1
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Titulo de Mestre em Ciências
2 Araújo, Gabriela Tannus Branco de
O custo da incontinência urinária no Brasil-Experiência do serviço de Uroginecologia da
UNIFESP. / Gabriela Tannus Branco de Araújo. -- São Paulo, 2009.
xiv, 37f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Título em Inglês: Brazilian costs of urinary incontinence – UNIFESP Uroginecology service experience.
3
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
4
Gabriela Tannus Branco de Araújo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Titulo de Mestre em Ciências
.
Orientador: Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão Co-Orientador: Dr. Marcelo Cunio Machado Fonseca
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
SETOR DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
PROFESSOR TITULAR DO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
6
Gabriela Tannus Branco de Araujo
O custo da incontinência urinaria no Brasil
Experiência do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
Presidente da banca:
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Rogério Simonetti
Profa. Dra. Claudia C Takano
Profa. Dra. Maria Cristina Sanches Amorim
SUPLENTES
Prof. Dr. José Carlos Truzzi
7
8
DEDICATÓRIA
A Deus, por nos dar a vida e a oportunidade infinita de aprendizado.
Ao Mestre Jesus, que com sua eterna sabedoria nos deixou um legado em seu evangelho ao qual devemos seguir em todos os momentos e em todas as situações de nossas vidas. Paz e Caridade.
A Marliene, minha mãe, minha amiga, minha irmã, que me ensinou que ser mulher não significa ser frágil ou dependente. Fortaleza.
A Gabriel, meu pai, meu amigo, meu exemplo de conduta e de ética profissional. Sua firmeza de caráter e seu carinho sempre sigam ao meu lado. Equilibrio.
A Lamiz, minha avó querida, exemplo vivo de uma palavra muito importante e que espero ter sempre. Resiliência.
A, Laurinda, ou Laura, como gostava de ser chamada, minha outra avó querida, exemplo de mulher forte e determinada, mas com um olhar doce e sereno. Que ela sempre olhe por mim. Paciência.
A Sérgio, marido e companheiro de longa jornada. Seu equilíbrio emocional e serenidade me auxiliam na rota desta existência e seu amor, dedicação a família e incentivo em todos os desafios e projetos que me lanço nutrem a certeza de que somos filhos bem amados de Jesus e nunca estamos desamparados. Minha Alma Gêmea.
A Victor, meu querido filho, presente dos céus em minha vida. Que eu possa ter dedicação suficiente para atender a sua sede por saber e sua perspicácia e corresponder ao seu amor tão terno. Meu príncipe.
A Isabela, minha querida filha, outro presente dos céus em minha vida. Que eu possa ter dedicação suficiente para atender a sua determinação e corrensponder ao seu amor e meiguice. Minha princesa.
9
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão por acreditar em mim e em meu projeto e assim permitir sua execução no departamento de Ginecologia e pela paciência em responder minhas intermináveis perguntas.
A Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori por permitir a inclusão de informações na ficha de atendimento as pacientes que ela havia desenvolvido e pela paciência em responder minhas intermináveis perguntas.
Ao Dr. Marcelo Cunio Machado Fonseca. Não tenho palavras suficientes que possam expressar minha gratidão a este querido amigo que com o passar dos anos também se tornou meu irmão. Meu grande incentivador e professor, que colocou uma economista na rota da saúde.
A Sra. Eliana Suelotto Fonseca, querida amiga que me auxiliou na condução do projeto e organização das fichas dentro da rotina de atendimento do setor.
A Sra. Carolina, a Carol, que pacientemente colaborou com este projeto
A Sra. Tânia Garcia, que pacientemente digitou várias informações para este trabalho e me auxiliou na montagem do mesmo.
A Sra. Rachel Wapf Fonseca, que muito me auxiliou na correção e montagem do mesmo
Aos médicos do setor de uroginecologia e cirurgia vaginal que pacientemente preencheram as fichas de coleta de dados durante o atendimento.
