Anormalidades do líquido cefalorraqueano em 170 casos de AIDS.

ANORMALIDADES DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO

EM 170 CASOS D E AIDS

J. A. LIVRAMENTO * — L. R. MACHADO * — A. SPINA -FRANÇA **

R E S U M O — F o i e s t u d a d o s i s t e m a t i z a d a m e n t e o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) d e 170 p a c i e n t e s com s í n d r o m e d e i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a ( A I D S ) . T o d o s a p r e s e n t a v a m t í t u l o s positivos n o s o r o p a r a o v í r u s d a i m u n o d e f i c i ê n c i a h u m a n a ( H I V ) . E m t o d o s h a v i a s i n a i s e s i n t o m a s s u g e s t i v o s d e c o m p r o m e t i m e n t o d o s i s t e m a n e r v o s o . O p e r í o d o d o e s t u d o e s t e v e c o m p r e e n d i d o e n t r e j u l h o d e 1984 e a b r i l d e 1989. D o s 170 casos e s t u d a d o s , 8 (4,7%) a p r e s e n t a v a m e x a m e d e L C R d e n t r o d o s l i m i t e s n o r m a i s . Células n e o p l á s i c a s (linfoma) f o r a m o b s e r v a d a s e m t r ê s casos. M e n i n g i t e a s s é p t i c a d e e t i o l o g i a n ã o e s c l a r e c i d a foi e n c o n t r a d a e m 34 casos (20,1%). E m 88 casos foi possível d e t e r m i n a r , no L C R , a l t e r a ç õ e s q u e p e r m i t i r a m o d i a g n ó s t i c o etioló-gico. D e s t e s , 78 casos a p r e s e n t a v a m a c o m e t i m e n t o d o SN d e etiologia infecciosa: criptococose o c o r r e u em 28 (35,9%); t o x o p l a s m o s e em 20 (25,6%); sífilis em 10; c a n d i d í a s e em 3 ; doença d e C h a g a s em 2; t u b e r c u l o s e e m 1; n o c a r d i o s e em 1; e s q u i s t o s s o m o s e em 1. P r e s e n ç a d e a n t i c o r p o s p a r a o u t r o s v í r u s foi d e t e c t a d a e m 7 c a s o s . B a c t é r i a s f o r a m i s o l a d a s e m 5 casos. A p e s q u i s a d e a n t i c o r p o s a n t i - H I V foi e f e t u a d a no L C R em 55 c a s o s , t e n d o r e s u l t a d o p o s i t i v a em 48 (87,3%). Associação d e d u a s ou m a i s e t i o l o g i a s infecciosas o c o r r e u e m 15 casos. D i s c u t e s e a i m p o r t â n c i a d o e x a m e d o L C R s i s t e m a t i z a d o n o s c a s o s com s u s p e i t a ou c o m p r o v a -ção d i a g n ó s t i c a d e A I D S .

Cerebrospinal fluid abnormalities in 170 cases of A I D S .

SUMMARY — C e r e b r o s p i n a l fluid ( C S F ) w a s a n a l y s e d in 170 A I D S p a t i e n t s . All of t h e m s h o w e d H I V p o s i t i v e s e r o l o g i c a l t e s t s . All of t h e m s h o w e d n e u r o l o g i c s y n d r o m e s r e l a t e d t o A I D S . T h e t i m e p e r i o d of t h e i n v e s t i g a t i o n w a s J u l y 1984 — A p r i l 1989. I n 8 c a s e s

