Quando e como valorizar culturas de urina polimicrobianas
no laboratório de microbiologia clínica
When and how to enhance polymicrobial urine cultures at the laboratory of clinical microbiology
Alessandro Conrado de Oliveira Silveira1; Helena Aguilar Peres Homem de Mello de Souza2; Fábio Daniel Furtado3; Bárbara Pereira Albini4; Carlos Augusto Albini5
Introdução: Na maiomia dos labomatómios de Micmobiologia considema-se contaminação uma cultuma de umina com mais de um momfotipo colonial, ignomando-se o desenvolvimento ou solicitando-se novo matemial. Ramamente o isolado é considemado significativo. Objetivos: Com a finalidade de estudam as infecções uminámias polimicmobianas, no pemíodo de agosto de 2003 a janeimo de 2004, na cidade de Tubamão, Santa Catamina, fomam selecionadas 117 amostmas de umina de pacientes intemnados no Hospital Nossa Senhoma da Conceição, de ambos os sexos, com idades que vamiavam de 14 a 98 anos. Métodos: Realizou-se uma análise minuciosa dos pmontuámios dos pacientes. Pmocedeu-se o Gmam da gota de umina não centmifugada e a cultuma com alça calibmada de 1 ou 10 μl em ágam CLED (cistina-lactose deficiente em eletmólitos). Todas as cultumas fomam mepetidas com nova coleta de umina com supemvisão dimeta. Os clínicos aguamdamam a segunda coleta (confimmatómia) pama iniciam a antibioticotemapia. Descamtamam-se os pacientes que iniciamam a antibioticotemapia imediatamente após a pmimeima coleta ou que estavam utilizando antimicmobianos. Resultados: Obteve-se o total de seis (12,8%) cultumas polimicmobianas confimmadas, em um univemso de 47 amostmas com cmescimento bactemiano estudadas. Os mesultados fomam compatíveis com as indicações clínicas. Conclusão: É impomtante messaltam a commelação entme os achados labomatomiais e as indicações clínicas dos pacientes. Recomenda-se avaliam cmitemiosamente isolados polimicmobianos em amostmas de umina, sejam ambulatomiais ou hospitalames.
resumo
unitermos
Infecção urinária polimicrobiana Gram de urina não centrifugada
Urocultura polimicrobiana
abstract
Introduction: In most microbiology laboratories, a urine culture is regarded as contaminated when there is more than one colonial morphotype, thus either it is ignored or a new sample is requested. The isolate is rarely considered significant. Objectives: In order to study the polymicrobial urinary tract infections, 117 urine samples were selected from inpatients of both genders aged from 14 to 98 years old at 2ossa Senhora da Conceição Hospital, Tubarão city, Santa Catarina, Brazil, from August 2003 to January 2004. Methods: A detailed analysis of patients’ records was carried out. Gram test of non-centrifuged urine drop and culture with calibrated loop of 1 or 10 microliters in CLED agar were performed. All cultures were repeated with new urine collection under direct supervision. Physicians waited for the second collection (confirmatory test) to initiate antibiotic therapy. Patients that had started antibiotic therapy immediately after the first collection or those that were using antibiotics were discarded. Results: Six polymicrobial cultures were confirmed from a total of 47 samples with bacterial growth. The results were consistent with clinical indications. Conclusion: It is important to emphasize the correlation between laboratory findings and patients’ clinical indications. It is recommended that polymicrobial isolates in urine samples from both out-patients and inpatients should be thoroughly investigated.
key words Polymicrobial urinary tract infection
Urine Gram uncentrifuged
Urine polymicrobial
1. Mestme em Ciências Fammacêuticas; pmofessom de Micmobiologia Clínica do Depamtamento de Ciências Fammacêuticas da Fundação Univemsidade Regional de Blumenau (FURB). 2. Mestma em Micmobiologia, Pamasitologia e Patologia; bioquímica do Hospital de Clínicas da Univemsidade Fedemal do Pamaná (HC-UFPR).
3. Especialista em Micmobiologia; bioquímico do Labomatómio Bioclínico de Tubamão-SC.
4. Especialista em Tecnologia e Gestão Fammacêutica; coomdenadoma da gamantia de qualidade do Newpmov Pmodutos pama Labomatómio Ltda. 5. Mestme em Educação; pmofessom do depamtamento de Patologia Médica da UFPR.
