-incisãoefixaçãocomfioseparafusos:incisão late-ralde3-5cmdiretamentesobreoseiodotarso.Divulsão dostecidosmolescomcuidadocomostendõesdos fibu-lares.Reduzida fraturaarticular comauxílio deformões delicadosdepontafina.Feitafixaçãoprovisóriacomfios deKirschner1,6mmnosfragmentosparamanutençãoda reduçãoefixaçãodefinitivacomparafusoscanulados3,5 ou4,5mm(fig.3).

3. Mini-incisãoefixadorexternomonoplanar:incisão late-ralde3-5cmdiretamentesobreoseiodotarso.Divulsão dostecidosmolescomcuidadocomostendõesdos fibula-reseonervosural.Reduzidafraturaarticularcomauxílio deformõesdelicadosepontafina.Fixaçãoprovisóriacom fiosdeKirschner1,6mmnosfragmentosparamanutenção da redução. Inseridos dois pinos de Schanz no calcâ-neoabaixodasuperfíciearticulardaregiãosubtalar,dois pinos no fragmento posterior do calcâneoe porúltimo dois pinos no fragmento anterior. Bloqueia-se o fixador externo.Entãoostrilhosprincipaleverticalsãodistraídos atéavisualizaçãodareduçãosobauxíliodefluoroscopia (fig.4).

No manejo pós-operatório é estimulada a mobilizac¸ão precoce da articulac¸ãodotornozelo esubtalarna primeira semana de pós-operatório. Assuturas são removidas duas semanasapósacirurgia.Nospacienteoperadoscomatécnica dofixadorexternoacargaparcialéiniciadaapartirdequatro semanasecargatotalapartirdeoitosemanasassociadaà reti-radadofixador.Nasoutrastécnicasinicia-seacargaparcial naoitavasemanapós-operatória.Comseguimento ambula-torialpós-operatóriodenomínimodoisanosparatodosos pacientes.

Nãoforamincluídospacientesesqueleticamenteimaturos, comfraturasdecalcâneoSanderstiposIeIVepacientescom cirurgiaprévianopé.

Procedimentos

Entre2002e2012foramoperados54pacientes(60fraturas) eoptou-sealeatoriamenteporumadetrêstécnicas cirúrgi-cas: 1) abordagem lateral tradicional em“L” efixação com placadotipoduplo“H”de3,5mm,semenxertoósseo, totali-zando20pacientese23fraturasdecalcâneo;2)viadeacesso lateral econômicae fixaçãomínima,focada na articulação talo-calcânea,feitaapenascomfioseparafusos(27pacientese 27fraturasdecalcâneo);e3)viadeacessolateraleconômica efixaçãocomfixadormonoplanarregulável,emsetepacientes e10fraturasdecalcâneo(tabela1).

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Figura2–Exemplodefraturadecalcâneointra-articulardesviada,classificadacomoSandersIIetratadacomreduc¸ão

abertaefixac¸ãointerna.(A)Radiografiaemanteroposteriordocalcâneo;(B)radiografiaemaxialdecalcâneo;(C)tomografia

emcortecoronal;(D)resultadopós-operatório.

Figura3–Exemplodefraturadecalcâneotratadacomincisãolateraleconômicaefixac¸ãocomfioseparafusos.(A)Incisão

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Figura4–Exemplodefraturatratadacomincisãolateraleconômicaefixac¸ãocomfixadorexternomonoplanar.

Tabela1–Pacientesoperadossegundoastécnicas cirúrgicasanalisadas

Técnicacirúrgica Número

pacientes

Número fraturas

Incisãoem“L”e fixac¸ãocomplaca

20 23

Mini-incisãolateral efixac¸ãocomfios eparafusos

27 27

Fixadormonoplanar regulável

7 10

responderamaosquestionáriosdaAofas14_(American

Ortho-paedicFootandAnkleSociety)edeJohnson15_e_avaliaram-se

tambémascomplicaçõescirúrgicasprecocesetardias.O ques-tionárioAofas mensuraaescala subjetivadedor, afunção dopéeoalinhamentodopéetornozelo,comasseguintes variáveis:graudeatividade(básicaourecreacional),distância caminhada,capacidadeparacaminharemdiferentes superfí-cies,anormalidadenamarcha,capacidadedemovimentação dopéedoretropé(flexo-extensãoeinversão-eversão), estabi-lidadeentretornozeloeretropé.

OquestionáriodeJohnsonavaliacomplicaçõesesatisfação subjetiva do paciente: completamente satisfeito, satisfeito commínimasrestrições,satisfeitocommaioresrestriçõese insatisfeito.