(4.7%) C S F c o m p o s i t i o n w a s n o r m a l . L y m p h o m a cells w e r e o b s e r v e d in t h r e e cases. Aseptic m e n i n g i t e s o c c u r r e d in 34 c a s e s (20.1%). Aetiological d i a g n o s i s of a s s o c i a t e d infection w a s e s t a b l i s h e d in 88 c a s e s : c r y p t o c o c c o s i s in 28 (35.9%); t o x o p l a s m o s i s in 20 (25.6%); s y p h i l i s in 10; c a n d i d i a s i s in 3 ; C h a g a s d i s e a s e in 2; t u b e r c u l o s i s in 1; n o c a r d i o s i s in 1; s c h i s t o s o -m i a s i s in 1. A n t i b o d i e s f o r o t h e r v i r u s w e r e d e t e c t e d i n 7. B a c t e r i a w e r e i s o l a t e d in 5 c a s e s . A n t i - H I V a n t i b o d i e s w e r e t e s t e d in C S F s a m p l e s of 55 c a s e s : t h e y w e r e found in 48 (87.3%). T w o o r m o r e a s s o c i a t e d i n f e c t i o n s w e r e o b s e r v e d in 15 c a s e s . C h a n g e s of C B F c o m p o s i t i o n i n A I D S a r e d i s c u s s e d t a k i n g i n t o a c c o u n t c h a n g e s r e p o r t e d .

A infecção pelo virus da imunodeficiência adquirida (HIV) espalha-se rapida-mente por todos o s continentes transformando-se, em apenas 7 anos, num dos proble-mas prioritários para a saúde pública mundial 3,5. São cada vez mais freqüentes, precoces e duradouras a s lesões causadas pelo vírus da AIDS no sistema nervoso ( S N ) . Ho et al., em 1985, enfatizaram a importância das lesões do SN na AIDS postulando que 'o SN é um santuário do vírus da A I D S '2

. Para diagnóstico de comprometimento do S N destacam-se na atualidade, a tomografia computadorizada cerebral, a ressonância magnética e o exame do líquido ceíalorraqueano ( L C R ) . Em 1987, Spina-França et al. apresentaram análise sistematizada do LCR de 5 0 pacientes com A I D S : em apenas cinco ( 1 0 % ) o exame do LCR era normal 8.

T r a b a l h o d o C e n t r o d e I n v e s t i g a ç õ e s e m N e u r o l o g i a ( C I N ) , D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a , F a c u l d a d e d e Medicina d a U n i v e r s i d a d e d e São P a u l o ( F M U S P ) : * Médico A s s i s t e n t e ; **Pro-¬ f e s s o r T i t u l a r .

O objetivo deste artigo é relatar os resultados do estudo do LCR de 170

paci-entes com AIDS, dando continuidade à pesquisa iniciada por este grupo de trabalho

em 1987

M A T E R I A L E M É T O D O S

F o r a m e s t u d a d a s 316 a m o s t r a s d e L C R de 170 p a c i e n t e s com A I D S , t o d o s com t e s t e s p a r a H I V p o s i t i v o s no s o r o e n o s q u a i s v i g ê n c i a de s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a c o n s t i t u i u a i n d i c a ç ã o p a r a o e x a m e do L C R . O p e r í o d o d a i n v e s t i g a ç ã o foi de j u l h o d e 1984 a t é a b r i l de 1989 ( T a b e l a 1). T r ê s p a c i e n t e s e r a m do sexo f e m i n i n o e 167 e r a m do sexo m a s c u l i n o ; 165 e r a m b r a n c o s e 5 p a r d o s ou p r e t o s . S u a s i d a d e s v a r i a r a m e n t r e 23 d i a s e 70 a n o s ( m é d i a : 33,5 a n o s ) . T o d o s a p r e s e n t a v a m f a t o r e s d e risco p a r a a afecção. As a m o s t r a s de L C R f o r a m c o l h i d a s via l o m b a r em 26 casos e d a c i s t e r n a m a g n a n o s r e s t a n t e s . E m 110 p a c i e n t e s o L C R foi a n a l i s a d o em u m a o c a s i ã o ( p r i m e i r a a m o s t r a ) e em m a i s de u m a nos 60 r e s t a n t e s ( m á x i m o 29 v e z e s ) . P a r a a f i n a l i d a d e d e s t a i n v e s t i g a ç ã o f o r a m c o n s i d e r a d a s as c a r a c t e r í s t i c a s d a p r i m e i r a a m o s t r a d e L C R ; d a d o s s o b r e a m o s t r a s s u b s e q ü e n t e s são r e f e r i -d o s q u a n -d o i n t r o -d u z i r a m novos e l e m e n t o s -de o r -d e m -d i a g n o s t i c a . E m t o -d a s a s a m o s t r a s foi r e a l i z a d o d e m a n e i r a s i s t e m a t i z a d a o e x a m e d o L C R , a b r a n g e n d o o e s t u d o d e : p r e s s ã o (possível em 151 c a s o s ) ; a s p e c t o e c o r ; c i t o l o g i a ( n ú m e r o g l o b a l de c é l u l a s / m m 3 e perfil c i t o m o r

