Lesão parcial do manguito rotador no atleta - bursal ou articular?.

(1)

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Artigo

original

Lesão

parcial

do

manguito

rotador

no

atleta

–

bursal

ou

articular?

夽

Cassiano

Diniz

Carvalho

∗

_,

_Carina

_Cohen,

_Paulo

_Santoro

_Belangero,

Eduardo

Antônio

Figueiredo,

Gustavo

Cará

Monteiro,

Alberto

de

Castro

Pochini,

Carlos

Vicente

Andreoli

e

Benno

Ejnisman

CentrodeTraumatologiadoEsporte(CETE),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadeFederaldeSãoPaulo, SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24deoutubrode2013 Aceitoem7dejulhode2014

On-lineem7demarçode2015

Palavras-chave:

Bainharotadora/lesões Bursite

Esportes

Treinamentoderesistência

r

e

s

u

m

o

Oombrodolorosoéumaqueixamuitocomumentreosatletas,especialmentenocaso dosarremessadores.Aslesõesparciaisdomanguitorotadorpodemsermuitodolorosas ecausarlimitac¸ãofuncionalimportantenapraticaesportivadoatleta.Aincidênciadas lesõesparciaisdomanguitoévariável(13%a37%).Odiagnósticoclínicoeradiológicoé difíciledeveserconsideradoemtodoatletaqueapresentesintomatologiadasíndromedo manguitorotador,inclusivenospacientesdiagnosticadosapenascomtendinopatia.

Objetivo:Avaliarocomportamentoepidemiológicodaslesõesparciaisdomanguitorotador nosatletastantoamadorescomoprofissionaisdediferentesmodalidadesesportivas.

Métodos:Avaliamos720prontuáriosdeatletasatendidosnoservic¸odeombrodadisciplina demedicinaesportivanoCentrodeTraumatologiadoEsportedaUniversidadeFederalde SãoPaulo,amaioria(65%)homens.Dentretodos,83pacientesforamdiagnosticadoscom lesãoparcialdomanguitorotadorpormeiodaultrassonografiaouressonânciamagnética eemalgunscasosporambas.Aplicamosotestebinomialparacompararasproporc¸ões encontradas.

Resultado:Verificou-seumpredomíniodaslesõesintra-articulares(67,6%)equeessas ocor-reramcommaiorfrequêncianosarremessadores(66%).Jácomrelac¸ãoàslesõesbursais, essasocorreramem32,4%dosatletasepredominamnosdemusculac¸ão(75%).

Conclusão:Aslesõesintra-articularessãomaisfrequentesemrelac¸õesàsbursaise predo-minamnosatletasarremessadores,enquantoqueaslesõesbursaisforammaisprevalentes nosatletasdemusculac¸ão.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSãoPaulo,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:cassianodiniz78@gmail.com(C.D.Carvalho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.002

(2)

Partial

rotator

cuff

injury

in

athletes:

bursal

or

articular?

Keywords:

Rotatorcuff/injuries Bursitis

Sports

Resistancetraining

a

b

s

t

r

a

c

t

Apainfulshoulderisaverycommoncomplaintamongathletes,especiallyinthecaseof thoseinsportsinvolvingthrowing.Partiallesionsoftherotatorcuffmaybeverypainfuland causesignificantfunctionallimitationtoathletes’sportspractice.Theincidenceofpartial lesionsofthecuffisvariable(13to37%).Itisdifficulttomaketheclinicalandradiological diagnosis,andthisconditionshouldbeborneinmindinthecasesofallathleteswho presentsymptomsofrotatorcuffsyndrome,includinginpatientswhoarediagnosedonly withtendinopathy.

Objective: Toevaluatetheepidemiologicalbehaviorofpartiallesionsoftherotatorcuffin bothamateurandprofessionalathletesindifferenttypesofsports.

Methods: Weevaluated720medicalfilesonathletesattendedattheshoulderserviceof theDisciplineofSportsMedicineattheSportsTraumatologyCenter,FederalUniversity ofSãoPaulo.Themajorityofthemweremen(65%).Amongallthepatients,83ofthem werediagnosedwithpartiallesionsoftherotatorcuff,bymeansofultrasonographyor magneticresonance,orinsomecasesusingboth.Weappliedthebinomialtesttocompare theproportionsfound.

Result: It was observed that intra-articular lesions predominated (67.6%) and that theseoccurredmorefrequentlyinathletesinsportsinvolvingthrowing(66%).Bursallesions occurredin32.4%oftheathletes,predominantlyinthosewhodidmusclebuilding(75%).

Conclusion: Intra-articularlesionsaremorefrequentthanbursallesionsandtheyoccur predominantlyinathletesinsportsinvolvingthrowing,whilebursallesionsweremore prevalentinathleteswhodidmusclebuilding.

