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Artigo
de
revisão
Fratura
impactada
em
valgo
do
úmero
proximal
夽
Fabiano
Rebouc¸as
Ribeiro
∗,
Fernando
Hovaguim
Takesian,
Luiz
Eduardo
Pimentel
Bezerra,
Rômulo
Brasil
Filho,
Antonio
Carlos
Tenor
Júnior
e
Miguel
Pereira
da
Costa
HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem24dejaneirode2015
Aceitoem30demarçode2015
On-lineem3deoutubrode2015
Palavras-chave:
Fraturasdoúmero
Fraturasdoombro/classificac¸ão
Fixac¸ãodefratura
Cabec¸adoúmero/cirurgia
r
e
s
u
m
o
A fraturaimpactada em valgo doúmero proximal é considerada um tipoespecial de
fratura, pois a impactac¸ãometafisária da cabec¸a umeral, commanutenc¸ão do
periós-teo póstero-medial,melhoraseuprognósticoquantoàocorrênciade necroseavascular.
Essa característicapode,ainda,facilitara manobradereduc¸ão eaumentaroíndicede
consolidac¸ãodessasfraturas,mesmonoscasosmaiscomplexos.Osestudosincluídosforam
pesquisadosnasbasesdedadosBireme,Medline,PubMed,CochraneLibraryeGoogle
Scho-larpublicadosde1991a2013.Oobjetivodesteestudofoiidentificaradefinic¸ão,classificac¸ão
eosmétodosdetratamentodessasfraturasmaisusadosnaliteraturamédicaortopédica.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Todososdireitosreservados.
Impacted
valgus
fractures
of
the
proximal
humerus
Keywords:
Humeralfractures
Shoulderfractures/classification
Fracturefixation
Humeralhead/surgery
a
b
s
t
r
a
c
t
Impactedvalgusfracturesoftheproximalhumerusareconsideredtobeaspecialtype
fracture, sinceimpactionofthehumeralheadonthemetaphysiswith maintenanceof
theposteromedialperiosteumimprovestheprognosisregardingoccurrencesof
avascu-larnecrosis.Thischaracteristiccanalsofacilitatethereductionmaneuverandincrease
theconsolidationrateofthesefractures,eveninmorecomplexcases.Thestudies
inclu-dedwereobtainedbysearchingtheBireme,Medline,PubMed,CochraneLibraryandGoogle
Scholardatabasesforthosepublishedbetween1991and2013.Theobjectiveofthisstudy
wastoidentifythemostcommondefinitions,classificationsandtreatmentmethodsused
forthesefracturesintheorthopedicmedicalliterature.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.Allrightsreserved.
夽
TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelo,HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:fabianoreboucas@globo.com(F.R.Ribeiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.004
Afraturaimpactadaemvalgodoúmeroproximaltemrecebido
conceitosdiferentesnaliteraturamédicaortopédicaarespeito
dasuadefinic¸ão,classificac¸ãoesobreseutratamento.Os
parâ-metrosangularesusadosparadefinirodiagnóstico(fig.1)ea
condutatrazemvaloresdiferentesnamaioriadosestudos.1-5
Essafaltadeconsensonaliteraturapodeocasionarfalhana
avaliac¸ãoprognósticadessasfraturaseinfluenciarnaescolha
dométododetratamento.
