Controle da Incontinência Urinária: Aspectos de Enfermagem

(1)

`

Urinária: Aspectos de Enfermagem

Gisele Regina de Azevedo

A

SPECTOS

H

ISTÓRICOSDA

A

SSISTÊNCIADE

E

NFERMAGEMNA

I

NCONTINÊNCIA

U

RINÁRIA A incontinência urinária (IU) é “a queixa de qualquer perda (involuntária) de urina”,¹ ca- racterizando uma condição que gera grandes transtornos na vida das pessoas e apresenta aspectos fisiopatogênicos, sociais, psicológicos e econômicos que devem ser sempre avaliados em seu conjunto.

A IU gera muitas mudanças de hábitos na vida dos indivíduos, fazendo que muitos deles se isolem socialmente, restringindo suas atividades esportivas, recreativas, sexuais; apre- sentem dificuldades em estabelecer novos rela- cionamentos e mantenham adequadamente os antigos, acarretando sentimentos de depres- são, frustração, marginalização, ansiedade, aborrecimento, perda da autoestima e, enfim, piora da qualidade de vida.2,15,19,31,37,38,53,80,82,94

A história da assistência de enfermagem na incontinência urinária teve seu desenvolvimento nos anos 1970, quando houve significa- tivo número de veteranos da Guerra do Vietnã, nos Estados Unidos, que começou a manifes- tar disfunções vesicais de origem neurológica, com graves lesões renais, impulsionando as pesquisas sobre o tema, enquanto, na Europa, era fundada a International Continence Society

que, com uma visão positivista, passou a estabelecer as primeiras diretrizes que norteariam a assistência na área e abririam caminho para a formação, na década de 1980, das primeiras enfermeiras urodinamicistas.²² Em 1992, foi criada a Continence Foundation, na Inglater- ra, iniciando um trabalho educativo de âmbito nacional e, em 1995, o Royal College of Phisy- cians estabeleceu as primeiras recomendações para os serviços que prestavam assistência especializada aos portadores de IU.⁷⁹ Em 1996, a AHCPR (Estados Unidos) fez uma revisão das opções de tratamento da IU, encorajando o uso das abordagens não cirúrgicas ou medi- camentosas, com a edição do Urinary Inconti- nence Guideline Panel.³⁶

Em 1997, na Consensus Conference – Uri- nary Incontinence foram definidas as diretrizes para uma abordagem conservadora, conhecida como terapia comportamental, a ser desenvol- vida por enfermeiros e outros profissionais da saúde.²¹ Atualmente, temos enfermeiros de- sempenhando importantes atividades no tratamento da IU, com destaque para os enfermeiros estomaterapeutas, com o desenvolvimento de pesquisas e de assistência especializada nos cenários nacional e internacional, voltadas para os portadores de estomas, feridas e in- continência urinária e anal.^30,44,64

(2)

A

VALIAÇÃODA

P

ESSOACOM

IU

O primeiro passo na assistência de enfermagem a clientes incontinentes deve ser a en- trevista, para conhecer os hábitos anteriores e atuais de micção e evacuação, a história da IU, as medicações em uso, os exames laboratoriais, os diagnósticos médicos, bem como a motiva- ção do cliente para o tratamento, sua habilidade física e manual, cognição, noções gerais de higiene, estilo de vida, mobilidade, atividades física e sexual e aspectos emocionais.^23,45,60

A anamnese deve considerar os aspectos relativos a hábitos alimentares e ingestão hí- drica, sensibilidade e controle vesical, tempo de perda de urina, frequência e quantidade das perdas, uso de recursos (fraldas, absorventes, cateteres) e sua frequência, sintomas percebi- dos, manobras de esvaziamento vesical, carac- terísticas da urina, presença de dores e classi- ficação da incontinência.

Havendo necessidade de quantificar o volume da perda urinária, para os pacientes com perda urinária aos esforços, pode-se fazer o teste do absorvente, que consiste em pesar o absorvente antes e após o uso, o qual pode ser de curta duração (1 h), em geral realizado em determinadas condições (andar, pular com incremento da ingestão hídrica), ou de longa duração, por um período de 24 a 48h.²³

No exame físico geral, destacam-se a ava- liação física postural, a avaliação das regiões lombar e sacral, com atenção especial à pre- sença de sinais como lipoma, pequenos tufos de pelos, hiperpigmentação, hemangiomas, depressões cutâneas ou alteração da fenda glútea, que podem ser sugestivos de alterações neurológicas; bem como a palpação do abdome procurando detectar massas, distensão vesical e dores.^23,60

Na avaliação do períneo, devem ser observados o estado da pele e das mucosas, a pre- sença de lesões, escoriações, eritemas, vulvovaginites, atrofias, cicatrizes e varicosidades externas. A troficidade da vulva revela a im- pregnação hormonal, apresentando em geral mucosa lisa, rosada e ligeiramente úmida. A análise da abertura vulvar permite uma avalia-

ção subjetiva do estado da musculatura: nor- malmente fechada, sendo que a distensão se traduz por uma abertura do orifício, que pode variar de 1 cruz (abertura pequena) a 3 cruzes (lesões perineais importantes). Já a distância anovulvar, medida entre a parte posterior da fúrcula vulvar e o esfíncter anal, representa a espessura do núcleo fibroso central do períneo (NFCP) e mede aproximadamente de 3 a 3,5 cm; uma distância mais curta, inferior a 2 cm indica alteração desses elementos.⁴⁵

As anormalidades anatômicas a serem observadas podem ser descritas conforme a versão simplificada do comunicado da Inter- national Continence Society sobre Prolapso de Órgão Pélvico:^1,13

Prolapso de órgão pélvico

• é o descenso de

um ou mais destes órgãos: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, cúpula vaginal (cérvix/útero) ou do fundo cego após histerectomia. A ausência de prolapso é definida como suporte grau 0; a graduação do prolapso pode ir do grau I até o grau IV.

Prolapso da parede vaginal anterior

• é o

descenso da vagina anterior de modo que a junção uretrovesical (um ponto 3 cm proximal ao meato urinário externo) ou qualquer ponto anterior proximal a este fique a menos de 3cm acima do plano do hímen.

Prolapso da cúpula vaginal

• é qualquer

descenso do fundo vaginal (após histerectomia) ou da cérvix, maior que 2 cm, acima do plano do hímen.

Prolapso da parede vaginal posterior

• é

qualquer descenso da parede vaginal posterior, de modo que um ponto na li- nha média da parede vaginal posterior 3 cm acima do nível do hímen ou qualquer ponto posterior proximal a este, esteja a menos de 3 cm acima do nível do hímen.

Durante um esforço de aumento da pres- são intra-abdominal como tosse, a contração simultânea dos elevadores do ânus deve limitar o deslocamento vertical dos órgãos, caso con- trário as deteriorações anatômicas da estática

(3)

pélvica podem comprometer o sucesso de qualquer trabalho de fortalecimento muscular.