Introduc¸ão

Oombrodolorosoéumaqueixamuitocomumentreos atle-tas, especialmente no caso dos arremessadores.As lesões parciaisdomanguitorotador podemsermuitodolorosas e causarlimitac¸ãofuncionalimportantenapraticaesportivado atleta.1,2

Odiagnósticoclínicoeradiológicodaslesõesparciaisé difí-cil.Algunsestudossugeremqueaslesõesparciaissejammais dolorosasquandocomparadascomaslesõestotais,3–5_apesar

deoexameclínicoeadorseremindicadoresruinsdo tama-nhodalesão,6_além_de_não_servir_na_{diferenciac¸ão}_entre_as

lesõesparciaisetotais.7

Alesãoparcialdomanguitorotadordeveserconsiderada emqualquerpacientequetenhasidoidentificadonosexames pré-operatórioscomtendinopatiadomanguitorotadorounos pacientecomlesõestotais,poisexistemevidênciasdequeum significantenúmero daslesõesparciaisnãotratadasevolua paralesõesmaioresoutotais.8

Aincidênciadaslesõesparciaisvariaentre13%a37%.9–13

Fukuda4 _reportou _em _seu _estudo _13% _de _lesões _parciais.

Dessas,18% erambursais, 55%intratendíneas e27% intra--articularesdotendãodosupraespinhal.

Naliteraturaatualaslesõesdomanguitorotadorematletas jáforamdescritasemdiversosestudos.4,6,7,12,14,15_No_entanto,

osatletasmaisestudadossãoosarremessadores.Opresente estudoobservouopadrãodalesãoparcialdomanguitotanto nessesatletasquantonosatletaspraticantesdemusculac¸ão.

Não encontramos na literatura estudo que abordasseessa lesãonessamodalidadeesportiva.

Alesãodemanguitotípicadosarremessadoresocorrena porc¸ãoarticulardotendãoenajunc¸ãoentreostendõesdo supraeinfraespinhal.4,6,7,12,14,15

Existem basicamente duas terias sobre a etiologia das lesõesparciais,aextrínsecaeaintrínseca.

Ateoriaextrínseca16,17_descreve_a_abrasão_do_manguito_por

umaacrômioanormal,impactoqueresultarianalesão bur-sal. Paraaslesões intra-articulares temsido descritooutro tipodeimpacto,oimpactointerno,noqualosupraespinhal seriaimpactadocontraaglenoide,especialmentenosatletas dearremessonaposic¸ãoacimadacabec¸a.18,19

Jáa teoriaintrínseca ébaseadana degenerac¸ãointerna dotendão.Nosestudoshistológicosessadegenerac¸ãoémais proeminente nolado articular dotendãodosupraespinhal intacto.20

Outros fatores são descritos, como: trauma, movimen-tos repetitivos, instabilidade e inícioinsidioso associado a alterac¸õesdegenerativasrelacionadasàidade.21–26

Objetivo

(3)

Material

e

método

Otrabalhouconstounaavaliac¸ãoinicialde720prontuários médicosprovenientesdoambulatóriodeombrodoatletada disciplina de medicina esportiva da Unifesp (Universidade FederaldeSãoPaulo).Dototaldepacientes252(35%)eram mulherese468(65%)homens,comidademédiade28,3anos. Dessespacientes,34%eramcompetitivose66%eram recrea-cionais.

Dividimos os atletas em dois grupos, considerando os esportesdearremesso(voleibol,tênisehandebol)eos espor-tesrelacionadosàmusculac¸ão,comofisiculturismo,basismoe academia.Noprimeirogrupotivemos44atletasenosegundo 39.

Oscritériosdeinclusãoforamatletasavaliadosemnosso servic¸odiagnosticadoscomlesãoparcialdomanguitorotador. Foramexcluídospacientescomoutrosdiagnósticos,quenão praticavamesportesrotineiramente,comrupturade espes-suracompletadomanguitoecompatologias glenoumerais associadas,taiscomoartroseeinfecc¸ão.

Osdadosforamcoletadospormeiodeumformuláriono qualforamconsideradosdadosclínicoscomoadoreotempo deevoluc¸ão,sexo,modalidadeesportivaetratamentoprévio. Aindaforamavaliadosnoexamefísicoostestesprovocativos deNeereHawkins-Kennedy,alémdotestedeJobe.

O diagnóstico foi confirmado tanto por ultrassonografia quantoporressonânciamagnética.Emalgunscasoso paci-entefoisubmetidoaosdoisexames.

Todosassinaramoconsentimentolivreeesclarecidopara participaçãonesteestudo,submetidoàavaliaçãoeaprovação doComitêdeÉticaePesquisacomSeresHumanos.

