Controle profissional de biofilme dentário como estratégia para manutenção da saúde periodontal de pacientes com aparelho ortodôntico fixo: análise comparativa entre diferentes períodos

Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Área de Concentração em Periodontia

Controle profissional de biofilme dentário como estratégia para

manutenção da saúde periodontal de pacientes com aparelho

ortodôntico fixo: análise comparativa entre diferentes períodos.

Controle profissional de biofilme dentário como estratégia para

manutenção da saúde periodontal de pacientes com aparelho

ortodôntico fixo: análise comparativa entre diferentes períodos.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração em Periodontia.

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra

A Deus

“Porque Dele, por Ele, e para Ele são todas as coisas. A Ele, pois, a glória

eternamente.”

Aosmeus pais Francisco e Raimunda o meu grande pilar nesta presente conquista e por que não dizer nas que se passaram e, tenho certeza, nas que virão também.

Muito obrigada por hoje e por sempre.

Aos meus irmãos Júnior, Rodolfo e Ilana, pela compreensão, carinho e incentivo.

Ao meu orientador Dr. Seabra com quem aprendi e ainda estou aprendendo, que ser professor consiste muito mais em aprender do que ensinar. Tive a felicidade de ter como orientador um verdadeiro mestre, que torce pelo sucesso de seus alunos. Não tenho mais palavra a dizer senão muito obrigada.

amiga.

Ao professor Dr. Angelo Roncalli por ter aceitado participar da banca de qualificação e defesa, com suas observações sempre pertinentes.

Ao professor Dr. Flávio Seabra e pela grande contribuição na banca de qualificação.

Aos colegas de Mestrado em Odontologia Alexandre, Aline Louise, Allan, Alline Alice, Altaíva, Ana Daniela, Bianca, Bruna Amaral, Bruna Rafaela, Candice, Dyego, Ezilda, Flaviana, Gilmara, Iara, Irlane, Jacqueline, Jussara, Lailson, Maria Julieta, Ricardo, Samara e Wilton. Este convívio de dois anos produziu boas lembranças, que terei muita alegria em recordar e sentir saudades. Muito obrigada “coleguinhas” de Mestrado.

Aos professores do Mestrado em Odontologia Dra. Adriana,Dra. Ângela, Dra Íris, Dra Elizabeth, Dr. Marcílio, Dra. Socorro pelos ensinamentos e pela convivência durante o decorrer do curso.

Aos professores da Disciplina de Periodontia Dra. Juacema, Dr. Nazareno e Dr. Odilon

pelos ensinamentos durante as atividades clínicas.

Professores do Curso de Especialização em Ortodontia da Academia Norte-Riograndense de Odontologia Dr. Dennyson , Dr. Ives Dra. Moema. Por terem autorizado que eu examinasse os seus pacientes e me recebido tão bem.

Aos dentistas alunos do curso de Especialização em Ortodontia da ABO (Associação Brasileira de Odontologia) Adriana, Alexandre, Ana Paula, Ângela, Edrisi, Enzo, Flávia, Humberto, Lislye, Luciana, Nara e Seguei.

Aos dentistas alunos do curso de Especialização em Ortodontia Academia Norte-Riograndense de Odontologia Aproniano, Bárbara, Bruno, Cloaldo, Conceição, Jean, Luana, Marcela, Marcelo, Monique, Pedro e Régis.

A professora Dra. Suhem Lauar pela tradução do resumo para a língua inglesa.

A ABO/RN (Associação Brasileira de Odontologia) por ter cedido um consultório odontológico, em sua sede, para a execução dos exames e controle dos pacientes.

As alunas da graduação Ana Rafaela, Alessandra, Cristiane e Liana, pela ajuda na execução da pesquisa.

amizade.

A todos que fazer parte do COESP (Centro Odontológico de Estudos e Pesquisa) de João Pessoa, especialmente a Michelline pela compreensão que andou me poupando de ministrar algumas aulas, para que eu tivesse tempo de terminar a dissertação.

A secretária do Mestrado em Odontologia Sandra.

A bibliotecária Cecília, sempre disponível quando precisei.

Aos funcionários da Biblioteca sempre prestativos.

Aos funcionários da clínica “C” Inácia e Rosário.

Aos meus amigos e companheiros Ana Cecília, Ariane, Aristécio, Eliane, Francisco, Kaynara, Karloni, Leonardo, Marcos e Sabrina, pelo incentivo, força e principalmente pelas nossas comunhões, sempre ricas e renovadoras.

“Passa o homem como uma sombra

em vão se inquieta

amontoa tesouros e não sabe

quem os levará.

E eu, que espero?

Senhor, Tu és a minha esperança.”

A presença do aparelho ortodôntico fixo dificulta a higienização, tornando comum o aparecimento de problemas periodontais nestes pacientes, apesar de manterem contato todo mês com o dentista. O objetivo desta pesquisa foi determinar um protocolo, de controle mecânico do biofilme dentário executado pelo profissional, que fosse capaz de manter a saúde periodontal de pacientes em tratamento ortodôntico com aparelho fixo, para tanto se empregou um ensaio clínico, não-controlado, randomizado e cego. A amostra envolveu 40 adolescentes na fase de instalação do aparelho ortodôntico fixo, e foi dividida em três grupos sendo eles: o grupo do controle mensal (grupo 1) composto de 11 pacientes, o grupo do controle trimestral (grupo 2) com 16 pacientes e o grupo do controle semestral (grupo 3) com 13 pacientes. Para a coleta de dados adotou-se uma entrevista e exame clínico com medições da profundidade de sondagem, quantidade de mucosa ceratinizada, Índice Gengival e o Índice de Placa. No exame inicial todos os pacientes receberam orientação de escovação e controle profissional de biofilme dentário, com curetas periodontais, escova de Robinson e pasta profilática. Sendo que o grupo 1 retornou a cada mês para o controle; o 2 a cada três meses e o 3 após seis meses. A intervenção teve uma duração de seis meses (para os três grupos), quando todos os exames foram repetidos por outro examinador que desconhecia a qual grupo pertencia cada paciente. Ao final da pesquisa foi possível concluir que apesar de não existir diferença estatisticamente significativa entre os três grupos, clinicamente os pacientes do grupo mensal apresentaram uma melhor resposta ao controle profissional, com menor acúmulo de biofilme dentário e menor grau de inflamação gengival. Contudo, o controle mecânico do biofilme dentário executado pelo profissional não conseguiu prevenir o aumento gengival, caracterizado pela elevação da profundidade de sondagem, bem como da quantidade de mucosa ceratinizada.

The presence of fixed orthodontics appliances interfere on sanitation, allowing periodontal diseases to appear, despite the fact patients keep on visiting the dentist every month. This research aims to determine a protocol for the mechanical control of the dental biofilm performed by the professional. A protocol that was able to maintain the periodontal health of the patients under orthodontic treatment with fixed appliances, and in order to do so, it used a non-controlled, randomized and blind clinical essay. The sample involved 40 adolescents who were under the installation of fixed orthodontics appliances and it was divided in three groups, as follows: monthly controlled group (group 1) composed of 11 patients, the quarterly controlled group (group 2) with 16 patients and the semestrial controlled group (group 3) with 13 patients. For data collection, an interview and clinical exams with probing depth measurement, quantity of keratinized mucosa, Gingival Index and the Plaque Index were used. On the initial exam all patients received brushing guidelines as well as the professional control of dental biofilm, with periodontal scaler, Robinson’s brush and prophylactic paste. However, Group 1 returned every month for control procedures; Group 2 every three months and Group 3 after six months. The intervention had a six-month duration (for all the three groups), when all the exams were repeated by another examiner who did not know which group each patient was inserted in. Finally, the research concluded that despite the fact there is no statistically significant difference among the three groups, clinically the patients from the monthly group presented a better response to professional control, with less accumulation of dental biofilm and less rate of gingival inflammation. Thus, the mechanical control of the dental biofilm performed by the professional could not avoid gingival increase, characterized by the raise of probing depth measurement, neither the quantity of keratinized mucosa.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Índice Gengival. Natal/RN, 2007... 38