10
SUMÁRIO
Dedicatória...V
Agradecimentos...VIII
Lista de figuras...XIII
Lista de tabelas...XVI
Lista de abreviaturas e símbolos...XVII
Resumo...XVIII
1. INTRODUÇÃO...7
2. OBJETIVOS...10
3. MÉTODOS...11
3.1 Estudo observacional...11
3.2 Desenho das fichas de coleta de informações das pacientes...11
3.2.1 Ficha de primeira consulta...11
3.3 População estudada...17
3.4 Horizonte de tempo...17
3.5 Perspectiva e ambientação...18
3.6 Banco de dados...18
3.7 Levantamento dos custos...18
3.8 Fontes de dados de custos...19
11
4.1 Caracterização demográfica das pacientes...22
4.1.2 Renda familiar mensal...23
4.2 Caracterização clínica das pacientes...24
4.3 Custos com higiene relacionados à incontinência urinária...25
4.3.1 Proteção na roupa íntima...25
4.3.2 Lavagem de roupas, decorrentes da incontinência urinária...26
4.4 Recursos utilizados para o tratamento da incontinência urinária, anteriores a procura do serviço de Uroginecologia da UNIFESP...26
4.5 Atendimento atual na UNIFESP...28
4.5.1 Exames solicitados na primeira consulta, relativos ao diagnóstico da incontinência urinária...28
4.6 Encaminhamento das pacientes para tratamento...28
5. DISCUSSÃO...31
6.CONCLUSÃO...35
7.REFERÊNCIAS...36
Abstract
12
LISTA DE FIGURAS
Figura1. Distribuição das pacientes por faixa etária...22
Figura2. Estado Civil...22
Figura3. Distribuição das pacientes por raça...23
Figura 4. Pacientes que já procuraram outro serviço médico...24
Figura 5. Tipos de proteção utilizados na roupa íntima...25
Figura 6. Tratamentos anteriores realizados pelas pacientes...27
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Informações coletadas pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal na primeira consulta das pacientes
até junho de 2006...12
Tabela 2. Informações, incluídas ou readequadas, na ficha de
primeira consulta das pacientes após junho de 2006...15
Tabela 3. Fontes de custos ...19
Tabela 4. Fórmula de custos da lavagem de roupas utilizando
máquina de lavar roupas...20
Tabela 5. Renda familiar mensal – Função quartil...23
Tabela 6. Caracterização dos fatores de risco para desenvolvimento
de incontinência urinária feminina...24
Tabela 7. Gastos mensais, em reais (R$), com higiene pessoal
por causa da incontinência urinária - Função quartil...25
Tabela 8. Gastos mensais, em reais (R$), com lavagem de roupa,
por causa da incontinência urinária - Função quartil...26
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
SUS Sistema Único de Saúde
BH Bexiga hiperativa
IUE Incontinência urinária de esforço
IUM Incontinência Urinária Mista
DATASUS Banco de dados do Sistema Único de Saúde
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
SABESP Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo
DIEESE Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos
15
1. INTRODUÇÃO
Incontinência urinária é conceituada como toda condição na qual a perda involuntária de urina (ABRAMS et al., 2002). Por estas características, afeta sobremaneira a qualidade de vida das pacientes, interferindo de maneira importante nas atividades diárias.
Podemos classificar a incontinência urinária em três tipos (ABRAMS et al., 2002):
• Incontinência urinária de esforço (IUE) – Perda de urina ao realizar esforços
• Bexiga hiperativa (BH) – Urgência associada a aumento da freqüência urinária e urge-incontinência.
• Incontinência urinária mista (IUM)– Incontinência ao realizar esforços associada a urge-incontinência
A existência de incontinência urinária e o respectivo tipo são detectados pelo exame físico e exames subsidiários determinados pelo profissional que acompanha a paciente.
A prevalência de incontinência urinária aumenta com a idade (CULLIGAN et al.,2000), nas pacientes com mais de 65 anos que vivem em suas próprias casas a prevalência fica entre 10% e 33%.(O´CONOR et al.,1998, STEEMAN et al.,1998). Sabe-se que as mulheres têm duas vezes mais chances do que o homem de desenvolverem incontinência urinária (STEEMAN et al.,1998; NKUDIC, 2006)
16
Para o tratamento da incontinência urinária existem diversas opções terapêuticas tais como reabilitação da musculatura pélvica por meio de fisioterapia, medicamentos que atuam na inervação e na musculatura de uretra e da bexiga e procedimentos cirúrgicos a depender do tipo de IU.
A incontinência urinária não é uma doença que ameaça a vida dos pacientes (NKUDIC, 2006), mas consome recursos da paciente, do sistema de saúde, enfim da própria sociedade.
Os recursos da paciente são relativos às medidas de higiene necessárias para contornar os problemas relacionados à perda involuntária de urina tais como: uso de absorventes ou alternativas caseiras, fraldas geriátricas e lavagem mais freqüente de roupa, entre outros.
Estes custos diretos com a higiene despendidos pela paciente fazem com que a incontinência urinária pareça não ser como outras doenças crônicas onde o gasto direto do paciente está mais relacionado a aquisição de medicamentos. Em trabalhos internacionais, a maioria dos gastos diários vem do uso de produtos sanitários e de higiene pessoal (DOWELL et al.1999).