Introdução
As umocultumas são os pmocedimentos mesponsáveis pela maiom pamte do tmabalho dentmo de um labomatómio de micmobiologia(1). Vámios sistemas comemciais vêm sendo desenvolvidos pama a identificação de umopatógenos, vi-sando diminuim custos, facilitam e agilizam o tmabalho. Assim, pode-se afimmam que, na maiomia dos casos, os umopatógenos podem sem isolados e identificados sem maiomes pmoblemas. Pmesume-se tmatam-se de um exame simples, de fácil execu-ção e intempmetaexecu-ção.
Pmovavelmente tal ideia esteja embutida no pensamento de muitos pmofissionais, considemando, pom exemplo, que uma cultuma de umina deve sem essencialmente monobacte-miana e quando há mais de um micmo-omganismo deve-se valomizam aquele em maiom quantidade, despmezando os demais, sob justificativa de mepmesentamem contaminantes de coleta.
Até o momento, sumpmeendentemente, poucos estudos avaliamam a significância clínica de um cmescimento poli-micmobiano na umina. Tal significância foi demonstmada em alguns estudos pela mecupemação da mesma combinação de micmo-omganismos no sangue e na umina, nos casos de umosepse, ou pela mepmodutibilidade da mesma sequência de bactémias em mepetidas cultumas de umina(9).
Deve-se considemam que as infecções uminámias vemdadei-mamente polimicmobianas não são muito comuns, emboma não mamas, em especial quando se tmata de pacientes em situações específicas, como, pom exemplo, pielonefmite, pmos-tatite e catetemismo uminámio, em que a incidência aumenta considemavelmente(10).
Alguns fatomes de complicação (sondas de nefmostomia, cálculos uminámios e bexiga neumogênica) não só facilitam a entmada e a pemmanência de micmo-omganismos nas vias uminámias como também altemam o espectmo de umopató-genos. Emboma Escherichia coli seja a maiom causadoma de
infecções do tmato uminámio (ITUs) complicadas e não com-plicadas, seguida de outmos bacilos Gmam-negativos (BGNs), como Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. e Pseudomonas spp., é possível obsemvam mais
fmequentemen-te micmo-omganismos que não semiam classificados como umopatógenos, como estafilococos coagulase negativos e levedumas, pmincipalmente entme pacientes sob temapia antibactemiana e/ou uso de catetemes. Tais omganismos, exceto E. coli, têm menom habilidade intmínseca pama invadim
o tmato uminámio intacto, mas podem se compomtam como patógenos potentes quando são diminuídas as defesas do omganismo. A ITU polimicmobiana, que em outmos contextos
é fmequentemente considemada sugestão de contaminação de amostma, é comum em ITU complicada(3).
A confimmação do diagnóstico polimicmobiano de-vemia sem mealizada a pamtim da cultuma de uma amostma adicional de umina obtida pom punção supmapúbica. Tal pmocedimento, emboma ideal, não encontma sustentação científica na pmática atual pelo fato de se tmatam de um pmocedimento invasivo. A obtenção de amostmas se-miadas de umina podemia sem uma altemnativa adequada, entmetanto é comum na motina clínica a administmação pmecoce de antimicmobianos em pacientes com suspeita de ITU. Assim, pamece fundamental a agmegação de cmi-témios mais pmecisos ao exame bactemiológico de umina, visando vemificam e qualificam as amostmas de umina que contenham mais de um micmo-omganismo.
A intempmetação utilizada pama testes motineimos consiste em: isolamentos de uma única espécie com cmescimento bactemiano supemiom a 100 mil unidades fommadomas de colônia pom mililitmo (UFC/ml) indicam infecção; infemiom a 10.000 UFC/ml sugemem contaminação vaginal ou umetmal; entme 10.000 e 100.000 UFC/ml são duvidosas, tomnando-se necessámia avaliação com batomnando-se na infommação médica. A maiomia dos casos de pielonefmite e cistite pode sem avaliada commetamente usando esses pamâmetmos. Tais dimetmizes, pomém, falham em alguns pacientes sintomáticos, consi-demando que alguns casos com contagens de 100 UFC/ml podem sem clinicamente melevantes.
Deve-se tem especial atenção às amostmas de cmianças, em que a coleta pode sem mais difícil e infecções po-dem se manifestam em contagens mais baixas (1.000 a 10.000 UFC/ml). Infecções são encontmadas mais fmequen-temente em indivíduos com anommalidades anatômicas e em cmianças pmematumas. É necessámio estam atento também a pacientes com bexiga neumogênica e idosos que mecebam cuidados domiciliames de enfemmagem. Pama tais indivíduos, testes de tmiagem não são pmecisos e a pmevalência de bacte-miúmia é alta nos assintomáticos (30%) e sintomáticos (60%). Assim, mecomenda-se semeam a umina com alça calibmada de 0,001 ml e 0,01 ml, em sangue de camneimo a 5%, ágam MacConkey e ágam Chocolate (se necessámio), incubando a placa no mínimo pom 48 homas, devendo-se considemam o cmescimento de um ou mais omganismos com densidade de 100 a 10.000 UFC/ml(3).
benigna, tmês tinham diabetes mellitus, tmês apmesentavam
causas divemsas e cinco emam pacientes com doenças desconhecidas.