-f o l ó g i c o ) ; c o n c e n t r a ç ã o de p r o t e í n a s , c l o r e t o s e g l i c o s e ; per-fil e l e t r o -f o r é t i c o d a s p r o t e í n a s (possível em 137 c a s o s ) ; a t i v i d a d e e n z i m á t i c a d e TGO e D'HL (possível em 50 c a s o s ) ; s u b p o -p u l a ç õ e s l i n f o c i t á r i a s (-possível em 18 c a s o s ) ; r e a ç õ e s de, fixação d o c o m -p l e m e n t o ( R F C ) p a r a sífilis e c i s t i c e r c o s e ; r e a ç ã o de floculaçáo p a r a sífilis ( V D R L ) ; r e a ç õ e s de i m u n o f l u o r e s -cência (IgG) i n d i r e t a ( R 1 F ) p a r a cisticercose, t o x o p l a s m o s e , sífilis ( F T A - A b s ) e, nos casos com s i n t o m a t o l o g i a m e d u l a r (15 c a s o s ) , t a m b é m p a r a e s q u i s t o s s o m o s e ; e x a m e b a c t e r i o l ó g i c o ( d i r e t o e c u l t u r a s ) p a r a b a c t é r i a s e m i c o b a c t é r i a s ; e x a m e micológico, a b r a n g e n d o p e s q u i s a d i r e t a , c u l t u r a s e p e s q u i s a d e a n t í g e n o s o l ú v e l d e Cryptococcus neoformans; p e s q u i s a de a n t i c o r p o s p o r r e a ç ã o d e fixação d o c o m p l e m e n t o ( R F C ) p a r a c i t o m e g a l o v í r u s , h e r p e s s i m p l e x v í r u s tipo 1 e v a r i c e l a z ó s t e r v í r u s em 58 c a s o s ; p e s q u i s a de a n t i c o r p o s a n t i - H l V por e n s a i o i m u n o e n z i m á t i c o ( E L I S A ) em 55 casos. T o d o s os e x a m e s foram r e a l i z a d o s no m e s m o l a b o r a -t ó r i o e em -t o d a s a s a m o s -t r a s foi u -t i l i z a d a a m e s m a -técnica, s e g u i n d o os m é -t o d o s a d o -t a d o s n o CIN e s e n d o i n t e r p r e t a d o s s e g u n d o os c r i t é r i o s de n o r m a l i d a d e p r e v i a m e n t e d e t e r m i n a d o s (*).

Ano N ú m e r o de c a s o s

1984 ( 6m)

1985

1986

1987

1988

1989 (4m)

Tabela 1 — Distribuição do número de casos de AIDS no período de estudo (3/7/8^-27/^/89). Notar que em 1984 e 1989 o período de estudo foi de 6 e J/ meses (m) respectivamente.

R E S U L T A D O S

A s a l t e r a ç õ e s do L C R o b s e r v a d a s n o s 170 c a s o s d e A I D S e s t u d a d o s c o n s t a m d a t a b e l a 2. A d i s t r i b u i ç ã o d e f r e q ü ê n c i a s n o s 88 casos e m q u e foi possível a identificação de a g e n t e etiológico p e l o e x a m e do L C R c o n s t a d a t a b e l a 3.