Figura 2. Índice de Placa de O’Leary modificado. Natal/RN, 2007... 38

Figura 3. Avaliação da profundidade de sondagem. Natal/RN, 2007. ... 39

Figura 4. Quantidade de mucosa ceratinizada. Natal/RN, 2007... 40

Figura 5. Presença de acessório inicial. Natal/RN, 2007... 41

Figura 6. Presença de acessório final. Natal/RN, 2007 ... 41

Figura 7. Mostruário de escovas de dente da Oral B. Natal/RN, 2007 ... 46

Figura 8. Remoção do cálculo e biofilme dentário com cureta periodontal 13-14, na fase do exame inicial. Natal/RN, 2007 ... 47

Figura 11. Polimento dentário com pasta profilática e escova de Robinson, fase de controle. Natal/RN, 2007... 49

Figura 12. Exame final. Natal/RN, 2007 ... 50

Figura 13. Distribuição percentual e significância estatística relativas ao gênero (a), escolaridade da mãe (b), número de banheiros (c), número de aparelhos de TV (d), orientação de higiene oral (e), o que usa na higiene oral (f), bochecho com solução anti-séptica (g) e presença de problema respiratório (h) entre os grupos de intervenção. Natal/RN, 2007 ... 57

Figura 14. Médias, desvios padrões e significância estatística, relativos ao Índice Gengival

(a), Índice de Placa (b), média da profundidade de sondagem (c), média da quantidade de mucosa ceratinizada (d) e número de acessórios iniciais (e) para todos os grupos antes e depois da intervenção. Natal/RN, 2007... 64

Figura 15.Condição clínica periodontal no exame inicial. Natal/RN, 2007... 66

Quadro 1. Tipologia do desenho de investigação da pesquisa. Adaptação de Rouquayrol e Almeida Filho (1999)3. ... 35

Quadro 2. Variáveis dependentes analisadas no estudo. Natal/RN, 2007... 43

Tabela 1. Distribuição em valores absolutos e percentuais relativa ao gênero, fatores sócio-econômicos, higiene bucal e problemas médicos da amostra estudada. Natal/RN, 2007 ... 53

Tabela 2. Médias, desvios padrões, medianas e Q25 - Q75 das variáveis quantitativas dos

pacientes estudados antes da intervenção. Natal/RN, 2007... 55

Tabela 3. Medianas, Q25- Q75, médias dos postos e significância estatística das variáveis

quantitativas para todos os grupos antes da intervenção. Natal/RN, 2007... 59

Tabela 4. Médias e desvios padrões, medianas, Q25- Q75 e significância estatística das

variáveis quantitativas para todos os grupos antes da intervenção. Natal/RN, 2007 ... 60

Tabela 5. Medianas, Q25- Q75, médias dos postos e significância estatística das variáveis

quantitativas para todos os grupos depois da intervenção. Natal/RN, 2007... 61

Tabela 6. Médias e desvios padrões, medianas, Q25- Q75 e significância estaística das variáveis

quantitativas para todos os grupos depois da intervenção. Natal/RN, 2007... 62

Tabela 7. Medianas, Q25- Q75, médias dos postos e significância estatística das diferenças

1 INTRODUÇÃO

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Efeito do tratamento Ortodôntico sobre o periodonto

2.2 Efeito do tratamento Ortodôntico sobre a microbiota oral

2.3 Controle mecânico do biofilme dentário durante o tratamento

ortodôntico

3 PROPOSIÇÃO

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

4.2. Local

4.3 Caracterização da Amostra

4.3.1 Critérios de inclusão... 36

4.3.2 Critérios de exclusão... 36

4.3.3 Amostragem... 36

4.4 Considerações éticas

4.5 Fase experimental

4.5.1 Randomização... 37

4.5.2 Coleta de dados... 37

4.5.2.3 Investigadores... 42

4.5.3 Elenco de variáveis... 42

4.5.4 Descrição da intervenção... 45

4.5.5 Avaliação dos resultados clínicos... 50

4.6 Análise estatística

5 RESULTADOS

6 DISCUSSÃO

7 CONCLUSÕES

REFERÊNCIAS

1 INTRODUÇÃO

As doenças periodontais têm como agente etiológico primário o biofilme dentário, mas alguns fatores podem ser considerados secundários ou modificadores, exacerbando o quadro inflamatório preexistente. Os aparelhos ortodônticos fixos se enquadram nestes fatores modificadores, devido à colocação de aparatos metálicos na superfície dentária que aumentam as áreas de retenção do biofilme dentário, dificultando a higiene oral 13, 41.

Diversos estudos já comprovaram esta relação e afirmam que o uso de aparelho ortodôntico fixo promove um maior acúmulo de biofilme dentário, além de proporcionar alterações microbiológicas no meio bucal, devido ao aumento de espécies bacterianas, como

Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerela forsythia e Actinobacillus actinomycetemcomitans 5, 11, 19, 24, 26, 29, 42, 44, 52, 59. Na presença dessas evidências é essencial

reforçar que o aparelho ortodôntico fixo sozinho não causa transtorno ao tecido periodontal de proteção, mas como favorece um maior acúmulo do biofilme dentário, a sua presença se torna um grande fator de risco para o aparecimento de alterações nos tecidos do periodonto, dentre estas podemos destacar a gengivite, a hiperplasia e a recessão gengival, o aumento na profundidade de sondagem e a perda de inserção clínica e óssea 35, 41, 47_.

O mecanismo biológico da movimentação dentária induzida envolve uma reação inflamatória, iniciada por uma agressão controlada nos tecidos de suporte do dente, que quando se encontram saudáveis, possibilitam ao organismo o retorno ao estado de normalidade, sem maiores danos aos tecidos. Mas quando não existe saúde, e sim presença de um quadro inflamatório mediado pela presença do biofilme dentário, há lesões estruturais sobre os tecidos periodontais. Por este motivo, a associação tratamento ortodôntico e doença periodontal inflamatória é biologicamente contra-indicada 12, 17. Apesar de alguns trabalhos relatarem que a maioria das alterações periodontais presentes durante a movimentação dentária são reversíveis ou parcialmente reversíveis não é de bom senso permitir que elas permaneçam durante a mecânica ortodôntica 29, 64.

favorável para a aplicação de medidas preventivas. A prevenção pode ser feita pelo controle químico ou mecânico do biofilme dentário 36, 37. O controle químico tem se mostrado eficaz na redução dos Índices de Placa e Gengival, mas apresenta efeitos indesejáveis como manchas escuras nos dentes, diminuição ou perda do paladar e sensação de queimação na língua20, 21. O controle mecânico seja ele executado pelo paciente, por intermédio das escovas e meios auxiliares, ou pelo profissional, não possui tais efeitos colaterais e remove o biofilme dentário de forma eficiente, sendo considerado a melhor escolha para os pacientes 41.