Antes de mensurar a força dos músculos do soalho pélvico (MSP), deve-se orientar a mulher sobre como funcionam e para que servem tais músculos, observando-se que, durante uma forte contração, faz-se uma oclusão do intróito vaginal e aproximação do clitóris, corpo perineal e esfíncter anal.⁶⁰ Nessa ocasião, pode-se fazer um exame minucioso da estática pélvica considerando-se, em especial, o movimento dos elevadores do ânus e do NFCP. Tendo em vista que a chave da reeducação perineal será o trabalho dos músculos elevadores do ânus, deve-se notar que a lordose lombar e a ante- versão da bacia modificam o sentido das forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar.⁴⁵

A palpação do soalho pélvico pode ser feita pela vagina ou pelo ânus, técnica essa empre- gada para observar contração, simetria, troficidade, força e contração reflexa durante a tosse, aumento da sensibilidade e dor local. Já a palpação transvaginal é feita com a paciente em litotomia, pela introdução do 2º e 3º dedos por 3 a 4 cm dentro da vagina. Observam-se as paredes vaginais anterior e posterior, se as porções dos MSP são simétricas, se há presen- ça de aderências, lesões ou áreas atróficas (re- duzido volume muscular). Solicita-se, então, que a paciente contraia e mantenha a contra- ção dos músculos perineais ao redor do dedo do examinador, graduando-se a capacidade de contração.^6,45,60,65

Ainda na avaliação física, em uma última etapa, obtém-se a medida do volume residual de urina através de cateterismo e, caso se per- ceba que haverá necessidade de indicação de cateterismo intermitente limpo, este momento poderá ser aproveitado para uma primeira de- monstração ao cliente ou a seu cuidador. Nes- ta ocasião, poderão ser transmitidas as orien- tações iniciais para ingestão de dieta rica em fibras; evitar o consumo excessivo de cafeína, aspartame, álcool, frutas cítricas e bebidas car- bonatadas, e a sugestão de ingestão hídrica de cerca de 30 ml/kg peso/dia.³⁰ Outras orienta- ções são dadas de acordo com as necessidades

do cliente e com o tipo de incontinência, sendo pontuadas no decorrer dos atendimentos.

A fim de fundamentar adequadamente a avaliação, o enfermeiro deverá, ainda, orientar o cliente quanto ao preenchimento do di- ário vesical (DV) em 3 dias consecutivos.³⁶ O DV fornece valiosas informações – sem a necessidade de equipamento – sobre o funcio- namento da bexiga e dos hábitos da pessoa.

Dá-nos ideia de quando, com que frequência e de quanto é a perda de urina, além de apontar quais as situações associadas a essas perdas.¹

R

EEDUCAÇÃO

V

ESICAL

: H

ÁBITOS

A

LIMENTARES E

M

ICCIONAIS

, T

REINO

V

ESICALE

U

SODE

D

ISPOSITIVOS

E

XTERNOS

No processo de reeducação vesical, o primeiro aspecto a ser considerado deve ser o hábito alimentar, incluindo-se aí a ingestão hídrica.

O hábito de evacuar diariamente, fezes pastosas e que não requeiram esforço é a meta a ser atingida, e o cliente precisa saber que, apenas com a reeducação alimentar poderá consegui-lo de forma definitiva. A presença constante de impactação fecal é um importante complicador da incontinência urinária,^30,93 além de causar grande desconforto. Para tanto, a orientação e o seguimento são as regras mais importantes na assistência de Enfermagem, pois uma mudança gradativa, com pequenos hábitos que se incorporem no dia a dia, tem mais chances de ser mantida. Assim, o consumo de fibras insolúveis é o primeiro imple- mento a ser acompanhado: a sugestão de consumo diário de frutas, como mamão, laranja, pera ou tangerinas, é um passo fundamental.

As frutas deverão ser comidas com bagaço, na quantidade de 1 ao dia, como sobremesa, ou no intervalo das refeições.⁷³

O hábito de mastigar os alimentos em pequenas porções, por 15 vezes, até que sejam liquefeitos, é fundamental. O lembrete de que

“os sólidos devem ser bebidos e os líquidos devem ser comidos”¹⁸ precisa ser enfatizado em todos os atendimentos. Uma dica importante é que se mantenha uma postura descansada à

(4)

mesa, deixando os talheres no prato durante a mastigação, para diminuir a ansiedade de levar grandes bocados rapidamente à boca.

A ingestão de hortaliças em geral – preferencialmente cruas ou cozidas e crocantes, de tantas cores quanto possível – deve ser prio- rizada em todas as refeições, bem como o consumo mínimo de 2 colheres de farelo de trigo ao dia, acompanhado de líquidos. As fibras insolúveis melhoram a qualidade do bolo fecal, estimulando a motilidade gastrintestinal e favorecendo o estabelecimento de uma regu- laridade na evacuação.⁷³

Evitar o consumo excessivo de farináce- os, doces e frituras é uma medida bastante importante, que poderá ser incorporada pela substituição por alimentos mais saudáveis. A necessidade de gordura pode ser suprida com o uso de azeite de oliva virgem (sem aquecer) e castanhas diversas; a fritura pode ser substi- tuída pela cocção no vapor e os farináceos, por alimentos integrais. Essas mudanças gradati- vas podem propiciar outros benefícios agrega- dos, como a redução nas taxas sanguíneas de colesterol e controle de doenças como diabete mellitus e hipertensão, o que favorecerá a sen- sação de bem-estar.^18,73

O consumo diário de líquidos deve ser es- timulado, lembrando-se que deve ser evitado durante as refeições e a partir de 3 horas antes de dormir, para facilitar o processo digestivo e diminuir o armazenamento da bexiga durante o sono.^18,30,73

Para o estabelecimento de um hábito eva- cuatório diário, o cliente deve ser orientado a ter persistência, escolhendo o período de sua preferência – após o café da manhã, almoço ou jantar – aproveitando o reflexo gastrocólico para sentar-se no vaso sanitário com calma, o que favorecerá a aquisição de uma rotina, durante os primeiros meses.^30,73 Caso haja muita dificuldade de estabelecer um hábito intestinal diário, no início pode-se fazer uso de fibras insolúveis liofilizadas, como Plantago ovata (Psyllium), disponíveis em envelopes prontos para reconstituição em água, ou ainda o uso de fleet-enema, no caso de haver a presença de

fecaloma obstruindo a saída das fezes, percep- tível à palpação ou ao toque retal.^30,73

Tanto para evacuar quanto para urinar, o relaxamento muscular no vaso sanitário é bastante favorável, pois possibilita que o esvaziamento intestinal e vesical ocorra sem ansiedade, de forma completa. Aqui cabe uma observação, pois mesmo os homens, que usu- almente urinam em posição ortostática, devem tentar relaxar durante a micção.

Ainda quanto à posição, a maioria das mulheres tem muita dificuldade de sentar-se em vasos sanitários de banheiros públicos, hábito este que dificulta o relaxamento da musculatura esfincteriana, ocasionando um esvaziamento vesical incompleto. É fundamental que sejam esclarecidas sobre esse aspecto, buscando so- luções simples como forrar o assento sanitário com papel higiênico, quando a cliente relatar maior dificuldade em fazer o relaxamento.^30,73

Os clientes devem também ser orientados sobre a importância de urinar ou evacuar no momento em que sentirem vontade, pois o ato de conter urina e fezes provoca um esforço desnecessário da musculatura pélvica, favorecendo as infecções do trato urinário e a cons- tipação intestinal.⁷³

O treino vesical, também conhecido como micção de relógio, consiste em estratégias para aumentar o intervalo das micções, pela inibi- ção cortical da contratilidade do detrusor, sendo bastante eficiente nos casos de urge-incon- tinência e incontinência urinária mista.^17,36,47 Quando a pessoa tiver desejo de urinar, antes de dirigir-se ao local apropriado, deve tentar contrair a musculatura pubococcígea por 5 a 6 vezes seguidas – o que favorece a ativação do arco reflexo miccional, aumentando o intervalo de tempo em que o paciente consegue evitar uma provável perda urinária no trajeto – estabelecendo com seu terapeuta um esque- ma de aumento gradativo dos intervalos entre as micções, iniciando pelo maior tempo que conseguir contê-las, até chegar a um intervalo razoável de 2 a 3h.^17,36,47

Essa estratégia será trabalhada com o cliente de forma progressiva, aumentando-se sema-

(5)

nalmente os intervalos em 10 a 15 minutos, envolvendo-o em uma programação constante de suas micções, para que obtenha maior capacidade de armazenamento vesical associada à diminuição da perda urinária. O exame das situações de perda urinária e intestinal é bastante favorável, pois coloca o cliente e o profissional envolvidos em maior compreensão dos aspectos emocionais e afetivos que permeiam as incontinências.