Com o intuito de avaliar quais das seguintes técnicas cirúrgicas têm melhorresultado detratamento de fraturas intra-articulares docalcâneo:incisãoem“L”efixaçãocom placa,mini-incisãolateralefixaçãocomfioseparafusose fixadormonoplanarregulável.Foifeitootestedecomparação

demédias(tdeStudent),comvariânciasdesconhecidase dife-rentes,paracadapardemétodos.

Sendoassimcomparou-se:1)seométodoincisãoem“L”e fixaçãocomplacaéigualaodemini-incisãolateralefixação comfioseparafusos;2)seométodoincisãoem“L”efixação complacaéigualaofixadormonoplanarregulávele3)seo métodomini-incisãolateralefixaçãocomfioseparafusosé igualaofixadormonoplanarregulável.Osdadoscoletadossão asrespostasdoAofasparacadapaciente.

Resultados

Dos20pacientestratadospelaviadeacessolateralefixados complaca,16deambulavamsemrestrições(80%),dois claudi-cavam(10%)edoisnecessitavamdeauxíliodemuletas(10%). NaescalaAofasobteve-seumamédiade76(variaçãode62a 94),emqueresultadosconsideradosexcelentesvariamde90 a100pontos.Resultadosbonsvãode80a89,regularesde70 a79eruinsquandomenoresdoque69.Amédiadoângulode Böhlerpós-operatórionospacientesfoide22′_(variação_de₁₂ a32′₎_e_a_do_ângulo_de_Gissane_foi_de₁₂₉′ _(variação_de₁₀₀_a 132′_),_tendo_como_valores_normais_o_intervalo_entre₂₀◦_e₄₀◦ paraoprimeiroeaproximadamente100◦_para_o_segundo.16

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Tabela2–Resultadodaanáliseestatística

tobs t-tab p-valor v

Comparando

0,77 −2,02 0,44 39,54

Mini-incisãolateral efixac¸ãocomfiose parafusos

Comparando

Mini-incisãolateral efixac¸ãocomfiose parafusos

−0,53 −2,19 0,61 11,41

Comparando

0,12 −2,14 0,90 14,07

Sete pacientes foram tratados com via de acesso

late-ral econômica e fixador externo, seis deambulavam sem

limitaçõeseumclaudicava.ComoresultadodaescalaAofas obteve-semédiade75pontos(variaçãode63a87).Amédia doângulodeBöhlerpós-operatóriofoide17,8◦_(variação_de₀

a32◦₎_e_a_do_ângulo_de_Gissane_foi_de₁₀₃◦_(variac¸ão_de₁₀₀_a

126◦_).

Noníveldesignificânciade5%podemosconcluirquenão existediferençaentreostrêstiposdetratamento,poiso p--valorparaastrêscomparaçõesabaixosemprefoimaiordo que0,05.Issoindicaquenãoexistediferençaestatísticaentre ostratamentos(tabela2).

Discussão

Acomplexaanatomiadocalcâneo,suaestruturaóssea espon-josacom corticaldelgada, fraturas articulares edesviadas, traumasdealtaenergia epouca coberturadepartesmoles contribuemparaadificuldadenomanejodessasfraturas.17-19

Nospaísesdesenvolvidosamaioriadasfraturasde calcâ-neodesviadasintra-articularesétratadapormeioderedução aberta via acesso lateral e fixação com placa e parafuso 3,5mm.Essaabordagemofereceboavisualizaçãodafraturaao custodemaiorougrandelesãoàspartesmoles,oqueaumenta oriscodenecrose,deiscênciacirúrgicaeinfecção.Poressa razãodiversoscirurgiões vêm buscandotécnicas cirúrgicas minimamenteinvasivascommenordanoàspartesmoles.20,21

Napresenteamostraamaioriadospacienteseradosexo masculinoemidadelaborativa(médiade40anos)etodosos casoscomtraumaaxialporquedadealturacomomecanismo detrauma.

Naanálisedosresultadosradiográficosdas medidasdos ângulosdeBohleredeGissaneobserva-sequenastécnicasde reduçãoabertaefixaçãocomplacaeparafusosenaredução aberta(acessoeconômico)efixaçãopercutâneafoipossível arestauraçãodosângulosem100%doscasos,enquantoque comatécnicadereduçãoaberta(acessoeconômico)eusode fixadorexternomonoplanarregulávelarestauraçãodoângulo deBohlersófoipossívelem40%doscasos,enquantoqueno

Tabela3–ResultadodaescalaAofas

Técnica cirúrgica/Aofas

Média Variac¸ão

Incisãoem“L”efixac¸ãocomplaca 76 62a94

Incisãolateraleconômicaefixac¸ão comfioseparafusos

71 60a90

Fixadormonoplanarregulável 75 63a87

ângulodeGissanetodososvaloresficaramentreovalorde referência.Podeexistirpequenavariâncianaaferic¸ãodesses ângulosdevidoàpequenarotac¸ãoduranteoexame radiográ-ficopoderinfluenciarosvaloresobtidos,alémdaprecisãodo

goniômetrousado;noentantoasmesmasforampadronizadas

efeitasporprofissionalexperiente.

