A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: onze anos de regulação dos planos de saúde.

A A

GÊNCIA

N

ACIONAL DE

S

AÚDE

S

UPLEMENTAR

– ANS:

ONZE ANOS DE

REGULAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

Ra ch e l Tor r e s Sa lv a t or i*

Ca r la A. Ar e n a V e n t u r a* *

Resumo

T

rat a- se de um t rabalho com obj et ivo de apr esent ar os pr incipais r esult ados alcançados pela r egulação dos planos de saúde exer cida pela Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar, au-t arquia insau-t iau-t uída para prom over o equilíbrio das relações enau-t re operadoras e consum idores, t or nando o m er cado de planos de saúde m ais efi cient e. Com o avanços m ais signifi cat ivos or iundos da r egulação do set or podem ser cit ados: as bar r eiras à ent rada e à saída das opera-doras no m er cado, a am pliação das cober t uras assist enciais cont rat uais, o m onit oram ent o e o cont r ole dos r eaj ust es, a indução a pr át icas de pr om oção da saúde e à qualifi cação do set or, e a possibilidade da por t abilidade de car ências. Com o desafi os a ser em enfr ent ados, podem ser apont ados: o m onit oram ent o da qualidade da assist ência prest ada, a renúncia fi scal, a exist ência dos car t ões de descont o, a operação de em pr esas com o operadoras de planos de saúde sem o r egist r o na ANS e a adoção de alguns m ecanism os nocivos de r egulação assist encial pelas operadoras de planos de saúde.

Pa la v r a s- ch a v e : Saúde suplem ent ar. Planos de pr é- pagam ent o em saúde. Regulação e fi

sca-lização em saúde. Regulação gover nam ent al. Assist ência à saúde.

The National Agency of Supplementary Health – ANS:

eleven years in regulating health insurance plans

Abstract

T

his st udy aim s t o pr esent t he m ain r esult s achieved in t he r egulat ion of healt h insurance

plans t hr ough t he Nat ional Agency of Supplem ent ar y Healt h, an agency set up t o pr om ot e a balance in t he r elat ionship bet w een healt h insurance plans and t heir consum er s, m aking t he healt h insurance m arket m ore effi cient . As exam ples of t he im port ant progress achieved in r egulat ing t he sect or, t he aut hor s em phasize: gr eat er cont r ol of t he infl ow and out fl ow of ser vice operat or s in t he m ar ket ; t he w idening of cont ract ual coverage; m onit or ing and cont r ol of r eadj ust m ent s; encouragem ent of healt h pr om ot ion pract ices and incr eased t raining in t he sect or ; grace per iod fl exibilit y. Exam ples of r egulat or y gaps how ever, include: pr oblem s m oni-t or ing oni-t he qualioni-t y of oni-t he car e pr ovided; oni-t ax br eaks; oni-t he exisoni-t ence of discounoni-t car ds; com panies operat ing as healt h insurance plans w it hout t he ANS regist rat ion; t he use of harm ful m echanism s of assist ance r egulat ion by healt h insurance com panies.

Ke y w o r d s: Su pplem en t ar y h ealt h . Healt h in su r an ce. Healt h r egu lat ion an d su per v ision .

Gover nm ent r egulat ion. Healt h car e.

* _{Dout oranda em Enferm agem Psiquiát rica na Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o da Universidade}

de São Paulo – EERP/ USP – Ribeir ão Pr et o/ SP/ Br asil. Ender eço: Rua Sant o Andr é, 177, Nova Jabot i-cabal. Jabot icabal/ São Paulo. CEP 14887- 030. E- m ail: r acsalvador @hot m ail.com

* * _{Pós- dout or ado em Saúde Ment al pela USP. Pr ofessor a Associada na ár ea de dir eit o int er}

Considerações Iniciais

E

m j aneir o de 2011, a Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar ( ANS) com plet ou

onze anos. Durant e esse per íodo, cer ca de 260 r esoluções nor m at ivas e m ais de 47 inst r uções de ser viço foram publicadas. É por m eio desses at os nor m at ivos que a ANS regula o sist em a de saúde suplem ent ar. Ent ret ant o, a despeit o do quan-t iquan-t aquan-t ivo elevado de norm as, cabe refl equan-t ir sobre o desem penho da ANS, um a vez que o excesso da regulam ent ação edit ada pode não t er se t raduzido em equilíbrio do m ercado.