A d i s c r i m i n a ç ã o d o s 15 casos em q u e o c o r r e u a s s o c i a ç ã o d e d o i s ou m a i s a g e n t e s etioló-gicos é a p r e s e n t a d a n a t a b e l a 4. D e s c r i ç ã o q u a l i t a t i v a do c o m p o r t a m e n t o d o L C R nos 28 casos q u e a p r e s e n t a v a m n e u r o c r i p t o c o c o s e c o n s t a d a t a b e l a 5.

4

13

20

34

70

328 Arq Neuro-Psiquiut (São Pernio J 47(3) 1989

A l t e r a ç ã o N ú m e r o d e casos %

P u n ç ã o b r a n c a 1 0,6

H i p e r t e n s ã o 29 19,2

H e m o r r a g i a 7 4,1

X a n t o c r o m i a 74 43,7

H i p e r c i t o s e 76 44,9

P r o t e í n a s t o t a i s : a u m e n t o 115 68,0

C l o r e t o s : d i m i n u i ç ã o 42 24,8

Glicose: d i m i n u i ç ã o 48 28,4

G a m ã g l o b u l i n a s : a u m e n t o 94 68,6

S u b p o p u l a ç õ e s l i n f o c i t á r i a s 7 38,9

T G O : a u m e n t o 18 36,0

D H L : a u m e n t o 25 50,0

M e n i n g i t e a s s é p t i c a * 34 20,1

A g e n t e etiológico p r e s e n t e 88 52,1

Tabela 2 — Alterações do LCR encontradas em 170 casos de AIDS. Valores percentuais refe-rentes ao número de casos nos quais o evento foi estudado. * Sem etiologia detectada. Em 8 casos (k,t%) o LCR não apresentava alterações.

A l t e r a ç ã o N ú m e r o d e c a s o s %

H e m o r r a g i a 7 8,0

N e o p l a s i a 3 3,4

I n f e c ç ã o 78 88,6

Criptococose 28 35,9

T o x o p l a s m o s e 20 25,6

Sífilis 10 12,8

C a n d i d í a s e 3 3,8

C h a g a s 2 2,6

T u b e r c u l o s e 1 1,3

N o c a r d i o s e 1 1,3

E s q u i s t o s s o m o s e 1 1,3

V í r u s 7 9,0

B a c t é r i a s 5 6,4

H I V p o s i t i v o 48 87,3

D i a g n ó s t i c o ( D C R ) N ú m e r o d e casos %

Criptococose -f t o x o p l a s m o s e 3 20,0

C r i p t o c o c o s e + c a n d i d í a s e 1 6,7

Criptococose + sífilis 1 6,7

Criptococose + h e r p e s 1 ( v í r u s ) 1 6,7

Criptococose + t o x o p l a s m o s e + sífilis 1 6,7

T o x o p l a s m o s e + sífilis 2 13,3

T o x o p l a s m o s e + t u b e r c u l o s e 1 6,7

C a n d i d í a s e + e s q u i s t o s s o m o s e 1 6,7

Sífilis + h e r p e s 1 + v a r i c e l a z ó s t e r 1 6,7

V a r i c e l a z ó s t e r -f- h e r p e s 1 2 13,3

V a r i c e l a z ó s t e r + P r o t e u s s p 1 6,7

Tabela Jf — Diagnóstico estabelecido pelo exame do LCR em 15 de casos observou-se associação de agentes etiológicos. Valores percentuais para em que associação etiológica de agentes infecciosos foi observada.

de AIDS nos o número de

quais casos

C r i p t o c o c o s e : 28 casos

Cit. P r o t . Glic. F r e q .

n n n 8

n n d 1

n a n 3

n a d 3

a n n 1

a n d 1

a a n 6

a a d 5

Tabela 5 — Comportamento do número global de células por mms (Cit.); concentração de pro-teínas totais (Prot.) e glicose (Glic.) em mg/dl nos 28 casos em que houve comprovação do diagnóstico de neurocriptococose. n, normal; a, aumento; d, diminuição; freq., número de casos em que o evento foi observado.