Pela escala de Johnson, nenhum paciente demonstrou

estar completamente satisfeito nem completamente

insa-tisfeito com alguma das técnicas usadas; o que pode ser

consideradoumdadopositivo,tendoemvistaaevoluc¸ão clí-nicadasfraturasdecalcâneo.

QuantoaoquestionárioAofas,verificou-sequeemrelac¸ão

à técnica minimamente invasiva com fixac¸ão percutânea

7,4%dospacientesapresentaramresultadosexcelentes,51,8% resultadosbons,29,6%foramregulareseapenas11,1%foram consideradosresultadosruins.Comrelac¸ãoàtécnica

mini-mamente invasiva e fixac¸ão externa (fixador monoplanar

regulável),oquestionárioapresentou20%deresultadosbons, 60%deregularese20%deruins.Naliteratura,resultadosbons eexcelentespodemvariarentre42%62%comatécnica con-vencionaldereduc¸ãoabertaefixac¸ãocomplacaeparafuso;o

quedemonstraumavantagemdareduc¸ãoabertaeconômica

comfixac¸ãopercutâneaemrelac¸ãoàsdemaistécnicas,que apresentou65,2%deresultadosconsideradosbonse excelen-tes,acimadamédiaobservada(tabela3).

Comrelaçãoàscomplicações,temadebastanterelevância paraescolhadotratamentodefinitivo,nossoestudo demos-trouquenogrupotratadocomreduçãoabertaeconômicae fixaçãopercutâneanãohouvecomplicaçõesdepartesmoles comonecrose,deiscência,tendiniteoulesõesnervosas,que naliteraturapodemalcançar27%a33%doscasos.Nogrupo emquefoiusadaafixaçãoexternacomfixadormonoplanar regulávelumúnicopaciente(14,2%)apresentouinfecçãode partesmoles.Nogrupotratadopelatécnicaconvencionalde reduçãoabertaefixaçãocomplacaeparafusosquatro paci-entes(20%)apresentaramcomplicações,dentreelasinfecção (25%),necrosedepele(50%)eneuromadonervosural(25%).

Sobre o retorno ao trabalho a literatura aponta apro-ximadamente 80% dos pacientes submetidos à técnica convencional.22,23_Este_estudo_demonstrou_que_com_a_técnica

minimamente invasivaefixac¸ãopercutânea todosos paci-entesretornaramàssuasatividadeslaborais.Dospacientes tratadoscomatécnicaconvencionalobservou-seumretorno de100%àsatividadeslaborais,porém50%delespassarama desempenharoutrasatividades.

(7)

Não existe umtratamento ou abordagem cirúrgica uni-versalpara todasas fraturasintra-articulares desviadas do calcâneo.Aescolhadotratamentodevebasear-senas carac-terísticasdopacienteenotipodafratura.Otipodefratura, ograudedeslocamentoeaincongruênciasubtalarsão indi-cadores importantes,assim como ascondições emque se apresentamaspartesmoles,oestadofísicoementaldo paci-enteeapresençaounãodecomorbidadescomotabagismo ediabetesmellitus,queinfluenciamdiretamentenoprocesso decicatrizaçãoepodemelevaroriscodecomplicações cirúr-gicas.Aliteraturamostraqueacurvadeaprendizadoparao tratamentocomreduçãoabertaefixaçãodasfraturas intra--articulares desviadas do calcâneoé estimada em 35 a 50 cirurgias.24_Por_isso,_deve_ser_considerada_também_a

experi-ênciadocirurgiãoortopédicocomatécnicaaserusada.

Conclusão

Emvigênciadeumadiscussãointernacionaldaeficáciados métodos minimamente invasivos, este estudo comprova a eficáciadessastécnicas emostra quealémde eficazes são correlacionadascommenormorbidadeemelhorqualidade devidadospacientes,oquevemsendo observadona lite-ratura.Porém,nossoestudonãodemonstrousuperioridade estatísticadatécnicaminimamenteinvasivacomfixac¸ão per-cutâneasobreasdemaistécnicas.Sãonecessáriostrabalhos commaiornúmerodepacientes,umavezqueháescassezde trabalhosrandomizadosquecomparemessastécnicas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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ê

n

c

i

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