Osdadosforamavaliadoseprocessadospormeiodoteste da binomial para comparac¸ão entre duas proporc¸ões. Foi usadooprogramaBioestat5.0.27_Adotamos_o_valor_referência

designificânciade5%(p<0,05).

Resultados

Entreos720atletasavaliados,83(11,5%)foramdiagnosticados comlesãoparcialdomanguitorotador.Odiagnósticodalesão domanguitorotadorfoiconfirmadoporultrassonografiaem 74%doscasosepormeioderessonânciamagnéticaem87% doscasos.

Omecanismodelesãorelacionadoaoesporteteveorigem traumáticaem35,3%dosatletasestudadoseem64,7%estava associadoamovimentosrepetitivos.

Nósencontramosumaincidênciade67,6%delesões intra--articulares. Dessas,66% eram em atletas arremessadores. Jáaslesõesbursaistiveramumaincidênciade32,4%e75% dessas ocorreram nos atletas que praticavam musculac¸ão

(figs.1–3).

Apósaplicarotestebinomialentreasproporc¸ões encon-tradas,observamosquehouvesignificânciaestatísticaentre aslesõesintra-articulareseaslesõesbursais(p=0,0001).As primeirasprevaleceramemrelac¸ãoàsbursais.

Dentre as lesões intra-articulares foi observada signifi-cânciaestatísticanaprevalênciadaslesõesencontradasnos arremessadores(p=0,0007).Naslesõesbursaishouvea preva-lêncianospraticantesdemusculac¸ão(p=0,0004).

Bursais 32,4%

Intra-articulares 67,6%

Figura1–Distribuic¸ãodaslesõesparciaisdomanguito rotadornosatletas.

Fisiculturistas 75%

Bursais

Figura2–Prevalênciadaslesõesbursais.

Arremessadores 66%

Intra-articulares

(4)

Voleibol Handebol Tênis Musculação 40

35

30

25

15 20

10

5

0

Figura4–Distribuic¸ãopormodalidadeesportiva.

Osesportesmaisfrequentementeacometidosforam volei-bol,handebol,tênisemusculac¸ão,com18,15,11e39atletas acometidos,respectivamente(fig.4).

Trintaequatro(40%)pacienteseramsintomáticos, refra-tários ao tratamento conservador, e foram submetidos artroscopia.Osdemaispacientestiveramremissãodos sin-tomasapenascomotratamentoconservador.

Discussão

Alesão parcialdomanguitorotador noesporte ébastante estudada.Tantoaliteraturanacionalquantointernacionalé vastacomrelaçãoaessalesãonosatletasdearremesso. Toda-via,lesão noombro doatleta émultifatorial ecomalguns padrões diferentes da população em geral que devem ser observados.Alémdisso,desconhecemosnaliteraturaestudos queabordemessetipodelesãoematletasdemusculação.

Observamosnesteestudoumaincidênciamaiordaslesões intra-articulares,naordemdeaproximadamente2para1,o quevaideencontroàliteraturaatual,quesugerequeaslesões articularessãopelomenosduasvezes maisfrequentes em relac¸ãoàsbursais1,12,21,28–33_e_que_a_maioria_das_lesões_parciais

envolveotendãodosupraespinhal.22,33,34

Esse predomínio das lesões intra-articulares talvez seja explicadopelascaracterísticasbursaiseintra-articularesdo tendão, que são diferentes. A camada bursal é composta primariamenteporbandastendinosascomumamaior capaci-dadedealongamentoe,portanto,maiorresistênciaàruptura. Enquantoqueafacearticularécompostaporumcomplexode tendões,cápsulaeligamentos.Temcomocaracterísticapouca distensibilidadeemaiorpredisposic¸ãopararupturas.14

Nopresenteestudo40%dospacientesdiagnosticadoscom lesãoparcialdomanguitorotadorpermaneceram sintomáti-cosapósotratamentoconservador,umvalorbemsuperiorao encontradonaliteraturarepresentadapelarevisão sistemá-ticadeReillyetal.,35_na_qual_estimou-se_que_5%_a_10%_dos

ombros dolorososapresentam lesões parciaisdo manguito sintomáticas.Consideramos queessa importantediferenc¸a sedêporestarmosavaliandoouniversodosatletas,emvez dapopulac¸ãoemgeral.Outrofatorseriaafaixaetária tam-bémdiferenteentreosdoistrabalhos,nosquaisametanálise variouentre43a54anos,enonossoestudoamédiadeidade foide28,3anos.

