Identificação dos pontos de corte do índice Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance em adolescentes: revisão sistemática.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Identificac

¸ão

dos

pontos

de

corte

do

índice

Homeostatic

Model

Assessment

for

Insulin

Resistance

em

adolescentes:

revisão

sistemática

Maria

Izabel

Siqueira

de

Andrade

∗

_,

_Juliana

_Souza

_Oliveira,

_Vanessa

_Sá

_Leal,

Niedja

Maria

da

Silva

Lima,

Emília

Chagas

Costa,

Nathalia

Barbosa

de

Aquino

e

Pedro

Israel

Cabral

de

Lira

UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil

Recebidoem1dejulhode2015;aceitoem13deagostode2015 DisponívelnaInternetem20deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE Resistênciaàinsulina; Adolescente;

CurvaROC; Revisão

Resumo

Objetivo: Identificarospontosdecortedoíndice HomeostaticModelAssessment forInsulin Resistance(HOMA-IR)estabelecidos paraadolescentesediscutirasuaaplicabilidadeparao diagnósticodaresistênciaàinsulinaemadolescentesbrasileiros.

Fontesdedados: RevisãosistemáticafeitanasbasesdedadosPubMed,LilacseSciELOcomos descritores‘‘Adolescentes’’,‘‘Resistênciaàinsulina’’e‘‘CurvaROC’’.Foramincluídosartigos originais,publicadosentre2005e2015,conduzidoscomadolescentes,noidiomaportuguês, inglêsouespanholeincluindoanáliseestatísticacomusodacurvaROCparadeterminac¸ãodos pontosdecortedoíndice(HOMA-IR).

Síntesedosdados: Foram identificados 184 artigos e, após aaplicac¸ão das etapasdo pro-cedimento, foramselecionados sete para compor a revisão.Todos os estudos selecionados estabeleceramseus pontos decorte com acurva ROC.O menor pontode corteobservado foide 1,65para meninase1,95para meninoseomaiorde3,82para meninase5,22para meninos.Dosestudosanalisados,umpropôsvalidadeexterna,recomendandoousodoponto decortedoHOMA-IR >2,5paraambosossexos.

Conclusões: OíndiceHOMA-IRconstitui-seemmétodoconfiávelparadetecçãodaresistência insulínicaemadolescentes,desdequeusadosospontosdecortequemaisseadequemà reali-dadedapopulaçãoemestudo,oquepermiteumdiagnósticoprecocedaresistênciaàinsulina epossibilitaintervençõesmultiprofissionaisparaapromoçãodasaúdedessapopulação. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéumartigo OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.01.004 ∗_Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:izabelandradee@hotmail.com(M.I.S.Andrade).

(2)

KEYWORDS Insulinresistance; Adolescent; ROCcurve; Review

IdentificationofcutoffpointsforHomeostaticModelAssessmentforInsulin Resistanceindexinadolescents:systematicreview

Abstract

Objective: ToidentifycutoffpointsoftheHomeostaticModelAssessmentforInsulinResistance (HOMA-IR)indexestablishedforadolescentsanddiscusstheirapplicabilityforthediagnosisof insulinresistanceinBrazilianadolescents.

Datasource:AsystematicreviewwasperformedinthePubMed,LilacsandSciELOdatabases, usingthefollowingdescriptors:‘‘Adolescents’’,‘‘insulinresistance’’and‘‘ROCcurve’’. Origi-nalarticlescarriedoutwithadolescentspublishedbetween2005and2015inPortuguese,English orSpanishlanguages,whichincludedthestatisticalanalysisusingROCcurvetodeterminethe indexcutoff(HOMA-IR)wereincluded.

Datasynthesis: Atotalof184articleswereidentifiedandafterthestudyphaseswereapplied, sevenarticleswereselectedforthereview.Allselectedstudiesestablishedtheircutoffsusing aROCcurve,withthelowestobservedcutoffof1.65forgirlsand1.95forboysandthehighest of3.82forgirlsand5.22for boys.Ofthestudiesanalyzed,oneproposedexternalvalidity, recommendingtheuseoftheHOMA-IRcutoff>2.5forbothgenders.

