CONSIDERAÇÕES A PROPÓSITO DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE 1217 PACIENTES EPILÉPTICOS. I: ESTUDO EM RELAÇÃO AO TIPO DE EPILEPSIA E
AO ELETRENCEFALOGRAMA
Luís MARQUES-ASSIS
Embora a cirurgia da epilepsia venha se desenvolvendo de maneira acentuada, é inegável que o t r a t a m e n t o clínico, c o m base medicamentosa^ prevalece nas indicações. P o r outro lado, embora certos tipos de epilepsia a p r e s e n t e m melhor resposta terapêutica que outros, e s t á comprovado que s o m e n t e dará bons resultados o t r a t a m e n t o b e m orientado e desenvolvido
de m a n e i r a contínua.
N o presente trabalho será estudada a evolução de 1217 casos de epilepsia submetidos a t r a t a m e n t o medicamentoso, r e l a t i v a m e n t e ao tipo de epilepsia e ao padrão eletrencefalográfico.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 1217 pacientes matriculados no Ambulatório de Epilepsia do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas de São Paulo. Desse total, 675 eram do sexo feminino e 542 do sexo masculino. Em 651 casos (53%) a idade estava compreendida entre 10 e 30 anos. O tempo de doença variou entre um dia e 30 anos. O exame neurológico foi normal em todos, não havendo sinais de hipertensão intracraniana. Todos os pacientes foram submetidos a eletrencefalo-grama; em 1192 casos foi feito exame de líquido cefalorraqueano que revelou, em 6 casos, a presença de neurocisticercose.
Quanto às manifestações clínicas, em 220 casos a convulsão era pura, em 776 era acompanhada de aura (em 77 casos havia, concomitantemente, crises psico-motoras), em 146 casos a convulsão ocorria no sono e, em 13, as crises eram de tipo psicomotor; outros tipos de crises ocorreram em 62 casos. Em relação ao ele-trencefalograma, em 367 casos esse exame foi normal, em 699 casos apresentou anormalidade focais e, em 151 casos, anormalidades difusas. Dentre as anormali-dades focais, em 487 casos havia disritmia temporal, uni ou bilateral; dentre as difusas, em 52 casos a anormalidade era paroxística, bilateral e síncrona.
No tratamento foram utilizados, isoladamente ou em associação, barbitúricos, hidantoinatos, primidonas e trimetadione. Em alguns casos foram utilizados, como adjuvantes, a clorpromazina, butirofenona, benzodiazepines e acetazolamida. O tempo de tratamento variou entre um ano e 7 anos e 4 meses. Foram
rados melhorados os casos que tiveram diminuída a freqüência das crises; a melhora foi considerada sensível quando a freqüência caiu para a metade ou menos; foram considerados em remissão os casos em que cessaram por completo todos os tipos de crises.
Os resultados, em índices percentuais, podem ser observados nos quadros 1 a 5.
C O M E N T Á R I O S
Embora as epilepsias, dada a sua freqüência e pelas implicações m é -dicas e sociais graves que podem determinar, v e n h a m sendo de longa data e x a u s t i v a m e n t e estudadas, as referências bibliográficas relativas ao prog-nóstico dessa afecção, e s p e c i a l m e n t e e m r e l a ç ã o ao tipo das crises, são surpreendentemente raras. Q à s s i c a m e n t e é admitido que as epilepsias t e m -porais s ã o as mais r e s i s t e n t e s a o t r a t a m e n t o , e s p e c i a l m e n t e aquelas c o m tradução clínica de tipo psicomotor. M e s m o nos tratados que v e r s a m sobre o assunto 4
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, a m a t é r i a t e m sido abordada de m a n e i r a superficial.