É importante compreender que a movimentação ortodôntica proporciona inúmeros benefícios ao paciente, entretanto para que isto ocorra é necessário que durante todo o tratamento ortodôntico haja um programa intensivo de manutenção da saúde periodontal. Seria interessante determinar um controle periodontal que pudesse ser padronizado e aplicado em todos os pacientes com aparelho ortodôntico fixo23, 27, 50, 51_.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com o objetivo de obter-se um melhor entendimento dos assuntos abordados nesta dissertação, o capítulo de Revisão da Literatura foi redigido de acordo com o seguinte esquema:

2.1 Efeito do tratamento ortodôntico sobre o periodonto. 2.2 Efeito do tratamento ortodôntico sobre a microbiota oral.

2.3 Controle mecânico do biofilme dentário durante tratamento ortodôntico.

2.1 Efeito do tratamento ortodôntico sobre o periodonto.

Em 1970 já havia estudos a respeito do efeito do aparelho ortodôntico fixo na saúde periodontal, mas limitavam-se ao período inicial de instalação do aparelho. Percebendo isso Zachrisson e Zachrisson (1972)64 _{acompanharam pacientes na montagem, remoção e}

quatro meses após a retirada do aparelho ortodôntico, e anotaram as alterações periodontais ocorridas. Para comparação, adotaram um grupo controle, de 27 homens e 26 mulheres, sem aparelho ortodôntico e que receberam orientação de higiene oral. No grupo teste havia 21 homens e 28 mulheres, totalizando 49 indivíduos adultos, onde estes pacientes receberam orientação de higiene oral duas semanas antes de colocar o aparelho ortodôntico. No mesmo período foram aplicados os Índices de Placa e Gengival e analisada a profundidade de sondagem. Os autores concluíram que: após a colocação do aparelho ortodôntico fixo os pacientes desenvolviam gengivite crônica com conseqüente aumento gengival, que se apresentava mais acentuada nos indivíduos com higiene oral deficiente. Mas foi constatado também que estas mudanças eram transitórias, desaparecendo ao final de quatro meses da remoção do aparelho.

análise da condição periodontal forma examinados a profundidade de sondagem e o nível clínico de inserção. Os autores constataram que o uso de aparelho ortodôntico não produzia alterações, a longo prazo, na profundidade de sondagem, mas acarretava em perda de inserção periodontal.

Zachrisson e Alnaes (1974)66, em um trabalho que seria a continuação do publicado em 1973, citado no parágrafo anterior, analisaram agora a quantidade de perda da crista óssea de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico. Selecionaram 108 pacientes com média de idade de 16,2 anos e executaram uma radiografia Bite-wing dos elementos posteriores, e periapical nos anteriores, mas estes foram descartados devido à presença de distorções. Nos resultados encontrou-se que, nos pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, a distância ente a crista e a junção cemento – esmalte foi de 1,11mm, já para os pacientes sem tratamento ortodôntico a distância foi de 0,88mm (p<0,001). Revelando que a movimentação ortodôntica produzia alteração na crista marginal.

Kloen e Pfeifer (1974)29, em busca de uma resposta para o efeito da presença do aparelho ortodôntico sobre o periodonto, selecionaram 50 pacientes para exame periodontal antes, durante e após o tratamento ortodôntico. Todos os pacientes receberam orientação de higiene oral que era reforçada a cada três meses. Durante o tratamento ortodôntico todos os exames de análise da profundidade de sondagem, comprimento da coroa clínica, Índice Periodontal e Índice de Higiene Oral eram repetidos em intervalos de três meses, e também no momento da remoção do aparelho, em 48 horas após e passados quatro meses. Com isto, os autores puderam inferir que, a resposta do periodonto ao acúmulo de biofilme dentário nos pacientes com aparelho ortodôntico não é diferente do que em qualquer outro paciente, isto é, a gengiva inflama e sofre aumento pelo edema da inflamação. Mas todas as alterações inflamatórias diminuíam nas 48 horas após a retirada do aparelho ortodôntico e esta melhora seria progressiva durante os quatro meses seguintes. Portanto o aparelho ortodôntico não produziria alterações periodontais permanentes, mas existiria uma relação direta entre o grau de higiene oral e a doença periodontal.

recebido tratamento ortodôntico. Todos os pacientes foram submetidos a exames periodontais como Índice de Placa de Silness e Löe, Índice Gengival de Löe e Silness e profundidade de sondagem. Os resultados sugeriram que o tratamento ortodôntico em adolescentes não implica no aparecimento de um periodonto saudável, a terapia ortodôntica não traria malefícios e nem benefícios aos tecidos periodontais. Os autores constataram que a terapia ortodôntica em adolescentes não tem influência no aparecimento e nem mesmo na prevenção de problemas periodontais na idade adulta.

Polson e Reed (1984)48 tentaram demonstrar se há algum dano a longo prazo à crista óssea de pacientes que receberam movimentação ortodôntica. Para tanto separaram 104 indivíduos que usaram aparelho ortodôntico a pelo menos 10 anos e 76 indivíduos que não tiveram tratamento ortodôntico. Fizeram séries radiográficas, incluindo quatro bitewing e 14 periapicais com a técnica do paralelismo. A análise das radiografias era feita por método direto de observação, com medição da altura da crista marginal até a junção cemento – esmalte, e concluíram que a movimentação ortodôntica não danifica o nível ósseo.

Polson e colaboradores (1988)49 avaliaram o estado clínico periodontal de 193 pacientes que concluíram o tratamento ortodôntico há 10 anos e compararam com um controle de características semelhantes. Cada sujeito recebeu exame periodontal minucioso nos seis sítios de sondagem de cada dente. Os exames aplicados foram: Índice de Placa de Silness e Löe; presença de inflamação, que classificava de acordo com a coloração da gengiva, a cor rosa era designada normal e qualquer alteração nesta cor determinava-se presença de inflamação; existência de sangramento, que era observado trinta segundos após a sondagem e categorizado como presente ou ausente; profundidade de sondagem, recessão gengival e nível clínico de inserção. Todos eles deram semelhantes para ambos os grupos, indicando que o tratamento ortodôntico em longo prazo não tem influência sobre estas alterações. A única exceção foi para a média das recessões, que deu maior no grupo teste (x = 1,92) do que no controle (x = 1,83), sugerindo que a margem gengival tende a migrar durante o tratamento ortodôntico.

os Índices de Placa e Gengival e profundidade de sondagem apresentaram-se maiores nos dentes bandados, e ao final do tratamento a perda de inserção nos dentes bandados revelou-se maior do que nos dentes não bandados. Os autores viram que, mesmo com uma excelente higiene bucal, a situação periodontal piorava durante o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos e recomendaram evitar bandas quando possível, para manutenção de um bom estado periodontal.

Rufe e colaboradores (1998)53, na tentativa de responder se a vestibularização de incisivos inferiores produzia recessão gengival, separou 98 pacientes Classe II de Angle que haviam recebido tratamento ortodôntico para correção desta alteração com a vestibularização dos incisivos inferiores. Todos os indivíduos possuíam boa higiene oral e nenhuma alteração sistêmica. Foram no total 392 dentes estudados, destes 380 (97%) não sofreram alterações, mas, 12 dentes (3%) desenvolveram recessão, sendo que, destes nove dentes sofreram recessão devido ao movimento de vestibularização. Os achados revelaram que as recessões que apareceram depois da movimentação ortodôntica não foram significativas e, portanto a vestibularização de incisivos inferiores não implica em aparecimento de recessão gengival.

De acordo com Nahás e colaboradores (2000)37 a recessão gengival somente ocorre na presença do biofilme dentário decorrente de uma má higienização pelo paciente e este fato é mais visível na adolescência devido a pouca atenção que eles dão a conscientização feita pelo profissional. Já o movimento dentário ortodôntico por si só não causa recessão gengival. Entretanto, a movimentação ortodôntica vestibular poderá produzir deiscência óssea diminuindo assim a espessura e a largura do tecido gengival, criando um ambiente em que o biofilme dentário presente pela falha na escovação poderia causar recessão gengival. Em contrapartida, se tivermos uma boa higiene oral, esta condição dificilmente acontecerá. Para se obter saúde periodontal em pacientes sob tratamento ortodôntico deve-se haver uma íntima relação entre periodontista e ortodontista e estabelecer um efetivo controle com manutenção periodontal antes, durante e após o tratamento ortodôntico através de um programa profilático que previna o acúmulo do biofilme dentário.

ceratinizada, profundidade de sondagem e recessão gengival, que era medida da margem gengival até a junção cemento – esmalte. Na comparação dos dois grupos percebeu-se que a vestibularização pode ser feita sem risco de aumentar as recessões, mas pacientes com recessões prévias existe um risco de aumento durante a movimentação ortodôntica.