Essasfraturastêmrecebidoatenc¸ãodiferenciadadeoutras
fraturascomplexasdoúmeroproximal,devidoaoseumelhor
prognóstico emrelac¸ão àocorrência de necroseavascular,
reduc¸ãocirúrgicaeconsolidac¸ão.1-14
O mecanismo de trauma dessas fraturas ocorre com o
trauma axial do membro superior abduzido, com choque
diretodacabec¸aumeralcontraacavidadeglenoidal,e
con-sequenteimpactac¸ãoedesviopóstero-medial(thedorsaltilt
ofthehead),devidoàsuaconformac¸ãoanatômicafisiológica
emretroversão.1,2,8,10,12Nessetipoespecíficodefratura,com
impactac¸ãoósseametafisária,podeocorreramanutenc¸ãodo
periósteopóstero-medialdacabec¸aumeral,conhecidocomo
“dobradic¸a medial”(the medialhinge) e,consequentemente,
da artériacircunflexaumeral posterior,aqualpassa nessa
região,epodepreservarosuprimentosanguíneodacabec¸a
umeral(fig.2).1-3,6,8-13 Essefator podeevitaracomplicac¸ão
maisfrequentedasfraturas complexasdoúmeroproximal:
a necrose avascular, cuja incidência é de 21-75% nas
fra-turasemquatropartesede8-26%quandoimpactadas em
valgo.11Amanutenc¸ãodessa“dobradic¸amedial”podeainda
Figura1–Radiografiaquedemonstraamedic¸ãodoângulo cervicodiafisáriodoúmeroproximal–ânguloentreocolo anatômicoeoeixodadiáfiseumeral.
Figura2–RadiografiaAPdoombrodireito–fratura impactadaemvalgodoúmeroproximal.
ajudarnareduc¸ãodafratura,poisservecomopontodeapoio
(fulcro) para o retornoda cabec¸aumeral para suaposic¸ão
emvaro,semperderocontatocomaregiãometafisáriada
diáfise.1-3,6-8Essesfatorescaracterísticospodemtrazermaior
taxa de consolidac¸ão dessas fraturas, quando comparadas
comoutrasfraturascomplexasdoúmeroproximal.1,2,6,7
Na decisão do tratamento das fraturas impactadas em
valgo do úmero proximal, entre conservador e cirúrgico,
devemserlevadosemcontafatoresimportantes,comoidade
fisiológica,comorbidades,atividadestrabalhistas,atividades
esportivas, demanda, tabagismo, osteoporose, cooperac¸ão
do paciente, tempo decorrido da fratura e experiência do
cirurgião, além do padrão da fratura descrito.1,2,5,11 Dentre
os tratamentoscirúrgicos,asopc¸õesdescritassão:reduc¸ão
fechadacomfixac¸ãopercutânea,reduc¸ãoabertacomfixac¸ão
internacomplacabloqueada(fig.3),parafusos,fiosmetálicos
e/oufiosinabsorvíveiseartroplastia.1-13
Aindasobreotratamentocirúrgico,aosefazerareduc¸ão
dessas fraturas impactadas, podeocorrer importante falha
ósseaabaixodacabec¸aumeral.Essacavidadeformada,pode
serpreenchidapelosprópriostubérculosreposicionadosou
porenxertoósseoautólogo,autógenoousintético,afimde
evitaraperdadareduc¸ão.1-3,7,11
O objetivo deste estudo foi identificar a definic¸ão,
classificac¸ãoeosmétodosdetratamentodasfraturas
impac-tadasemvalgodoúmeroproximalmaisusadosnaliteratura
médicaortopédica.
Métodos
Foifeitarevisãodaliteraturamédicaortopédicanabasede
dadosdaBibliotecaRegionaldeMedicina(Bireme),Medline,
PubMed,CochraneLibraryeGoogleScholarpublicadosde1991
a2013,apartirdasseguintescombinac¸õesdebusca:fraturado
úmeroproximal,impactac¸ãoemvalgo,classificac¸ãoe
trata-mento.Osestudosforamselecionadosparafraturaimpactada
emvalgodoúmero proximal,descritos nalínguainglesae
Figura3–(A)radiografiaAPdoombrodireitocomfraturaimpactadaemvalgodoúmeroproximal;(B)fluoroscopia intraoperatóriacomreduc¸ãodafratura,enxertosintéticoefixac¸ãoprovisóriacomfiosmetálicos;(C)fixac¸ãocomplaca bloqueada;(D)osteossíntesefinal.