No Brasil, pouco se sabe sobre quais são estes gastos e qual a ordem de grandeza dos mesmos.
17
encaminhada para uma das alternativas de tratamento da incontinência urinária, a cirurgia, porém os custos associados ao diagnóstico, consumo de recursos da paciente para sua higiene diária (por causa da incontinência), medicamentos e fisioterapia não estão apresentados em fontes de informação pública.
As estimativas de custos variam nos diferentes estudos e populações. É difícil compararmos estudos efetuados em diversos países, não só à metodologia de avaliação como também pelas diferentes classificações de custos (TEDIOSI et al., 2000) e formas como são apresentados.
No sistema de saúde como um todo, há grande demanda de serviços que consumirão escassos recursos. Desta forma, num ambiente onde há grande pressão para controlar os gastos e assegurar que os finitos recursos disponíveis sejam utilizados adequadamente, existe preocupação e interesse em se obter informações mais acuradas em relação ao custo global das doenças, sua prevalência, sua morbidade e seu impacto econômico. Sendo assim, desenvolvemos uma avaliação brasileira de custos da incontinência urinária.
18
2. OBJETIVOS
19
3. MÉTODOS
3.1 Estudo observacional
Para atingirmos o objetivo determinado neste projeto, delineamos um estudo observacional prospectivo.
No intuito de melhor conhecer no ambiente brasileiro o quanto a fonte pagadora pública e as pacientes dispedem com o diagnóstico, tratamento e cuidados diários, adaptamos o questionário já utilizado pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) para que o mesmo pudesse avaliar, além das questões epidemiológicas e médicas, as questões relativas ao consumo de recursos e seus respectivos custos.
3.2 Desenho das fichas de coleta de informações das pacientes
3.2.1 Ficha de primeira consulta
20
Tabela 1. Informações coletadas pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal na primeira consulta das pacientes até junho de 2006.
Campo Detalhes
Informações cadastrais Nome
RG do hospital
Endereço
Telefone
Procedência
Informações pessoais Idade
Raça
Estado civil
Profissão
Queixa e duração Motivo (ou motivos) pela qual a paciente procurou o atendimento médico e a quanto tempo tem este (ou estes
motivos)
História pregressa da moléstia atual (HPMA)
Espaço para o detalhamento da queixa (ou queixas) da
paciente Sintomas da fase de enchimento e
esvaziamento vesical
Perda de urina aos mínimos esforços
Perda de urina aos esforços moderados
Perda de urina aos grandes esforços
Incontinência de urgência
Dor à replicação vesical
Perda contínua de urina
Urgência miccional Disuria Polaciúria Enurese noturna Hematuria Esvaziamento incompleto
Força para esvaziar a bexiga
Dificuldade início micção
Gotejamento terminal
Outros sintomas urinários
Número de micções Número médio de micções diurnas e noturnas da paciente
Antecedentes familiares Neoplasias
Doenças sistêmicas, urinárias, neurológicas
21
Antecedentes pessoais HAS
Diabetes
Cirurgias não ginecológicas
Doenças neurológicas, vasculares, urinárias
Outros
Antecedentes menstruais Menarca
Ciclos DUM Dismenorréia Tensão pré-menstrual Sintomas climatéricos Menopausa
Antecedentes ginecológicos Clínicos Cirurgias
Tempo de pós operatório das cirurgias
Antecedentes obstétricos Gestações
Partos
Abortamentos
Partos normais
Fórceps
Cesáreas (dentro e fora de trabalho de parto)
Idade primeira gestação
Idade última gestação
Peso menor RN
Peso maior RN
Intercorrências na gestação ou no puerpério
Utilização de drogas Etilismo
Tabagismo
Drogas
Outros
Medicações em uso Medicações que a paciente está utilizando no momento, relacionadas ou não a queixa atual.
Exame físico Peso
Altura
Pressão arterial
Seguimento cefálico
22
Membros
Geral.
Exame ginecológico Mamas
Abdome
OGE
OGI
Especular
Exame retal
Outras provas
Exame neurológico
Hipótese diagnóstica Qual o diagnóstico, baseado na história da paciente e no exame físico, mais provável
Exames solicitados Exames solicitados para confirmação e suporte ao diagnóstico
Orientação de caso O que dever ser feito com a paciente
Médico/aluno Médico/aluno que atendeu a paciente
Discutido com Chefe de grupo com o qual o caso foi discutido
23
Tabela 2. Informações, incluídas ou readequadas, na ficha de primeira consulta das pacientes após junho de 2006.