Diedrich e colaboradores (2002)19, em estudo histológico do efeito do tratamento ortodôntico sobre os tecidos periodontais em humanos, encontraram lesão gengival estabelecida nas regiões interproximais de todos os dentes. Nos molares com bandas instaladas há seis meses, detectaram a presença de infiltrado leucocitário e de exudato inflamatório na região das fibras transeptais, evidenciando o estabelecimento de periodontite, devido os danos aos tecidos de inserção. Nos dentes bandados, na região entre o cimento e a banda, 85% apresentaram defeitos ou erosão do cimento, onde podia se ver grande acúmulo de biofilme dentário.

Para Alves e colaboradores (2002)5 a terapia ortodôntica não tem influência direta sobre os tecidos periodontais, mas a presença dos acessórios oferece uma maior susceptibilidade para o acúmulo de biofilme dentário. E isto sim, trás riscos para o paciente de desenvolver um quadro inflamatório e durante a movimentação ortodôntica produzir recessão gengival e perda de inserção, principalmente na presença de uma gengiva pouco espessa.

Segundo Menezes e colaboradores (2003)36 , um dos possíveis efeitos do tratamento ortodôntico sobre o periodonto é a presença generalizada de gengivite moderada edematosa que surge após um a dois meses da colocação do aparelho, e isto apareceria independentemente da boa higiene oral praticada pelo paciente. Um outro achado é a gengivite severa, mas ao contrário da moderada esta surge somente em pacientes com pobre higiene oral.

do aparelho ortodôntico. O que se pode constatar foi que em todos os pacientes que corrigiram o apinhamento dentário, a condição periodontal melhorou, provavelmente porque a higienização foi facilitada. Os autores reforçaram ainda que o aparelho ortodôntico sozinho não inflama os tecidos periodontais, já que nesta pesquisa foi eliminada a variável biofilme dentário através da escovação supervisionada.

Naranjo e colaboradores (2006)38 _{investigaram as mudanças nos aspectos clínicos}

da gengiva após três meses da instalação de aparelho ortodôntico fixo. Separaram para a amostra 30 pacientes que iriam instalar aparelho ortodôntico fixo, para comparação com mais 30 pacientes sem aparelho. Aplicaram o exame periodontal, antes da instalação do aparelho, com a medição da profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, sangramento gengival, índice de placa e repetiram os exames em todos os pacientes três meses depois. Ao comparar os dois grupos verificaram que o efeito do aparelho ortodôntico sobre os tecidos periodontais não causava modificações na profundidade de sondagem nem no nível clínico de inserção, mas os Índices de Placa e Gengival já apresentavam diferenças, após os três meses, com aumento nos valores para o grupo com aparelho ortodôntico.

Yared e colaboradores (2006)62 verificaram o estado periodontal de incisivos inferiores que sofreram vestibularização, para tanto selecionaram 34 pacientes adultos e aplicaram os Índices de Placa e Gengival, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, recessão gengival e altura e espessura da mucosa ceratinizada. O estudo não mostrou correlação entre placa, recessão, sangramento, profundidade de sondagem e movimento ortodôntico. A recessão foi correlacionada negativamente com a altura e a espessura da mucosa ceratinizada. No caso, a maior e mais severa recessão apareceu na gengiva com espessura menor que 0,5mm, levando a concluir que a espessura da mucosa ceratinizada tem uma grande relevância na causa da recessão gengival em dentes sob movimentação ortodôntica.

2.2 Efeito do tratamento ortodôntico sobre a microbiota oral

.

momento da instalação do aparelho ortodôntico fixo e um ano depois. Em todos os dentes foram encontradas aumento na prevalência de Streptococcus e Actinomyces.

Huser e colaboradores (1990)26 _{acompanharam durante 90 dias, 10 pacientes com}

e sem aparelho ortodôntico fixo. Ao longo deste período foi observado um crescimento significantivo na quantidade de espiroquetas, bastonetes móveis, filamentosos e fusiformes e diminuição de cocos nos dentes com acessório ortodôntico. Entretanto, nos pacientes que não possuíam aparelho não foram observadas nenhuma destas alterações.

Atack e colaboradores (1996)8 em uma revisão da literatura apontaram que existiam evidências demonstrando que haveria mudanças na microbiota periodontopatogênica após a instalação de bandas ortodônticas, com aumento de anaeróbicos, particularmente da espécie Prevotella e Bacteróides. Estas alterações na microbiota subgengival acabariam por

refletir em alterações clínicas, como o aumento da inflamação gengival, que se demonstraram mais exacerbados naqueles pacientes com higiene oral deficiente. Por este motivo, os autores ressaltaram a grande importância de manter nestes pacientes, programas preventivos, para que haja manutenção da saúde dos tecidos periodontais.

Petti e colaboradores (1997)45 observaram as alterações microbiológicas que ocorriam nos sete meses iniciais de instalação do aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, coletaram biofilme dentário com curetas no momento da instalação do aparelho e com seis a oito semanas após a instalação, aguardaram mais seis a sete meses para a última coleta. Foi encontrado um aumento da contagem total de bastonetes, espiroquetas e uma baixa prevalência de Aa e Porphyromonas gingivalis.

Paloantonio e colaboradores (1997)42 compararam a ocorrência de Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) ao longo de três anos em pacientes com e sem aparelho

ortodôntico fixo. Foram selecionados 70 pacientes, a metade com aparelho a outra sem, todos receberam orientação de higiene oral nos dois meses que antecederam o período da coleta de dados e depois deste período nenhuma instrumentação subgengival foi efetuada, de forma que todos os pacientes estivessem em condições semelhantes antes de iniciar o estudo. Ao final de três anos os pacientes foram reavaliados e encontraram diferenças estatisticamente significantivos entre os grupos, nos pacientes com aparelho havia uma maior freqüência de Aa

Chung e colaboradores (2000)16 compararam a distribuição de bactérias periodontopatogênica entre dentes com e sem acessórios ortodônticos. A amostra para esta pesquisa foi constituída por 30 pacientes, que serviram de teste e controle uma vez que, em cada paciente a coleta do biofilme dentário era em um dente com e sem acessório. Os autores encontraram que o acúmulo de biofilme dentário era maior nos dentes com acessórios e que também as espécies periodontopatogênicas eram em maior número nos dentes com acessórios.

Perinetti e colaboradores (2004)44 monitoraram a colonização por Aa no biofilme

dentário subgengival durante o tratamento ortodôntico, e para tanto observaram 21 indivíduos, de 12 a 22 anos, ao longo de 28 dias. Cada paciente possuía um elemento dentário com aparelho e submetido a movimentação ortodôntica, um outro com aparelho e sem movimentação ortodôntica e o controle constituído por um dente sem acessório ortodôntico. No exame inicial não encontraram o Aa em nenhum dos pacientes, mas, já após os 28 dias

detectaram o Aa em 11 dentes com aparelho e submetidos a movimentação ortodôntica, e em

13 dentes com aparelho mas sem movimentação ortodôntica. Não observaram Aa em nenhum

dente que não tinha acessório ortodôntico. Com isso os autores demonstraram que o aumento de Aa é independente do dente estar ou não em movimentação ortodôntica, mas ele não ocorre

em pacientes sem acessórios.

Rego (2004)52 confirma, em seu trabalho, que os aparelhos ortodônticos fixos e removíveis estão associados ao maior acúmulo de biofilme dentário e conseqüentemente a um maior aparecimento de inflamação gengival quando comparado aos pacientes que não os utilizavam. Já em relação à prevalência de patógenos relacionados às doenças periodontais o autor utilizou para detectar os microrganismos sondas de DNA e sequenciamento do 16S do DNA. E encontrou que nos pacientes que faziam uso de aparelhos ortodônticos a prevalência de patógenos relacionados com a doença periodontal era muito maior, além de ter encontrado a presença de espécies e grupos bacterianos pouco conhecidos.