Strobos 7
(1959) estudou a evolução d e 228 pacientes epilépticos e m r e -lação a o padrão eletrencefalográfico; o autor justificou n ã o t e r levado e m conta as m a n i f e s t a ç õ e s clínicas n a i n v e s t i g a ç ã o pela variabilidade dos sin-tomas, quando considerados d o e n t e s diferentes, e pela existência, c o m c e r t a freqüência, de crises inespecíficas; e m relação ao EEG, encontrou m e l h o r e s resultados do t r a t a m e n t o n o grupo de pacientes c o m disritmia paroxística bilateral e síncrona; o s piores resultados f o r a m obtidos nos casos c o m dis-ritmias hemisféricas; o melhor prognóstico, entre as disdis-ritmias focais, coube a o grupo c o m focos centroparietais. A r i e f f1
(1951) estudou 311 pacientes epilépticos internados e m hospital especialisado, no período entre 1935 e 1948; o autor utilizou, para o t r a t a m e n t o , brometos, fenobarbital, õUfenili-dantoína e feniletilmetiliõUfenili-dantoína, isoladamente ou e m associação; o b t e v e maior índice de r e m i s s ã o quando a crise convulsiva e s t a v a presente n o quadro; o índice de r e m i s s ã o caía para 56% quando havia crises de tipo pequeno m a l e "equivalentes". Yahr e c o l .8
(1952), estudando 319 casos de epilepsia de n a t u r e z a indeterminada ou conseqüente a tumor, t r a u m a t i s m o , infecções ou doenças degenerativas, chegou a conclusões s e m e l h a n t e s : m e -lhor resposta terapêutica dos pacientes c o m crises focais e c o m convulsões enquanto que, naqueles c o m crises m i s t a s , a c h a n c e do controle da doença caía de quase 50%. Bird e col. (cit. por Penfield e J a s p e r6
) e s t u d a r a m 257 epilépticos adultos do Royal Victoria Hospital; o m e n o r índice de r e m i s -sões foi obtido no grupo focai (21,8%), e s p e c i a l m e n t e t e m p o r a l (18,3%) e m relação as formas idiopáticas e n ã o localizadas. F u k u y a m a e c o l .2
Juul-Jensen (cit. por G u n d m u n d s o n3
) estudou 1008 casos de epilepsia; nos casos c o m s i n t o m a s de epilepsia temporal o autor observou 35,6% de r e m i s s õ e s ; nos demais, 51,9%. O prognóstico era melhor nos pacientes c o m crises GM (63,5%), sendo pior quando ocorriam vários tipos de crises c o m -binadamente (42,0% e m associação de crises GM c o m focal e 34,1% e m associação de crises GM c o m "crises m e n o r e s " ) . G u n d m u n d s o n3
e s t u d o u 987 casos, concluindo ser o prognóstico melhor nos doentes c o m crises GM e pior nos casos c o m crises combinadas.
N o s s o s estudos foram desenvolvidos e m 1217 casos de epilepsia, n o s quais predominaram n i t i d a m e n t e pacientes com idade superior a 10 anos. N o que se refere ao tipo de crise, conforme se pode observar no quadro 1, o grupo que apresentou pior resposta terapêutica foi o dos pacientes c o m crises de tipo GM puro, de o r i g e m provável na região centrencefálica; por outro lado, a s melhores respostas f o r a m verificadas, c o n t r a r i a m e n t e a o que t e m sido referido, nos pacientes que a p r e s e n t a v a m crises e x c l u s i v a m e n t e psiccmotoras; no entanto, o pequeno n ú m e r o de casos desse grupo impede que possam ser tiradas conclusões definitivas. D e v e - s e notar que dos 776 casos que a p r e s e n t a r a m convulsões secundárias, era 77 casos havia, associa-damente, crises de tipo psicomotor; n e s s e grupo (4 p e r m a n e c e r a m inaltera-dos — 5,2%, 3 a p r e s e n t a r a m m e l h o r a s discretas — 3,9%, 52 a p r e s e n t a r a m melhoras sensíveis — 67,5% e 18 a p r e s e n t a r a m r e m i s s ã o da sintomatologia — 23,4%), e s t a v a m os pacientes c o m m e n o r índice percentual de r e m i s s õ e s (23,4%). A observação do quadro 1 permite verificar, ainda, que maior índice de remissão foi obtido nos casos c o m convulsão noturna (59,0%) enquanto que o m e n o r índice (37,7%) foi observado nas formas convulsivas secundárias.
N o quadro 2 e s t á sintetizado o estudo da evolução e m relação à s crises de tipo br avais-jaksoniano; pode-se verificar que os resultados obtidos c o m o t r a t a m e n t o d e s s e grupo foram excelentes, c o m 51,2% de remissões e c o m 94,2% de resultados favoráveis. A comparação dos grupos de pacientes que apresentaram crises bravais-jacksonianas c o m e s e m generalização m o s t r a melhores resultados terapêuticos nos casos e m que não houve generalização (88,9% de r e m i s s õ e s contra 46,7% nos casos c o m g e n e r a l i z a ç ã o da c r i s e ) . F i n a l m e n t e , a comparação das formas convulsivas da epilepsia (quadro 3) c o m as formas n ã o convulsivas, não m o s t r o u diferenças significativas, embora fossem obtidos maiores índices de remissões nas formas n ã o con-vulsivas (48,0%) e m relação à s concon-vulsivas (42,1%).