Dessa for m a, est e ar t igo t em com obj et ivo apr esent ar os pr incipais r esult ados at ingidos pela regulação dos planos de saúde, exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar, aut arquia inst it uída para prom over o equilíbrio das relações ent re opera-doras e consum idores, bem com o t ornar o m ercado de planos de saúde m ais efi cient e. Por m eio de um a r evisão de lit erat ura publicada sobr e a t em át ica, o pr esent e est udo abor da a or igem e a for m a de at uação das agências r eguladoras no Brasil, passando pelo cenár io do sist em a de saúde suplem ent ar, ant er ior m ent e à publicação da Lei no

9.656, de 1998, pela cr iação da ANS, sua est r ut ura or ganizacional e pr ocedim ent os adm inist rat ivos adot ados, e chegando ao cenár io do sist em a suplem ent ar de saúde após a cr iação da ANS, no qual são apr esent ados os pr incipais avanços alcançados e os desafi os a ser em enfr ent ados pela agência r eguladora dos planos de saúde.

Origem e Atuação das Agências

Reguladoras no Brasil

Segundo Moraes ( 2002) , a or igem das Agências Reguladoras é inglesa, por m eio da cr iação pelo Par lam ent o, em 1834, de diver sos or ganism os aut ônom os, com o obj et ivo de aplicação dos t ext os legais. Mais t ar de, os Est ados Unidos im plem ent a-ram um m odelo adm inist rat ivo est at al baseado no m odelo de agências r eguladoras.

De acor do com os est udos de Vent ura ( 2004) , a base j ur ídico- adm inist rat iva dos Est ados Unidos foi est r ut urada, desde o seu início, pelo int er vencionism o indir et o do Est ado por m eio da at uação do poder nor m at ivo, m ediador e fi scalizat ór io das agências r eguladoras, com o obj et ivo de m ediar int er esses do set or, pr opor dir et r izes públicas, t ut elar e pr ot eger int er esses dos segm ent os hipossufi cient es.

O m odelo inst it ucional r egulat ór io brasileir o foi for t em ent e infl uenciado pelo m odelo nor t e- am er icano, com inspiração, t am bém , na ex per iência br it ânica pós-pr ivat ização ( MASHAW, 1997) , em for m at o e operacionalização que per m it issem um sist em a de pr ocedim ent os dest inados a garant ir sua t ranspar ência e a possibilidade de am pla m anifest ação e defesa das par t es at ingidas.

A regulação com preende o at o de suj eit ar- se a regras, aproxim ando- se do sent ido de nor m at izar ( VENTURA, 2004) . De acor do Salom ão Filho ( 2001) , o t er m o r egulação r efer e- se à int er venção do Est ado na at ividade econôm ica, por m eio da concessão do ser viço público ou do exer cício do poder de polícia. Por t ant o, a r egulação est á ligada à ideia de at ividade int er vencionist a do Est ado e, no Brasil, t al m odelo se j ust ifi cou em um m om ent o no qual o Est ado poder ia per der o poder de int er fer ir na pr est ação de det er m inados ser viços.

Assim , as Agências Reguladoras sur giram em um cont ext o de desest at ização e de um a pr opost a de Refor m a do Est ado nos dois m andat os do pr esident e Fer nando Henr ique Car doso ( 1995- 2002) . A pr ivat ização cr escent e poder ia t razer pr ej uízos ao Est ado, caso não fosse possível o m onit oram ent o e o cont role das principais at ividades econôm icas pr ivat izadas. Em 1995, o Plano Dir et or da Refor m a do Apar elho do Est ado diagnost icou um a cr ise fi scal decor r ent e da per da de cr édit o est at al, do esgot am ent o da est rat égia est at izant e de int er venção do Est ado e da for m a polít ico- bur ocr át ica da adm inist ração pública. Esses t r ês elem ent os foram apont ados com o os pr incipais pr oblem as do Est ado Brasileir o ( NUNES; RI BEI RO; PEI XOTO, 2007) .

subor dinado à adm inist ração dir et a, foi apr esent ada com o um a inovação inst it ucional, vinculand se especialm ent e às r efor m as nas dim ensões adm inist rat iva e pat r im o-nial, para r egular ser viços públicos de ener gia e t elecom unicações liberalizados ou pr ivat izados de for m a independent e das infl uências polít ico- par t idár ias dos gover nos.