Conclusions: TheHOMA-IRindexconstitutesareliablemethodforthedetectionofinsulin resis-tanceinadolescents,aslongasitusescutoffsthataremoreadequatefortherealityofthe studypopulation,allowingearlydiagnosisofinsulinresistanceandenablingmultidisciplinary interventionsaimingathealthpromotionofthispopulation.

Introduc

¸ão

Aadolescênciaéumperíodocríticoparaoinícioda obesi-dadeeoutrosdistúrbiosmetabólicosassociadosaoacúmulo degorduracorporal.Adolescentescomexcessodepesotêm riscoelevadodeseradultosobesosepropensosao desen-volvimentodedoenc¸ascardiovasculares.1,2

Oacúmuloexcessivodegorduracorporal,principalmente aquelalocalizadaemregiãocentralouvisceral,favorecea elevac¸ãodeácidosgraxos livresnacorrentesanguínea,os quaispodemprejudicarasinalizac¸ãodainsulina, diminuir asensibilidade dosreceptoresnas membranas celularese criaroquadroderesistênciaàinsulina(RI).3

EstudosbrasileirosjádetectaramaprevalênciadaRIna faixaetária daadolescência, e foram relatadas prevalên-ciasquevariaramemtornode6,5%a90,8%emadolescentes comesemexcessodepeso,respectivamente.3-5_Os_métodos

maisusadosparadeterminaçãodaRIemestudos epidemi-ológicossãoobtidosapartirdefórmulaspráticasqueusam a glicemiae ainsulinemia dejejum,como o Fasting glu-cose/insulinRatio(FGIR),oQuantitativeinsulinsensitivity check index (QUICKI) e o Homeostatic Model Assessment forInsulinResistance(HOMA-IR),oqualtemsidovalidado comfrequênciaemcriançaseadolescenteseépreconizado comoométodomaissensíveleespecíficoparaavaliar sen-sibilidadeinsulínicanessapopulação.6-8 _Vale _salientar_que

umdosaspectosimportantesaserobservadona aplicação do índice HOMA-IR com sucesso em uma dada população é o uso de pontos de corte específicos para sexo, etnia, faixa etária e/ou grau de maturação sexual (se empre-gadoem adolescentes).Poressemotivo, váriospontos de corteparaodiagnósticodaRI,apartirdoíndice,jáforam

recomendados.9-12_O_objetivo_deste_estudo_foi_identificar_os

pontosdecortedoíndiceHOMA-IRestabelecidospara ado-lescentesediscutirasuaaplicabilidadeparaodiagnóstico daRIemadolescentesbrasileiros.

Método

Estratégiadebuscabibliográfica

Foi feita uma revisão sistemática da literatura dos arti-gos científicos relativos ao tema ‘‘Resistência à insulina emadolescentes’’,levando-seem considerac¸ãoaseguinte perguntacondutora: ‘‘Quaisospontos de cortedo índice HOMA-IR estabelecidos para determinac¸ão da RI em ado-lescentes com e sem síndrome metabólica em estudos observacionais?’’

A definição da questão da pesquisa foi estruturada no formato do acrônimo PECO, recomendado pelas Diretri-zes Metodológicaspara elaboração de revisão sistemática emetanálisedeestudosobservacionaiscomparativossobre fatoresderiscoeprognóstico,emquecadaletraequivale aumcomponentedaperguntacondutora:P --- População, E --- Exposição,C --- Controle,O --- Outcome(Desfecho).13

Apósadeterminac¸ãodaquestão,foiconduzidaumabusca nasbasesdedadosPubMed,LilacseSciELO.

(3)

A busca no PubMed usou a seguinte estratégia: (‘‘adolescent’’[MeshTerms] OR‘‘adolescent’’[AllFields] OR‘‘adolescents’’ [All Fields]) AND(‘‘insulin resistance’’ [MeshTerms] OR(‘‘insulin’’[AllFields]AND ‘‘resistance’’ [AllFields])OR‘‘insulinresistance’’[AllFields])AND(‘‘roc curve’’[MeSHTerms]OR(‘‘‘‘roc’’[AllFields]AND‘‘curve’’ [AllFields])OR‘‘roccurve’’[AllFields]).NoLilacseSciELO, abuscafoiconduzidacomaexpressão:(tw:[adolescentes]) AND(tw:[resistênciaàinsulina])AND(tw:[curvaroc])AND (instance:regional).