Diversos dispositivos foram desenvolvidos para ajudar as pessoas que têm perdas uriná- rias, baseados em diferentes princípios e os quais se adaptam a distintos tipos de proble- mas. Em geral, não promovem a cura, mas podem melhorar a convivência com a perda urinária, favorecendo a qualidade de vida. São destinados a pessoas com pequenas queixas, casos em que a intervenção cirúrgica não se justifica, àquelas com contraindicações para uma cirurgia, ou às que aguardam uma cirurgia e querem sentir-se protegidas.^30,36,63

Pessários vaginais: dispositivos que dão

• maior sustentação aos órgãos pélvicos da mulher, indicados para os casos de in- continência urinária associada a prolap- sos, sendo adaptados individualmente de acordo com a anatomia, o grau de prolapso e a fraqueza de sustentação da bexiga, mantendo-a em posição ideal, favorecendo a continência urinária. As mulheres que já usaram diafragmas ou absorventes vaginais internos apresentam maior faci- lidade de adaptação aos pessários. Todas as clientes devem ser treinadas para a co- locação e a retirada do dispositivo, que só poderá ser indicado quando ela estiver apta ao uso. Ao avaliar a cliente, o profissional deverá fazer as medidas de pro- fundidade da vagina, diâmetro do colo uterino, tipo e característica do prolapso, para indicar adequadamente o produto a ser adotado.^63,66 Já estiveram disponíveis no Brasil, e hoje só são encontrados no mercado internacional.

Dispositivos intrauretrais: pequenos tu-

• bos feitos de material macio e flexível, de fácil manuseio, colocados na uretra

Figura 9.1 Cateter masculino externo. Imagem cedida pela Coloplast do Brasil™.

feminina, de forma a ocluí-la e evitar a perda urinária, permanecendo no local por algumas horas, quando a mulher o retira para urinar. Tem pouca aceitação nos países em que são comercializados, devido à pequena opção de produtos, à necessidade de orientação para o uso e à possibilidade de favorecer inflamações uretrais e infecções urinárias, quando do uso prolongado.^63,66

Adesivos, selos e

• clamps penianos: fazem a oclusão do meato uretral externo, com uso simples e baixo risco, e sua eficiência depende da intensidade da perda urinária e da boa adaptação do cliente, devendo ser feita uma avaliação prévia.^30,36,66 Cateteres masculinos com coletores ex-

• ternos (Figs. 9.1 e 9.2): usados apenas por homens, são como preservativos masculinos colocados em volta do pênis, com uma abertura na extremidade, por onde a urina é drenada por um tubo para um coletor, que deve ser afixado na coxa do cliente, sob a roupa. São bastante empregados, encontrando-se no mercado produtos com medidas variáveis, de material hipoalergênico, também no forma- to autoadesivo.^30,36,66

(6)

Fraldas e absorventes externos (Figs. 9.3,

• 9.4 e 9.5): o uso de fraldas é bastante difundido entre as pessoas com incon- tinência urinária, embora no início seja bastante constrangedor. Durante o tratamento, à medida que a perda urinária diminui, o cliente deverá ser encorajado a ir reduzindo gradativamente seu uso, pois esse processo contribui para melhorar a continência. Muitas pessoas descuidam- se de urinar espontaneamente, aceleran- do as perdas, pelo fato de sentirem-se protegidas pelas fraldas.30,36,63,66 Há no mercado nacional os mais diversos produtos, com formato anatômico feminino ou masculino, materiais hipoalergênicos, com géis (SAP) que reduzem o contato da urina com a pele em formato de roupa íntima, que permitem a troca de gases, com tecnologia bastante avançada e au- toadesivos, entre outros.

Manutenção da integridade da pele: a

• presença de urina em contato com a pele,

Figura 9.2 Bolsa de perna. Imagem cedida

pela Coloplast do Brasil™. Figura 9.3 Absorvente feminino do tipo calça.

Imagem cedida pela Bace™.

Figura 9.4 Absorvente masculino adesivo.

Figura 9.5 Absorvente masculino adesivo.

(7)

ainda que por pouco tempo, dependendo da sensibilidade do cliente, poderá causar desconforto e lesões, além do odor característico. Essa é uma das maiores preocupações das pessoas com inconti- nência, que deve ser avaliada e atendida pelo profissional de saúde.

Primeiro, deve-se orientar sobre a higiene do períneo na frequência necessária, sempre proporcional à quantidade das perdas, usan- do-se água morna e sabão, 1 a 2 vezes ao dia.

Nas demais higienizações, se necessário, usar um lenço umedecido que possua dimeticona ou simeticona em sua formulação, ou somente água morna, sem esfregar a pele. Em peles mais sensíveis ou que já tenham um processo irritativo ou descamativo em andamento, o uso de película protetora, creme ou loção barreira é indicado.^30,36,63

Outro aspecto a ser considerado é o ambiente do paciente, que pode tornar-se mais agradável quando adaptado às perdas noturnas ou para pessoas acamadas. O uso de tecidos impermeabilizados ou coberturas específicas pode ajudar a mantê-lo seco, e o ambiente de- verá ser higienizado diariamente, indicando-se o uso de controladores de odor para proporcionar maior conforto.^30,36,63

R

EEDUCAÇÃO

V

ÉSICO

-I

NTESTINAL

: C

ATETERISMO

V

ESICAL

I

NTERMITENTEEDE

P

ERMANÊNCIA

Os tubos para drenagem de urina ou cateteres vesicais têm longa história, havendo registros de uso de cateteres de ouro no antigo Egito, de bronze na antiga Grécia e de tubos de palmeira na China.⁶³

Nos anos 1920, Frederick Foley desenhou o balão inflável para retê-lo na bexiga e agir como hemostático, sendo os cateteres de Foley empregados até hoje.⁷⁶ Os cateteres urinários são um componente essencial do cuidado à saúde, com mais de 12% dos pacientes cateterizados, durante sua internação.⁶²

Atualmente encontramos no mercado nu- merosas variações do cateter de Foley, e sua

correta seleção é sempre muito importante, devendo proporcionar ao paciente um alto nível de tolerância, aliado a um baixo nível de rejeição e de infecção. As indicações mais comuns para o cateterismo vesical de demora são os quadros pós-operatórios, as obstruções infravesicais, os casos de desequilíbrio hidro- eletrolítico e pacientes em estado terminal, sempre considerando-se que o cateterismo vesical de demora deverá ser adotado só quando for a última alternativa, pois todas as demais falharam.³⁴ É sempre muito importante que o profissional de saúde pergunte: “Este cateter é realmente necessário?”, pois, surpreen- dentemente, poderá constatar que não, e que várias medidas simples podem ser adotadas para evitar o procedimento – estímulo à mic- ção espontânea, reeducação vesical com treino miccional, uso de cateter externo e cateterismo intermitente, entre outros – proporcionando mais conforto ao paciente.