Foi assim que, em 1996, foi criada a Agência Nacional de Energia Elét rica - ANEEL; em 1997, a Agência Nacional de Telecom unicações - ANATEL e a Agência Nacional do Pet r óleo - ANP; e, em 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar - ANS, t odas por m eio de Leis federais.

Obser va- se, nest e cont ext o, que a pr opost a de cr iação de um ór gão com inde-pendência adm inist rat iva, fi nanceira, pat r im onial e de r ecur sos hum anos, ausência de subor dinação hier ár quica, sob o m odelo de agência r eguladora, t inha o pr incipal obj et ivo de afast ar a int er fer ência polít ica das decisões t écnicas or iundas desses ór-gãos, m ediant e decisões t om adas por um colegiado de cinco dir et or es com m andat os fi xos e não coincident es. Segundo Vent ura ( 2004) , pr eser var- se- ia a est abilidade dos dir igent es, a aut onom ia na gest ão adm inist rat iva do ór gão r egulador, font es pr ópr ias de r ecur so e a não vinculação hier ár quica da agência a qualquer inst ância do gover no. Ent r et ant o, deve ser salient ado que a escolha desses m em br os da Dir et or ia Colegiada obedece a cr it ér ios polít ico- par t idár ios, o que pode com pr om et er pr ofundam ent e o pr ocesso r egulat ór io, com r ecor r ent es possibilidades de capt ur a1 _{do ór gão r egulador}

por par t e de agent es econôm icos com a exclusiva int enção de subver t er os pr incípios do m er cado a favor de int er esses par t icular es.

Esse m ovim ent o de r efor m a r egulat ór ia t inha o obj et ivo de pr oduzir efi ciência m acr oeconôm ica pela indução e r egulação da concor r ência em ár eas de m onopólios e cr iar m ecanism os, confor m e apont a Cost a ( 2008) , para im plem ent ar polít icas no cont ext o da pós- r efor m a do Est ado, buscando est im ular a concor r ência e dim inuir a r egulação for m al e bur ocr át ica. Esse m odelo de or ganism o público açam bar cava o exer cício de am plos poder es nor m at ivos, fi scalizat ór ios e conciliat ór ios, at uando na r egulação dos m onopólios, na r egulação da com pet ição e na r egulação social ( VEN-TURA, 2004) .

Dessa for m a, as Agências Reguladoras e, nest a seara, a ANS, foram inst it uí-das para com bat er as falhas de m er cado, com o a seleção adver sa2_{, o r isco m oral}3_{, a}

assim et r ia de infor m ação4 _{ent r e agent es econôm icos e as ext er nalidades negat ivas}5

pr ovenient es das r elações econôm icas ent r e agent es e, por conseguint e, assegurar a com pet it ividade de set or es da econom ia, univer salizar ser viços e pr om over int er esses dos consum idor es ( PELTZMAN, 2004; POSNER, 2004) .

É int er essant e r essalt ar que, no desem penho de suas com pet ências, as Agências Reguladoras exer cem funções t ípicas dos t r ês poder es. At uam com o poder execut ivo, quando fi scalizam at ividades e direit os econôm icos; com o poder legislat ivo, quando publicam nor m as e pr ocedim ent os com for ça legal sobr e o set or r egulado; e com o poder j udiciár io, ao j ulgar e im por sanções aos r egulados. A at uação das Agências com o quase- legislat ivo e quase- j udiciár io é cr it icada por especialist as da ár ea do dir eit o, um a vez que consideram que as agências não at uam sob um m ar co

1 _{O t er m o capt ur a r efer e- se à condição em que o ór gão r egulador t om a decisões t écnicas baseadas no}

at endim ent o aos int er esses específi cos dos agent es econôm icos r egulados, num a afr ont a fl agr ant e à pr ópr ia r azão de exist ir de um ór gão r egulador .

2

Ent ende- se com o seleção adver sa, nesse cont ext o, a sit uação em que um a oper ador a de planos de saúde seleciona, sem t er o conhecim ent o pr évio, um indivíduo com pr oblem as de saúde e que ser á um ut ilizador em pot encial de seu plano de saúde.

3

Risco m or al, aqui t r at ado, é a sit uação em que o benefi ciár io de plano de saúde aum ent a a ut ilização dos ser viços do plano sem um a necessidade de saúde que j ust ifi que a sobr eut ilização do plano.

4

Assim et r ia de infor m ação é quando, por exem plo, a oper ador a de planos de saúde det ém m ais infor -m ação a r espeit o das gar ant ias cont r at uais do plano de saúde que est á vendendo do que o benefi ciár io que est á com pr ando esse plano.