Oprocedimentometodológicoadotadoparaaconduc¸ão destapesquisafoicompletoefinalizadoem1demarc¸ode 2015.

Selec¸ãodosestudos

Osartigosidentificadosduranteabuscanasbasesdedados foramselecionados apartir daleituradostítulos, seguido daleituradosresumosedostextoscompletos,quando indi-cado. Oprocedimento foifeitopor dois pesquisadoresde forma independente, levando-se em consideração os cri-tériosde inclusãopré-definidos:artigo original, publicado nosúltimos 10 anos (entre 2005e adata finaldebusca), feitocomadolescentes,idiomaportuguês, inglêsou espa-nhole incluindoanáliseestatísticacom usodacurvaROC paradeterminaçãodospontosdecortedoíndiceHOMA-IR. Apósaseleçãodosartigos,foiaplicadooíndiceKappa14

paraanálise da concordância entreos dois pesquisadores e foi encontrada umaconcordância excelente/quase per-feita(␬=0,90).Ostrabalhosparaoqualhouvediscordância

foramanalisadosemreuniãocomosautoresparaavaliac¸ão econsensosobreainclusãonarevisão.

Todoo procedimentodedescrição paraidentificaçãoe seleçãodosestudosfoibaseadonadiretrizPreferred Repor-tingItemsforSystematicReviews(Prisma).15

Análisedaqualidadedosartigos

A qualidade dos artigos selecionados foi avaliada a partir da iniciativa do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe), traduzido para o português.16 _O _checklist _que _compõe _o _Strobe

engloba 22 perguntas divididas em seis grupos: Título e Resumo, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Outrasinformações. Comisso,osartigosincluídos na pre-sente revisão receberam pontuações de 0 a 22, as quais foramposteriormentetransformadas em percentuais para melhoranálisequalitativa.

Em virtude da natureza da busca inicial por estudos observacionais,doscritériosdeelegibilidadeparaconduzir osachadosparaartigosdirecionadosedonúmeroreduzido depesquisasnoBrasil,optou-seporincluirtodososartigos elegíveis,independentementedapontuac¸ãodeterminada.

Extrac¸ãodosdados

AextraçãodosdadosfoifeitanoMicrosoftExcelversão2007 em um protocolo elaborado pelos pesquisadores, noqual foramincluídososseguintesdados:títulodoartigo,autor, localeanodepublicação,númeroamostral,características dapopulaçãoemestudo,faixaetária,pontodecorte

elabo-radoparaoíndiceHOMA-IR,sensibilidadeeespecificidade do ponto de corte determinado para o índice HOMA-IR, limitac¸õesevalidac¸ãoexternadosestudosselecionados.

Resultados

Inicialmenteforamidentificados184 artigos.Apósaanálise dostítuloseresumos,foramselecionados16 que aparente-mente preenchiam oscritériosde inclusão.Com a leitura dos artigos na íntegra, foram excluídos nove que não se enquadraramnoscritériosdeelegibilidade,totalizandosete artigos completosincluídos. O fluxograma doprocesso de identificac¸ãoe selec¸ãodos artigosestá esquematizadona figura1.

Osdadosconcernentesàsprincipaiscaracterísticas dos estudosincluídosnarevisãosistemáticaestãoapresentados natabela1.Osestudosforamdispostosemordem decres-centedapontuac¸ãoobtida,segundooscritériosdoStrobe. Amedianadapontuac¸ãodaqualidadedosartigosfoide14,3 (Intervalo Interquartílico: 12,7-17,5) pontos e, dentre os trabalhosincluídos,seis17-22_obtiveram_escore_de_qualidade

percentualacimade50%.

Seis investigac¸ões17,18,20-23 _foram _conduzidas _em _países

estrangeiros entre 2005 e 2015 e uma19 _foi _feita _com

adolescentesbrasileirosem2011.Amenoramostrafoi com-postapor57participantes23 _e _a_maior_teve_3.203.22 _Todos

os estudosanalisadosforam dedelineamento transversal, três17,20,22_deles_aninhados_a_uma_coorte.

