Rev. bras. ortop. vol.52 número1

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Tratamento

cirúrgico

das

fraturas

intra-articulares

do

calcâneo:

comparac¸ão

dos

resultados

entre

placa

reta

e

placa

própria

para

calcâneo

夽

Luiz

Carlos

Almeida

da

Silva

∗

_,

_João

_Mendonc¸a

_de

_Lima

_Heck

e

Marcelo

Teodoro

Ezequiel

Guerra

UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitário,Canoas,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem16defevereirode2016 Aceitoem2demaiode2016 On-lineem11deagostode2016

Palavras-chave: Calcâneo/lesões Calcâneo/cirurgia Fraturasósseas/cirurgia Fixac¸ãointernadefraturas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosclínicosdotratamentocirúrgicodasfraturasintra-articulares docalcâneo(TCFIAC)ecompararousodeplacaprópriaparacalcâneo(PPC)eplacareta(PR). Métodos:Estudoretrospectivoqueavaliouoresultadopós-operatóriode25pacientesentre 2013e2015.Foramincluídos pacientessubmetidosaoTCFIACequenãoapresentavam lesõescirúrgicasconcomitantes.Pacientesquenãoforamdevidamenteacompanhadosno pós-operatórioforamexcluídosdaanálise.

Resultados: AindisponibilidadedaPPCemservic¸oscomrecursoslimitados,associadaà dis-ponibilidadeeaomenorcustodaPR,podetersidofatordeconfusãonopresenteestudo. Contudo,nãohouvediferenc¸aestatísticaentreosresultadosdasfraturastratadascomPPC ouPR.

Conclusão:Ainferênciaestatísticapermiteconcluirque,naausênciadaPPC,épossívelusar aPRcomdesfechosclínicossemelhantes.

Surgical

treatment

of

intraarticular

fractures

of

the

calcaneus:

comparison

between

flat

plate

and

calcaneal

plate

Keywords:

Calcaneus/injuries Calcaneus/surgery Fractures,bone/surgery Fracturefixation,internal

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheclinicalresultsofsurgicaltreatmentofintraarticularfracturesof thecalcaneus,comparingtheuseofcalcanealplateandflatplate.

Methods:Thiswasaretrospectivestudyassessingthepostoperativeresultsof25patients between2013and2015.Patientsundergoingsurgicaltreatmentofintraarticularfractures ofthecalcaneuswithoutconcomitantsurgicallesionswereincluded.Patientswhodidnot completeappropriatefollow-upaftersurgerywereexcludedfromthestudy.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra), Canoas,RS,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:luizcarlosmedicina@gmail.com(L.C.Silva). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.003

(2)

Results: Theunavailabilityofcalcanealplatesatresource-limitedsettings,associatedwith theavailabilityandlowercostofflatplates,mayhavebeenaconfoundingfactorinthe pre-sentstudy.However,therewasnostatisticaldifferencebetweentheoutcomesoffractures treatedwithcalcanealplatesorflatplates.

Conclusion: Statisticalinferenceshowsthat,whencalcanealplatesarenotavailable,itis possibletouseflatplateswithsimilarclinicaloutcomes.

Introduc¸ão

Afraturadocalcâneocorrespondea2%dasfraturasdo esque-letoecercade60%dasfraturasdosossosdotarso.1,2_Apesar dograndedesenvolvimentodatraumatologiaortopédicano últimoséculo,otratamentodessasfraturasaindaé contro-versoeosresultadosmuitasvezessãoinsatisfatórios,devido àcomplexa forma anatômica do calcâneo,à suaestrutura esponjosaeaofatodeserumossosubmetidoaconstante cargadepeso.3–6 _Dessa_forma,_essa _lesão_causa_importante prejuízosocioeconômicoefuncionalaospacienteseaos sis-temasprevidenciáriospúblicoseprivados.1

Nasúltimasdécadas,comaevoluc¸ãodosexamesde ima-gem,omelhorentendimentodomecanismodetraumaeo seguimentodosprincípiosdereduc¸ãoanatômicae estabili-dadeabsolutaparafraturasarticulares,foipossívelmelhorar odesfechoclínicodessafratura.Paratanto,estãodisponíveis diversostiposdeimplantes,entreosquaisasplacaspróprias paracalcâneo(PPC)easplacasretas(PR).7

Portanto,oobjetivodesteestudofoiavaliarosresultados clínicosdotratamentocirúrgicodasfraturasintra-articulares docalcâneo(TCFIAC)ecompararousodePPCePR.