C O M E N T Á R I O S

Comprometimento do SN na A I D S pode ocorrer em qualquer fase da doença: desde os estágios precoces da infecção, na soroconversão, no complexo relacionável à AIDS (ARC) e na síndrome de imunodeficiência propriamente dita. Alterações quanto ao comportamento do dual citoproteico do LCR s ã o verificadas nas diversas fases da doença, sobretudo nos estágios precoces 6,8. Presença de infecções oportunistas características da fase de imunodeficiência propriamente dita encontram no exame do LCR a melhor maneira de estudo 4

330 Arq Neuro-Psiquiat (São Paulo) kt(3) 1989

D o s 170 casos estudados em apenas um não houve saída de LCR

espontanea-mente ou por aspiração, apesar da sensação de posicionamento da agulha na cisterna

magna; o paciente encontrava-se em coma profundo, tendo como antecedente o uso

de drogas. Hipertensão do LCR foi observada em 29 casos, sobretudo naqueles que

apresentavam neurocriptococose. Hemorragia foi observada em 7 casos sendo

asso-ciada, em dois, à presença de células neoplásicas (linfoma). Xantocromia foi

verifi-cada em 43,7% dos casos. As alterações do dual citoproteico observadas foram:

aumento do número de células em 44,9%; hiperproteinorraquia em 68,6% dos casos

estudados. Diminuição de glicose e cloretos foi verificada respectivamente em 28,4%

e 24,8% dos casos, correspondendo àqueles casos que apresentavam evidência de

etio-logia infecciosa. Alterações de subpopulações linfocitárias como diminuição de

lin-fócitos T-ativos e aumento de linlin-fócitos T-sensibilizados foi o fenômeno

predominan-temente observado, ocorrendo em 38,9% dos casos em que foi possível o seu estudo.

Aumento da atividade enzimática de TGO e DHL foi observado em 36% e 50% dos

casos, respectivamente.

O SN apresenta características imunológicas especiais, graças à existência de

barreira hêmato-encefálica e à ausência de estruturas linfóides organizadas i. É

possível que estas particularidades estejam relacionadas à ocorrência freqüente de

infecções oportunistas no SN em pacientes com AIDS. Nesta investigação foi possível

identificar presença de agente etiológico em 88 casos ( 5 2 , 1 % ) .

Meningite asséptica, quadro freqüentemente constatado nas fases iniciais da

afecção, foi observada em 20,1% dos casos. Este diagnóstico tem sido feito com

maior freqüência a partir de 1988 devido ao maior grau de informação sobre a doença

entre os neurologistas

- 3 .

Foi detectada flora bacteriana no LCR de 5 pacientes ( 6 , 4 % ) : Klebsiella sp em

um; Aerobacter sp em um; Proteus mirabilis em um; Staphylococcus aureus em um;

bacilos Gram negativos não identificados em um. Em 28 casos (35,9%) foi

verifi-cada a presença de Cryptococcus neoformans, quer pelo exame direto quer pela

pes-quisa de antígeno solúvel e sempre comprovada por identificação em culturas em meio

de Sabouraud; deve ser salientado que em 15 casos (53,6%) o número de células

no LCR estava dentro dos limites normais; 8 casos apresentavam número de células,

proteínas e glicorraquia normais. A criptococose e a toxoplasmose representam

clas-sicamente as duas afecções observadas com maior f r e q ü ê n c i a

'

-

. Dados de agosto

de 1986 do CDC, em Atlanta, EUA, referem maior incidência de criptococose em

rela-ção à t o x o p l a s m o s e

. Este fato foi observado também no material ora em estudo

(35,9% criptococose; 25,6% toxoplasmose). Associações de duas ou mais infecções

foram evidenciadas em 15 pacientes ( 1 7 , 4 % ) . A mais freqüente foi a associação

criptococose-toxoplamose verificada em três casos ( 2 0 % ) , Outras patologias infecciosas

do SN, também foram observadas: sífilis (12,8%), candidíase (3,8%), doença de

Chagas ( 2 , 6 % ) , tuberculose (1,3%), nocardiose ( 1 , 3 % ) , e esquistossomose ( 1 , 3 % ) .