Ascaracterísticasdasamostrasincluídasnosdiferentes estudos e os pontos decorte determinados para o índice HOMA-IR,com suasrespectivassensibilidades e especifici-dades,estãoexpostasnatabela2.

Os adolescentes envolvidos nos estudos selecionados foram indivíduos com síndrome metabólica ou com tole-rância normalà glicose, comidade quevariou de cincoa 19anos.

AprevalênciadeRIvarioude16,3%a77%efoi determi-nadaprincipalmentepelotesteoraldetolerânciaàglicose (TOTG)oupelospontosdecorteestabelecidosparaoíndice HOMA-IR.Emumestudo,19 _a _frequência_da_RI_foi_avaliada

pormeiodadistribuic¸ãopercentildoíndiceHOMA-IRefoi consideradaRIquandoacimadopercentil85.

Notocante aoestadonutricionaldosadolescentes ava-liados, a maiorparte dos estudos18,20,23 _foi _composta _por

uma maior frequência de adolescentes com excesso de peso/obesidade. Dois trabalhos18,23 _foram_conduzidos

uni-camentecomindivíduosclassificadoscomodiagnósticode obesidade,deacordocom osparâmetrosantropométricos empregados.

Dos sete trabalhos incluídos, quatro18-20,22 _englobaram

amostrascommaiorpercentualdeindivíduospúberes.Dois trabalhos21,23 _não _apresentaram _{informac¸ões} _relativas _à

maturac¸ãosexualdosadolescentesavaliadoseumestudo17

usouamostracomadolescentesemfaixasetárias represen-tativasdeindivíduospúberes/pós-púberes.

Com relac¸ão aos pontos de corte do índice HOMA-IR, todos os estudos selecionados estabeleceram seus pon-tos de corte com a curva ROC como ferramenta. Seis estudos17,18,20,23_preferiram_a_adoc¸ão_do_ponto_de_corte_com

altasensibilidadee especificidadeeumestudo19 _priorizou

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184 artigos identificados na busca inicial em bases de dados

Remoção de duplicatas (n=5)

163 artigos excluídos

16 artigos completos para avaliação

da elegibilidade _{9 arti}_{gos excluído}_s: Artigo de revisão: 1 Outro idioma: 1 Determinação do ponto de corte do HOMA-IR sem uso

da curva ROC: 4

Estudos realizados com crianças ou adultos e idosos: 3 7 artigos incluídos na síntese

qualitativa 179 artigos selecionados

Iden

ti

fi

ca

ç

ão

Tri

ag

em

El

eg

ib

ili

da

de

Inc

lu

ídos

Figura1 Fluxogramadoprocessodeidentificac¸ãoeselec¸ãodosartigosincluídosnarevisãosistemáticasobrepontosdecortedo índiceHOMA-IRemadolescentes.

decorteencontradofoide1,65parameninase 1,95para meninos19 _e _o _maior _foi _de _3,82 _para _meninas _e _5,22

parameninos.18

Paradeterminaropontodecorte,doisestudos18,22

leva-ram em considerac¸ãoo ajuste deacordocomo estágiode

maturac¸ãosexualedois18,19_{estabeleceram}_pontos_de_corte

segundoosexo.Umestudo18 _propôs_o_ponto_de_corte

ajus-tadoparaosexoeoestágiodematurac¸ãosexual.Ospontos decorteestabelecidosparaadolescentesdosexofeminino forammenores em comparac¸ão com aquelesencontrados

Tabela1 Características,pontuac¸ãoepercentualdaqualidadedosartigosselecionadosparainclusãonarevisãosistemática

Autor,anoelocaldoestudo Tamanho amostral

Tipodeestudo Pontuac¸ãoa _Percentual_(%)

YinJetal.,2013,Beijing/China 3203 Transversalaninhadoauma coorte

18,5 84,0

BurrowsRetal.,2015,Santiago/Chile 667 Transversalaninhadoauma coorte

17,5 79,5

KurtogluSetal.,2010,Kayseri/Turquia 268 Transversalemclínicade pediatria

16,1 73,2

SinghYetal.,2013,Delhi/Índia 691 Transversalaninhadoauma coorte

14,3 65,0

RoccoERetal.,2011,SãoPaulo/Brasil 319 Transversaldebaseescolar 14,0 63,6

TresacoBetal.,2005,Zaragoza/Espanha 140 Transversaldebaseescolar 12,7 57,7

KeskinMetal.,2005,Kayseri/Turquia 57 Transversalemclínicade pediatria

10,0 45,4

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Tabela2 CaracterísticasdaamostraepontosdecortedoíndiceHOMA-IRestabelecidosparaadolescentesnosestudos seleci-onadosparainclusãonarevisãosistemática