Campo Tipo Detalhes
Informações pessoais (Inclusões)
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Atividade remunerada - sim, não ou aposentada
Renda Familiar – em Reais (R$) Sintomas da fase
de enchimento vesical
Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Aumento da freqüência urinária Noctúria
Urgência
Enurese noturna
Incontinência urinária contínua
Incontinência urinária de esforço (IUE) Incontinência urinária de urgência (IUU) Incontinência urinária de mista (IUM) Outros tipos de
incontinência
Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Perda durante o coito Perda durante o orgasmo
Sensação vesical Adequação para
utilização da informação pelo Setor Normal Aumentada Diminuída Ausente Inespecífica Sintomas da fase
de esvaziamento vesical-micção
Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Hesitância Fluxo intermitente Fluxo Baixo Força para urinar Gotejamento terminal Sintomas após a
micção
Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Sensação de esvaziamento incompleto Gotejamento após a micção
Utilização de proteção na roupa íntima
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Não utiliza
Absorvente descartável
Absorvente reutilizável (paninhos) Fralda descartável
24
Quantidade/trocas por dia
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Quantas vezes por dia troca a proteção da roupa íntima
Pela incontinência, quantas vezes troca a roupa íntima por dia
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Quantas vezes por dia troca a própria roupa íntima por causa da incontinência
Pela incontinência, quantas vezes troca a roupa por dia
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Quantas vezes por dia troca a roupa (Calça, saia ou vestido) por causa da incontinência
Pela incontinência, quantas vezes troca a roupa de cama por semana
Inclusão para
mensuração dos custos associados
Quantas vezes por semana troca a roupa de cama por causa da incontinência
Antecedentes sexuais
Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Vida sexual ativa Dispareunia Libido Orgasmo Tratamento
anterior
Inclusão para
mensuração dos custos associados e
para utilização pelo Setor
Paciente já passou por outro serviço médico por causa desta queixa
Há quanto tempo (anos) O que foi feito
Nada
Cirurgia – qual Fisioterapia - qual
Tratamento medicamentoso - qual Exames - quais
Estadiamento Adequação para
utilização da informação pelo Setor
Matriz para avaliação do grau de prolapso das pacientes
Infecção urinária Inclusão para
mensuração dos custos associados e
para utilização pelo Setor
Paciente está com infecção urinária hoje –sim ou não
25
Algumas das informações foram incluídas ou formatadas somente para readequação do questionário já utilizado pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, mas não foram analisadas por não fazerem parte do escopo deste projeto.
As fichas foram impressas em papel carbonado, o que permitiu que as originais, preenchidas pelos especialistas, fossem incorporadas ao prontuário das pacientes e as cópias fossem utilizadas para digitação e formatação do banco de dados. Estas cópias, além do banco do banco de dados eletrônico, encontram-se arquivadas no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal.
3.3 População estudada
A população estudada compõem-se de todas as pacientes novas do Sistema Único de Saúde (SUS), atendidas pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal – Disciplina de Ginecologia – Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Entenda-se por pacientes novas, aquelas, que eram atendidas pela primeira vez no Setor e que, portanto, tiveram seus dados coletados nas fichas de avaliação desenvolvidas.
3.4 Horizonte de tempo
26
3.5 Perspectiva e ambientação
As análises apresentadas neste trabalho utilizam a perspectiva da fonte pagadora pública – Sistema Único de Saúde (SUS) e a perspectiva da paciente, no ambiente de saúde do Brasil de 2007.
3.6 Banco de dados
As informações obtidas foram compiladas em meio eletrônico sendo digitadas em planilha Excel, permitindo assim a análise apurada e cruzamentos de dados que se fizeram necessários durante o processo de análise.
3.7 Levantamento dos custos
O levantamento dos custos baseou-se nos:
• Valores reembolsados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) aos prestadores de serviços públicos que atendem pacientes deste sistema
• Valores pagos pelas pacientes em produtos de higiene pessoal e higienização de suas roupas – Mercado varejista de São Paulo
o Considerando que estes são produtos de venda livre, ou seja, não
existe uma tabela oficial de preços, no intuito de não superestimar os gastos utilizamos o menor valor disponível.
• Valores pagos pelas pacientes pela água utilizada para a higienização de suas roupas – SABESP
• Valores pagos pelas pacientes pela energia elétrica consumida por uma máquina de lavar para a higienização de suas roupas - Eletropaulo
27
3.8 Fontes de dados de custos
Os dados utilizados para a atribuição de valores aos gastos associados a incontinência urinária feminina no Brasil advêm das fontes públicas de informação apresentadas na tabela 3.