Resultados
Jakobetal.7 consideraramasfraturasimpactadasemvalgo
doúmeroproximalcomoumtipoespecíficodefratura,que
nãoerammencionadasinicialmentenaclassificac¸ãodeNeer.1
Definiram como uma fratura em quatro fragmentos com
variadosdesviosdas tuberosidades eimpactac¸ãoemvalgo
da cabec¸a umeral. Usaram a classificac¸ão AO/ASIF, sendo
16pacientes 11C2.2 etrês pacientes11C2.1, todos tratados
cirurgicamente.Obtiveram74%deresultadossatisfatóriose
concluíramqueafraturaimpactadaemvalgoestáanguladae
nãotransladada,oquefavoreceaummelhorprognóstico.Os
resultadosinsatisfatóriosforamdecorrentesdenecrose
avas-culardacabec¸aumeral.
Robinsonet al.1,2 definiram comofratura impactadaem
valgodoúmeroproximaloângulocervicodiafisáriomaiorou
iguala160o.Asclassificac¸õesusadasforamNeereAO/ASIF.
Noatocirúrgico,ostubérculoseramafastadoseacabec¸a
ume-ralreduzidaparasuaposic¸ãooriginal.Nacavidadeformada
pelaimpactac¸ãodacabec¸aumeral,erausadoenxertosintético
paraauxiliarnamanutenc¸ãodareduc¸ãocirúrgica.Os
tubér-culoseram,então,trazidosparasuasposic¸õesanatômicase
amarradoscomfiosinabsorvíveis.Parafixac¸ãodasfraturasfoi
usadaplacadeângulofixo.
Checchiaetal.7 enfatizaramqueasfraturas impactadas
emvalgodoúmeroproximal, apresentammenoríndicede
necroseavascular,comparativamentecomasfraturas
tradi-cionalmente descritaspor Neer em quatropartes. Emsua
comfiosinabsorvíveis,amesmatécnica descritaporJakob
etal.6emodificadaporReshetal.,8com75%debons
resul-tados. Foiusado enxertoautólogoem62,5% dospacientes.
As complicac¸ões pós-operatórias foram: necroseavascular,
infecc¸ão,pseudoartrose,ossificac¸ãoheterotópicaecapsulite
adesiva.
Atalaretal.3definiramcomofraturaimpactadaemvalgo
doúmeroproximaloângulocervicodiafisáriomaiordoque
170o.Usaramaclassificac¸ãodeNeer.Duranteo
intraopera-tóriodefiniamotipodetratamentodeacordocomorefluxo
sanguíneo (backflow), após perfurac¸ões da cabec¸a umeral.
Quandoocorriasangramentonasperfurac¸ões,erafeitaa
oste-ossíntese, caso contrário, artroplastia. A osteossíntese era
feitaapósareduc¸ãocruentadacabec¸aumeralatésuaposic¸ão
anatômicaefixac¸ãodostubérculoscomfiosinabsorvíveise
fiosmetálicos.Usaramenxertoósseoautólogooualógenoem
todososcasos.Constataramqueoíndicedenecroseavascular
dacabec¸aumeraldessasfraturaseramenordoqueemoutras
fraturasemquatropartes,principalmentequandoodesvioda
“dobradic¸amedial”eramenordoque2mm.
Reshetal.8usaramaclassificac¸ãodeNeer,contudo
sub-dividiramasfraturasemvaro(porseparac¸ãoouimpactac¸ão)
evalgo,asquaispodemterounãodeslocamentolateralda
cabec¸aumeral.Nasfraturasimpactadasemvalgo,os
tubércu-lospodemestaremsuasposic¸õesoriginais,poisestãoligados
àdiáfisepeloperiósteo.Acabec¸aumeralerareduzidacomo
auxílioda“dobradic¸amedial”comoapoio,atéconseguir
ali-nhamentosatisfatóriocomostubérculos.Afixac¸ãofoifeita
comfiosmetálicosouparafusos.