Autor Característicasdaamostra HOMA-IR Sensibilidade Especificidade

YinJetal. Amostra:Populac¸ãocomesemSM 2,3(Total) 80,0%(Total) 66,0%(Total) Faixaetária:6-18anos

(¯x±DP:12,1±3,0)

2,6(Púberes) 78,0%(Púberes) 67,0%(Púberes)

IMC(¯x±DP):Variandode18,72±3,36 a27,66±4,11

EMS:66,1%púberes

PrevalênciadeRI(HOMA-IR):17,9% (Eutróficos)/47,7%(Sobrepeso)/ 63,2%(Obesos)

BurrowsRetal. Amostra:Populac¸ãosaudável 2,6 59,0% 87,0% Faixaetária:16-17anos(¯x±DP:

16,8±0,3)

IMC(¯x±DP):0,65±1,2(z-escore) Prevalênciadeobesidade:16,2% EMS:Amostranafaixaetária indicativadeadolescentes púberes/pós-púberes

PrevalênciadeRI(HOMA-IR):16,3% KurtogluSetal. Amostra:Populac¸ãodeobesos

(100,0%)

3,82(Meninas púberes)

77,1%(Meninas púberes)

71,4%(Meninas púberes) Faixaetária:5-18anos 5,22

(Meninospúberes)

56,0%

(Meninospúberes)

93,3% (Meninos púberes) IMC(¯x±DP):30,4±5,0(Meninas)

e30,9±4,9(Meninos) EMS:69,4%púberes

PrevalênciadeRI(TOTG):66,7% (Meninas)e61,7%(Meninos)

SinghYetal. Amostra:Populac¸ãosaudável 2,5 >70,0% >60,0% Faixaetária:10-17anos

IMC(¯x±DP):23,86±5,87(Meninas) e22,81±5,64(Meninos)

PrevalênciadeEP/Obesidade:59,0% EMS:86,1%púberes

PrevalênciadeRI(HOMA-IR):19,7% (Eutróficos)/51,7%(Sobrepeso)/ 77,0%(Obesos)

RoccoERetal. Amostra:Populac¸ãosaudável 1,65(Meninas) 70,6% (Meninas)

55,8% (Meninas) Faixaetária:10-19anos 1,95(Meninos) 90,0%

(Meninos)

77,3% (Meninos) IMC(¯x±DP):22,5±5,9(Meninas)

e21,3±4,7(Meninos)

EMS(¯x±DP):4,1±1,2(Meninas) e3,2±1,5(meninos)

PrevalênciadeRI(Percentis doHOMA-IR):24,0%

TresacoBetal. Amostra:Populac¸ãocomesemSM Próximoa3,0 Variandode 65,0%a87,0%

Variandode 64,0%a91,0% Faixaetária:7-16anos

(6)

Tabela2 (Continuac¸ão)

Autor Característicasdaamostra HOMA-IR Sensibilidade Especificidade

KeskinM etal.

Amostra:Populac¸ãodeobesos (100,0%)

3,16 76,0% 66,0%

Idade(¯x±DP):12,04±2,90 IMC(¯x±DP):29,57±5,53 PrevalênciadeRI(TOTG):44,0% *EMS:Nãodisponível

EMS,Estágiodematurac¸ãosexual;EP,Excessodepeso;HOMA-IR,HomeostasisModelAssessment-InsulinResistance;RI,Resistênciaà insulina;SM,Síndromemetabólica;TOTG,Testeoraldetolerânciaàglicose; ¯x±DP,Média±Desvio-padrão.

Tabela3 Principaislimitac¸õesmetodológicasevalidac¸ãoexternadosestudosselecionadosparainclusãonarevisãosistemática

Autor Principaislimitac¸õesmetodológicas Validac¸ãoexterna

YinJetal. Faltadepadronizaçãonosmétodosdedetecção dainsulinemia,ausênciadecomparaçãopelo

clampeuglicêmicoeestudotransversal.