Tabela 3. Fontes de custos
Item Custo Denominação Referência (sites acessados
em 15/04/2008) 30.013.02-4 R$ 330,84 Tratamento cirúrgico da
incontinência urinária por via vaginal
DATASUS
www.datasus.gov.br
34.019.02-2 R$ 398,91 Cirurgia de Burch DATASUS
www.datasus.gov.br
11.112.05-0 R$ 4,18 Cultura de Urina com contagem de colônias Tabela SIA/SUS www.datasus.gov.br Somatória 17.101.02-6 17.101.03-4 17.101.06-9 17.101.09-3 17.102.01-4 R$ 34,49 R$ 7,67 R$ 7,67 R$ 7,67 R$ 7,67 R$ 3,81
Estudo Urodinâmico completo Cistometria com cistômetro
Cistometria simples Perfil de pressão uretral Urofluxometria Urodinâmica completa
Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
14.011.01-8 R$ 12,39 USG pélvica ginecológica Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
02.012.06-5 R$ 2,04 Consulta em ginecologia Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
18.061.02-8 R$ 4,45 Atendimento fisioterápico de pacientes com disfunções uroginecológicas
Tabela SIA/SUS
www.datasus.gov.br
Unidade de
absorvente
R$ 0, 29 Absorvente Intimus Gel Soft c/ Abas Drogaria Onofre
www.onofre.com.br
Unidade de fralda geriátrica
R$ 1,43 Fralda Geriátrica Cremer Advanced Drogaria Onofre
www.onofre.com.br
28
água – uma lavagem em máquina
esgoto – valor mínimo) www.sabesp.com.br
Energia elétrica para máquina de lavar roupa
R$ 2,63 10,69 kWh – carga de 4,5 kg (Dowell CJ e colaboradores,1999)
Eletropaulo
www.eletropaulo.com.br
Sabão em pó 1 Kg R$ 4,55 Sabão Omo Carrefour
www.carrefour.com.br
Para o cálculo dos custos da lavagem de roupa, utilizamos a fórmula publicada por DOWELL et al.(1999) conforme demonstrado na tabela 4, com as adaptações de custos necessárias para o Brasil, ou seja, calculados em valores locais e em Reais (R$).
Tabela 4. Fórmula de custos da lavagem de roupas utilizando Máquina de lavar roupas
Itens (unidade de
medida)
Consumo Custo/unidade
(R$)
Custo total (R$)
Eletricidade (kWh) 10,69 0,246 por kWh 2,63
Água (m3) 0,135 2,486 por m3 0,33
Sabão em pó (grama) 83,0 0,0045 por grama 0,38
Total 3,34
Itens típicos (peso seco, gramas)
Calcinha (50 gramas) 0,04
Calça feminina (421 gramas)
0,31
Saia (342 gramas) 0,25
Dois lençóis (1080 gramas) 0,80
29
30
4. RESULTADOS
Durante o período do estudo, deram entrada no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal 707 novas pacientes, sendo 645 pacientes com alguma queixa associada a perda urinária – que deste ponto em diante serão consideradas nossa amostra – 45 pacientes com queixa somente de prolapso genital e 17 pacientes com outras queixas.
4.1 Caracterização demográfica das pacientes
Das 645 pacientes avaliadas, 63,4% estão acima da faixa dos 50 anos (figura 1) e mais da metade é casada (figura 2).Também foi observada a predominância de pacientes brancas (figura 3).
Figura1. Distribuição das pacientes por faixa etária (n=645)
50 a 59 anos 31%
40 a 49 anos 22% 60 a 69 anos
21% 30 a 39 anos
9%
70 a 79 anos 9%
80 a 89 anos
3% 20 a 29 anos4%
Menos ou = 19 anos 1%
Figura2. Estado Civil (n=645)
31
Figura3. Distribuição das pacientes por raça (n=645)
4.1.2 Renda familiar mensal
Das pacientes avaliadas, 53% não exercem atividade remunerada. Independente do exercício ou não de atividade remunerada, o grupo de pacientes apresenta renda familiar mediana de R$ 800,00, ou seja, 2,05 salários mínimos nominais (DIEESE, 2007). A tabela 5 apresenta a função quartil da renda familiar mensal
Tabela 5. Renda familiar mensal – Função quartil Função quartil Renda Valor mínimo 50,00 1o. Quartil 500,00 Valor mediano 800,00 Terceiro quartil 1.300,00 Valor máximo 5.000,00
Branca 56% parda
25%
(em branco) 3% amarela
4% negra
12%
32
4.2 Caracterização clínica das pacientes
A queixa mais comum feita pelas pacientes foi a perda de urina (60%) e o tempo de queixa, ou seja, a quanto tempo a paciente tinha o sintoma que a fez procurar o serviço médico foi em média 4,3 anos.