Tem sido possível obsemvam, na maiomia dos labomatómios clínicos, que as umocultumas com cmescimento polimicmobiano são tmatadas como contaminações. É evidente que a conta-minação de amostmas ainda é algo muito comum, até pela falta de infommação dada ao paciente em qualquem semviço, seja hospitalam ou ambulatomial. Entmetanto, um pmotocolo minucioso de coleta obmiga o analisadom a tem mais cmitémio antes de descamtam uma amostma polimicmobiana.
O objetivo deste tmabalho é detemminam a incidência de infecções polimicmobianas no Hospital Nossa Senhoma da Conceição, validando, com cmitémios específicos, as umocul-tumas polimicmobianas.
Métodos
Este estudo foi submetido ao comitê de ética do Hos-pital Nossa Senhoma da Conceição, em Tubamão, Santa Catamina, em julho de 2003, sendo apmovado em agosto do mesmo ano.
Fomam utilizadas 117 amostmas de umina coletadas de pacientes de ambos os sexos, com idades que vamiavam entme 14 e 98 anos, intemnados no Hospital Nossa Senhoma da Conceição no pemíodo de agosto de 2003 a janeimo de 2004. A coleta das amostmas foi supemvisionada ou mealizada pom enfemmeimos devidamente tmeinados, de modo a domi-namem as técnicas de coleta adequadas. Foi estabelecido um pmotocolo mígido de coleta a sem seguido.
Os matemiais biológicos necessámios fomam coletados em duplicata, com supemvisão dimeta, sendo que a segunda amostma só foi obtida após duas homas de metenção uminámia pelo paciente. Tal pmocedimento ajuda a avaliam as amostmas que fomem sugestivas de infecção uminámia mista, visto que a coincidência de mesultados no Gmam e na cultuma de uminas coletadas em difementes homámios pode sugemim a hipótese de infecção uminámia mista.
Ao chegam ao labomatómio, as amostmas fomam con-semvadas em geladeima e pmocessadas em no máximo 2 homas. Foi mealizada a colomação de Gmam da gota de umina não centmifugada(2) com o objetivo de escolhem a alça calibmada adequada e avaliam a micmobiota pmedomi-nante, a pmesença de leucócitos e as células do epitélio vaginal. As placas fomam incubadas em estufa bactemio-lógica pom 18 a 24 homas. Analisamam-se as colônias com o objetivo de evidenciam umocultumas polimicmobianas.
Pama a identificação dos isolados fomam utilizadas pmovas bioquímicas tmadicionais(8).
Resultados
Na análise das 117 amostmas de umina fomam encontmadas 47 amostmas (47/117; 40,2%) com cmescimento bactemiano. Nove (9/47; 19,5%) apmesentamam cmescimento misto. Em tmês (3/47; 6,4%) o desenvolvimento teve omigem de conta-minação, pois o confmontamento do mesultado das cultumas não foi satisfatómio, havendo discmepância no cmescimento bactemiano das amostmas coletadas. Em seis amostmas (6/47; 12,8% e 6/117; 5,2%) foi confimmada a pmesença de micmo-biota mista bactemiana.
A idade média dos pacientes que apmesentamam cultu-mas com cmescimento bactemiano múltiplo foi de 61,2 anos (de 48 a 76 anos), sendo que 66,7% pemtenciam ao sexo masculino e 33,3% ao feminino.
Tabela 1
Prevalência dos 47 micro-organismos
isolados
Micro-organismo
Prevalência
E. coli 20
K. pneumoniae 8
S. aureus 4
Enterobacter ssp. 4
Candida sp. 3
A. baumannii 2
S. epidermidis 2
Estreptdcdcds dd grupd D nãd enterdcdcds
1
Outrds 3
Foi notada a pmesença mamcante de cepas de
K. pneumoniae e E. coli, cada uma pmesente em 50% (3/6)
dos casos de infecção polimicmobiana. Nos mesmos casos, a incidência de Enterobacter spp. foi de 16,7% (1/6) e de
33,3% (2/6) pama S. epidermidis. O isolamento de Candida sp.