Estudofeitocomadolescenteschineses, nãoépossívelextrapolarosresultados paraoutrasetnias.

BurrowsRetal. Amostranãoérepresentativa,estudotransversal. Opontodecorteéaplicávelnaprática clínica.

KurtogluSetal. Tamanhoamostralreduzidointerferiuna determinac¸ãodepontosdecorteprecisos, ausênciadecomparac¸ãopeloclampeuglicêmico, estudotransversal.

Tamanhoamostralreduzido,nãoépossível extrapolarosresultadosencontrados.

SinghYetal. Ausênciadeacompanhamentolongitudinal edecomparac¸ãopeloclampeuglicêmico.

Opontodecorteéaplicávelportersido derivadodeumagrandecoortecomuma misturahomogêneadeeutróficoseobesos. RoccoERetal. Faltadepadronizac¸ãonosmétodosdedetecc¸ão

dainsulinemia,ausênciadecomparac¸ãopelo

clampeuglicêmico,estudotransversal.

Osdadosencontradospodemseraplicados paradetecc¸ãodeumconjuntode

alterac¸õescardiometabólicas. TresacoBetal. Determinac¸ãodeumconjuntodepontosdecorte

aproximadossemoestabelecimentodeumúnico pontodecorte,ausênciadecomparac¸ãopelo

clampeuglicêmico,estudotransversal,sem considerac¸ãoaoEMSesexoparadeterminac¸ão dospontosdecorte.

Restritoparaaáreaclínicapediátrica.Não devemserusadoscomapopulac¸ãogeral emestudosepidemiológicos

KeskinMetal. Estudotransversal,tamanhoamostralreduzido, ausênciadecomparac¸ãopeloclamp

peuglicêmico,semconsiderac¸ãoaoEMSesexo paradeterminac¸ãodospontosdecorte.

Seminformac¸ões

EMS,Estágiodematurac¸ãosexual.

paraosdosexomasculino.Nosestudos18,22 _em _que_foram

avaliadosindivíduospré-púberesepúberesseparadamente, osdadosrelativosaospré-púberesnãoforamexpostosnesta revisãosistemática.

Asprincipaislimitaçõesevidenciadasnosestudos incluí-dos foram: número amostral reduzido, estudos com delineamento transversal, ausência de cálculo amos-tral e representatividade da amostra, impossibilidade de extrapolação dos resultados (validação externa), pontos decortenãoespecíficosparasexoeestágiodematuração sexual e falta de padronização nos métodos laboratoriais paradetecçãodainsulinemia(tabela3).

Dos estudos analisados, um trabalho20 _apresentou _a

possibilidade de extrapolação dos resultados encontrados (validaçãoexterna)paraoutraspopulações(tabela3).

Discussão

Aidentificaçãoprecocede fatoresderisco cardiovascula-res em adolescentes é de grande valor na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta e o diagnósticodaRI,porterpapelcentralnaorigemdos dis-túrbiosmetabólicos,seconstituicomoummeioinicialpara intervenção.24,25

O padrão-ouroparadetecc¸ão daRIé o clamp euglicê-mico,recomendadopelas diretrizes daAmericanDiabetes Association,26_entretanto_esse_método_não_é_usado

rotineira-menteporserdealtocustoeseconstituiremprocedimento invasivoe complexo.Oíndice HOMA-IR,inicialmente des-critoporMatthewsetal.27 _em_1985,_apresenta_a_vantagem

(7)

apresentaaltacorrelac¸ãocomoclampeuglicêmico(r=0,88;

p<0,0001).

Em estudo conduzido por Souza et al.5 _com _crianc¸as

e adolescentes atendidos ambulatorialmente, foi pro-postoo uso do índice HOMA-IR (ponto de corte>2)12 _para

identificac¸ãoprecocedapresenc¸adeRI,vistoqueesse crité-riofoicapazdedetectarummaiorpercentualdeindivíduos comodistúrbiodaRIquandocomparadocomoTOTG(90,8%

vs.64,1%,respectivamente).