Hertel et al.9 desenvolveram um novo sistema de
classificac¸ãobinária(LEGO®),com12tipospossíveis de
fra-turasdeúmeroproximal:seisquedividemoúmeroemdois
fragmentos, cinco que dividem oúmero emtrês
fragmen-tos e um padrão único de fratura em quatro fragmentos.
Apartir disso, definiram algunspreditoresde isquemia da
cabec¸aumeral:comprimentodaextensãometafisáriamenor
doque 8mm, desvio da “dobradic¸a medial” maior do que
2mm,padrãobásicodefraturaarticular(coloanatômicoou
headsplit),deslocamentoangulardacabec¸aumeralmaiordo
que 45o, fraturas em três/quatropartes, deslocamento das
tuberosidadesmaiordoque1cm,deslocamento
glenoume-ral.Constataramqueháriscode97% denecroseavascular
dacabec¸aumeralquandoocorreafraturadocoloanatômico
associadaàlesãoda“dobradic¸amedial”eumcalcarcom
com-primentometafisáriomenordoque8mm.
Panagopouloset al.10 definiramcomo fraturaimpactada
emvalgodoúmeroproximal,fragmentoarticularumeral(colo
anatômico)impactadocontraaregiãometafisária,separac¸ão
dastuberosidadesemínimodesviolateraldacabec¸aumeral.
Aangulac¸ão médiacervicodiafisáriade impactac¸ão umeral
dospacientes envolvidos noestudo foi de42o (37-48o)eo
desviolateralmédiode1mm(0-7mm).Todososcasosforam
tratadoscomreduc¸ãoabertaefixac¸ãointerna,comamarrilha
dostubérculoscom fiosinabsorvíveisesuturascombanda
detensão.Concluíramqueduranteareduc¸ãocruentadessas
fraturaséimportanteamanutenc¸ãoda“dobradic¸a medial”
dofragmento impactado, poisgrande partedosuprimento
Nãohouverelatodousodeenxerto.
Solbergetal.4usaramdoismétodosparaavaliaroriscode
necroseavascular:adirec¸ãododesviodacabec¸aumeral(varo
ouvalgo) eo comprimentodoseuseguimento metafisário,
quepodesermedidoaosecompararcomoladocontralateral
intacto,pelousoderadiografiaoutomografia.Concluíramque
quandoessecomprimentometafisáriodacabec¸aumeralera
maiordoque2mm,ocorriamenorriscodenecroseavascular.
Foramusadasasclassificac¸õesdeNeereAO/ASIF.Emtodas
asfraturasimpactadasemvalgodoúmeroproximal,apósa
reduc¸ão,foramusadasplacasdeângulofixo,semenxerto.
Catalano et al.5 definiram como fratura impactada em
valgo doúmero proximal o ângulo cervicodiafisário maior
doque160o.Usaramcomocritériosdeindicac¸ãocirúrgica:o
padrãodafratura,ograudedesvioeaqualidadeóssea.
Usa-ramareduc¸ão aberta,fixac¸ãointernacomfiosmetálicose
enxertosintético.
De Franco et al.11 usaram as classificac¸ões de Neer e
AO/ASIF edefiniram como fratura impactada emvalgo do
úmeroproximalaquelasclassificadascomo11C2.1e11C2.2.
Fizeramtratamentoconservadoroucirúrgico(osteossíntese
abertaoupercutâneaeartroplastia).Aofazer otratamento
com osteossíntese, referiram quequando a cabec¸aumeral
erareduzidadovalgoparasuaposic¸ãooriginal,ostubérculos
retornavamàsuaposic¸ãoanatômica,devidoàpossível
integri-dadedoperiósteonessasfraturas.Parafixac¸ãousarampinos
deSteinmann,parafusocanulado,suturacomfioinabsorvível
e/ouplacaseparafusos.Quandonecessáriousavamenxerto
parasuportedacabec¸aumeral.