Material

e

métodos

Estudodecoorteretrospectivo,queavaliouosresultados pós--operatóriostardiosde25 pacientesoperadosentrejaneiro de 2013 e janeiro de 2015. O estudo foi aprovado por ComitêdeÉticaemPesquisasoboregistro117817/2014/CAAE 40266114.9.0000.5328.

Oscritériosdeinclusãoconsistiramdepacientes submeti-dosatratamentocirúrgicoporreduc¸ãoabertaefixac¸ãointerna (RAFI)de fratura fechada intra-articularde calcâneo unila-teral, sem outras fraturas associadas, que fizeram exames pré-operatóriosdetomografiacomputadorizadaeradiografias dopé,dotornozeloedocalcâneo,alémdeterassinadootermo deconsentimentolivreeesclarecido.

Oscritérios de exclusão foram:pacientes operadospela técnica de Essex-Loprest; cirurgia minimamente invasiva; fraturas tratadas conservadoramente por motivos próprios do paciente ou por não haver indicação cirúrgica; fratu-rasassociadas;faltade condiçãoadequadade pele,edema e flictena na região lateral do pé, sem resolução até o momentodaoperação;ausênciadecondiçãoclínicadevido a vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada; traumatismo cranioencefálico grave;problemapsicossocial; tabagismo pesado; recusa a submeter-se ao tratamento

cirúrgico;fraturasbilaterais;erecusaemassinarotermode consentimento.

Nesseperíodo,64pésde52pacientesforamsubmetidos aotratamentocirúrgicopelomesmocirurgião.Todosforam convocados para reavaliac¸ão e25 pacientes submetidos ao TCFIACpreencheramoscritériosdeinclusãoefizeramparte doestudo.

Todosospacientesforamavaliadospelomesmocirurgião quefezascirurgias.Usaram-seasescalasdeavaliaçãoda Ame-ricanOrthopaedicFootandAnkleSociety(Aofas),degraduação subjetivadesatisfaçãodaadaptação(GSFS),analógicavisual (EVA)edoMedicalOutcomesStudy36(SF-36).8

Clinicamente, foram analisados os seguintes aspectos: articulaçãosubtalaremortostaseenaposiçãoemdecúbito dorsal;desvioemvaroeemvalgodoretropé;abdução;adução; pronaçãoesupinaçãodoantepé;amplitudedotornozelona flexão enaextensão; aparênciada cicatrizcirúrgica;euso demuleta.Paraaclassificaçãodasfraturas,foramusadasas classificaçõesdeSanders9_e_{Essex-Lopresti.}10

Damesmaforma,todosospacientesforamsubmetidosa análisepós-operatóriatardiacomavaliaçõesradiográficasnas incidênciasde Bröden,radiografiasdocalcâneoemperfile axial,avaliaçãoradiográficadospésbilateralmentecomapoio monopodal, avaliaçãoradiográficadostornozelosemperfil, emposiçãoanteroposterior,comrotaçãointernade15◦_,_além deavaliaçãotomográficabilateralcomcortesaxial,coronale sagitalde5mmdeespessura.

Aamostrafoidivididaemdoisgruposdeacordocomotipo deRAFIfeita.OGrupoIfoicompostoporpacientestratados comPRterc¸otubular3,5mm.OGrupoIIabrangeuospacientes submetidosatratamentocomPPC.

Ocritérioparaaescolhadomaterialfoialeatórioe base-adonapossibilidadedeusodaPPC,quenemsempreestava disponível.Comocritériodefixac¸ão,foramusadasPRisoladas ouduasPRcombinadas,noscasosemquenãosedispunha dePPC,ePCC,semprequedisponível.