O cateterismo vesical de permanência sempre deve ser feito com técnica estéril e depois de rigorosa higiene do períneo, para evitar contaminação do sistema e futuras infecções do trato urinário.

Em relação ao período de permanência do cateter, considera-se o uso por curto período quando se prolonga por até 1 semana; médio período, de 1 a 4 semanas; e longo período, por mais de 4 semanas.⁸⁸ Este último inspira grandes cuidados, pois na maioria das vezes o paciente vai para seu domicílio com o cateter, onde deverá retomar suas atividades habituais.

As complicações mais frequentes no uso de cateteres de permanência são: infecções, obs- truções, retenção urinária, formação de falsos trajetos ou fístulas, presença de dor e de desconforto uretral, hematúria e impossibilidade de esvaziar o balão, quando de sua retirada, sendo inevitável o aparecimento de bacteriúria após 3 a 4 semanas de uso.^14,43,76

Entre os tipos de materiais mais usados, temos:

Plástico

• : usado após cirurgias urológicas, mais rígidos, permitindo boa drenagem de urina e debris. Deve-se evitar uso pro-

(8)

longado por sua rigidez, que pode causar muita dor e espasmos.⁶³

Látex

• : trata-se de borracha purificada, o mais macio de todos os materiais. Sua su- perfície lisa é bastante propensa à forma- ção de incrustações que se desprendem facilmente à mobilização, podendo causar irritação uretral e alergias, razão pela qual seu uso prolongado deve ser evitado.³² Cobertura de teflon

• : de látex, é recoberto

por politetrafluoretileno (PTFE, teflon), com adesão permanente ao látex, sendo um material inerte que proporciona uma superfície externa lisa, com menos inci- dência de rejeição, reduzindo traumas, irritação e incrustação, e cujo uso pode ser de curto ou médio período.⁸⁵

Cobertura de silicone

• : de látex, coberto por

silicone, projetados para reduzir a forma- ção de algumas incrustações, embora haja registros de desprendimento de porções da cobertura de elastômero de silicone para dentro da uretra. São indicados para curto ou médio período de uso.⁷⁴

Silicone

• : Trata-se de material muito macio e inerte, que causa irritação uretral mínima, com um mesmo diâmetro externo e maior lúmen que os demais. En- tretanto, o silicone permite a difusão de fluidos, podendo causar o esvaziamento parcial do balão, deslocando o cateter.

Ainda assim, é o mais indicado para lon- gos períodos de uso.^41,78

Cobertura de hidrogel

• : de látex, cobertos

com hidrogel, um material inerte, com excelente adesividade, resistente à coloni- zação de bactérias e às incrustações. São cateteres macios, mais flexíveis e confor- táveis, permitindo que as secreções da mucosa da uretra sejam absorvidas para dentro do cateter.^74,90

Entre os tipos de cateter de demora mais comuns, além do modelo standard de Foley, há o Coudé ou o Tiemann para facilitar a trans- posição da uretra prostática semiobstruída;

o Roberts para a drenagem da urina residual inatingível nos cateteres comuns; e o de Whis- tle, para a drenagem de debris.⁶³

Com relação às frequentes dúvidas sobre a denominação mais adequada, atualmente emprega-se o termo cateter para todo instru- mento tubular que possa ser inserido no corpo para drenagem ou introdução de líquidos, ao passo que o termo sonda está reservado aos instrumentos tubulares que não têm luz interna e que são introduzidos também no corpo, com a finalidade de investigação diagnóstica.¹

Um cateter que promova boa drenagem no menor diâmetro é sempre o mais adequado.

Esta medida pode ser dada nas escalas Char- rière (Ch) ou French (Fh), sempre em núme- ros pares.

Geralmente, um cateter de 8 a 10 Ch é suficiente para homens e mulheres, sendo que as medidas de 12 a 14 Ch são indicadas para pacientes com debris ou muco na urina, e os acima de 18 Ch só devem ser adotados para pacientes com hematúria ou coágulos, que poderão obstruir os de menor lúmen. Os de maior diâmetro podem causar distensão nos tecidos da mucosa uretral, levando a maiores complicações.^54,77

Os balões devem ser inflados sempre com 5 a 10 mL de água destilada estéril, seguindo-se a recomendação do fabricante, evitando-se o uso de solução salina, cujas partículas podem obstruir o canal de saída, impedindo sua defla- ção. Também não se recomenda o uso de líqui- do em quantidade abaixo ou acima de 10 mL, pois poderá proporcionar um formato assimé- trico ao balão, levando ao seu esvaziamento ou ocasionando lesões. O hábito de insuflar o balão com ar pode fazer com que este flutue acima da superfície da urina armazenada na bexiga, prejudicando seu esvaziamento e en- trando em contato direto com a parede desta, causando irritação e espasmo.⁴

Em relação ao comprimento, recomenda- se a adoção de cateteres de 40 a 45 cm para os homens e de 20 a 26 cm para as mulheres.^14,63 A fixação do cateter deve ser feita na região da coxa nas mulheres, e no abdome nos homens, para evitar as lesões no ângulo penoescrotal.¹¹

1Ferreira ABH. Novo dicionário da língua portuguesa.

Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986.

(9)

As complicações mais comuns nos pacientes cateterizados por longo período são as infecções e as incrustações.⁴¹ Para evitá-las, recomenda- se sempre o uso de sistema fechado, com vál- vula antirrefluxo e clamp de drenagem em bolsa com capacidade para 2.000 mL.⁹⁶ Sempre que possível, deve-se evitar a ruptura do sistema fechado, porém a recomendação para pacientes cateterizados por longo tempo no domicílio é que as bolsas coletoras sejam trocadas a cada 5-7 dias.²⁰ Reid et al.⁷² demonstraram que não há necessidade de trocas mais frequentes de bolsas coletoras quando acopladas diretamente aos cateteres, em pacientes nessas condições.

Quando necessário, também pode-se usar uma bolsa coletora de perna com capacidade menor para o dia (350 mL), e uma bolsa com maior capacidade (2.000 mL), durante a noi- te, conectada à bolsa de perna, a qual poderá ser removida pela manhã. Esse sistema é mais confortável para o paciente e permite maior mobilidade.

O uso de tampões oclusores diretamente no cateter, sem a bolsa coletora, está indicado nos casos de pacientes cateterizados por longo tempo em domicílio, com boa capacidade cognitiva, mobilidade e habilidade manual, e que ainda tenham a sensibilidade e a capacidade vesical preservadas, desde que façam o esvaziamento em intervalos regulares e não tenham hiperatividade detrusora, refluxo vésico- ureteral ou lesões renais.^33,75

Os pacientes e seus cuidadores precisam ser orientados rotineiramente quanto à importân- cia da higiene rigorosa das mãos antes e após o esvaziamento da bolsa e/ou sua troca, bem como da higiene diária do períneo, pois muitos costumam evitar a manipulação da área próxi- ma ao cateter receando maiores danos.