Algumas limitac¸ões com respeito ao uso do índice HOMA-IR merecem ser destacadas, dentre elas o uso de parâmetros advindos do jejum; o emprego de pontos decorteque,aindaquesejamdealtasensibilidadee espe-cificidade,nemsempresãodesprovidosdeerros e podem incluirdiagnósticoserrôneos;eaestimativadeuma sensi-bilidadeinsulínicatotal,aqualpodeserdiferentenofígado enostecidosperiféricos.28,29

Apesardisso,oHOMA-IRébemaceitopelos pesquisado-reseusadoemestudosepidemiológicosparadeterminação daRIemadultos,criançaseadolescentescomoumaopção simplificada às metodologias mais onerosas e sofisticadas deavaliaçãodaRI.6,12,30-34_Vários_autores_propuseram

pon-tosdecorteparaidentificaraRIemadolescentesapartir do índice HOMA-IR9-12 _e _a _curva _ROC _é _um _dos _métodos

estatísticos maisusados paraesse fim.Essa ferramenta é bastanteempregadaemestudosclínicoseepidemiológicos que objetivam determinar pontos de corte para méto-dos diagnósticos. Tal procedimento leva em considerac¸ão asmedidas desensibilidade e especificidade doteste em estudo, as quais são relativas à probabilidade de que o exame distribua corretamente a populac¸ão estudada em não saudáveis/doentes (positivos) e saudáveis/não doen-tes(negativos),respectivamente.29,35_Na_presente_revisão,

observou-seque seis17,18,20-23 _estudos _incluídos _preferiram

adotarospontosdecortecommaioressensibilidadee espe-cificidade.Apenasoestudobrasileiro19_assumiu_o_ponto_de

cortecommaiorsensibilidade.

SegundoCarrazzoneetal.,36 _testes_de_triagem

necessi-tamde alta sensibilidade e moderada especificidade. Em contrapartida, testes diagnósticos necessitam de maiores especificidades. Isso possibilita que apenas os indivíduos realmentedoentessejamclassificadosnessacondic¸ão.Com basenisso,épossívelinferirqueopontodecortedemaior sensibilidade,propostonoestudofeitoporRoccoetal.,19

podeser indicadopara avaliac¸ãoprecoce daRI como um método de triagem dos adolescentes com maior risco de desenvolvercomplicac¸õescardiometabólicas.

Nos estudos em que os pontos de corte foram ajus-tados para o sexo,18,19 _as _adolescentes _tiveram _valores

menoresparaopontodecortedoíndice HOMA-IR,evento provavelmente observado devido às maiores médias do índiceHOMA-IRemaioresfrequênciasdeRInosindivíduos dosexofeminino.Defato,estudos4,37_mostram_que,_durante

aadolescência,ocorreumaredistribuiçãofisiológicada gor-duradasextremidadesparaotronconosexofeminino.Em adição,esseaumentona gorduracorporaltotale abdomi-nal, decorrente da fase de maturação sexual e início da menarcanasmeninas,podeseassociaramédias significa-tivamentemaiselevadasdoíndice HOMA-IR.Diantedisso, apopulaçãodeadolescentesdeveserestudadaemfunção do sexo e do estádio de maturação sexual. Nos estudos avaliados,aanálise damaturação sexualfoi feitacom os

critériosdeclassificac¸ãopropostosporTanner,38_que

consi-deramcomo indivíduospúberesaquelesqueseencontram emestágiomaiorouigualaIIdaclassificac¸ãoparaoestádio dematurac¸ãosexual.

Das investigac¸ões incluídas, apenas o estudo de Singh etal.20 _com _adolescentes _indianos_apresentou _a

possibili-dade de extrapolaros resultados paraoutras populações. Entretanto, o autor não levou em consideração o sexo e o estadiamento da maturação sexual nas suas análises. Emadição,valesalientarque,paraousodopontodecorte elaboradonesteestudonosadolescentesbrasileiros, devem--seobservarasdiferençasdas prevalênciasdeexcesso de pesoeobesidadeentreadolescentesbrasileiroseindianos. O percentual dessediagnóstico nutricional é menor entre osbrasileiros(25,4%emadolescentesbrasileiros39_vs_._59,0%

em indianos).Apesar disso,o pontodecortedeterminado peloestudoapresentaboasensibilidadeeespecificidadee ovalorpodeserútilnadetecc¸ãoprecocedoquadrodeRI. NoestudofeitoporBurrowsetal.17_com_adolescentes_da