Em um segundo momento de um trabalho já citado Naranjo e colaboradores (2006)38, depois de comparar os aspectos clínicos, também investigaram as mudanças na microbiota de pacientes com e sem aparelho ortodôntico após três meses de uso. E encontraram um aumento de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerela forsythia e espécies Fusobacterium. E concluíram que o acúmulo de

de bactérias periodontopatogênicas e mais inflamação, e que por este motivo, uma atenção maior deve ser dada a higiene oral para estes pacientes.

2.3 Controle mecânico do biofilme dentário durante o

tratamento ortodôntico.

Alstad e Zachrisson (1979)4 realizaram uma pesquisa com 2 anos de duração para analisar a condição periodontal e a quantidade de biofilme dentário em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico que recebiam um programa de higiene bucal. Participaram do grupo experimental 38 crianças com aparelho ortodôntico que receberam orientação de higiene oral e controle de biofilme dentário profissional, a cada consulta com o ortodontista. O grupo controle possuía 39 pacientes que não estavam em tratamento ortodôntico e nem receberam orientação de higiene bucal. Foram analisados o Índice de Placa e Gengival e o nível clínico de inserção. Os autores concluíram que a implantação de um programa de higiene bucal com controle mensal de biofilme dentário evidenciou uma condição gengival boa ou excelente durante o tratamento ortodôntico, com um baixo Índice de Placa, quando comparados com o grupo controle. Mas estatisticamente não foi encontrada nenhuma diferença significantiva entre o grupo experimental e o controle, embora o grupo experimental apresentasse escores menores do Índice de Placa e Gengival.

Lundstrom e colaboradores (1980)34 _{selecionaram 60 crianças e adolescentes}

portadoras de aparelho ortodôntico fixo, dividiram-nas em quatro grupos que receberam diferentes técnicas de higiene oral e depois compararam a eficácia de cada uma. Nos resultados eles encontraram que, independentemente do método de higiene bucal utilizado, em todos os grupos houve um aumento no acúmulo de biofilme dentário ao longo do tratamento. Os autores sugeriram que este fato poderia ser devido à presença de bandas, arcos e elásticos que dificultavam uma higienização adequada, este fato indicaria então que, apesar da motivação e da instrução, a limpeza manual é difícil de ser realizada.

Carvalho (1982)14 _{avaliou os métodos de higiene bucal em pacientes submetidos}

Boyd (1983)10 na busca de determinar um método de higiene oral que fosse eficiente para diminuir a inflamação gengival em pacientes com aparelhos ortodônticos fixos, examinou 24 crianças e adolescentes, antes de instalar os acessórios ortodônticos, e os dividiu em três grupos. Todos os grupos receberam profilaxia profissional com taça de borracha antes da colagem do aparelho, contudo o primeiro não recebeu instrução de higiene oral, e os outros dois grupos receberam visitas mensais até o quinto mês de tratamento. Só que dos dois grupos apenas a um foi recomendado o uso diário de evidenciadores de placa. A coleta dos dados foi executada no momento da colagem dos acessórios, com seis semanas e depois com nove meses do início do tratamento ortodôntico. Os índices utilizados foram o de Placa e o Gengival para detectar a presença de inflamação. Ao final, no grupo controle houve um aumento do Índice de Placa e Gengival e o que apresentou menor inflamação foi o acompanhado mensalmente e que fazia uso de evidenciadores de biofilme dentário

Huber e colaboradores (1987)25 testaram a eficácia do controle mecânico do biofilme dentário na manutenção da saúde periodontal durante o tratamento ortodôntico. Para tanto, utilizaram a técnica de “split-mounth” em 14 pacientes, que receberam instrução de higiene oral (controle), e do outro lado da arcada, mensalmente, polimento com taça de borracha e pasta profilática (lado teste). Ao final de 10 meses repetiram os exames iniciais que eram: Índice Gengival, profundidade de sondagem e quantidade de mucosa ceratinizada. No lado controle houve um maior aumento gengival, enquanto que o teste permaneceu estável. Quanto a alterações na largura da mucosa ceratinizada não houve diferenças. Na presença dos resultados Huber e colaboradores(1987)25 concluíram que pacientes com aparelho ortodôntico que recebem orientação de higiene bucal supervisionada, não apresentam aumento de biofilme dentário ou inflamação gengival. Mas a orientação de higiene oral não consegue prevenir o aparecimento do aumento gengival, que só pode ser evitado por meio do polimento com taça de borracha e pasta profilática, aplicado mensalmente.

Robinson. Os Índices utilizados foram o de Placa de Ciâncio e o Índice Gengival de Löe, aplicados antes da intervenção e transcorridos quatro meses. Ao final do experimento o grupo um apresentou aumento para os dois índices, nos grupos dois e três, houve uma diminuição dos índices, porém não estatisticamente significantiva. Os menores valores foram obtidos no grupo três, confirmando que a participação direta do profissional na manutenção da higiene bucal durante o tratamento ortodôntico, é a que possibilita melhor controle de biofilme dentário e prevenção das doenças periodontais.

Yeung e colaboradores (1989)63 procuraram analisar a eficácia de um programa de higiene oral, sobre a saúde dos tecidos periodontais, quando adotado antes da instalação de aparelho ortodôntico fixo. Para isto, separaram 62 adolescentes que foram divididos em dois grupos, o experimental que recebeu instrução de higiene oral durante quatro semanas antes de instalar o aparelho e o grupo controle, que não recebeu instrução alguma. Para interpretação dos efeitos produzidos pela orientação de higiene bucal utilizaram os Índices de Placa de Silness e Löe, o Índice de sangramento Gengival modificado por Mühlemann, o Índice Gengival e profundidade de sondagem, aplicados antes da instalação do aparelho ortodôntico e após a conclusão do tratamento ortodôntico, o que provocou um período de quatro anos de duração da pesquisa, uma vez que o tratamento ortodôntico para cada paciente durou cerca de 21 meses. Ao final deste período encontraram que, o grupo experimental apresentou menores Índices de Placa e Gengival quando comparado com o controle. Mas, com relação à profundidade de sondagem, não foi encontrada diferença significantiva.

foi maior, indicando que a motivação para o controle do biofilme dentário é um elemento indispensável para a manutenção da saúde periodontal, durante o tratamento ortodôntico.

Lima (1993)33 _{avaliou as mudanças que ocorriam nos Índices de Placa e Gengival}

de pacientes com aparelho ortodôntico fixo, ao longo de 28 dias. E a influência de medidas preventivas sobre estes dois índices. Contou com a participação de 10 pacientes divididos em dois grupos, o controle e o experimental. O programa preventivo utilizado foi aplicado durante a coleta dos dados e contou com a remoção profissional do biofilme dentário com escova de Robinson e pasta profilática, orientação de escovação e aplicação tópica de flúor e programa semanal de bochecho com fluoreto de sódio a 0,2%. Na análise dos dados constatou-se que as medidas preventivas não produziram melhoras nos pacientes quando comparadas ao grupo controle.

Souza e colaboradores (1994)61 _{relataram que a escovação dentária é um bom}

método mecânico de remoção de biofilme dentário, mas desde que o paciente seja instruído, supervisionado e motivado pelo profissional. Há ainda os meios auxiliares como: a escova interdental, o fio dental com o passador de fio e a escova unitufo, que são de grande valia para estes pacientes. Os autores concluíram que existem muitas formas de controle do biofilme dentário em pacientes com tratamento ortodôntico, mas a educação preventiva e a motivação são as peças chave para o restabelecimento da saúde periodontal.