(3)

Tabela1–Característicasdemográficaseclínicasdaamostra

Tipodeplaca

PPC(n10-08-2016=14) PR(n=11) pa

Idade 47,7 10,04 45,5 11,29 0,617a

Sexo 0,230

Feminino 3 21,4% 0 0,0%

Masculino 11 78,6% 11 100,0%

Mecanismodotrauma 1,000

Colisãobicicletaxmoto 1 7,1% 0 0,0%

Quedadealtura 13 92,9% 11 100,0%

Ladooperado 0,414

Direito 7 50% 8 72,7%

Esquerdo 7 50% 3 27,3%

Posic¸ãoretropéemortostase 0,695

Neutro 8 57,1% 5 45,5%

Valgo 6 42,9% 6 54,5%

Artrosesubtalar 1,000

Não 5 35,7% 3 27,3%

Sim 9 64,3% 8 72,7%

PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a _Valor_de_p_para_o_teste_exato_de_Fisher.

gessadaporquatrosemanas.Acarga parcialfoi liberada a partirdasextasemana.Nãocolocamosenxertoautólogopara preenchimentodoespac¸ocriadonointeriordocalcâneo.

Asvariáveisquantitativasforamdescritascomomédiae desvio-padrão;asvariáveiscategóricasforamdescritascomo frequênciassimples(n)erelativas(%).Paraavaliaradiferenc¸a de médias entre os tipos de material, foi usado o teste t paraamostrasindependentes.Paraverificaraexistênciade associac¸ãoentreostiposdematerialeasvariáveis categóri-cas,foiusadootesteexatodeFisher.Oníveldesignificância adotadofoide5%.TodasasanálisesforamfeitascomSPSS, versão18.0.

Resultados

Quantoaosexo,entreospacientessubmetidosaotratamento comPPC,11(78,6%)eramhomensetrês(21,4%)eram mulhe-res.Entreospacientesqueforamsubmetidosatratamento comPR,11(100%)eramhomens.

Noque serefere ao tipo de trauma, entreos pacientes submetidos a tratamento com PPC, um (7,1%) apresentou traumadecorrentedecolisãodebicicletacommotocicletae 13sofreramquedadealtura;enquanto11(100%)dospacientes tratadoscomPRsofreramquedadealtura(tabela1).

Quantoaoladooperado,dospacientestratadoscomPPC, sete(50%)tiveramoladodireitooperadoesete(50%)olado esquerdo.Entreospacientessubmetidosatratamentocom PR,oito(72,7%)tiveramoladodireitooperadoetrês(27,3%) tiveramoladoesquerdo.

Quantoàposic¸ãopós-operatóriadoretropéemortostase, entreos pacientessubmetidos a tratamentocom PPC, oito (57,1%)apresentaramretropéneutroeseis(42,9%)retropéem valgo;enquantoentreospacientessubmetidosatratamento comPR,cinco(45,5%)apresentaramretropéemposic¸ãoneutra eseis(54,5%)emvalgo.

Comrelac¸ãoàartrosesubtalar,entreospacientes subme-tidos aotratamento comPPC, cinco (35,7%)evoluíramsem artrosesubtalarenove(64,3%)apresentaramartrosesubtalar. Entreospacientesqueforamsubmetidosaotratamentocom PR,três(27,3%)nãoapresentaramartrosesubtalar,enquanto oito(72,7%)evoluíramparaartrosesubtalar(tabela1).

Quanto à classificac¸ão das fraturas, 19 pacientes (76%) apresentaramfraturadotipodepressãoarticulareseis(24%) dotipolíngua.Quantoàclassificac¸ãodeSanders,oito(32%) pacientesapresentavamfraturadotipo2A,dois(8%)dotipo 2B,seis(24%)dotipo3AB,três(12%)dotipo3AC,dois(8%)do tipo3BCequatro(16%)dotipo4(tabela2).