A lavagem vesical ou instilação de solu- ções na bexiga pelo cateter é um procedimen- to a ser feito sempre sob prescrição médica, lembrando-se do grande risco de infecções sempre que o sistema é aberto e o fluxo de líquidos, invertido.⁴⁰

Cabe lembrar aqui que, naqueles pacientes com retenção urinária no pós-operatório ime- diato (bexigoma), o cateterismo vesical de alívio

deve ser feito com técnica estéril, com cateter de pequeno calibre, drenando-se a urina lenta- mente, com a interrupção do fluxo a cada 20 mL de urina drenada, aproximadamente, para evitar extravasamento dos vasos sanguíneos que estão tamponados pela pressão intravesical.

O Cateterismo Vesical Intermitente Limpo

Aos pacientes que apresentam resíduo pós- miccional maior ou igual a 30% da capacidade vesical funcional, associado a infecções de repe- tição no trato urinário e/ou na retenção uriná- ria, indica-se o cateterismo vesical intermitente limpo, que deve ser feito de 4 a 6 vezes ao dia, com retirada de volume sempre abaixo de 400 ml, preferencialmente após uma urina espontâ- nea. A técnica consiste na higiene rigorosa das mãos, seguida da introdução de cateter uretral limpo e lubrificado com gel aquoso, para a retirada da urina residual, preferencialmente com cateter pré-lubrificado e sem reaproveitamento de nenhum cateter.^55,87,89 Embora ainda possa nos parecer estranho, esse procedimento intro- duzido por Lapides et al., em 1972,⁵⁵ é justifica- do pela proteção dada pela conservação do mecanismo vesical de esvaziamento, pelos fatores de resistência do hospedeiro, pela ausência de resíduo miccional e de bacteriúria constante.

Pode-se utilizar cateteres do tipo Nelaton, O’Neill, ou Tiemann, feitos de borracha, lá- tex, poliuretano, plástico do tipo PVC (DEHP free), silicone (Figs. 9.6 e 9.7).^63,97

Já as manobras de Credê, Valsalva e estimu- lação supra-púbica (piparote), freqüentemente associadas, são contra-indicadas e só podem ser feitas após uma avaliação através de um Estudo Urodinâmico, que poderá apontar a ausência de riscos de futuro comprometimento renal.

R

EEDUCAÇÃO

V

ÉSICO

-I

NTESTINAL

: F

ORTALECIMENTODA

M

USCULATURADO

S

OALHO

P

ÉLVICOATRAVÉSDE

B

IOFEEDBACK

, C

INESIOTERAPIAE

E

LETROTERAPIA

As estruturas anatômicas da pelve dividem- se em passivas – ossos pélvicos (íleo, ísquio, sacro e púbis) e tecidos conjuntivos (fáscias

(10)

parietal e visceral, que compõem a fáscia en- dopélvica) – e ativas – músculos e nervos (pudendo, plexo sacral).^27,39

A fáscia endopélvica envolve e sustenta as vísceras abdominais e pélvicas, e seus prin- cipais componentes são os ligamentos ute- rossacro e cardinal. As estruturas ativas são responsáveis pela manutenção do tônus e pela contração muscular em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal (PIAb).

A estática pélvica é dada pela coesão e ade- são dos órgãos intra-abdominais, pela posição adequada da cintura pélvica, pela sinergia entre soalho pélvico e estruturas passivas e ativas e pela sinergia entre diafragma, músculos abdominais e músculos do soalho pélvico (MSP).³⁹

O soalho pélvico incorpora fáscia e um complexo grupo de músculos que forma uma rede no fundo da cavidade pélvico-abdominal.

Os músculos superficiais do soalho pélvico, os músculos perineal transverso superficial e profundo estabilizam e fecham a uretra. Os esfíncteres uretral e anal também têm função de fechamento.^51,89 A continência urinária é mantida por forças passivas e ativas,^25,92 de- pendentes da integridade do soalho pélvico, do qual o músculo elevador do ânus é um dos dois componentes funcionais mais fortes. O ileococcígeo e o isquiococcígeo mantêm uma função de suporte e o puboretal tem função de esfíncter.^50,51,86 Os músculos do soalho pél- vico contraem-se sob ativação voluntária ou reflexa com os músculos abdominais.^83,84 Es- ses achados, entretanto, foram observados em uma pequena amostra de mulheres saudáveis e devem ser interpretados com cuidado. A coa- tivação é importante durante espirros e tosse, porque se contrapõe ao aumento da pressão intra-abdominal. O soalho pélvico adapta-se às mudanças na PIAb através da extensão das contrações reflexas, também referidas como

“trampolim pélvico”;⁹⁸ este resulta em um incremento na pressão uretral⁹¹ e em uma pres- são para fechamento da uretra distal.⁶¹

Para haver continência urinária, também é preciso que haja integridade vesical, bom tô- nus uretral, integridade e função dos MSP e que a pressão uretral máxima seja maior que a pressão intravesical, uma vez que o aumento da PIAb é impresso na uretra proximal.^9,39

O mecanismo do fechamento uretral é dado por contração dos MSP, contração da musculatura lisa e estriada da parede uretral, circula- ção sanguínea e integridade dos ligamentos e fáscias.^9,39 Assim, a função dos MSP é criar um apoio forte e firme para a vagina, a uretra e o reto; proporcionar resposta rápida e vigorosa ou contração antecipada, durante ou antes do aumento da PIAb; evitar o descenso da uretra durante o aumento da PIAb; e manter alta a pressão uretral em repouso e relaxar antes e durante a micção.⁷ A perda da função dessa musculatura pode ocorrer dado o enfraqueci- mento das fibras musculares devido à gestação

Figura 9.6 Cateter Poliuretano pré-lubrifi cado.

Imagem cedida pela Coloplast™.

Figura 9.7 Cateter PVC pré-lubrifi cado.

Imagem cedida pela B. Braun™.

(11)

e aos partos vaginais, cirurgias, alterações da inervação, deficiência hormonal e fatores coad- juvantes, como tosse crônica e obesidade.^9,39

Nenhuma mulher continente pensa antes de fazer a contração dos MSP e, quando ne- cessário, estes se contraem automaticamente.

Na contração voluntária, o esfíncter uretral interno se contrai e aumenta a pressão uretral.

Portanto, o treinamento para fortalecimento dos MSP visa a ensinar o cliente a contrair os MSP antes do aumento da PIAb, para que se desenvolva a função dos MSP até que se con- traiam automaticamente, no momento correto e com força suficiente para evitar a perda de urina.^8,12

A contração voluntária correta dos MSP é dada por uma elevação para dentro e uma compressão em volta da uretra, da vagina e do reto, sem movimento visível da pelve ou das extremidades exteriores, sendo que durante a contração máxima há a contração conco- mitante de parte dos músculos abdominais (transversos). A contração correta pode ser avaliada por observação clínica, palpação da vagina, eletromiografia, ultrassonografia ou ressonância magnética.^6,8,26 Cabe observar que, como os MSP estão localizados sob a pelve e raramente são usados conscientemen- te, 30% mulheres não são capazes de contraí- los de modo correto na primeira avaliação e, após instrução verbal, 50% não conseguiram contraí-los de modo a aumentar a pressão uretral; a maioria usa os músculos exteriores da pelve em vez dos MSP e muitas os tensio- nam em vez de levantá-los para dentro.^5,9,12,48 Os exercícios para a musculatura pélvica foram desenvolvidos por Kegel, em 1948, sendo responsáveis pelo fortalecimento do componente periuretral do esfíncter uretral externo por aumento do tônus muscular, melhorando a transmissão de pressões na uretra e refor- çando a continência,²⁴ além de promoverem o aumento do tônus das fibras musculares lentas ou tipo I (70%), que promovem sustentação e resistência na contração muscular e das fibras musculares rápidas ou tipo II (30%), que promovem contrações fortes e breves.^29,52,56 A técnica consiste em uma orientação para iden-