Outros achados muito freqüentes, além da idade, são a multiparidade, principalmente partos via vaginal e a obesidade. A tabela 6 apresenta a caracterização da amostra de pacientes em relação a, alguns fatores de risco.
Tabela 6. Caracterização dos fatores de risco para desenvolvimento de incontinência urinária feminina
Fatores de risco encontrados na amostra (n=645) Fator de risco
Resultado Detalhamento
Idade 63,4% Pacientes acima de 50 anos
Obesidade 64,4% Pacientes sobrepeso ou obesas
Gravidez 4 Gestações por paciente (mediana)
Parto normal 82% Total de Partos realizados
Histerectomia 9,9% Pacientes histerectomizadas
Foi perguntado às pacientes se antes de procurar o serviço de Uroginecologia da UNIFESP elas haviam procurado outro serviço médico pela incontinência urinária. A figura 4 apresenta as respostas obtidas.
Figura 4. Pacientes que já haviam procurado outro serviço médico (n=645)
sim 38%
branco 6% não
33
4.3 Custos com higiene relacionados à incontinência urinária
4.3.1 Proteção na roupa íntima
Obtivemos informação de 367 pacientes a respeito da utilização de algum tipo de proteção na roupa íntima por causa da IU. 57% delas declarou utilizar algum tipo de proteção. A figura 5 apresenta quais os tipos de proteção utilizados.
Figura 5. Tipos de proteção utilizados na roupa íntima (n=367)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Abso rvente Paninhos Fralda descartável
77,5 17,3 6,8 % d e p a c ie n te s
Tipo de proteção
Obs: A mesma paciente pode ter declarado a utilização de dois ou mais tipos de proteção
Considerando os custos apresentados na tabela 3 para itens de higiene pessoal e na tabela 4 para lavagem de roupas, calculamos o gasto aproximado que estas pacientes despedem mensalmente com produtos de higiene pessoal pela incontinência urinária. A tabela 7 demonstra a função quartil dos gastos.
Tabela 7. Gastos mensais, em reais (R$), com higiene pessoal pela incontinência urinária - Função quartil (n=367)
Tipo de gasto Mediana R$ Primeiro quartil R$ Terceiro quartil R$ Valor mínimo R$ Valor máximo R$
Absorventes 26,1 17,4 34,8 8,7 130,5
Fraldas descartáveis 128,7 85,8 171,6 42,9 214,5
34
Assim, o gasto mensal mediano deste grupo de pacientes com higiene pessoal, pela incontinência urinária, ponderado pelo percentual de participação de cada item de higiene pessoal (figura 5) é de R$ 29,10.
4.3.2 Lavagem de roupas, pela incontinência urinária
Do total de pacientes da amostra (n=645), 34,0% declararam trocar de roupa íntima pela incontinência urinária; 19,2% declararam trocar de roupa (calça ou saia) pela incontinência urinária e 16,5% declararam trocar os lençóis pela incontinência urinária.
Considerando o custo apresentado na tabela 4 para lavagem de roupas, calculamos o gasto aproximado que estas pacientes despedem mensalmente com lavagem de roupas pela incontinência urinária. Considerando que a mesma paciente pode apresentar gastos com lavagem tanto com roupa íntima como com roupas como lençóis, calculamos o gasto com lavagem de roupas paciente a paciente. A tabela 8 demonstra a função quartil dos gastos
Tabela 8.Gastos mensais, em reais (R$), com lavagem de roupa, pela incontinência urinária - Função quartil (n=206)
Tipo de gasto Mediana R$
Primeiro quartil R$
Terceiro quartil R$
Valor mínimo R$
Valor máximo R$
Lavagem de roupa 7,7 2,4 18,7 1,2 54,9
Assim, o gasto mensal mediano deste grupo de pacientes com lavagem de roupas, pela incontinência urinária é de R$ 7,70.
4.4 Recursos utilizados para o tratamento da incontinência urinária, anteriores a procura do serviço de Uroginecologia da UNIFESP
35
para correção da incontinência. A figura 6 apresenta os tratamentos que as pacientes declararam terem feito para a correção da incontinência urinária.