Osresultadosdosdoisgruposdetratamentodasfraturas emrelaçãoaotempodeesperaparacirurgiaeàsaferições doexamefísicosãoapresentadosnatabela3.Com relação àsescalasdeavaliaçãoclínica,astabelas4e5mostramos

Tabela2–Classificac¸ãodasfraturas

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11) pa

Classificac¸ãodeEssex-Lopresti 0,350

Depressãoarticular 12 85,7% 7 63,6%

Língua 2 14,3% 4 36,4%

Classificac¸ãodeSanders 0,655

2A 5 35,7% 3 27,3%

2B 1 7,1% 1 9,1%

3AB 2 14,3% 4 36,4%

3AC 3 21,4% 0 0%

3BC 1 7,1% 1 9,1%

4 2 14,3% 2 18,2%

PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

(4)

Tabela3–Resultadosdosgruposemrelac¸ãoaotempodeesperaparacirurgiaeàsaferic¸õesdoexamefísico

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11)

Média DP Média DP p

Diasdeesperaparacirurgia 23,1 17,28 19,5 6,67 0,913a

Diferenc¸adiâmetrodapanturrilha 1,9 0,53 1,5 1,35 0,308a

Larguradoretropé 6,7 0,71 7,1 0,82 0,270b

Extensãodotornozelo 11,5 10,41 11,8 7,17 0,676a

Flexãodotornozelo 24,6 9,90 27,2 9,87 0,519b

Supinac¸ãodoantepé 13 12,88 20,7 11,19 0,084a

Pronac¸ãodoantepé 13,4 9,81 11,1 9,97 0,359a

Supinac¸ãosubtalar 7,6 6,12 4 7,75 0,057a

Pronac¸ãosubtalar 1 6,06 0,1 1,58 0,240a

Dadosapresentadoscomomédiaedesvio-padrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a _Valor_de_p_para_o_teste_de_{Mann-Whitney.}

b _Valor_de_p_para_o_teste_t_para_amostras_{independentes.}

Tabela4–Resultadosconformeasescalasdeavaliac¸ãoclínica

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11)

Média DP Média DP p

PF-SF36ScaleScores 52,9 36,15 52,3 28,84 0,912a

RP-SF36ScaleScores 25,0 39,22 25,0 35,36 0,804a

BP-SF36ScaleScores 47,0 34,90 54,3 27,67 0,578b

GH-SF36ScaleScores 74,6 27,77 74,7 25,41 0,889a

VT-SF36ScaleScores 65,7 20,27 71,8 24,52 0,502b

SF-SF36ScaleScores 63,4 36,51 63,9 36,43 0,846a

RE-SF36ScaleScores 38,1 43,08 36,4 43,35 0,907a

MH-SF36ScaleScores 69,1 20,12 68,7 25,85 0,964b

PF-SF36Norm-basedScaleScores 37,4 15,15 37,1 12,10 0,967b

RP-SF36Norm-basedScaleScores 35,1 11,07 35,0 9,98 0,804a

BP-SF36Norm-basedScaleScores 40,0 14,94 43,2 11,85 0,575b

GH-SF36Norm-basedScaleScores 52,1 13,01 52,2 11,89 0,889a

VT-SF36Norm-basedScaleScores 54,1 9,61 57,0 11,62 0,502b

SF-SF36Norm-basedScaleScores 41,2 15,85 41,3 15,80 0,868a

RE-SF36Norm-basedScaleScores 35,8 13,61 35,2 13,70 0,907a

MH-SF36Norm-basedScaleScores 46,6 11,43 46,3 14,70 0,962b

PCS-SF36 38,1 13,37 39,2 9,47 0,817b

MCS-SF36 47,3 10,09 47,4 13,92 0,975b

Dadosapresentadoscomomédiaedesvio-padrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a _Valor_de_p_para_o_teste_de_{Mann-Whitney.}

b _Valor_de_p_para_o_teste_t_para_amostras_{independentes.}

Tabela5–Resultadosconformeasescalasdeavaliac¸ão

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11)

Média DP Média DP pa

EVA 4,6 2,73 3,6 2,38 0,344

Aofas 66,1 26,37 52 20,64 0,160

Larguraradiológicadoretropé 4,7 0,38 4,4 0,60 0,217

Ângulodopitchdocalcâneo 21 5,88 16,6 5,66 0,074

Ângulodedeclinac¸ãoTálus 18 4,79 18,9 2,95 0,587

Dadosapresentadoscomomédiaedesviopadrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

(5)

resultados semdiferença estatística entreos dois tipos de placas.Portanto,nãohouvediferençanosresultadosclínicos entreoTCFIACnacomparaçãocomousodePPCePR.