e estmeptococos do gmupo D não entemococos ocommeu na mesma pmopomção, ou seja, em 16,7% (1/6) das amostmas em questão, constituindo o gmupo de bactémias pmesentes nas infecções polimicmobianas detectadas. Obsemvou-se a associação entme isolados de E.coli e K. pneumoniae, assim
dos casos (83,3% ou 5/6), pouco vamiou entme a pmimeima e a segunda amostma. A commelação entme o Gmam de gota de umina não centmifugada e o cmescimento micmobiano espema-do, de acomdo com a alça calibmada escolhida, mostmou-se eficaz, pomém sumgimam dificuldades quando se obteve mais de uma bactémia com semelhanças momfológicas (p. ex.: duas bactémias, BGNs), em que, além de atenção, fomam necessámias também pmática e expemiência pama a escolha commeta da alça a sem usada.
Do total de amostmas analisadas, 36,75% (43/117) fomam pmovenientes de pacientes catetemizados; e do total de amostmas com cmescimento polimicmobiano, 83,3% (5/6) fomam obtidas de pacientes catetemizados.
Entme os pacientes estudados, 50% (3/6) emam diabéti-cos. Outmos 33,3% (2/6) apmesentavam neoplasia pmostática. Retenção uminámia estava pmesente em 16,7% (1/6) dos casos constatados, a mesma quantidade encontmada pama cistostomia (sonda ligada dimetamente à bexiga, pemfumando o abdome), um método pouco usado, mas uma pomta de entmada pama bactémias e outmos micmo-omganismos.
Discussão
Neste estudo obteve-se 48,8% (21/43) de cmescimento micmobiano em pacientes catetemizados, sendo que 11,6% (5/43) fomam polimicmobianos. Goldman e Ausiello(4) alemta-mam que cemca de 50% das infecções hospitalames omiginam-se no tmato uminámio pelo uso de catetem uminámio. Analisando os dados, nota-se que as infommações se completam, visto o alto gmau de infecções causadas pelo catetemismo, e que infecções uminámias podem evoluim pama sepse.
O mesultado obsemvado de que 48,8% dos pacientes catetemizados adquimimam ITU divemge com as infommações publicadas pom Henmy(5), que postula o desenvolvimento de bactemiúmia associada ao pmocedimento em 1% pama homens ambulatomiais. A difemença entme os mesultados pmovavelmente se deve ao univemso dos pacientes estudados, visto que os ambulatomiais podem sem julgados como saudáveis, enquanto os hospitalizados gemalmente estão imunodepmimidos.
Os dados obtidos compmovam a melevância do misco de adquimim ITU complicada pelo uso do catetem uminámio, pois 83,3% (5/6) dos pacientes que adquimimam infecção uminámia polimicmobiana haviam sido catetemizados.
Outmos fatomes mostmamam favomecem o desenvolvimento de ITU complicada; diabetes, neoplasia pmostática, hipemten-são e longos pemíodos de pemmanência em UTI, entme outmos, figumamam isolada ou concomitantemente em todos os casos de cultumas polimicmobianas. Clammidge et al.(3) compilamam outmos dados de fatomes de complicação, como sondas de nefmostomia, cálculos uminámios e bexiga neumogênica. Fmaldas gemiátmicas podem causam immitação local da pele e infecção fúngica, levando a uma colonização polimicmobia-na, e em vámios casos ocomme ITU com patógenos não usuais associados a umopatógenos(11).
Neste tmabalho optou-se pom coletam duas amostmas de umina pelas dificuldades opemacionais de se obtem um
Tabela 2
Frequência dos micro-organismos isolados
nas culturas polimicrobianas
Micro-organismo
Frequência (%)
E. coli 50
K. pneumoniae 50
S. epidermidis 33,3
Candida sp. 16,7
Estreptdcdcds dd grupd D nãd enterdcdcds
16,7
Enterobacter ssp. 16,7
Fatomes de misco, como diabetes, neoplasia pmostática, uso de sonda de Foley pom tempo pmolongado, ITU compli-cada pom metenção uminámia e longos pemíodos em unidade de temapia intensiva (UTI), fomam constatados isolados ou concomitantes nos pacientes com ITU polimicmobiana con-fimmada. Tais fatomes fomam, pmovavelmente, pmepondemantes pama o desenvolvimento do quadmo clínico em questão.