Figura 6. Tratamento anteriores realizados pelas pacientes (n=248)
NOTA: a paciente pode ter declarado mais de um tipo de tratamento
36
4.5 Atendimento atual na UNIFESP
4.5.1 Exames solicitados na primeira consulta, relativos ao diagnóstico da incontinência urinária
Das pacientes da amostra (n=645), 73% tiveram solicitação para realização do exame de urina tipo1, com o objetivo de verificar a presença de infecção urinária para posteriormente realizarem o estudo urodinâmico. Em relação ao pedido direto de estudo urodinâmico, 28% das pacientes já receberam solicitação para realização deste exame. A figura 7 apresenta a rotina de exames relativos ao diagnóstico de incontinência urinária, e o percentual de vezes que o mesmo foi solicitado na primeira consulta das pacientes (todas as pacientes receberam solicitação para pelo menos 1 exame)
Figura 7. Exames solicitados na primeira consulta, para diagnóstico da incontinência urinária (n= 645) 73,6 28,0 27,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Urina 1 EUD US pélvico
P er ce n tu al d e p a ci en te s ( % )
Considerando os valores de reembolso do SUS (Tabela 3), ponderados pelo percentual de solicitações dos exames (figura7), o custo médio sob a perspectiva do pagador público para realização da primeira consulta e dos exames prévios à confirmação de diagnóstico e decisão pelo tratamento à ser realizado é de R$ 40,32.
4.6 Encaminhamento das pacientes para tratamento
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encaminhadas para tratamento, 54% foram para fisioterapia e 46% para cirurgia. As pacientes que não tiveram encaminhamento para tratamento durante este período saíram da primeira consulta com a solicitação dos exames complementares e orientação para retorno após a realização dos mesmos. Do grupo de pacientes que foram encaminhadas para tratamento, o tempo mediano entre a paciente realizar a primeira consulta e o tratamento foi de 7 meses.
Utilizando os dados das pacientes que foram encaminhadas para tratamento no total da amostra, estimamos o custo médico direto do tratamento da incontinência urinária. Assim, as pacientes encaminhadas para cirurgia custariam, em média, R$ 40, 32 para o diagnóstico da incontinência urinária e R$ 364,88 por cirurgia realizada, totalizando uma estimativa de custo total de R$405,20 por paciente atendida pelo sistema público de saúde no Brasil ( R$ 40,32 de custo na fase diagnóstica + R$ 364,88 de custo para o tratamento cirúrgico).
Em relação às pacientes encaminhadas para fisioterapia, a estimativa de custos depende diretamente do número de sessões prescritas e de posterior encaminhamento, ou não, da paciente para cirurgia. Para termos uma estimativa dos custos médicos diretos das pacientes encaminhadas para fisioterapia, utilizamos o protocolo de fisioterapia do serviço de ginecologia da UNIFESP, onde a paciente passa por pelo menos 20 sessões de fisioterapia. Assim, as pacientes encaminhadas para fisioterapia custariam, em média, R$ 40,32 para o diagnóstico da incontinência urinária e R$ 89,00 por 20 sessões de fisioterapia (R$ 4,45 por sessão), totalizando uma estimativa de custo total de R$ 129,32.
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Tabela 9. Estimativa do custo de diagnóstico e tratamento (n=645)
Amostra de pacientes (quantidade de pacientes) 645 % pacientes encaminhadas para cirurgia 46% % pacientes encaminhadas para fisioterapia 54% Aplicação do percentual de cirurgia na população total (46% de 645 pacientes) 297 Aplicação do percentual de fisioterapia na população total (54% de 645 pacientes) 348 Estimativa de custo médio da população com cirurgia (297 x R$ 405,20) R$ 120.344,40 Estimativa de custo médio da população com fisioterapia (348 x R$ 129,32) R$ 45.003,36 Estimativa de custo de diagn´sotico e tratamento da amostra (n=645) R$ 165.347,76
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5. DISCUSSÃO
Este trabalho traz para discussão um fato que pode ser considerado como relevante para o tratamento da incontinência urinária: Além dos custos gerados para o sistema público de saúde com o tratamento cirúrgico e/ou fisioterápico, as pacientes com incontinência urinária desembolsam mensalmente recursos monetários próprios relativos a sua doença.
Diferente dos pacientes com outras doenças crônicas como hipertensão e diabetes, nos quais o paciente também tem desembolso mensal de recursos monetários próprios, principalmente com o tratamento medicamentoso as pacientes com incontinência urinária realizam este desembolso para contornar a doença e não para tratá-la, ou seja, os gastos mensais das pacientes com incontinência urinária até obterem o tratamento definitivo da doença são oriundos de cuidados com higiene pessoal e lavagem de roupas, e não com medicamentos/tratamentos.
Estamos comparando a incontinência urinária feminina, apesar de ter cura, com doenças crônicas, pois consideramos que o fato destas pacientes dispendem anos até terem o diagnóstico e o tratamento, faz com que a incontinência urinária feminina seja uma situação crônica para estas mulheres durante um longo período de tempo (± 4,3 anos).
DUGAN et al. (1998) afirma que entre 30% e 50% das pessoas que sofrem de incontinência urinária não relatam espontaneamente esse fato ao médico ou à enfermeira, e só procuram o serviço de saúde após o primeiro ano do início dos sintomas por acharem que a perda de urina é esperada com avançar da idade.