Discussão

Asfraturasarticularesdocalcâneosãolesõesgravesepodem causarsequelaspermanenteseincapacitantes. Geralmente acometemindivíduosjovens,homenseeconomicamente ati-vos,oquepodedeterminargrandeprejuízosocioeconômico. Napresenteamostra,verificou-seque88%dospacientes eramdosexomasculinoetinham47,6anosemmédia.De acordocomaliteratura,oagentecausalmaisfrequentedas fraturasintra-articularesdocalcâneoéaquedadedesnível,1 oqueseconfirmounestelevantamento,noqualessacausa foiresponsávelpor96%dasfraturas.

AclassificaçãoradiológicadeEssex-Lopresti10 _é_clássica. Determinaalinha defratura epermiteo planejamentodo tratamento.Aclassificaçãotomográficaauxilianaavaliação dagravidade edoprognósticoda lesãoeaclassificaçãode Sanderséamaisusada.9_Entretanto,_as_{classificações} tomo-gráficasnão sãouniformes ecada grupoprocura criar sua própriaclassificação,oquedificultaacomparaçãode resul-tados, bem como o reconhecimento do tipo de lesão que descrevem.Reconhece-sequeatomografiaéumexcelente exameparaaidentificaçãodosdetalhesdefragmentosedo comprometimento da articulação; porém,esse exame não estádisponívelemtodos osserviços.Tallimitaçãojustifica ousodaclassificaçãoradiológica.

Deacordocomaclassificac¸ãodeEssex-Lopresti,as fratu-rasintra-articularespodemseremlínguaoucomdepressão articular. Na maioria das casuísticas, as fraturas do tipo depressãoarticularsãoasmaisincidentes,contribuemcom 43a61%dasfraturasintra-articulares.11,12_No_presente_estudo, encontraram-se76%defraturasdotipodepressãoarticulare 24%dotipolíngua.

Paraotratamentocirúrgicoaberto, existeoconsensode aguardarentre7e14diasentreotraumaeaoperação,para quehajadiminuiçãodoedemaeparaaprevençãodaformação deflictenas,exceto nasfraturas expostas,quedevem rece-bertratamento cirúrgico imediato, ou quando forindicada afixaçãopercutânea.7,13 _No_nosso_estudo,_o_tempo_entre_o traumaeaoperaçãodas25fraturasfoide23,1dias(DP17,28) emmédiaparaPPCe19,5diasparaPR(DP6,67).

A via de acesso lateral em L estendido tem sido muito usada, pois permite melhor visibilidade da fratura, reduc¸ãodosfragmentosefixac¸ãointerna.7,13_Neste_estudo,_o acessolateralemLestendidomostrou-seeficienteefoiusado comotécnicapadrãoparatodososcasos.

Anecrosedaferidaoperatóriaégeralmenteoresultadode incisãoimprópriaeexposic¸ãooulongotempodecirurgia.14 Anecroseémaisfrequentementeobservadanaextremidade daincisãolateralemformadeL.15 _Na_nossa_casuística,_um pacientetratadocomPPCtevedesersubmetidoa desbrida-mentocirúrgico,pornecrosedapele,oqualfoiresolutivo,não foinecessárioenxertodepele.

Ossintomasassociadoscomproblemasdeimplantes,que raramentesãorelatadosnaliteratura,incluemimplante pro-eminente,irritac¸ãodapeleedornocalcanhar.Osproblemas

geralmente surgemporque aplaca e osparafusos causam irritac¸ão na pele, nos tendões ou nervos ou porque um parafusopenetraafacetaarticular.16,17 _O_acometimento_dos tendõespelosimplantespoderesultaremtendiniteou rup-turaelevaratendiniteedorsecundária.18_No_nosso_estudo, umpacientefoisubmetidoaretiradadaPPCporirritac¸ãoda peleedor.Alémdisso,trêspacientesqueforamtratadoscom PRforam submetidosa retiradadomaterialdesíntesepor proeminênciadosparafusosedaPR.

O uso de enxerto ósseo é controverso, existem os que oconsideramosteoindutoreosteocondutor,alémdosqueo consideramdesnecessário.7,19_É_preciso_lembrar_que_o_uso_de enxertoósseoelevaaincidênciademorbidades,poisexiste maisumaincisãoearetiradadeenxerto.Nopresenteestudo, oenxertoósseo,obtidodoilíaco,nãofoiaplicadonas cirur-gias.Usamos,nanossacasuística,enxertoretiradodaparede lateraldocalcâneoparapreencherafalhaóssearemanescente apósareduc¸ãodafratura.