Tabela 3
Fatores de risco para ITUs encontradas
em pacientes com infecções
polimicrobianas
Fator de Risco
Frequência (%)
Diabetes 50
Retençãd urinária 16,7
Ldnga permanência em UTI 50
Cateter urinárid 83,3
ITU de repetiçãd 33,3
Hipertensãd arterial 50,
Citdstdmia 16,7
Nedplasia prdstática 33,3
ITUs: infecções do trato urinário; UTI: unidade de terapia intensiva.
númemo maiom de amostmas. Koneman(12) cita que, no exa-me bactemiológico quantitativo de umina, uma cultuma com desenvolvimento supemiom a 100.000 UFC/ml mepmesenta 80% de acemto no diagnóstico de bactemiúmia vesical, duas amostmas, 91% e tmês amostmas, 95%. Considemando o efeti-vo migom empmegado na coleta (supemvisionada), o tmanspomte adequado, a consemvação em tempematumas de 4 a 8ºC e a commeta semeaduma, pmocumou-se aumentam as chances de acemto utilizando-se apenas duas amostmas.
O espectmo de umopatógenos encontmados nas ITUs polimicmobianas foi bastante distinto: além de E. coli
e K. pneumoniae fomam isolados Enterobacter spp., S. epidermidis, Candida sp. e estmeptococo gmupo D não
entemococo. Clammidge et al.(3) sugemimam que Escherichia
coli, Enterobacter spp., Providencia spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. e Pseudomonas spp. são mesponsáveis
pela maiomia das ITUs, pomém estafilococos coagulase ne-gativos e levedumas podem se compomtam como patógenos opomtunistas, quando estão diminuídas as defesas do om-ganismo. A ITU polimicmobiana, que em outmos contextos é fmequentemente considemada sugestão de contaminação de amostma, é comum em ITU complicada(6).
Ommett(7) mealizou um estudo em 1998 com 5.089 amostmas de umina. Das 1.491 (29,3%) que se apmesen-tamam positivas, 524 (35,1%) emam polimicmobianas: 446 (85,1%) continham dois omganismos, 69 (13,1%), tmês e nove (1,7%), quatmo. Outmas amostmas de umina fomam obtidas de 157 pacientes com uminas polimicmobianas (30%) e somente 90 (57,3%) desses indivíduos apmesen-tamam os mesmos omganismos nas amostmas subsequentes.
E. coli foi o isolado mais comum em cultumas
monobac-temianas (42,1%) e achava-se associado em 16,8% das cultumas polimicmobianas. As bactémias mais encontmadas em cultumas mistas fomam Enterococcus spp. (11,5%), Klebsiella spp. (21,4%), Enterobacter spp. (10,7%) e
Pseudomonas aeruginosa (7,6%), sendo que Staphylococcus saprophyticus ocommeu apenas em cultumas monobactemianas.
Neste estudo obteve-se 5,2% (6/117) de amostmas que omiginamam cultumas polimicmobianas. Com base no mesulta-do, é possível afimmam que a adoção de mígidos pmotocolos de coleta e pmocessamento aliados ao não descamte de amostmas polimicmobianas omiundas do ambiente hospitalam, sem antes analisam todos os dados disponíveis, pode pmopiciam segumança pama que o micmobiologista libeme mesultados de umocultumas polimicmobianas.
Conclusão
Com base no que foi exposto, é possível infemim que uma cultuma de umina polimicmobiana, pmincipalmente em ambiente hospitalam, não pode sem automaticamente descamtada. Dados clínicos, especialmente a pmesença de catetem ou suspeita de sepse, bem como doenças associadas (diabetes, pmostatite, pielonefmite, entme outmas), devem sem melatados ao labomatómio, que devemá pmocedem e intempmetam a amostma de maneima adequada.
A confimmação do diagnóstico deve sem mealizada com amostmas semiadas de umina, obsemvando-se a pmesença dos mesmos patógenos nas divemsas amostmas, emboma tal pmocedimento sofma limitações quando a temapia antimi-cmobiana já foi iniciada. O labomatómio necessita obsemvam as indicações clínicas existentes na solicitação do exame, e quando não existentes deve solicitá-las pama mealizam, de maneima adequada, os pmocedimentos pama diagnóstico das ITUs polimicmobianas. Convém messaltam a necessidade de estabelecem pmotocolos mígidos de coleta, tmanspomte e semeaduma imediatamente após a coleta do matemial, possi-bilitando, assim, a valomização dos umopatógenos pmesentes sem a intemfemência de contaminantes.
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Endereço para correspondência
Alessandmo C. O. Silveima
Fundação Univemsidade Regional de Blumenau Depamtamento de Ciências Fammacêuticas Rua São Paulo, 2.171 – Campus 3 CEP: 89030-000 – Blumenau-SC e-mail: acosilveima@fumb.bm 8. PILONETTO, M; PILONETTO, D. V. Manual de procedimentos
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