Pinzan e colaboradores (1995)46 afirmaram que o acúmulo de biofilme dentário, o aparecimento de gengivite marginal e hiperplásica, e a formação de bolsa periodontal estão diretamente relacionados a problemas com a instituição de um programa de higiene bucal, por negligência ou do paciente ou do profissional. O ortodontista deveria avaliar o risco do paciente em relação a doença periodontal antes de iniciar o tratamento ortodôntico e controla-la após a montagem do aparelho, instituindo um programa preventivo adequado.

começar com a prevenção básica, que consiste na remoção profissional do biofilme dentário e orientação de higiene bucal, antes de iniciar o tratamento ortodôntico, e continuar com o acompanhamento e nova motivação e orientação bem como com o controle de biofilme dentário profissional, principalmente nos quatro primeiros meses da instalação do aparelho, período este em que existe o risco de maior dano aos tecidos periodontais. A remoção do biofilme dentário, executado pelo profissional, deverá consistir no uso de escova de Hawe-Neos junto com pasta profilática nas áreas lingual e vestibular, e para as proximais, as limas plásticas de polimento tipo EVA. Ou ainda se o profissional preferir, pode adotar os jatos de bicarbonato, que removem o biofilme dentário rapidamente, entretanto o seu uso deve ser criterioso devido aos possíveis danos a gengiva e por se desconhecer o seu efeito sobre o arco, braquetes e bandas. Este programa deverá ser sustentado durante todo o período do tratamento ortodôntico, visto que a remoção profissional é a garantia para a manutenção da saúde periodontal nestes pacientes.

Lascala e colaboradores (1996)30 reforçaram a necessidade de um controle rigoroso de biofilme dentário em pacientes em tratamento com aparelho ortodôntico fixo, com a intenção de minimizar as conseqüências indesejáveis decorrentes da presença dos acessórios que facilitam o acúmulo de biofilme dentário. E um recurso seguro para obter tal meta é a escovação supervisionada e periódica, uma vez que os métodos preventivos adotados devem ser contínuos para garantir o controle da inflamação dos tecidos periodontais durante o tratamento ortodôntico.

Almeida e Abrão (1997)2 mencionaram que existem diversas formas de controlar o acúmulo do biofilme dentário em pacientes com aparelho ortodôntico fixo, tais como: os meios mecânicos, com as escovas convencionais, elétricas e interdentais e o fio dental com os passadores, e os meios químicos, com os produtos a base de flúor, clorexidina ou o cloreto de cetilpiridíneo. Entretanto, diante de todos estes artifícios, a motivação do profissional para com o paciente é a que tem maior peso no êxito de um tratamento periodontal preventivo, uma vez que, permite ao indivíduo se conscientizar da importância de manter as gengivas saudáveis.

Péret (1999) 43 _{avaliou o comportamento periodontal de incisivos inferiores, em 29}

sondagem, recessão e quantidade de mucosa ceratinizada. Estas informações eram obtidas antes da instalação dos acessórios, logo após e trimestralmente, durante o período de 12 meses. A autora percebeu que ocorreu um maior acúmulo de biofilme dentário depois da instalação do aparelho ortodôntico, mas ao longo dos 12 meses não encontrou alterações na profundidade de sondagem, quantidade de mucosa ceratinizada e recessão, concluindo que o controle trimestral foi capaz de manter a saúde dos tecidos periodontais durante a pesquisa.

Sanders (1999)55 relata que a movimentação ortodôntica na ausência de doença periodontal e excelente higiene oral não causam nenhum efeito no nível de inserção óssea. Além disso, a movimentação não provoca recessão gengival, contudo em movimentações vestibulares pode haver uma deiscência óssea, que quando acompanhada de biofilme dentário promove a recessão gengival. O autor ainda afirma que a hiperplasia gengival só acontece naquele paciente com higiene oral deficiente. A sugestão do autor é que antes do tratamento ortodôntico o paciente seja submetido a uma avaliação e tratamento periodontal, bem como, durante o tratamento ortodôntico, seja feita uma manutenção periodontal com intervalos de seis semanas a seis meses.

Para Bastos e colaboradores (2002)9, o tratamento ortodôntico envolve alterações que nem sempre são bem controladas pelo profissional, o que pode gerar um transtorno nos tecidos periodontais. Para evitar tal modificação, o ideal seria a implantação de programas preventivos com a motivação do paciente e escovação supervisionada.

Segundo Menezes e colaboradores (2003)36_{, as medidas adotadas para prevenir os}

problemas periodontais seriam as realizadas na consulta inicial, com um exame completo das estruturas periodontais e solicitação de exames radiográficos interproximais para avaliação da crista óssea antes, durante e após o início do tratamento. Além disso, sondagem do sulco gengival nos dentes movimentados e avaliação de bandas mal posicionadas. Por fim, o estabelecimento de um programa de manutenção periodontal periódica com intervalo de, em média, três a quatro meses para os pacientes que apresentassem previamente a doença.

3 PROPOSIÇÃO

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

O presente trabalho foi um Ensaio clínico, não-controlado, randomizado e cego, o estudo pode ser considerado ainda individuado, pois avaliou indivíduos como membro de agregados humanos, no caso o paciente em tratamento ortodôntico. O posicionamento do investigador, e a sua relação com o objeto de investigação, foi ativo, e neste caso recebeu o nome de estudo de intervenção, uma vez que interferiu no objeto de estudo de maneira controlada. Por envolver um período de tempo ou segmento, a temporalidade do trabalho foi longitudinal. No quadro abaixo se exemplifica melhor o tipo de estudo utilizado para esta pesquisa3.

Quadro 1. Tipologia do desenho de investigação da pesquisa. Adaptação de Rouquayrol e Almeida Filho (1999)3.

Tipo operativo Posição do investigador Referência temporal Denominações correntes

Individuado Intervenção Longitudinal Ensaio clínico

4.2 Local

- Curso de Especialização em Ortodontia da Academia Norte-Riograndense de Odontologia, localizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), realizado a cada 15 dias, todas as quartas, quintas e sextas-feiras à noite.

- Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia do RN (ABO-RN), localizado na sede da ABO, realizado semanalmente, nas segundas e terças-feiras à noite.

4.3 Caracterização da Amostra

4.3.1 Critérios de inclusão

• Estar em processo de instalação do aparelho ortodôntico fixo.

• Pacientes do curso de Especialização em Ortodontia da Academia Norte-Riograndensse de Odontologia.

• Pacientes do curso de Especialização em Ortodontia da ABO-RN

4.3.2 Critérios de exclusão

• Presença de prótese removível ou total. • Pacientes grávidas ou em lactação. • Periodontite crônica moderada ou severa. • Periodontite agressiva

• Alergia ao corante evidenciador de placa • Aparelho ortodôntico removível

4.3.3 Amostragem

4.4

Considerações éticas

Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da UFRN com o protocolo nº 134/05 (ANEXO A). Todos os pacientes que concordaram em participar recebiam uma breve explicação sobre a pesquisa, depois liam junto com o pesquisador o termo de consentimento livre e esclarecido, e ao final assinavam. Os pacientes menores de 18 anos também eram convidados a assinar, além dos seus responsáveis (ANEXO B).

A amostra foi dividida em três grupos que receberam o mesmo tipo de intervenção só que em intervalos de tempo diferentes (mensal, trimestral e semestral). Não foram encontrados na literatura trabalhos que contra-indicassem o tipo de tratamento utilizado nesta pesquisa. Os relatos a este respeito só sugerem os intervalos de tempo, mas não condenam nenhum outro, portanto nenhum paciente durante o período da pesquisa, foi submetido a um tratamento inadequadao10, 25, 28, 36, 55, 58_.

4.5 Fase experimental

4.5.1 Randomização

Os pacientes foram divididos em três grupos 1, 2, e 3 e a escolha da alocação da amostra foi realizada por meio de sorteio com reposição, de forma que cada participante tivesse chances iguais de entrar em qualquer um dos grupos. Para que não houvesse influência do examinador na avaliação inicial, o sorteio só foi efetuado após o exame clínico, a aplicação do questionário e o controle profissional de biofilme dentário.