tificar e controlar os músculos do períneo com introdução do dedo médio no ânus/vagina e palpação simultânea do abdome, e o desenvolvimento de um programa de exercícios volta- do para o incremento da força e da resistência máximas.^10,59 O estímulo mais importante é que a intensidade da contração deve ser feita o mais próximo possível do ponto máximo e os princípios a serem seguidos para o treinamen- to de força são a especificidade, a sobrecarga, a progressão e a manutenção. Nas primeiras 8 semanas, o ganho é consequência das adap- tações neurais, como frequência mais alta de estímulo e resposta de recrutamento de neu- rônios motores cada vez mais eficientes; sendo que somente depois de 8 semanas inicia-se a hipertrofia das fibras musculares.9,28,70,81,95 Para indivíduos que apresentam grande dificuldade em discernir os feixes musculares a serem tra- balhados, o biofeedback é a alternativa importante, sendo assim descrito:

“É o uso de demonstração visual ou au- ditiva para prover o paciente de informa- ções sobre processos ou funções fisiológicas, como a contração e o relaxamento de mús- culos pélvicos ou abdominais.”^3,30

“Técnica de treinamento que auxilia o paciente a aprender exercícios efetivos para os músculos do soalho pélvico, enquanto re- laxa os músculos abdominais. O paciente é quem faz o trabalho.”³⁰

A ação fisiológica do biofeedback (BFB) consiste em orientar o paciente no fortalecimento da musculatura do soalho pélvico para inibir ou diminuir a contração do detrusor, enquanto previne a perda urinária, já que o fortalecimento da musculatura pélvica incrementa o suporte muscular vesical.

As modalidades de BFB são:³⁰

BFB muscular (ou EMG): introdução de

• eletrodo vaginal, anal ou de superfície que, ao contato com a parede, na altura da inserção da musculatura pubococcí- gea capta o nível EMG de contração ou relaxamento do músculo.

(12)

BFB vesical (ou cistométrico): eletrodo

• intravesical para reconhecer as contra- ções vesicais involuntárias e inibí-las me- diante contração perineal voluntária.¹⁷ BFB manométrico ou pressórico: uso de

• sensores de pressão (probes ou sistema de 3 balões infláveis), através dos quais o paciente pode identificar as mudanças provocadas pelo aumento da pressão no canal vaginal ou anal, durante a contra- ção muscular.⁵⁸

BFB eletromiográfico: uso de sensores

• (probes ou eletrodos) que detectam a ativi- dade elétrica durante a contração e o relaxamento muscular posicionados na vagina, no ânus ou na superfície da pele perianal.

BFB com cones (pesos/pessários) vagi-

•

nais (ou FB sensório): descrito por Ple- vnik, em 1985, pela inserção de cones (pesos de 20 a 70 g) na vagina, com 15 minutos de deambulação normal, 2 vezes ao dia, e recomendado para a identifica- ção dos músculos perineais, em geral para o ajuste fino, no fim do tratamento.^46,67,69 Os cuidados a serem observados consistem no uso de equipamento com 2 ou multicanais, preferencialmente, que permitam avaliação visual, sonora e adaptada para a idade do cliente; com o uso de sensores pele (posição 10h e 2h na região perianal, vaginal ou retal), probe ou balão vaginal/anal (inflar com 90 cmH2O).

As contraindicações são período menstrual, vulvovaginites, infecções do trato urinário, he- morroidas, fístulas e fissuras. Recomenda-se programa individualizado, associado a exercí- cios, treino vesical ou estimulação elétrica.³⁰

Outra alternativa para o fortalecimento da musculatura do soalho pélvico é a estimulação elétrica (EE), inicialmente descrita em 1895, quando Griffiths descobriu que a estimula- ção da porção proximal de um nervo pudendo seccionado resultava na profunda inibição do detrusor em gatos.¹⁷ Em 1952, Huffman, Os- borne e Sokol introduziram a EE para tratar incontinência urinária³⁰ e, em 1963, Caldwell implantou eletrodos no soalho pélvico de mulheres com incontinências urinária e anal.¹⁶

Sua ação é baseada na resposta fisiológica do soalho pélvico e da musculatura vesical à EE,²⁴ provocando inibição das contrações vesicais por inibição do detrusor, via ramos aferentes do pudendo, com redução do número de mic- ções, aumento da capacidade e complacência vesical,^35,57 aumento da força de contração do músculo elevador do ânus, aumento do comprimento funcional da uretra e melhora na transmissão da pressão abdominal,⁶⁸ e ativação das fibras motoras eferentes do nervo pudendo, através da musculatura estriada da uretra, com incremento da pressão uretral.¹⁶

As modalidades encontradas de EE são de:⁴² curta duração (Equipamento de BFB e

• EE [Fig 9.8]): promoção da EE por cur- tos períodos, algumas vezes por semana, através de probes vaginais, anais, sonda intravesical (para inibição de contrações involuntárias do detrusor) ou eletrodos de superfície;

longa duração: distribuição do impulso elé-

• trico programado para o limiar de sensibilidade, no máximo período (6 a 12h), com eletrodos implantáveis em raízes sacrais; e terapia magnética extracorpórea (cadeira

• com campo de força eletromagnética no assento).

Nas modalidades mais comuns, os cuidados a serem observados devem ser o uso do máximo estímulo intermitente (1:2), tolerado sem dor – inicia-se com 5 mA e aumenta-se

Figura 9.8 Equipamento de BFB e EE. Imagem cedida pela Laborie™.

(13)

gradativamente de 1 a 5% enquanto não hou- ver desconforto – com uso de eletrodos de superfície ou probes via vaginal/anal lubrifi- cados com gel hidrossolúvel endocavitário, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana, durante 6 a 14 semanas. A má- xima tolerância é de 1,5 a 2 vezes o limiar de percepção.16,30,39,42,49

A frequência do estímulo elétrico é um dos parâmetros mais importantes a serem observados, indicando-se 50 a 100 Hz para fortalecimento muscular, 2 a 25 Hz para diminuir as contrações detrusoras e aumentar a capacidade vesical, e 12,5 e 50 Hz (simultâneas) para casos mistos.^17,30,71

Os tipos de corrente empregados são mono- fásica (mais irritante quando usada em muco- sas), bifásica simétrica (minimiza os processos eletroquímicos na interface pele/metal, evitando lesões de pele), bifásica assimétrica (me- nos irritante, com efeito menos satisfatório), e corrente interferencial, que alterna média fre- quência com frequência de modulação.^17,39

A intensidade da corrente, ou da amplitu- de de pulso, está relacionada ao diâmetro dos nervos aferentes envolvidos e a distância do eletrodo, variando de 5 a 90 mA, conforme a tolerância do paciente. Segundo alguns au- tores, a relação tolerância/eficácia indica que menos de 15 mA é inefetivo.¹⁷As contraindi- cações são gravidez, vulvovaginites, infecções do trato urinário, período menstrual, arritmias cardíacas e diminuição da sensibilidade (dis- função vesical de origem neurológica).

