Arq Bras Cardiol volume 70, (nº 2), 1998
Loures e col Esternotomia parcial mediana
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Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Curitiba
Correspondência: Danton R. Rocha Loures - Rua Augusto Stelfeld, 2088 - 80730-150 - Curitiba, PR
Recebido para publicação em 22/9/97 Aceito em 16/10/97
Partial Sternotomy in H. A New Approach
for Cardiac Surgery
Purpose - To present our results with the minimally
invasive thoracotomy (MIT) in patients with valve disease and to describe a new type of thoracotomy.
Methods - Twenty-five patients with valve disease as
the major cardiac problem were operated during a five month period. Two types of incisions were used: one in an inverted-T fashion and another in a H fashion. Fourteen patients were submitted to an inverted-T incision and eleven to a H incision. In 24% of the patients reoperation was being performed.
Results - The incisions ranged from 7.5 to 11cm (mean
9.1cm), mean ICU stay was 31h and hospital stay 4.8 days. In all but one patient the operation could be adequately in performed through the MIT, in only one patient total ster-notomy had to be performed.
Conclusion - The MIT may have some advantages
such as, better aesthetic results, less pain and more sternal stability. These factors may improve early extubation and decrease hospital stay. The H type incision allows an ad-equate exposition of the most central part of the chest and all heart valves with adequate exposure. This technique led to no complications during reoperations and we be-lieve it to be as safe as the total sternotomy.
Key-words: sternotomy, minimally invasive surgery, heart valve surgery
Objetivo - Apresentar a nossa experiência com a
toracotomia minimamente invasiva (TMI) em pacientes com doença valvar e descrever um novo tipo de tora-cotomia.
Métodos - Vinte e cinco pacientes com doença
val-var, como maior problema cardíaco, foram submetidos a operação em um período de 5 meses. A incisão utilizada foi uma TMI em duas formas, uma em T invertido e outra em H. Nesta série, as reoperações constituíram 24%.
Resultados - O tamanho da incisão de pele variou de
7,5 a 11,0cm (média = 9,1cm). O tempo de permanência médio na UTI foi de 31h e hospitalar de 4,8 dias. Em todos os pacientes a cirurgia pôde ser realizada apropriada-mente através deste acesso, sendo que em apenas um, foi necessária esternotomia total.
Conclusão - A TMI apresenta algumas vantagens,
como melhor resultado estético, menos dor e maior estabi-lidade torácica. Estes fatores possibilitam uma extubação precoce, diminuindo o tempo de internação hospitalar. A esternotomia em H apresenta como grande benefício a ex-posição da parte mais central do tórax, permitindo um melhor acesso a todas as valvas cardíacas. Esta técnica não apresentou complicações nas reoperações, o que nos faz acreditar que seja tão segura quanto a esternotomia total.
Palavras-chave: esternotomia parcial, cirurgia minima-mente invasiva, valvopatias
Arq Bras Cardiol, volume 70 (nº 2), 71-73, 1998
Danton R. Loures, Leonardo A. Mulinari, André L. Tyszka, Edison Ribeiro, Roberto G. Car valho, Rui Almeida
Curitiba, PR
Esternotomia Parcial Mediana em H. Um Novo Acesso para a
Cirurgia Cardíaca
Artigo Original
A cirurgia cardiovascular tem se destacado como uma especialidade médica que, constantemente, vem apresen-tando inovações técnicas e evoluções nas alternativas de tratamento. Aos pacientes, ofertam-se diversos
pós-ope-7 2
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Esternotomia parcial mediana
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ratório (PO), menor tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar, acarretando uma diminuição dos cus-tos. Tudo isto sem colocar em risco a segurança do paciente e com resultados semelhantes à toracotomia convencional. As maiores críticas a esta nova abordagem tem sido a diver-sidade de tipos de toracotomias (ântero-lateral direita e es-querda, mediana superior, inferior, etc.) e suas limitações nas indicações cirúrgicas. Os autores apresentam sua expe-riência inicial com a toracotomia minimamente invasiva e introduzem um acesso inédito denominado de esternotomia parcial mediana em H, que possibilitou o tratamento cirúrgi-co de todos os tipos de valvopatias, sendo elas isoladas, associadas ou, mesmo, nas reoperações.
Métodos
Estudamos, prospectivamente, todos os pacientes com doenças valvares operados, no Hospital de Clínicas da UFP, através de uma toracotomia minimamente invasiva, no período de novembro/96 a março/97. Foram submetidos a este acesso 25 pacientes, com idade média de 37,75 (16 a 57) anos, sendo 13 do sexo feminino e 12 do masculino.
Esternotomia parcial em T invertido - Nos primeiros 14 pacientes, após uma incisão mediana de pele de cerca de 9cm, realizou-se uma esternotomia superior em T invertido, iniciada na fúrcula esternal e estendendo-se, longitudinal-mente, através do manúbrio e corpo até altura do 3º espaço intercostal, quando então, o esterno era seccionado trans-versalmente.
Devida a uma inadequada exposição do campo cirúr-gico, para se realizar uma 2ª retroca de prótese mitral, onde houve a necessidade de uma conversão para técnica tradi-cional, ou seja, para uma esternotomia total, nas operações subseqüentes, realizamos uma modificação técnica, como se segue:
Esternotomia parcial mediana em H - Através de uma incisão de pele semelhante à anterior, com cerca de 9cm de comprimento, o esterno foi abordado e seccionado em dois níveis diferentes: o 1º, no manúbrio esternal, abaixo da in-serção da 1ª costela, e o 2º, na altura do 4º espaço intercos-tal. Finalmente o esterno era seccionado, longitudinalmente, entre as duas incisões transversais (esternotomia em H) (fig. 1).
