AIDS E MIOPATIA
R E L A T O DE UM CASO E REVISÃO DA L I T E R A T U R A
KÁRIS M. DE PINHO RODRIGUES * — MARZIA PUCCIONI-SOHLER ** TEREZINHA M. P. P. CASTINEIRAS * — MARISA T. PEREIRA * J. ANGELO PAPI *** — MAURO SCHECHTER * — CLÁUDIO ÁVILA ***
FRANCISCO DUARTE **** — SÉRGIO A. P. NOVIS **
RESUMO — É relatado o caso de um paciente com miopatia de apresentação clínica inco¬ mum como manifestação inicial da infecção por HIV. O paciente apresentava aumento de volume dos membros acompanhado de sinais flogísticos e elevação dos níveis séricos de en-zimas musculares. A alteração histopatológica predominante consistia em necrose segmentar de fibrocélulas musculares esqueléticas. Evoluiu com pneumonia por Pneumocystis carinii, tratada satisfatoriamente com sulfametoxazol e trimetropim. Apesar do uso sucessivo de indometacina, prednisona e dexametasona, a miopatia continuava a progredir. Após
admi-nistração de methotrexate, houve regressão do quadro neurológico.
AIDS and myopathy: case report and literature review
SUMMARY — Report of an unusual case of myopathy in an H I V infected patient, respon-sive only to the immunossupressor drug methothexate. T h e patient was a 39 year old ho-mosexual male with no past history of HIV-related manifestations. One month prior to ad-mission he noticed that his left thigh was swollen and painful. Two weeks later both arms became enlarged and tender. A few days before admission he noticed intermitent fever and progressive dyspnea. Upon admission, oral thrush, dyspnea and global enlargment of both arms was noted. There was no articular involvement. Fiberoptic broncoscopy revealed Pneu-mocystis carinii pneumonia ( P C P ) . Serology for H I V was positive. Tests for antinuclear antibodies were negative. Serum C P K level was 1019 IU. Capillaroscopy was compatible with vasculitis. Muscle biopsy revealed multifocal myonecrosis. P C P was successfully treated with standard doses of T M P / S M Z . Although indomethacin, prednisone and dexamethasone were administered in succession, there was relentless progression of myopathy and persis-tence of fever. S i x days after administration of methotrexate, the patient defervesced, vo-lume of arms and legs diminished. C P K levels returned to normal after a second course of methotrexate. Upon reduction of the dose thigh enlargement recrudesced. The patient re-mained asymptomatic on weekly doses of methothexate. He died five months later of acute respiratory failure.
Complicações neurológicas centrais e periféricas ocorrem com frequência no curso da infecção por HIV. No entanto, casos de miopatia são raramente descritos. Em 1983, foram documentados os primeiros relatos de polimiosite em pacientes com AIDS4»5. Miopatia, que surge em indivíduos infectados por HIV, pode estar asso-ciada a síndrome de soroconversão ou representar manifestação inicial de A I D S8*1 2.
Trabalho realizado pelos Serviços de Doenças Infecciosas e Parasitárias ( D I P ) , Neu-rologia, Imunologia e Neuropatologia do Hospital Universitário Clementino F r a g a Filho
( H U C F F ) da Universidade Federal do R i o de J a n e i r o ( U F R J ) : * Infectologista; ** Neuro-logista; *** ImunoNeuro-logista; * * * * Neuropatologista.
O objetivo deste estudo consiste em relatar um c a s o de miopatia com apre-s e n t a ç ã o clínica incomum no curapre-so da infecção por HIV, com reapre-spoapre-sta favorável ao uso de droga imunossupressora. F a z - s e ainda revisão da literatura sobre o tema.
O B S E R V A Ç Ã O
CAGM, paciente masculino, com 39 anos de idade, branco, solteiro, homossexual, na-tural do Maranhão, internado no serviço de D I P do H U C F F - U F R J em 11/03/90 referindo, um mês antes, episódio de edema e dor na c o x a esquerda que cedeu com o uso de anti-in-flamatórios não hormonais. Após 15 dias notou aumento do volume de ambos os an-t e b r a ç o s , acompanhado de dor e erian-tema. F e z uso de anan-timicrobianos (erian-tromicina e c e f a l e x i n a ) sem sucesso. Nessa ocasião, começou a a p r e s e n t a r febre intermitente, tornando-se diária na s e m a n a precedente à internação, acompanhada de dispnéia aos esforços. Ao exame físico encontrava-se taquipneico, com candidose oral, aumento do volume global de ambos os membros superiores com dor e eritema local, sem sinais de comprometimento articular. O e x a m e neurológico revelava hipotonia e h i p o r r e f l e x i a generalizada com preservação da força muscular. E x a m e s complementares — Sorologia p a r a H I V positiva (métodos E l i s a e imunofluorescência), provas de atividades r e u m á t i c a ( l á t e x , W a l l e r R o s e , célula LE e F A N ) negativas, enzimas musculares ( T a b e l a 1 ) . R a d i o g r a f i a de t ó r a x evidenciou infiltrado inters-ticial. P o r evoluir com piora dia dispnéia e hipoxemia, foi t r a t a d o com sulfametoxazol e trimetropim, visando a pneumonia por P n e u m o c y s t i s c a r i n i i , diagnsótico posteriormente confirmado por citologia do lavado bronco-alveolar. Houve desaparecimento das manifesta-ções r e s p i r a t ó r i a s ocorrendo, no entanto, progressão do aumento de volume de todos os membros. Tomografia a x i a l computadorizada de m e m b r o s inferiores revelou aumento de vo-lume da musculatura e tecido celular subcutâneo da c o x a esquerda ( F i g . 1 ) . Capilaroscopia evidenciou vasculite. E s t u d o histopatológico do material de biópsia muscular de deltóide direito mostrou presença de lesões multifocais em fibrocélula muscular esquelética, c a r a c t e -rizada por perda de estriações transversais, degeneração hialina e flocular, por vezes com centralização nuclear e necrose com interrupção da continuidade da fibra, sem, entretanto, t e r sido encontrado infiltrado inflamatório, nem lesão vascular ( F i g s . 2 e 3 ) . F o r a m inicia-dos diversos esquemas terapêuticos sem s u c e s s o : indometacina (150 m g / d ) , 7 d i a s ; prednisona 40-80 m g / d ) , 10 d i a s ; e d e x a m e t a s o n a (280 m g / d ) , 2 dias. T e n d o em v i s t a a persistência da f e b r e e aumento progressivo de volume dos membros, optou-se pelo uso do imunossupressor m e t h o t r e x a t e (50 m g / d o s e / s e m a n a ) .