Na literatura nacional e internacional há a recomendação exaustiva de maiores estudos para avaliar os equipamentos usados e o estabelecimento de protocolos de tratamento e de parâmetros para avaliação dos resultados, que variam de 31 a 100% de cura à melhora dos sintomas.17,39,49,69

A imensa gama de possibilidades de cuidados que visem minimizar os efeitos deletérios da perda urinária, aqui apresentados, deve ser considerada tendo-se em vista as necessidades e condições do indivíduo portador de úlcera por pressão e incontinência urinária.

R

EFERÊNCIAS

B

IBLIOGRÁFICAS

Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (eds.) 1.

Third International Consultation on Incontinence, Edition 2005. International Continence Society. Mon - te Carlo: Mônaco; 26-29 June; 2004. [Cd-rom].

Azevedo GR, Rios LAS, Marcondes LHMO, 2.

Kimura M, Silva NP, Santos VLCG. Qualidade de vida de mulheres portadoras de Incontinên- cia Urinária de Esforço. 14 Congresso Mundial de Estomaterapia, 2002, Florença. 14 Congress World Council of Enterostomal Therapist Pro- ceedings, 2002.

Basmajian JV. Biofeedback in rehabilitation: a re- 3.

view of principles and practices. Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:469-75.

Belfield PW. Urinary catheter balloon volume. Br 4.

Med J. 1988;296:836-7.

Benvenuti F, Caputo GM, Sandinelli S, Mayer F, 5.

Biagini C, Sommavilla A. Reeducative treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phys Med. 1987;66:155-68.

Bø K, Larsen S. Classification and characteriza- 6.

tion of responders to pelvic floor muscle exercise for female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 1990;9:395-6.

Bø K. Pelvic floor muscle exercise for the treat- 7.

ment of stress urinary incontinence. An exercise physiology perspective. Int Urogynecol J.

1995;6:282-91.

Bø K, Lilleas F, Talseth T. Dynamic MRI of pelvic 8.

floor and coccygeal movement during pelvic floor muscle contraction and straining. Neurourol Uro- dyn. 1997;16:409-10.

Bø K. O tratamento clínico da incontinência uri- 9.

nária de esforço. D’Ancona CAL, Netto Jr NR.

Aplicações clínicas da urodinâmica. São Paulo:

Atheneu, 2001.

Bø K. Pelvic floor muscle strength and response to 10.

pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2003;22(7):654-8.

Bruschini H, Kano H, Damião R, eds. Inconti- 11.

nência urinária: uroneurologia, disfunções mic- cionais. São Paulo: BG Cultural, 1999.

Bump RC, Hurt GW, Fantl JA, Wyman JF. Assess- 12.

ment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gyne- col. 1991;165:322-9.

Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, 13.

DeLancey JOL, Klarskov P et al. The standard- ization of terminology of female pelvic organ pro- lapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-1.

Button D, Roe B, Webb C, Frith T, Colin-Thome 14.

D, Gardner L. Consensus Guideline Continence:

(14)

promotion and management by the primary health care team. London: Whurr, 1998.

Byrne CM, Pager CK, Rex J, Roberts R, Solomon 15.

MJ. Assessment of quality of life in the treatment of patients with neuropathic fecal incontinence.

Dis Colon Rectum. 2002;45:1431-6.

Caputo RM, Benson JT, McClellan E. Intravagi- 16.

nal maximal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. J Reprod Med. 1993;38:

667-71.

Cardozo L. Urogynecology. London: Churchill 17.

Livingstone, 1997.

Cobra N. A semente da vitória. São Paulo: Senac, 18.

2001.

Chiverton AP, Wells TJ, Brink CA et al. Psycholog- 19.

ical factors associated with urinary incontinence.

Clin Nurs Spec. 1996;10:229-33.

Colborn D. The promotion of continence in adult 20.

nursing. London: Chapman & Hall, 1994.

Consensus Statement First International Confer- 21.

ence for the Prevention of Incontinence; 1997 June 25-27, London. London: Continence Foun- dation, 1997.

Continence Foundation. Charter for continence.

22.

London: Continence Foundation, 1995.

D’Ancona CAL, Netto Jr NR. Aplicações clínicas 23.

da urodinâmica. São Paulo: Atheneu, 2001.

DeLancey JO. Structural aspects of the extrin- 24.

sic continence mechanism. Obstet Gynecol.

1988;72:296-301.

DeLancey JO. Anatomy and physiology of uri- 25.

nary incontinence. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:

298-307.

DeLancey J. The anatomy of pelvic floor. Curr 26.

Opin Obstet Gynecol. 1994;6:313-6.

Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feyes H, 27.

Van Assche A, Penninckx F et al. Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent women. Neurourol Urodyn.

2004;23:190-7.

DiNubile NA. Strength training. Clin Sports Med.

28.

1991;10(1):33-62.

Dougherty M. Current status of research on pelvic 29.

muscle strengthening techniques. J Wound Osto- my Continence Nurs. 1998;25:75-83.

Doughty DB. Urinary and fecal incontinence:

30.

nursing management. Saint Louis: Mosby, 2000.

Dugan E, Cohen SJ, Bland DR, Preisser JS, Davis 31.

CC, Suggs PK et al. The association of depressive symptoms and urinary incontinence among older adults. J Am Geriatr Soc. 2000;48:413-6.

Edwards LE. Post catheterization urethral stric- 32.

tures: a clinical and experimental study. Br J Urol.

1983;55:53-6.

Fader M, Petterson L, Brooks R. A multicentre 33.

comparative evaluation of catheters valves. Br J Nurs. 1997;6(7):359-67.

Falkiner FR. The insertion and management of in- 34.

dwelling urethral catheters – minimizing the risk of infection. J Hosp Infect. 1993;25:79-90.

Fall M, Erlandson BE, Nilson AE, Sundin T. Long- 35.

term intravaginal electrical stimulation in urge and stress incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl.

1978;44:53-63.

Fantl JA et al. Urinary incontinence in adults: acute 36.

and chronic management. Clinical Practice Guide- line, nº 2, 1996 Update. Rockville, MD: US Depart- ment of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Re- search, 1996. (AHCPR Publication Nº 96-0682).

Fasing S. Assessment and treatment of urinary 37.

incontinence in the hospitalized adult. J Wound Ostomy Continence Nurs 1996; 23:269-72.

Ferolla EC. A autoestima de mulheres portadoras 38.

de incontinência urinária de esforço. [Dissertação].

São Paulo: Escola de Enfermagem da USP, 2001.

Gameiro MOO, Amaro JL. Estimulação elétri- 39.

ca endo-vaginal e exercícios perineais no tratamento da incontinência urinária feminina.

Disponível em: <http://www.jinuf.org.br/volu- me4/poster/port/002/capa/htm>. Acesso em:

1 jul. 2010.

Getliffe KA. The use of bladder wash-outs to 40.

reduce urinary catheter encrustation. Br J Urol.

1994;73(6):696-700.

Getliffe KA. Care of urinary catheters. Nurs Stan- 41.

dard. 1993;7(44):31-4.

Godec C, Cass A. Acute electrostimulation for 42.

urinary incontinence. Urology, 1978;12:340-2.

Gould D. Keeping on tract. Nurs Times. 1994;

43.

90(40):58-64.

Gray M. Traditional urinary incontinence man- 44.

agement: the good & the bad. Rev Esc Enferma- gem USP. 1999;33(NE):106-8.

Grosse D, Sengler J. Reeducação perineal. São 45.

Paulo: Manole, 2002.