5

r egulat ór io adequado que defi na claram ent e suas at r ibuições, e que isso confi gura um a evident e invasão aos cam pos de at uação exclusiva de out ras inst it uições ( WALD; MORAES, 1999) .

Todavia, o poder nor m at ivo de um a agência r eguladora é or iundo de sua at ividade r egulat ór ia, um a vez que, no cum pr im ent o legal de edit ar r egras para o set or r egulado, o faz por m eio de nor m at ivos set or iais ( r esoluções e inst r uções nor-m at ivas) . Sobr e essa sit uação específi ca, Menezello ( 2002) , Vent ura ( 2004) , Nunes, Ribeir o e Peixot o ( 2007) ent endem que o poder r egulador é pr ovenient e da delegação de com pet ências do Poder Legislat ivo e Execut ivo às agências r eguladoras, para que possam , de fat o, cum pr ir seu papel de agent e r egulador, at endendo às necessidades do set or específi co, de acor do com os pr incípios j ur ídicos vigent es.

Ao pr opor e execut ar polít icas públicas r efer ent es aos seus r espect ivos set or es, as agências r eguladoras ult rapassam os lim it es da r egulação. Seu poder nor m at ivo é quest ionado, fundam ent alm ent e, porque as norm as expedidas pelas Agências não são elaboradas por r epr esent ant es dem ocrat icam ent e eleit os pelo povo e, dessa for m a, não possuem a r epr esent at ividade necessár ia para ser em válidas.

Ent r et ant o, Oliveira ( 2002) ent ende que essa delegação de poder es é inevit á-vel, dada a lim it ação do conhecim ent o dos legislador es e a necessár ia abst ração das leis. O m esm o aut or defende a delegação, j ust ifi cando que os cust os do pr ocesso de decisão são m enor es nas agências, t or nando possível um a fl exibilidade da at uação est at al fr ent e às const ant es t ransfor m ações e desenvolvendo polít icas e dir et r izes para os set or es r egulados, for m uladas por pr ofi ssionais da ár ea.

Vent ura ( 2004, p. 144) expõe, t am bém , que “ esse poder legislat ivo das Agências é um a form a de aprofundam ent o da função norm at iva do Est ado, vist o que apenas leis gerais são insufi cient es para defender e regular o int eresse público”. Nessa perspect iva e exat am ent e por esses m ot ivos, am bient e em const ant e m udança e inefi cácia de leis gerais para a garant ia do int er esse público no m er cado r egulado pelas agências r eguladoras, é que se t or na j ust ifi cável um a at uação nor m at iva delegada pelo legisla-dor que cr ia e est ipula os lim it es da at uação das agências r egulalegisla-doras. Logo, pode- se dizer que a agência r eguladora é um braço do poder legislat ivo, at uando nos lim it es da Lei que a cr iou, com a fi nalidade de gerar polít icas e inst r um ent os nor m at ivos para o set or de sua com pet ência, paut ando- se nos pr incípios de efi ciência, celer idade e r obust ez t écnica de suas decisões. Com um cor po funcional t écnico e especializado, at uando som ent e em algum as ár eas específi cas, é possível a consecução de dir et r izes m ais adequadas para o set or r egulado.

Cabe elucidar que, j ust am ent e, pela com posição da direção das agências regula-doras não serem frut o de um processo dem ocrát ico de eleição de seus represent ant es, t odo at o norm at ivo em anado por um a agência reguladora, para ser válido, deve passar por um processo de consult a pública. O processo de consult a pública, segundo Vent ura ( 2004) , nada m ais é do que a dem ocracia par t icipat iva no âm bit o da Adm inist ração Pública, em com plem ent ação à t radicional dem ocracia represent at iva, confi gurada pela m anifest ação pública de t odos os agent es r egulados na discussão, a apr esent ação de cr ít icas e sugest ões quant o aos at os nor m at ivos a ser em publicados pela agência. Ent r et ant o, é necessár io salient ar que o pr ocesso de consult a pública só t em valor na pr esença de um a sociedade for t e, esclar ecida de seus dir eit os. Um a sociedade fr ágil, que não est á est r ut urada a pont o de par t icipar desse pr ocesso, per m it ir á um debat e desigual, em que os agent es do m er cado dispor ão de t odos os ar gum ent os a favor da sit uação que desej am conquist ar.