cen-trencefálicas de modo geral, t i v e r a m evolução melhor (5 p e r m a n e c e r a m inalterados — 9,6%, 8 a p r e s e n t a r a m melhoras discretas — 2,0%; 24 apre-s e n t a r a m melhoraapre-s apre-senapre-síveiapre-s — 46,1% e 22 apreapre-sentaram r e m i apre-s apre-s ã o da apre- sin-t o m a sin-t o l o g i a — 42,3%), fazendo supor que os casos de pior prognóssin-tico s e j a m aqueles c o m anormalidades eletrencefalográficas difusas, traduzindo a exteriorização de foco profundo, subcortical, m a s n ã o localizado no centren-céfalo propriamente dito. A l é m disso, sendo o grupo de pacientes por nós estudado constituído quase que e x c l u s i v a m e n t e de adultos, podese c o m -preender f a c i l m e n t e o pequeno n ú m e r o de casos c o m disritmia centrence-fálica com t r a d u ç ã o clínica de tipo ausência simples, de controle terapêutico r e l a t i v a m e n t e simples 2
; e s s e fato auxilia t a m b é m na comparação de nossos resultados r e l a t i v a m e n t e aos referidos na literatura. D e qualquer forma, e s s e s achados corroboram os resultados clínicos obtidos no presente trabalho, segundo os quais o prognóstico é pior j u s t a m e n t e nas formas convulsivas puras, e m r e l a ç ã o à s secundárias. P o r outro lado é perfeitamente compreen-sível que os melhores resultados terapêuticos t e n h a m sido obtidos nos casos com E E G normal; a l é m das formas m a i s b e n i g m a s da epilepsia se congre-g a r e m n e s s e congre-grupo, d e v e ser levado e m conta o fato das epilepsias bravaisjacksonianas, de b o m prognóstico, c o m o vimos, g e r a l m e n t e não t e r e m t r a -dução eletrencefalográfica.
O e s t u d o da evolução dos pacientes c o m disritmia temporal (quadro 5) m o s t r a que, nos casos c o m anormalidade e m ambos os lobos temporais foi maior o n ú m e r o de casos incontroláveis. O m e n o r índice de r e m i s s ã o foi obtido nos casos c o m foco temporal direito. O e s t u d o da e v o l u ç ã o relati-v a m e n t e aos pacientes c o m epilepsia temporal, de modo geral, permitiu verificar a e x i s t ê n c i a de m e n o r índice de remissão que nas o u t r a s formas estudadas ( 3 7 , 6 % ) ; no entanto, foi obtida e v o l u ç ã o favorável e m 87,5% dos casos, o que n ã o deixa de ser u m resultado satisfatório.
D e qualquer forma, independentemente do tipo de m a n i f e s t a ç ã o clínica ou do padrão eletrencefalográfico que o paciente apresente, e s t e trabalho demonstra que, u m a vez instituída a t e r a p ê u t i c a correta, c o m a utilização apenas dos m e d i c a m e n t o s m a i s conhecidos e difundidos e m nosso meio, bons resultados podem ser alcançados, podendo-se admitir controle satisfatório da m o l é s t i a e m q u a s e 90% dos casos.
RESUMO
F o r a m e s t u d a d o s 1.217 p a c i e n t e s epilépticos, a d u l t o s e m s u a m a i o r i a , s e m a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s focais e s e m s i n a i s d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a -n i a -n a . F o r a m u t i l i z a d o s , p a r a o t r a t a m e -n t o , a p e -n a s os m e d i c a m e -n t o s m a i s c o n h e c i d o s e difundidos e m n o s s o m e i o . O e s t u d o foi feito e m r e l a ç ã o a o t i p o de epilepsia q u e os p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m e a o p a d r ã o e l e t r e n c e f a -l o g r á f i c o .
t a ç ã o c r i s e s b r a v a i s - j a c k s o n i a n a s ( 9 4 , 2 % ) e c r i s e s p s i c o m o t o r a s ( 9 2 , 2 % ) ; 2) m a i o r í n d i c e p e r c e n t u a l de r e m i s s õ e s foi o b t i d o n o s p a c i e n t e s c o m con-vulsões n o sono ( 5 9 , 0 % ) ; 3) os p a c i e n t e s c o m c o n v u l s õ e s G M p u r a s f o r a m os m a i s r e s i s t e n t e s a o t r a t a m e n t o e a q u e l e s q u e e m m a i o r g r a u p e r m a n e c e r a m i n c o n t r o l á v e i s ; 4) os p a c i e n t e s c o m c o n v u l s õ e s s e c u n d á r i o s a d e s c a r g a focai f o r a m os q u e m a i s a c e n t u a d a m e n t e m e l h o r a r a m c o m o t r a t a -m e n t o , e -m b o r a f o s s e -m a q u e l e s q u e a p r e s e n t a s s e -m -m e n o r í n d i c e p e r c e n t u a l d e r e m i s s ã o ; 5) d e t o d a s a s f o r m a s d e epilepsia a s d e t i p o b r a v a i s - j a c k s o ¬ n i a n o f o r a m a s q u e m e l h o r r e s p o n d e r a m ao t r a t a m e n t o , e s p e c i a l m e n t e a s f o r m a s q u e n ã o s e g e n e r a l i z a r a m ; 6) n ã o h o u v e d i f e r e n ç a s n o t á v e i s , q u a n t o à e v o l u ç ã o , q u a n d o c o m p a r a d a s a s f o r m a s c o n v u l s i v a s e n ã o c o n v u l s i v a s d a epilepsia.