4.5.2 Coleta de dados

4.5.2.1 Exame clínico

a) Índice Gengival

O Índice Gengival se baseou na presença de sangramento á sondagem o que é um indicador de inflamação gengival e acaba por diagnosticar a presença de gengivite e o grau de higiene bucal do paciente1, 13, 18. O Índice Gengival adotado foi o utilizado pela disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 56. Para avaliação percentual das faces que sangram à sondagem, introduziu-se a sonda periodontal (Glickman Color, marca: Trinity) até o final do sulco clínico (Figura 1) nas quatro faces do dente: vestibular (V), mesial (M), distal (L) e lingual (L). As faces com sangramento foram somadas e divididas pelo número de dentes examinados vezes quatro e multiplicado no final por 100, obtendo-se o percentual de pontos que sangram por indivíduo (ANEXO C).

Índice Gengival = nº faces com sangramento x 100 nº de dentes x 4

Figura 1. Índice Gengival. Natal/RN, 2007.

b) Índice de Placa

O Índice de Placa aplicado foi o de O’Leary modificado, com a ajuda de evidenciador de placa (marca: Replack – Dentsply), onde o biofilme dentário era corado (Figura 2) e o dente dividido em quatro faces: vestibular (V), mesial (M), distal (L) e lingual (L). (ANEXO C)39. Cada superfície pigmentada pelo revelador era anotada e aplicada na seguinte fórmula:

Figura 2. Índice de Placa de O’Leary modificado. Natal/RN, 2007.

c) Profundidade de sondagem

Para a sua obtenção foi utilizada a sonda periodontal de Glickman. O elemento dentário era dividido em seis sítios: o disto-vestibular (DV), vestibular (V), mésio–vestibular (MV), disto–lingual (DL), lingual (L) e mesio–lingual (ML). A sonda era inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e levada de forma suave em cada sítio (Figura 3) 6, 13,

18, 60_.

O parâmetro utilizado para considerar uma profundidade de sondagem em uma gengiva sadia foi o sulco gengival clínico, que consiste do sulco gengival real, que tem valor médio de 0,5mm, mais o epitélio juncional, que mede em média 1,5mm. Então, a sondagem clínica normal não deveria ultrapassar os 2 mm, acima deste valor já se considerou a presença de alguma alteração na região13(ANEXO C).

Figura 3. Avaliação da profundidade de sondagem. Natal/RN, 2007.

d) Nível clínico de inserção

Para a sua obtenção foi utilizada a sonda periodontal de Glickman e o elemento dentário dividido em seis sítios, da mesma forma que a profundidade de sondagem. A sonda era inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e levada de forma suave em cada sítio, e medida a distância entre o final do sulco clínico e a união amelocementária6, 13, 18, 60 _(ANEXO

C).

Por se tratar de um dado do sítio do elemento dentário e o presente trabalho abordar o paciente como unidade amostral, a forma encontrada para se obter uma informação única do paciente foi realizando a média de todos os níveis clínicos de inserção.

e) Quantidade de mucosa ceratinizada

Distância que vai da margem da gengiva livre até a união muco-gengival, medida em milímetros com a sonda periodontal de Glickman (Figura 4)13, 18_{(ANEXO C).}

Figura 4. Quantidade de mucosa ceratinizada. Natal/RN, 2007.

f) Verificação da presença e do tipo de acessório.

O tratamento ortodôntico é composto de diversos tipos de acessórios, aonde foi anotada a existência ou não do acessório e qual o tipo, isto é, se era um braquete, banda, ligadura metálica ou elástica, botão lingual etc. (Figuras 5 e 6) (ANEXO C).

Figura 5: Presença de acessório inicial. Natal/RN, 2007.

Figura 6: Presença de acessório final. Natal/RN, 2007.

4.5.2.2 Entrevista

métodos de higiene oral, uso de soluções anti-sépticas, antibióticos e presença de alterações sistêmicas. A questão sobre alteração sistêmica buscava investigar de uma forma geral a saúde do paciente e com isto abrangeu a obtenção da informação se o paciente era diabético ou fumante (ANEXO D).

4.5.2.3 Investigadores

Participaram da pesquisa dois investigadores que executaram o mesmo exame clínico no mesmo paciente, só que em momentos diferentes. A primeira coleta de dados foi realizada pelo investigador nº1 e, passados seis meses, o exame clínico final foi executado pelo investigador nº2, que desconhecia a que grupo o paciente pertencia.

a) Grau de concordância

Como existe nos exames aplicados um alto grau de subjetividade, para que houvesse confiabilidade no estudo optou-se por fazer a calibração intra e inter-examinador, visando estabelecer padrões uniformes de aplicação dos exames. A calibração foi feita através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Na avaliação intra-examinador, o CCI para nível clínico de inserção e profundidade de sondagem no investigador nº1 variou de 0,88-1,00 e 0,82-0,92, respectivamente. Para o investigador nº2, o valor de CCI para nível clínico de inserção e profundidade de sondagem variou de 0,74-0,94 e 0,78-0,90, respectivamente. Na avaliação inter-examinador, o valor de CCI para nível clínico de inserção variou de 0,73-0,97 e para profundidade de sondagem variou de 0,63-0,89.

4.5.3 Elenco de variáveis

Quadro 2. Variáveis dependentes analisadas no estudo. Natal/RN, 2007.

VARIÁVEIS DEPENDENTES

Nome da variável Definição Categoria

Índice Gengival inicial Presença de sangramento à sondagem. Valor percentual Índice Gengival final Presença de sangramento a sondagem. Valor percentual Índice de Placa inicial Biofilme dentário evidenciado com

corante nas superfícies dentárias.

Valor percentual

Índice de Placa final Biofilme dentário evidenciado com corante nas superfícies dentárias.

Valor percentual

Média da profundidade de sondagem inicial

Media da profundidade de sondagem de todos os sítios de um paciente.

Em milímetros

Média da profundidade de sondagem final

Media da profundidade de sondagem de todos os sítios de um paciente.

Em milímetros

Média do nível clínico de inserção inicial

Média do nível clínico de inserção de todos os sítios de um paciente.

Em milímetros

Média do nível clínico de inserção final

Média do nível clínico de inserção de todos os sítios de um paciente.

Em milímetros

Média da mucosa ceratinizada inicial

Média da mucosa ceratinizada de todos os dentes de um paciente.

Em milímetros

Média da mucosa ceratinizada final

Média da mucosa ceratinizada de todos os dentes de um paciente.

Quadro 3. Variáveis independentes analisadas no estudo. Natal/RN, 2007.

VARIÁVEL INDEPENDENTE PRINCIPAL

Nome da variável Definição Categoria

Freqüência de controle de biofilme dentário.

Freqüência da remoção profissional do biofilme dentário com curetas periodontais,

escova de Robinson e pasta profilática.

1- Mensal 2- Trimestral 3- Semestral

VARIÁVEIS INDEPENDENTES

Nome da variável Definição Categoria

Sexo

Características estruturais e funcionais que permitem distinguir os organismos macho

e fêmea.

1 – Masculino 2 – Feminino

Idade Duração ordinária da vida em anos. Valor numérico

Escolaridade Rendimento escolar da mãe.

1- Não alfabetizada 2-Ensino fundamental 3-Ensino Médio 4- Ensino superior Renda Quantia recebida pela família em troca de

trabalho.

Valor numérico

Banheiro Quantidade de banheiros em casa. Valor numérico Aparelhos de TV Quantidade de aparelhos de TV em casa. Valor numérico

Escovação Acessórios para escovação. Nome do acessório Bochecho com solução

anti-séptica.

Solução para bochecho que complementa a escovação.