Dessa m aneira, é necessária a form ulação de polít icas e diret rizes para os set ores regulados. No set or da saúde suplem ent ar, por exem plo, hoj e, é inaceit ável adm it ir- se que indivíduos com m olést ias incuráveis sej am im pedidos de part icipar de planos de saúde, ou que det erm inadas doenças, com o o câncer ou a depressão, não t enham co-bert ura cont rat ual, o que era perfeit am ent e previsível em cont rat os ant eriores à edição da Lei no _{9.656, de 1998 – lei que regula a at uação dos planos de saúde ( COSTA, 2008) .}

at ivam ent e esses confl it os, por m eio de seus inst r um ent os r egulam ent ador es, que per m it em um a at uação legal e t ranspar ent e durant e t odo o pr ocesso, sur giu a ideia de t al ação se confi gurar em um a pr át ica quase j udicial.

Com seu poder m ediador, as agências r eguladoras buscam a r esolução do con-fl it o pelo consenso ent r e as par t es, m onit orando o pr ocesso de negociação, sem que um a das par t es ( o adm inist rado) t enha de cum pr ir um a det er m inada decisão. Ent r e-t ane-t o, quando essa m ediação fracassa, diane-t e de um a sie-t uação em que haj a lesão a algum dir eit o ou a algum a nor m a set or ial, a agência r eguladora, obr igat or iam ent e, deve posicionar- se no sent ido de aplicar a sanção cor r espondent e, de acor do com os r egram ent os set or iais vigent es.

Logo, obser va- se que, não obst ant e t er a agência r eguladora um papel im por-t anpor-t e na com posição dos confl ipor-t os dos enpor-t es que for m am o sepor-t or r egulado, por-t am bém at ua fi scalizando e punindo os adm inist rados quando infr ingem as r egras do set or r egulado. A Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar é um a agência r eguladora cr iada com a fi nalidade de regular o m ercado de planos de saúde. Ent ret ant o, ela só foi criada no ano de 2000, t endo per m anecido o set or, durant e quase 60 anos, sem nenhum a r egulação est at al, o que ser á assunt o do pr óxim o t ópico.

Cenário Anterior à Lei n

o

_{9.656, de 1998}

No Brasil, um a caract er íst ica do sist em a de saúde, ant er ior m ent e ao m ar co const it ucional de 1988, era a livr e at uação ent r e iniciat ivas públicas e pr ivadas no que t ange ao ofer ecim ent o, fi nanciam ent o e operação dos ser viços de saúde.

O desenvolvim ent o de um par que indust r ial, not adam ent e o aut om obilíst ico, no Brasil, por volt a de 1940, t ransfor m ou a or ganização pr ivada dos ser viços de saúde no País. Com o obj et ivo de r ecuperar a m ão de obra adoecida, as m ont adoras est ran-geiras cont rat avam pr est ador es de ser viços de assist ência m édica para at ender seus em pr egados ( BAHI A et al., 2005) .

Esse cont ext o, de crescent e indust rialização, fom ent ou a organização de em presas privadas, int erm ediárias do acesso aos serviços de saúde. Tais em presas eram cont ra-t adas pelas fábricas e oura-t ras em presas em pregadoras, para ara-t ender seus funcionários. Assim , nasceram , sob a perspect iva da indust rialização crescent e e da necessidade da recuperação e da m anut enção de um est ado de saúde do t rabalhador que perm it isse o desenvolvim ent o do sist em a capit alist a, os prim eiros planos privados de saúde.

Not a- se que, at é os anos 80, os planos pr ivados de saúde eram , fundam en-t alm enen-t e, acessados por quem possuía vínculo en-t rabalhisen-t a for m al - planos coleen-t ivos. Post er ior m ent e, houve a expansão para a cont rat ação por client es não vinculados a algum a pessoa j ur ídica - cont rat ação individual ( BAHI A, 1999) .

Devido ao aum ent o cr escent e do set or pr ivado no fi nanciam ent o e na ofer t a dos ser viços de saúde, por m eio de em pr esas que int er m ediavam o pagam ent o dos ser viços dispensados às pessoas que os cont rat avam , o Est ado, que acabou por se afast ar, em par t e, da pr est ação da assist ência à saúde, passa a assum ir novo papel, agora na regulação desse t ipo de assist ência prest ada por m eio de em presas privadas.