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encaminhamento para tratamento, ou seja, 7 meses, as pacientes passaram em média 5 anos gastando recursos próprios para contornarem sua doença até obterem um desfecho, ou seja neste caso, cirurgia ou sessões de fisioterapia.
Desta forma, se considerarmos este tempo e os valores mensais medianos com proteção de roupa íntima (R$ 29,10) e lavagem de roupa (R$ 7,70) pela incontinência urinária levantados durante este trabalho, esta paciente potencialmente gasta R$ 2.208,00 durante o período de 5 anos, desde o início da queixa até o tratamento da incontinência urinária pelo serviço de uroginecologia.
O impacto mensal deste gasto despendido pela paciente com proteção de roupa íntima e lavagem de roupa - R$ 36,8 (R$ 29,10+R$ 7,70) por causa da incontinência pode ser considerado como importante, se avaliarmos seu impacto no orçamento familiar mensal.
Se usarmos como comparador a renda familiar mediana do grupo de pacientes levantadas neste trabalho, R$ 800,00, o valore mediano calculado representa 4,6% desta renda familiar.
Outro comparador interessante para avaliarmos o impacto neste orçamento mensal é a cesta básica. Segundo o DIEESE, o valor da cesta básica, no Estado de São Paulo, em junho de 2007 era de R$ 187,45. Assim, com o mesmo valor que a paciente despende mensalmente com a incontinência urinária, a família poderia comprar de 19,6% de uma cesta básica.
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Outra comparação interessante é o quanto o valor despendido pela paciente para contornar a incontinência urinária poderia render para a família se fosse aplicado na caderneta de poupança. Escolhemos esta aplicação para cálculo por ela ainda ser o investimento mais popular no Brasil, principalmente na população com menos recursos monetários. Levando-se em conta a rentabilidade da caderneta de poupança nos últimos 5 anos (rentabilidade mensal – 1º. dia de cada mês - de 01/01/2003 a 31/12/2007) segundo o Banco Central do Brasil, se o valor gasto com higiene pessoal e lavagem de roupas pela incontinência urinária tivesse sido depositado mensalmente na caderneta de poupança, em 5 anos a família teria uma poupança de R$ 2.343,97, com uma rentabilidade de 20,18% no período.
Levando em consideração todos os gastos pessoais das pacientes, ou seja, os custos diretos não-médicos do tratamento da incontinência urinária, poderíamos chegar a conclusão de que estas pacientes deveriam ser tratadas quase que imediatamente após a confirmação do diagnóstico, com o objetivo além de buscar a cura desta incontinência, que a paciente passa a não gastar ou gastar menos com sua doença e que deveria ter campanhas e/ou programas governamentais de detecção precoce de incontinência urinária feminina com o intuito de melhorar a vida destas pacientes e diminuir os gastos das pacientes.
Porém, para uma análise completa do panorama, devemos observar também os custos diretos médicos deste tratamento. Se considerarmos o valor reembolsado pelo Sistema Único de Saúde, considerando somente as pacientes do serviço de Uroginecologia da UNIFESP, o governo gastaria mais de R$ 140 mil por ano para tratar as pacientes com métodos cirúrgicos. A fisioterapia pode ser uma saída para conter custos, somente se as pacientes aderissem a mesma e também se os resultados das pacientes que realizaram a fisioterapia fossem considerados satisfatórios e a paciente considerada como curada.
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pacientes provocaria no sistema público de saúde e também na capacidade de instalações dos serviços e hospitais que atendem a estas pacientes devem ter para que todas as pacientes tenham este diagnóstico e tratamento em um período mais curto de tempo.
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6. CONCLUSÃO
Os custos diretos médicos e não-medicos associados a incontinência urinária feminina no Brasil estão relacionados ao gastos das pacientes com higiene pessoal e lavagem de roupas e lençóis pela incontinência urinária e com os custos para o diagnóstico e tratamento da mesma.
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7. REFERÊNCIAS
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RESUMO
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ABSTRACT
Introduction: Female urinary incontinence isn’t a menace for the patients life, but consume the patients and heath system resources and, in Brazil, we know just a little about what is and how much is this expendures.
Objective: Direct costs estimation, medical an non-medical, involved in diagnosis and treatment of female urinary incontinence, by the public health perspective, and hygiene daily care by the patients perspective.
Method: A cross sectional prospective study was developed using a structured questionnaire. Costs of medical services (diagnostics and treatment) were considered. Resource use was valued using government reimbursement for hospital services and retail prices for the patient’s expendures.