1- Sim 2- Não Tratamento médico Em tratamento com médico 1- Sim 2- Não Medicamento Ingestão de antibiótico ou antiinflamatório. 1- Sim 2- Não Problema hormonal Problema hormonal 1- Sim 2- Não Problema respiratório Problema respiratório 1- Sim 2- Não Número de acessórios

por paciente inicial

Valor numérico de acessórios por paciente Valor numérico

Número de acessórios por paciente final

Valor numérico de acessórios por paciente Valor numérico

Nº. dias acessório Número de dias de instalação do acessório. Valor numérico

4.5.4 Descrição da intervenção

isto, se viu a necessidade de anotar além do nome do acessório, o elemento dentário a quantidade de dias de instalação.

O próximo passo foi a medição da profundidade de sondagem, a verificação do nível clínico de inserção e a quantidade de mucosa ceratinizada. O Índice Gengival foi obtido no momento da sondagem, e simultaneamente anotado. Só foram examinados os dentes totalmente erupcionados, excluiu-se o segundo e o terceiro molares e os dentes decíduos. Vale relembrar que, o exame inicial foi realizado pelo investigador nº1, e o sorteio para alocação dos grupos só foi executado ao final dos exames iniciais e o controle profissional do biofilme dentário.

Após isto, evidenciou-se o biofilme dentário com corantes para obter o Índice de Placa de O’Leary modificado. Neste momento foi entregue ao paciente um espelho para que ele visualizasse as áreas deficientes da escovação. O paciente recebeu uma escova dentária, de cabeça reta e consistência macia da marca Bitufo, para que a instrução de higiene oral fosse diretamente na boca.

Figura 7. Mostruário de escovas de dente da Oral B. Natal/RN, 2007.

Figura 8. Remoção do cálculo e biofilme dentário com cureta periodontal 13-14, na fase do exame inicial. Natal/RN, 2007.

Figura 10. Polimento dentário com pasta profilática e escova de Robinson, na fase do exame inicial. Natal/RN, 2007.

Figura 11. Polimento dentário com pasta profilática e escova de Robinson, fase de controle. Natal/RN, 2007.

Descrição da intervenção por grupo:

Grupo 1: Submetido ao controle mecânico mensal do biofilme dentário, executado pelo profissional, durante seis meses, recebendo ao final 5 controles.

Grupo 3: Submetido ao controle mecânico semestral do biofilme dentário, executado pelo profissional, durante seis meses, recebendo ao final 1 controle.

Nos exames subseqüentes, os pacientes pertencentes ao Grupo 1 receberam, todo mês, controle profissional de biofilme dentário e motivação de higiene oral pelo investigador nº 1, totalizando ao final cinco intervenções. Foram cinco e não seis intervenções, pois a primeira foi executada no exame inicial e a última, que no caso seria a sexta intervenção, foi aplicada após o exame final não tendo o seu efeito investigado e, portanto não entrando na contagem. A motivação para o cuidado com a escovação dentária era aplicada aos pacientes em que se observava deficiência na higiene oral. A estes pacientes, era entregue um espelho e indicado aonde havia falha na escovação, sendo ainda explicado como ele poderia utilizar as escovas recomendadas para a remoção do biofilme dentário nestas áreas.

Os pacientes do Grupo 2 tiveram o controle mecânico profissional do biofilme dentário da mesma forma que o Grupo 1, só que em intervalos de três meses, recebendo duas intervenções, a primeira no exame inicial e a segunda depois de três meses. A terceira intervenção não foi considerada, pois, da mesma forma que no grupo 1, esta ocoreu no momento do exame final.

E os pacientes do Grupo 3 foram submetidos ao mesmo tratamento do Grupo 1, só que esta intervenção foi aplicada uma única vez, no momento do exame inicial. Uma segunda intervenção também foi realizada nestes pacientes do grupo 3, mas como era no momento do exame final e para que seu efeito imediato não interferisse nos resultados, ela foi realizada após a coleta dos dados, e por isto teve o seu efeito excluído.

Figura 12. Exame final. Natal/RN, 2007.

4.5.5 Avaliação dos resultados clínicos

Os grupos foram submetidos ao o exame inicial e a primeira intervenção pelo investigador nº1 e somente ao final de seis meses outro investigador o nº2 executou uma nova avaliação, aplicando o mesmo exame periodontal inicial, não sabendo o tipo de intervenção a que o paciente foi submetido anteriormente (ANEXO E).

4.6 Análise estatística

A primeira etapa da análise consistiu na construção do banco de dados, no programa Excel para Windows e, para análise estatística propriamente dita, este banco foi exportado para o programa SPSS para Windows versão 13.0. A análise foi realizada por paciente devido à importância de se ter informações sobre o efeito da intervenção individualmente para cada paciente pesquisado.

Na análise descritiva das variáveis categóricas, adotou-se a freqüência simples e percentual. Já para as variáveis quantitativas, a média, o desvio padrão, a mediana e os quartis 25 e 75 foram as medidas utilizadas.

dos dados entre as variáveis quantitativas e os grupos estudados, empregou-se o teste de Kruskal-Wallis para as variáveis sem distribuição normal e ANOVA (diferença das médias) para as variáveis com distribuição normal.

5 RESULTADOS

Este capítulo foi dividido em tópicos, no primeiro diz respeito à caracterização da amostra, seguido da verificação se grupos estudados eram semelhantes entre si antes e também depois da intervenção, e por último o comportamento das variáveis dentro de cada grupo separadamente no início e ao término da pesquisa.

a) Caracterização da amostra.

Dentro do planejamento inicial a amostra deveria conter 90 pacientes, contudo somente 65 indivíduos aceitaram participar da pesquisa, com isso a coleta de dados já foi iniciada com um déficit de 27,7%. Durante o transcorrer da pesquisa houve mais perdas, 15 pacientes desistiram no momento do primeiro exame e 10 foram submetidos ao exame inicial, mas, durante o estudo, não quiseram mais participar nas chamadas para a intervenção, totalizando 25 indivíduos, ou seja, uma diminuição de mais 27,7% dos pacientes, contudo esta perda apresentou-se uniforme entre os grupos. Do tamanho de amostra proposto inicialmente até o término da pesquisa permaneceram 40 pacientes. Na tentativa de repor tantas faltas estendeu-se o período de coleta de dados, mas não foi possível aumentar a amostra devido aos critérios de inclusão e exclusão e ao tempo.

A distribuição aleatória por grupo se deu da seguinte forma: 11 pacientes (27,5%) no grupo do controle mensal (grupo 1), 16 pacientes (40%) no grupo do controle trimestral (grupo 2) e 13 pacientes (32,5%) constituíram o grupo do semestral (grupo 3).

Tabela 1. Distribuição em valores absolutos e percentuais relativa ao gênero, fatores sócio-econômicos, higiene bucal e problemas médicos da amostra estudada. Natal/RN, 2007.

Variáveis n % Gênero

Masculino 19 47,5 Feminino 21 52,5 Escolaridade da mãe

Ensino fundamental 6 15,4 Ensino médio 26 66,7 Ensino superior 7 17,9 Número de banheiros

1 banheiro 21,0 52,5 2 ou 3 banheiros 19,0 47,5

Número de aparelhos de televisão (TV) 1 ou menos aparelhos de TV 2 aparelhos de TV

3 ou mais aparelhos de TV

11 27,5 21 52,5 8 20,0 Orientação de higiene bucal

Sim (recebeu)

Não (recebeu) 21 19 52,5 47,5 O que usa para a higienização bucal

Escova e creme dental

Escova, creme dental e outros.

20 20

50,0 50,0 Bochecho com alguma solução

Sim (realiza)

Não (realiza) 8 32 20,0 80,0 Tratamento médico Sim Não 5 35 12,5 87,5 Usou antibiótico ou antiinflamatório

Sim 4 10,0

Não 36 90,0

Problema hormonal