Com o obj et ivo de regulam ent ar as relações exist ent es nest e set or da econom ia6_,

Bahia ( 2001) r elat a que o Decr et o- Lei no _{73/ 66 foi o pr im eir o inst r um ent o que}

dispu-nha sobr e a com er cialização de planos e segur os de saúde. Todavia, deixou de fora em pr esas de m edicina de gr upo “ não lucrat ivas” ( e t am bém cooperat ivas m édicas) , que operaram at é o ano de 1998 sem nenhum a r egulam ent ação Est at al.

Sat o ( 2007) descreve que a expansão do set or suplem ent ar de assist ência à saúde - set or caract erizado pela operação de planos de saúde - foi acom panhada pelo aum ent o de dist úrbios nas relações ent re usuários e operadoras de planos de saúde, est ando relacionados, principalm ent e, a negat ivas de cobert uras assist enciais ( m at e-riais, m edicam ent os, lim it ação quant it at iva de procedim ent os, lim it ação do t em po de int ernação, inclusive em Unidade de Terapia I nt ensiva - UTI ) , ao aum ent o nos preços

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das m ensalidades dos planos de saúde e à int errupção de at endim ent o. Nesse período, o poder j udiciário, em basado no Código de Defesa do Consum idor, at uou no sent ido de conceder lim inares favoráveis ao at endim ent o dos usuários. Assim , ent idades m édicas, órgãos de defesa do consum idor e organizações não governam ent ais de usuários e con-sum idores aliaram - se, e, j unt am ent e com o Conselho Nacional de Saúde, o Minist ério Público e as operadoras de planos de saúde passaram a exercer um a pressão social para a exist ência de um a regulam ent ação para o set or ( CARVALHO; CECÍ LI O, 2007) .

Sobr e os m ar cos pont uais da r egulam ent ação do set or suplem ent ar de saúde, Sat o ( 2007) acr escent a que, em 1993, com eçaram a t ram it ar no Senado Federal pr o-j et os acer ca da r egulam ent ação de t al set or, os quais t inham dois obo-j et ivos pr incipais: o r essar cim ent o ao Sist em a Único de Saúde e a am pliação de cober t ura assist encial. Em 1997, foi for m ada um a com issão para t rat ar da r egulam ent ação e, em 1998, foi pr om ulgada a Lei no _{9.656, com o r espost a ao clam or de alguns segm ent os}

sociais pela r egulam ent ação de um set or em cr escent e e desor ient ado cr escim ent o. De im ediat o, a r egulam ent ação t r ouxe alguns signifi cat ivos avanços que se t raduziam em obr igações para as em pr esas que at uavam com o operadoras de planos de saúde ( BRASI L,1998a) . Dent r e os m ais not ór ios, podem - se cit ar :

– obr igat or iedade de at endim ent o para t odas as doenças r elacionadas na Classifi cação I nt er nacional de Doenças ( CI D) ;

– garant ia de cober t ura int egral de m edicam ent os e m at er iais durant e a in-t er nação hospiin-t alar ;

– pr oibição da lim it ação quant it at iva para r ealização de pr ocedim ent os; – proibição da negat iva de cobert ura a procedim ent os relacionados com doenças

ou lesões pr eexist ent es;

– lim it es para os r eaj ust es nas m ensalidades dos planos de saúde; – lim it ação dos t em pos m áxim os de car ências;

– pr oibição da r escisão unilat eral de cont rat os de planos de saúde; – pr oibição da seleção de r isco7_;

– garant ia de int er nação sem lim it e de dias;

– r essar cim ent o pelas operadoras dos at endim ent os pr est ados a seus bene-fi ciár ios no Sist em a Único de Saúde.

Adver t e- se, ainda, que as inovações pr oduzidas pela Lei no _{9.656, de 1998, não}

se encer ram nessas m at ér ias, podendo ser em m encionados, t am bém , out r os avanços alcançados, com o a ênfase nas ações de pr om oção à saúde e pr evenção de doenças, a pr ior ização da ut ilização de sist em as de infor m ação para m elhor m onit oram ent o do set or r egulado e a exigência de cont rat os m ais t ranspar ent es.