Nos casos de tratamento cirúrgico da valva mitral, sua abordagem foi feita através do teto do átrio esquerdo, entre a veia cava superior e a aorta. O restante da operação foi transcorrida de maneira habitual, de acordo com a rotina do serviço.
Resultados
Neste período, realizamos um total de 25 operações, em que em 19 casos foram realizados procedimentos isolados e, em seis procedimentos múltiplos, (tab. I). O tratamento cirúrgico da valva mitral foi o mais freqüente, corres-pondendo a 11 casos (comissurotomia mitral (7) e troca da valva (4)). A valva aórtica foi substituída em sete casos e,
em um, foi realizada apenas a toilette da prótese, tornando-a em condições idetornando-ais ptornando-artornando-a tornando-a sutornando-a preservtornando-ação. Os procedi-mentos associados consistiram de: dupla troca aórtica e mitral (3), troca da valva aórtica e plastia da valva mitral -implante de anel de Carpentier - (1), troca da valva mitral e plastia da valva tricúspide - (1) e troca da valva aórtica e revascularização miocárdica - enxerto venoso para o ramo diagonal e artéria torácica interna para o ramo inter-ventricular anterior - (1). Dos 25 casos, 19 (76%) eram primei-ra opeprimei-ração e seis (24%) eprimei-ram reopeprimei-rações, sendo que em três (12%) eram 2ª reoperação.
O tamanho da incisão de pele variou de 7,5 a 11cm, com uma média de 9,1cm. Com esta técnica, o tempo de circula-ção extracorpórea e o tempo de pinçamento aórtico foram semelhantes às técnicas tradicionais, inclusive nas reo-perações.
O volume de drenagem torácica médio foi de 327ml (50 a 1820), sendo que o paciente que apresentou a maior drena-gem necessitou ser reexplorado.
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ção aórtica, apresentou grave comprometimento cerebral e faleceu no 2º dia de PO.
Discussão
Atualmente, em todas as áreas cirúrgicas, tem se bus-cado o emprego de técnicas menos agressivas, visando maior conforto para o paciente e uma mais rápida recupera-ção. Assim, na cirurgia cardíaca, já vem se tornando rotinei-ro o emprego de técnicas menos invasivas para a revas-cularização miocárdica e a correção de cardiopatias congê-nitas. Apresentamos, nossa experiência com o uso da toracotomia minimamente invasiva em pacientes com doen-ças valvares e a ampla aplicabilidade da esternotomia
parci-Tabela I - Tipo de procedimentos realizados
Procedimentos isolados n=19 T H
Comissurotomia mitral 7 6 1
Troca de valva mitral (VMi) 3 2 1 Retroca de prótese mitral 1 1* -Troca de valva aórtica (VAo) 6 3 3 Re-retroca de prótese aórtica 1 1 -“Toilette” de prótese aórtica 1 1
-Procedimentos associados n=6 T H
Retroca VMi e Vao 3 1 2
Troca VAo + plastia Vmi 1 - 1
Troca VMi + plastia V. tricúspide 1 - 1 Troca VAo + revasc. Miocárdica 1 - 1
T- esternotomia parcial mediana em T invertido; H- esternotomia parcial mediana em H; *- caso de esternotomia em T que foi convertida para total.
al em H, como novo acesso para o tratamento cirúrgico de cardiopatias.
Por permitir uma abordagem mais central, esta nova técnica traz a vantagem de permitir o acesso mais amplo ao coração, além de oferecer maior facilidade na abordagem da valva mitral nas reoperações, tendo sido ampliada sua indi-cação para os pacientes com doenças associadas, como a doença da valva tricúspide, por possibilitar o cadar-ceamento de ambas veias cavas e a revascularização mio-cárdica, facilitar a dissecção da artéria mamária e o acesso aos diversos sistemas coronários, além de manter as indica-ções para a valva aórtica. Esta técnica também conserva a estabilidade da caixa torácica em duas porções: na porção superior, através do manúbrio esternal articulado com a cla-vícula e a 1ª costela, e da sua porção inferior, traduzida pela articulação entre a 5ª e 6ª costelas e o corpo esternal.
Devida à restrição imposta pelas áreas mantidas fixas, o acesso impede uma abertura exagerada do afastador de tórax, diminuindo a dor no PO, obtendo um melhor desempenho respiratório no PO imediato, facilitando a extubação e a deambulação e permitindo uma alta precoce com segurança. Com esta nossa casuística inicial, pudemos observar que a toracotomia minimamente invasiva apresenta vanta-gens, como menor incisão de pele com melhores resultados estéticos, maior estabilidade torácica, menos dor no PO, me-nor tempo de permanência em UTI e hospitalar e, conseqüen-temente, diminuição nos custos, não acrescentando riscos de morbimortalidade aos pacientes. Agora com a ester-notomia parcial em H adiciona-se às vantagens citadas, a possibilidade de, através da mesma incisão, corrigir-se a gran-de maioria das doenças valvares isoladas ou associadas, sendo que a técnica, se aplica aos casos de reoperações.
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