AméricadoSulresidentesnoChile,opontodecorte deter-minadoparaoíndiceHOMA-IRfoipróximoaorecomendado pelainvestigac¸ãopreviamentecitada20_e_foi_encontrada_alta

associac¸ão doHOMA-IR ≥2,6 com o elevado risco cardio-metabólico. Sugere-seque osachados deBurrows etal.17

corroboremavalidadeexternadopontodecorte recomen-dadoporSinghetal.,20 _visto_a_proximidade_dos_pontos_de

corteelaboradosnosdoistrabalhos.

AI Diretriz dePrevenc¸ão da Aterosclerosena Infância e na Adolescência40 _indica _o _uso _do _ponto _de _corte

ela-borado por Keskinet al.23 _para _a _{determinac¸ão}_da _RI_em

adolescentesbrasileiros. Emvirtude denãohaverestudos referentesao temacomamostrasrepresentativas de ado-lescentes brasileiros, vários trabalhos feitos nopaís usam arecomendac¸ãopropostapeladiretriz40_para_o_diagnóstico

daRI.4,41-44_Entretanto,_vale_salientar_que,_após_a_{publicac¸ão}

dadiretriz,40_outras_{investigac¸ões}_foram_feitas_com

procedi-mentosmetodológicosmaiscontroladoseamostrasmaiores e maissemelhantesà populac¸ãodeadolescentes brasilei-ros,quepropõempontosdecortemaiscondizentescoma fisiologiadessesindivíduos.17,20

OpontodecorteelaboradopeloestudodeRoccoetal.19

é umaopçãoparaa detecçãodaRIem adolescentes bra-sileiros,contudo,portersidoelaboradoparaaanálisede umconjuntodealteraçõescardiometabólicas, recomenda--sequeopontodecortesejausadonapráticaclínicaparaa triagemdeadolescentesemrisco.Ospontosdecorte obser-vados nasinvestigações de Yinet al.,22 _Kutoglu _et _al.18 _e

Tresacoetal.21 _são_voltados_para_as_{populac¸ões}_analisadas

nosestudosdebasee podemnãoserconcordantes coma presenc¸adeRIemadolescentesbrasileiros.

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ajusteparaoestádiodematurac¸ãosexualnadeterminac¸ão dospontosdecorteparaoíndiceHOMA-IR.21,23

Comrelaçãoàinterpretaçãodosresultadosdopresente estudo,deve-seconsideraraprobabilidadedehaverartigos nãoencontradosnabuscabibliográfica,apesardea estraté-giadepesquisaterlevadoemconsideraçãoapossibilidade desse viés em todas as etapas, e a ausência de análises quantitativas e o cálculo de medidas sumarizadas (meta-nálise),em decorrênciadaheterogeneidadedaspesquisas analisadasem termosdeamostragem, usodecritérios de classificaçãoeanálisesestatísticasdiferenciadasevariações biológicasesociaisentreaspopulaçõesdosestudosdebase. Em síntese,o índice HOMA-IRseconstitui nummétodo confiávelparadetecçãodaRIemadolescentes,desdeque usadosospontosdecortequemaisseadequemàrealidade dapopulaçãoemestudo.Observa-sequenãoforam encon-tradosnaliteraturaestudosrepresentativos,conduzidosno Brasil, queobjetivassem determinar pontosde cortepara detecçãodaRIpeloíndiceHOMA-IRemadolescentesdopaís. Diantedisso,faz-senecessáriaaconduçãodeestudos naci-onaiscomamostrasrepresentativas quepossamdefinirde maneiramaisfidedignaospontosdecortedoíndiceHOMA-IR paraadolescentesbrasileiros.

Espera-se queosresultadosapresentadosnestarevisão sistemáticacontribuamparaoincentivoàpadronizaçãodos métodosdeclassificaçãodaRIpeloíndiceHOMA-IRem ado-lescenteseauxiliemnadetecçãoprecocedoquadrodeRIe prevençãodedoençascardiometabólicasparaavidaadulta.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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