Haddad JM, Ribeiro RM, Carvalho FM. Avaliação 46.

clínica de mulheres com incontinência urinária de esforço com cone vaginal. Disponível em: <http://

www.jinuf.org.br/volume5/artigos/port/002/

Principal.htm>. Acesso em: 1 jul. 2010.

Handley EC. Bladder training and related thera- 47.

pies for urinary incontinence in older people.

JAMA, 1986;256:372.

Hesse U, Schussler B et al. Effectiveness of a three 48.

steep pelvic floor reeducation in the treatment of stress urinary incontinence: a clinical assessment.

Neurourol Urodyn. 1990;9:397-8.

(15)

Huffman JW, Osborne SL, Sokol JK. Electrical 49.

stimulation in treatment of intractable stress incontinence. Arch Phys Med. 1952;33:674.

Hugosson C, Jorulf H, Lingman G, Jacobs- 50.

son B. Morphology of the pelvic floor. Lancet.

1991;337:367-7.

Keane DP, O’Sullivan S. Urinary incontinence:

51.

anatomy, physiology and pathophysiology. Bail- lieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;

14(2):207-26.

Kegel AH. Progressive resistance exercise in the 52.

functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;56:238-49.

Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S.

53.

A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol.

1997;104:1374-9.

Kennedy AP, Brocklehurst JC, Faragher EB. Fac- 54.

tors related to the problems of long-term catheterization. J Adv Nurs. 1983;8:207-12.

Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean 55.

intermittent self-catheterisation in the treatment of urinary tract disease. J Urol. 1972;107:458-61.

Laycock J. Pelvic muscle exercises: physioterapy 56.

for the pelvic floor. Urol Nurs. 1994;14:136-40.

Lindstrom S, Fall M, Carlsson CA, Erlandson BE.

57.

The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal electrical stimulation. J Urol. 1983;129:405-10.

MacLeod JH. Management of anal incontinence by 58.

biofeedback. Gastroenterology. 1987;93:291-4.

Miller J, Kasper C, Sampselle C. Review of muscle 59.

physiology with application to pelvic muscle exercise. Urol Nurs. 1994;14:92-7.

Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. São 60.

Paulo: Manole, 2004.

Mouritsen L, Schiotz HA. Pro et contra pelvic flo- 61.

or exercises for female stress urinary incontinence.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:1043-5.

Mulhall AB, Chapman RG, Crow RA. The acquisi- 62.

tion of bacteriuria. Nurs Times. 1988;84(4):61-2.

Norton C. Nursing for continence. London: Bea- 63.

consfield, 1998.

Norton C, Chelvanayagam S. Methodology of 64.

biofeedback for adults with fecal incontinence: a program of care. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2001;28:156-68.

Ortiz OC et al. Valoración dinámica de la disfun- 65.

ción perineal de classificación. Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir Vag. 1994;1(2):7-9.

Palumbo MV. Pessary placement and management.

66.

Ostomy/Wound Management. 2000;26(12):40-5.

Peattie AB, Plevnik S. Cones versus physiotherapy 67.

as conservative management of genuine stress incontinence. Neurol Urodyn. 1988;7:72-3.

Pélissier J, Lopez S, Costa P, Marès P. Reéduca- 68.

tion vésico-sphinctérienne et ano-rectale. Paris:

Masson, 1992.

Plevnik S. New methods for testing and strength- 69.

ening of pelvic floor muscles. In: Proceedings of the 15^th Annual General Meeting of International Continence Society. 1985; p.267-8.

Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD et al. The 70. recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults.

Med Sci Sports Exerc. 1998;30(6):975-91.

Rayome R, Johnson V, Gray M. Options in prac- 71.

tice: stress urinary incontinence after radical pros- tatectomy. J Wound Ostomy Continence Nurs.

1994;21:264-9.

Reid RI, Pead PJ, Webster O, Maskell R. Compar- 72.

ison of urine bag changing regimes in the elderly catheterized patients. Lancet. 1982; ii:754-6.

Reilly NJ. Assessment and management of acute 73.

or transient urinary incontinence. In: Doughty DB. Urinary and fecal incontinence: nursing management. 2^nd ed. St Louis: Mosby, 2000.

Roberts JA, Kaack MB, Fussell EN. Adherence to 74.

urethral catheters by bacteria causing nosocomial infections. Urology. 1993;41(4):338-42.

Roe BH. Do we need to clamp catheters? Nurs 75.

Times. 1990;86(43):66-7.

Roe B. Looking at the evidence. Nurs Times.

76.

1991;87(37):72-4.

Roe BH, Blocklehurst JC. Study of patients with 77. indwelling catheters. J Adv Nurs. 1987;12:713-8.

Ryan-Wooley B. Aids for the management of in- 78. continence. London: King’s Fund., 1997.

Royal College of Physicians. Incontinence – 79.

causes, management and provision of services.

London: Royal College of Physicians, 1995.

Sakuramoto P. Incontinência urinária no idoso.

80. Bol Soc Bras Urol. 1996;11:26-31.

Sale DG. Neural adaptation to resistance training.

81.

Med Sci Sports Exerc. 1988;20:135-45.

Santos VLCG, Silva AM. Quality of life of people 82.

with faecal incontinence. J WCET. 2003;23(1):

7-16.

Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper 83. DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-ativation of the ab-

dominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001;20: 31-42.

Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pel- 84. vic floor muscles during abdominal maneuvers.

Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1081-8.

Seth C. Catheters ring the changes. Community 85.

Outlook. 1988; 12-4.

Singh K, Reid WM, Berger LA. Magnetic reso- 86.

nance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol. 2002;99:433-8.

(16)

Cavalcanti GA, Rios LAS, Averbeck MA, Almeida 87.

SHM. Projeto Recomendações Sociedade Brasile- ira de Urologia 2012. Uroneurologia.

Stewart E. Urinary catheters: selection, mainte- 88. nance and nursing care. In: Cruickshank JP, Woo- dward S. Management of continence and urinary catheter care. London: Quay Books, 2000.

Bezerra CA, Truzzi JC, Averbeck MA, Almeida 89. SHM. Projeto Recomendações Sociedade Brasil-

eira de Urologia 2013. Uroneurologia.

Talja M, Korpela A, Jarvi K. Comparison of urethral 90.

reaction to full silicone, hydrogell-coated and sili- conised latex catheters. J Urol. 1990; 66(6):652-7.

Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, McClish 91.

DK, Elser DM, Bland DR et al. Relationship be- tween urethral and vaginal pressures during pelvic muscle contraction. The Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn.

1997;16:553-8.

Tooz-Hobson P, Khullar V, Cardozo L. Three- 92. dimensional ultrasound: a novel technique for

investigating the urethral sphincter in the third tri- mester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.

2001;17:421-4.

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Manual de 93. Orientação – febrasgo, 2001.

Walters MD, Realini JP. The evaluation and 94.

treatment of urinary incontinence in women: a primary care approach. J Am Board Fam Pract.

1992;5:289-301.

Wilmore JH, Costill LC, Wilmore JH, Costill DL.

95.

Physiology of sport and exercise. Champaign, IL:

Human Kinetics, 1997.

Wilson M, Coates D. Infection control and urine 96.

drainage bag design. Profess Nurse. 1996;11(4):

245-52.

Wyndaelle JJ. Intermittent catheterization: which 97. is the optimal technique? Spinal Cord. 2002;40:

432-7.

Zacharin RF. Pulsion enterocele: review of func- 98.

tional anatomy of the pelvic floor. Obstet Gynecol.

1980;55:135-40.