C O M E N T Á R I O S
Miopatias que ocorrem em pacientes infectados por HIV caracterizam-se por instalação subaguda, presença de mialgia, fraqueza de predomínio proximal e aumento dos níveis séricos das enzimas musculares ( C P K , aldolase, transaminases)4,7,i2.
Polimiosite é a miopatia mais frequente. O estudo histopatológico, à micros-Copia óptica revela infiltrado inflamatóório variável com necrose segmentar de fibro-células musculares esqueléticas e atrofia fascicular periférica. Imunocitoquímica evi-dencia células positivas p a r a antígenos de HIV no infiltrado inflamatorio, princi-palmente em histiócitos. Partículas de HIV em células musculares não têm sido demons-t r a d a s . E n demons-t r e demons-t a n demons-t o , c a s o s de polimiosidemons-te a s s o c i a d a ao H T L V - 1 , um oudemons-tro redemons-trovírus, já foram observados por técnicas de hibridização in situ e imuno-histoquímica da
fibra muscular 4-6,10.
C a s o s de miopatia nemalínica têm sido descritos em pacientes com AIDS. O exame neurológico assim como as enzimas musculares podem estar discretamente alterados. A biópsia muscular revela numerosos corpos nemalínicos, atrofia de fibras tipo I e ausência de infiltrado inflamatório. A presença de complexos imunes circulan-tes e o aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas s ã o observados em alguns c a s o s 4.9.
O uso prolongado de zidovudine ( A Z T ) pode induzir um tipo de miopatia indis-tinguível de polimiosite. Sintomas como fraqueza e mialgia e aumento dos níveis séricos das enzimas musculares desaparecem com a suspensão da d r o g a . As alte-r a ç õ e s histopatológicas c a alte-r a c t e alte-r i z a m - s e pela palte-resença de fibalte-ras « alte-r a g g e d - alte-r e d » , vacuoli-z a ç ã o e discreto infiltrado inflamatório com predomínio de linfócitos e macrófagos. A microscopia eletrônica revela inclusões citoplasmáticas paracristalinas. E s s e s aspec-tos s ã o compatíveis a miopatia mitocondrial 2-4,11. Pacientes com emagrecimento e caquexia, a c a m a d o s por tempo prolongado, podem desenvolver atrofia de fibras mus-culares tipo II, sem elevação de enzimas 4
.
Os aspectos relevantes do c a s o relatado incluem o aparecimento de quadro de miopatia como manifestação inicial da infecção por HIV e na sua forma de apre-s e n t a ç ã o incomum. Houve aumento concomitante do tecido celular apre-subcutâneo e muapre-s- muscular, acompanhado de sinais flogístieos com c a r á t e r migratório e cumulativo. P a r a -lelamente, enzimas musculares se elevaram e a capilaroscopia revelou vasculite. O estudo histopatológico mostrou apenas alterações degenerativas focais com ausên-cia de infiltrado inflamatório 4,9.
T e r a p i a com corticosteróides (prednisona) tem sido utilizada com sucesso nos c a s o s de miopatia mitocondrial induzida por A Z T , polimiosite e miopatia nemalínica que ocorrem em indivíduos soropositivos p a r a HIV. Nesta última, há relatos de melhora clínico-laboratorial após plasmaferese 3-5,9.
A a s s o c i a ç ã o de miopatias e infecções virais é bastante freqüente. E n t r e t a n t o , em poucos c a s o s , vírus s ã o encontrados no músculo esquelético 10. A patogênese das miopatias que surgem no curso da infecção por HIV não é completamente conhecida. E s s e retrovírus pode ter a ç ã o citopática direta e/ o u desencadear r e a ç ã o imune contra componentes da fibrocélula muscular esquelética. A r e s p o s t a favorável ao t r a t a m e n t o com imunossupressores tais como esteróides ou methotrexate. o aparecimento de v a s -culite e a u t o - a n t i c o r p o s circulantes em pacientes com AIDS sugerem a existência de mecanismo imune a s s o c i a d o à gênese dessas miopatias 8,9,12.
R E F E R Ê N C I A S
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