Nos dois casos com doença de Chagas houve comprovação do agente etiológico ao

exame direto; em ambos a reação de imunofluorescência foi r e a g e n t e

. Presença de

anticorpos para outros vírus foi verificada em 7 casos ( 9 , 0 % ) ; no entanto, foram

pes-quisados apenas anticorpos para citomegalovirus, herpes simplex vírus tipo 1 e varicela

zóster vírus; apenas os dois últimos foram detectados. Presença de anticorpos

anti-HlV no LCR passou a ser pesquisada como rotina a partir do final de 1988. De 55

casos estudados, 48 (87,3%) apresentaram resultados positivos. Linfomas primários

do SN têm sido observados em aproximadamente 1,9% de pacientes com A I D S

;

neste estudo foi possível a detecção de células neoplásicas de tipo linfomatoso no LCR

em três casos ( 3 , 4 % ) .

R E F E R Ê N C I A S

1. DeMicco C, T o g a M — L e s t a t u t i m m u n i t a i r e d u s y s t e m e n e r v e u x c e n t r a l . R e v N e u r o l ( P a r i s ) 144 :776, 1988.

2. H o D D , T o y a T R , Schooley R T , K a p l a n J C , A l a n J D , G r o u p m a n J E , R e s n i c k L, F e l s e n s t e i n D, A n d r e w s CA, H i r s c h MS — I s o l a t i o n of H T L V - I I I from c e r e b r o s p i n a l fluid a n d n e u r a l t i s s u e s of p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c s y n d r o m e s r e l a t e t t o t h e a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s . N E n g l J Med 313 : 1493, 1985.

3. J a n s e n R S , C o r n b l a t h D R , E p s t e i n LG, M c A r t h u r J, P r i c e R W — H u m a n i m m u n o d e f i -ciency v i r u s ( H I V ) infection a n d t h e n e r v o u s s y s t e m : r e p o r t from t h e A m e r i c a n A c a d e m y of N e u r o l o g y A I D S T a s k F o r c e . N e u r o l o g y 39 : 119, 198S.

4. L e v y R M , B r e d e s e n D E , R o s e m b l u m M L — O p p o r t u n i s t i c c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m p a t h o l o g y in p a t i e n t s w i t h A I D S . A n n N e u r o l 23 ( S u p p l ) : S7, 1988.

5. L i f s o n A R , R u t h e r f o r d G W , J a f f e H W — T h e n a t u r a l h i s t o r y of h u m a n immunodeficiency v i r u s infection. J I n f e c t D i s 158 : 1360, 1988.

6. M c A r t h u r J C , Cohen BA, F a r z e d e g a n H , C o r n b l a t h D R , Seines OA, O s t r o w D, J o h n s o n R T , P h a i r J , P o l k B F — C e r e b r o s p i n a l fluid a b n o r m a l i t i e s in h o m o s e x u a l m e n w i t h a n d w i t h o u t n e u r o p s y c h i a t r y f i n d i n g s . A n n N e u r o l 23 ( S u p p l ) : S34, 1988.

7. R o s e m b l u m M L , L e v y R M , B r e d e s e n D E , So Y T , W a r a W , Ziegler J L — P r i m a r y c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m l y m p h o m a s in p a t i e n t s w i t h A I D S . A n n N e u r o l 23 ( S u p p l ) : S13, 1988. 8. S p i n a - F r a n ç a A, L i v r a m e n t o J A , M a c h a d o L R , B a c h e s c h i LA, N ó b r e g a J P S — L í q ü i d o

c e f a l o r r a q u e a n o n a s í n d r o m e d e i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a : a n á l i s e d e 50 casos. A r q N e u r o - P s i q u i a t (São P a u l o ) 45:412, 1987.