E m r e l a ç ã o à e v o l u ç ã o r e l a t i v a m e n t e a o p a d r ã o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , o a u t o r c h e g o u à s s e g u i n t e s c o n c l u s õ e s : 1) a e v o l u ç ã o foi m e l h o r n o s c a s o s c o m E E G n o r m a l ; 2) c o m p a r a d o s os c a s o s c o m E E G a n o r m a l , a q u e l e s c o m d i s r i t m i a p a r o x í s t i c a b i l a t e r a l e s í n c r o n a e v o l u í r a m m e l h o r q u e os c o m a n o r m a l i d a d e s difusas d e m o d o g e r a l e q u e os focais; 3) os p a c i e n t e s c o m foco t e m p o r a l t i v e r a m m e n o r índice d e r e m i s s ã o q u e os d e m a i s ; 4) os c a s o s c o m foco t e m p o r a l ú n i c o ( d i r e i t o o u e s q u e r d o ) e v o l u í r a m m e l h o r q u e os c o m d i s r i t m i a t e m p o r a l b i l a t e r a l ; 5) os p a c i e n t e s c o m foco t e m p o r a l d i r e i t o f o r a m os q u e a p r e s e n t a r a m , p e r c e n t u a l m e n t e , m e n o r índice d e r e -m i s s ã o .
S U M M A R Y
Drug treatment of 1.211 epileptic patients: I — Study regarding the clinical manifestations and eletroencephalographic patterns
T h e e v o l u t i o n of 1.217 e p i l e p t i c p a t i e n t s s u b m i t t e d t o a n t i e p i l e p t i c d r u g t r e a t m e n t is s t u d i e d . B a r b i t u r a t e s , h y d a n t o i n , p r i m i d o n e a n d t r i m e ¬ t h a d i o n e w e r e a d m i n i s t e r e d t o t h e p a t i e n t s , i s o l a t e d o r in a s s o c i a t i o n . T h e s t u d y w a s m a d e in r e g a r d t o t h e clinical m a n i f e s t a t i o n s a n d e l e c t r o e n c e ¬ p h a l o g r a p h i c p a t t e r n .
C o n c e r n i n g t h e t y p e of s e i z u r e s , t h e a u t h o r d r a w s t h e following c o n -clusions : 1) t h e e v o l u t i o n w a s b e t t e r in p a t i e n t s w i t h B r a v a i s - J a c k s o n sei-z u r e s ; 2) t h e h i g h e s t p e r c e n t u a l r a t e of r e m i s s i o n w a s s h o w n b y p a t i e n t s w i t h s l e e p s e i z u r e s ( 5 9 , 0 % ) ; 3) t h e p a t i e n t s w i t h " g r a n d m a l " s e i z u r e s w i t h o u t a u r a w e r e t h e m o s t r e f r a c t o r y t o t h e t r e a t m e n t ; 4) t h e p a t i e n t s w i t h g e n e r a l i z e d fits s e c o n d a r y t o focal d i s c h a r g e s s h o w e d t h e b e s t r e s u l t s , a l t h o u g h e v i d e n c i n g l o w e s t r e m i s s i o n i n d e x ; 5) a m o n g all t y p e s of s e i z u r e s , t h e B r a v a i s - J a c s o n i a n fits s h o w e d b e t t e r e v o l u t i o n , specially t h e c a s e s w i t h o u t g e n e r a l i z a t i o n ; 6) s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s of e v o l u t i o n w e r e n o t f o u n d b e t w e e n c o n v u l s i v e a n d n o n c o n v u l s i v e epilepsy.
focal a b n o r m a l i t i e s ; 3) t h e p a t i e n t s w i t h t e m p o r a l d y s r h y t h m i a s h o w e d t h e l o w e s t r e m i s s i o n i n d e x ; 4) t h e p a t i e n t s w i t h u n i l a t e r a l t e m p o r a l d y s r h y t h m i a s h o w e d b e t t e r e v o l u t i o n t h a n t h o s e w i t h b i l a t e r a l t e m p o r a l d y s r h y t h m i a ; 5) t h e p a t i e n t s w i t h r i g h t t e m p o r a l d y s r h y t h m i a p r e s e n t e d t h e l o w e s t r e -m i s s i o n i n d e x .
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