Odiagnósticoclínicoeradiológicoemalgumassituac¸ões podeserdifícil,umavezqueacorrelac¸ãoclínico-radiológica podeserbaixa.Aliteraturasugerequeadorsejamais signifi-cativanaslesõesparciais3–5_e_que_um_padrão_de_dor_não_pode

serestabelecidoparadiferenciac¸ãoentreaslesõesparciaise asderupturadeespessuracompletadotendão.7_O

padrão--ouroparadiagnósticoseriamesmointraoperatóriodurante a artroscopia, porém a artrorressonância, de acordo com estudosmaisrecentes,éapontadacomoomelhorexame radi-ológicoparatal.36_É_superior_à_ressonância_convencional_e_à

ultrassonografiaeapresentaumasensibilidadede86%euma especificidadede96%.Entretanto,aacuráciainterobservador, aoclassificaraslesõestantocomrelac¸ãoaparciaise comple-tasquantoaograudelesãoparcial,épobre,conforme obser-vadoporKuhnetal.37_e_Spencer_et_al.,38_{respectivamente.}

Nouniverso desportivoumasérie defatores associados fazcomqueessalesãoadquiraalgumascaracterísticas pecu-liaresetorneseudiagnóstico maisdifícil, oqueafazfugir de certaforma dopadrãoepidemiológico da populaçãoem geral.Nessaperspectiva,adornoombrodos arremessado-resvemsendoassociadaadiversasafecçõesoudisfunções, taiscomo:impactosubacromial,17,38_{instabilidade}

glenoume-ralanterior,39,40_impacto_interno,17,40–47_contratura_da_cápsula

posterior,43,48,49 _déficit _de_rotac¸ão _medial,43,48,49 _retroversão

umeral,50_disfunc¸ão_do_tronco,_da_escápula_e_da_musculatura

doombro,51_distúrbios_{biomecânicos.}21

Emindivíduosarremessadoreseatletasqueusamo mem-brosuperiornaposic¸ãoacimadacabec¸a,oimpactointerno pareceseraprincipalcausadedorombro.52 _No_estágio_de

preparac¸ãodoarremesso,abduc¸ãoentre60◦_e₇₀◦_do_úmero,

queestáemrotaçãoexternamáxima.Nessaposiçãoestudos artroscópicosedeimagem(RNM)observaramaocorrênciade umimpactodafacearticulardaporçãoposteriordotendão dosupraespinhalesuperiordotendãodoinfraespinhal con-traabordaposterossuperiordaglenoideeseulabrum,17,40–47_o

quesugereumaexplicac¸ãobiomecânicaparapredomíniodas lesõesintra-articulares.

Apesar de ser plausível a relac¸ão estabelecida acima e dealgunsestudosapontaremnessadirec¸ão,outrosautores, como Walch,41 _Jobe _e_Sidles46 _e_McFarland _et_al.,44

acredi-tamqueesseimpactoentreaglenoideeotendãopossaser fisiológico.

Nessaperspectiva,observamospadrõesdiferentesnos gru-pos (arremessadores e atletas de musculac¸ão) estudados. Houveumpredomínio de lesõesintra-articulares nos arre-messadores(66%) eumpredomínio daslesões bursaisnos levantadoresdepeso(75%).

Arelaçãodessalesãonosesportesdelançamento,como beisebol, voleibol e handebol, nos quais os mecanismos e padrõesdelesãosãomuitosemelhantes,senãoosmesmos, ébemdefinida.Umacombinaçãodoimpactointerno,menor vascularizaçãodaporçãoarticular,maiormódulode elastici-dadeeconcentraçãodeforçasexcêntricasemumasuperfície menos favorávelàcurva detensão máxima52,53 _favorece _a

lesãoarticulardomanguito.Aextensãodalesãoparacamadas maisinternasdomanguitoénotavelmentereconhecidanos arremessadorescomimpactointerno.17,54_Porém

(5)

Ainda com relac¸ão a algumas características da lesão, sabe-sequeainabilidadedotendãodesecurartemsido parci-almenteatribuídaasuprimentovascularpobrenotendãodo supraespinhal.55,56,57_Também_se_observou_que_o_suprimento

vascularémaisexpressivonoladobursaldotendão.55,58

Em contrapartida, estudos in vivo demonstraram um aumento do fluxo sanguíneo nas bordas da lesão total59

e uma hipervascularizac¸ão em uma pequena amostra de lesõesparciais.60_E_ainda_estudos_{histológicos}_sugerem_que_os

aumentosdavascularizac¸ãosãoinversamenteproporcionais aotamanhodalesão.61

Conclusão

Emnossoestudoosatletasforamdivididosemduas moda-lidades:arremessadores,englobandoos atletasdovoleibol, handeboletênis;epraticantesdemusculac¸ão,sejaela recrea-cionaloucompetitiva,fisiculturismooubasismo.Concluímos queaslesõesparciaisbursaissãomaisfrequentesnosatletas praticantes de musculac¸ão, enquanto que as lesões intra--articularespredominaramnosatletasarremessadores.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

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c

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