Neer12fezumarevisãodesuaclássicaclassificac¸ão,aqual
nãoditavatratamentoeprognóstico.Nesseestudo,dividiua
avaliac¸ãodasfraturasemduaspartes(coloanatômicooucolo
cirúrgico)eemimpactada,nãoimpactadaecominuta;emtrês
partes,naqualfaziareduc¸ãoabertaefixac¸ãointernaou
artro-plastia;eemquatropartes,verdadeiraouimpactadaemvalgo.
Descreveuquenasfraturasemquatropartesimpactadaem
valgo,cominclinac¸ãomínimade45o,semdesviooucom
des-violateralmínimodasuperfíciearticularemrelac¸ãoàdiáfise
umeral,operiósteomedialpermaneciaintacto,oquepoderia
manterosuprimentovasculardacabec¸aumeral,commelhor
prognósticoquantoànecroseavascular.
Ogawaetal.13estudaramasfraturasdeúmeroproximalem
quatropartesimpactadasemvalgoeusaramasclassificac¸ões
de Neer e AO/ASIF. Definiram essas fraturas como do tipo
11C2.2, noqualacabec¸aumeralestá emvalgo ecom
des-vioangularde45o,ouquandootopodatuberosidademaior
estivesse maiselevadodoque ovértice da cabec¸aumeral.
O tratamentocirúrgico foi indicadoemtodos ospacientes.
Areduc¸ãoerafeitacomoprimeirofiometálicopassadoda
lateraldacabec¸aumeralparamedialeosegundofiometálico
paracorrec¸ãodovalgo;empacientesidosos,erausadoainda
umterceirofiometálicodemodoretrógrado,paraauxiliarna
reduc¸ão.Casoareduc¸ãonãofosseconseguida,eramusados
bandadetensão,parafusosefiosinabsorvíveis.
Court-Brownetal.14analisaram125pacientescomfratura
impactada emvalgo do úmero proximal,cuja classificac¸ão
conservador.Constataramquetodasessasfraturas,
acompa-nhadas emseu estudo,consolidaram. Referiramque essas
fraturastêmmelhorprognósticotambémparaotratamento
conservadoreobtiveram80%debonsresultados.Concluíram
aindaqueessesresultadosdependemdiretamentedograude
desvioinicialdafraturaedaidadedopaciente.
Discussão
Nas principais literaturas médicas ortopédicas
consul-tadas1-14 sobre a fratura impactada em valgo do úmero
proximal,usaram-sedefinic¸ão,classificac¸ãoemétodosde
tra-tamentovariados.
Amaioriadosestudosusaadefinic¸ãodeangulac¸ão
cer-vicodiafisáriaacimade 160◦. Concordamqueaimpactac¸ão
da região metafisária da cabec¸a umeral seja uma
carac-terística importante dessas fraturas, o que pode favorecer
a manutenc¸ão da integridade do periósteo póstero-medial
do calcar. Essa particularidade ocasiona um menor índice
de necrose avascular da cabec¸a umeral e maior índice de
consolidac¸ão,quandocomparadascomoutrasfraturas
com-plexasdoúmeroproximal.
As classificac¸ões mais usadas na literatura consultada
foram:NeereAO/ASIF.
Ométododetratamentomaisusadonessesestudosfoio
cirúrgico,oqualfoifeitocomreduc¸ãoabertaefixac¸ãointerna
comfiometálico,placabloqueadae/oufioinabsorvível.
O usode enxerto para o preenchimento doespac¸o
for-madonaregiãoimpactadavariouentresintético,alógenoe
autógeno.Suaindicac¸ão, naliteraturaconsultada, mostrou
inconstânciaeficouacritériodecadacirurgião.
Considerac¸ões
finais
Osestudossobreasfraturasimpactadasemvalgodoúmero
proximalapresentamvariac¸õesdedefinic¸ão,classificac¸ão e
métodos de tratamento usados,porém sempre concordam
quantoaoseumelhorprognóstico,quandocomparadascom
outrasfraturascomplexasdoúmeroproximal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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c
i
a
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