Naavaliac¸ãodosresultadospelaescalaAofas, encontra-mos,naliteratura,índicesquevariamentre42,22e62%de resultadosexcelentes.20–22_Neste_estudo,_os_resultados_foram consideradosbonseexcelentesem47,6%.Nãosepode afir-mar,comcerteza,queotipodefraturapossaterinfluenciado apontuac¸ão,poisnossaamostra defraturastipolínguafoi pequenasecomparadacomadotipodepressãoarticular.

A artrose pós-traumática ocorre geralmente nas articulac¸ões subtalar e calcaneocuboide.23 _A _literatura reportaumataxadeincidênciade1,2%nosestudosdelongo seguimento.6,16 _Quando _a_dor_intratável _não_pode _ser con-troladapormedicamentosanalgésicos,aartrodesesubtalar podeseramelhorescolha.16_No_nosso_estudo,_um_paciente tratadocomPR,comumafraturaclassificadacomoSanders 4, apresentou dor intratável e foi submetido a artrodese subtalar,commelhoriadossintomas.

Muitas controvérsias existem em relac¸ão ao tipo de implanteeseuscritériosdeescolha.ParaaRAFI,éaplicada placanaparedelateraldocalcâneonamaioriadosestudos.24 Quantoaosparafusosdeestabilizac¸ãodosustentáculo, tam-bémhácontrovérsiassobresedevemserfixadosatravésda placa.Quantoàforma daplaca usadaparaaRAFIdas fra-turas decalcâneo,dispomos deumaampladiversidade de formas,sãodefendidosdiferentestiposdematerialdesíntese pordiferentesautores.24–30

As placasmodernas têm perfilmaisbaixo, oque resol-veuosproblemasrelacionadosaoexcessodetensãodapele, proeminênciadoimplantesobapeleesubsequente deiscên-ciadaferidaoperatória.24_A_escolha_da_placa_lateral_depende dagravidadedafraturadocalcâneoedaqualidadedoosso. Padrõesdesimplesfraturaemossodeboaqualidadeparecem seprestarbemàfixac¸ãocomPR,enquantopadrõesde fratu-rascomplexascomcominuic¸ãopodemexigirPPCoumesmo placasbloqueadas.24

AsPRforamusadaspormuitosanos.Noiníciodosanos 1990,devidoàscomplicaçõespós-operatóriasdaépoca,foram desenvolvidastécnicasdeRAFIcomconfiguraçõesdefixação comduasPR.Iniciou-se,então,odesenvolvimentodeplacas únicas,emconfiguraçõesnaformaHeY.30

(6)

fraturasdocalcâneo,que,paraocirurgiãobrasileiro,aindaé umarealidade,devidoaonossosistemadesaúde.

Apesardeesteestudotersido retrospectivo,serviupara quesepudessereconheceraevoluçãodospacientes. Conclui--sequeosresultadosforammuitosemelhantesaosrelatados naliteratura. Nossoestudo sugereainda anecessidade do desenvolvimento de protocolos de tratamento que possi-bilitem estudos prospectivos, os quais poderiam fornecer informações mais fidedignas, tanto das fraturas no pré--operatórioquantodesuasevoluções.

Outrofatorimportantebaseia-senofatodequeaPPCnem sempreestá disponível, principalmente emservic¸os públi-coscomdificuldadefinanceira.JáasPRsãomaisfacilmente disponíveisetêmcustomenor.Essesfatoresimpactamo tra-tamentocirúrgico. Aindisponibilidade da PPCem servic¸os públicos,associadaàdisponibilidadeeaomenorcustodaPR, podetersidofatordeconfusãononossoestudo.Noentanto, opresenteestudodemonstraqueparecenãohaverprejuízo significativonotratamentodasfraturasdocalcâneoquando nãoháplacaprópriadisponível.

Conclusão

Ainferênciaestatísticapermiteconcluirque,naausênciada PPC,épossívelusaraPRcomdesfechosclínicossemelhantes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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a

s

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