No m esm o ano de prom ulgação da Lei no _{9.656, foi criado o Depart am ent o de}

Saúde Suplem ent ar ( DESAS) , no Minist ério da Saúde, sendo est e o prim eiro passo para a criação de um órgão com o obj et ivo de regular esse set or de saúde ( ALBUQUERQUE

et al., 2008) . De fat o, o arcabouço engendrado por essa Lei acarret ou m udanças nas

relações ent re os agent es do set or m icrorregulado - operadoras, prest adores de serviços e benefi ciários de planos de saúde8 _{- , pois a relação ent re esses agent es passou a est ar}

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Seleção de r isco é um a falha de m er cado ent endida com o um a sit uação na qual a oper ador a de planos de saúde r ej eit a a ent r ada de um indivíduo em um plano de saúde ao t er o conhecim ent o, por m eio do pr eenchim ent o da declar ação de saúde ou de r ealização de per ícia m édica nest e benefi ciár io, que o m esm o é por t ador de algum a doença ou t r anst or no e, por est e m ot ivo, pr ovavelm ent e, ut ilizar á m ais vezes o plano de saúde, causando, assim , um ônus m aior à oper ador a. Logicam ent e, a oper ador a pr ocur ava selecionar indivíduos sadios, com baixo r isco par a a ut ilização do plano, pois dessa m aneir a incor r er ia em m enos gast os. Ao se t or nar pr oibida a seleção de r isco, os indivíduos que quer iam ad-quir ir um plano de saúde, m as não er am aceit os pelas oper ador as em função de doenças ou condições pr évias, passar am a t er o dir eit o, defi nido em lei, de ser em aceit os por qualquer oper ador a de planos de saúde, independent em ent e de suas condições de saúde ( TEI XEI RA, 2001) .

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baseada em inst rum ent os norm at ivos que rest ringem a at uação das operadoras, est i-m ulando a coi-m pet ição ent re essas ei-m presas, a qual est á fundai-m ent ada, basicai-m ent e, nos preços e nos m ecanism os de regulação do acesso dos benefi ciários aos serviços de saúde, um a vez que a cobert ura m ínim a e essencial passou a ser det erm inada por lei.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Seguindo um a pr opost a de r efor m a do Est ado, em 2001, a Lei federal no _9.961

criou a ANS com o um a aut arquia sob regim e especial, vinculada ao Minist ério da Saúde, com at uação em t odo o t er r it ór io nacional, com o ór gão de r egulação, nor m at ização, cont role e fi scalização das at ividades que garant em a assist ência suplem ent ar à saúde. Essa m esm a lei confer iu à ANS a fi nalidade inst it ucional de pr om over a defesa do int e-r esse público na assist ência suplem ent ae-r à saúde, e-r egulando as opee-radoe-ras set oe-r iais, inclusive quant o às suas r elações com pr est ador es e consum idor es, cont r ibuindo para o desenvolvim ent o das ações de saúde no País ( BRASI L, 2000) .

A ANS surgiu, port ant o, para regular um m ercado de planos privados de assist ên-cia à saúde que, at é aquele m om ent o ( quase 60 anos após o surgim ent o das prim eiras operadoras de planos de saúde) , at uava sem qualquer int ervenção do poder Est at al, operando por m ecanism os bast ant e frágeis, sobret udo quant o ao nível de inform ação ao consum idor ( COSTA, 2008) . Além disso, o benefi ciário, ou sej a, a pessoa que cont rat ava um plano de saúde, ou a ele aderia, fi cava t ot alm ent e ent regue a cláusulas cont rat uais abusivas, vist o que, ao assinar o cont rat o, est ava, t acit am ent e, de acordo com cláusulas que excluíam doenças e lesões preexist ent es, enferm idades incuráveis e procedim ent os de alt a com plexidade, e que, inclusive, lim it avam os dias de int ernação hospit alar.

O m ar co r egulat ór io int r oduzido pela Lei no _{9.656, de 1998 – que dispõe sobr e}

os planos e segur os pr ivados de assist ência à saúde – e pela Lei no _{9.961, de 2000}

– que cr ia a ANS – t ransfor m ou subst ancialm ent e o cenár io de desr r egulação, com a edição de um ar senal de nor m at ivos que t rat avam desde r egras para a ent rada e saída de operadoras de planos de saúde no m er cado, at é a pr ot eção de dir eit os dos benefi ciár ios de planos de saúde.

A at uação da ANS veio de encont r o a algum as pr át icas abusivas, pr ocurando garant ir, m ediant e um ar cabouço nor m at ivo, o desenvolvim ent o de cont rat os que ofer t assem um r ol m ínim o assist encial, sem lim it es de consult as m édicas e de in-t er nação, r eaj usin-t es fi nanceir os conin-t r olados e seguindo cr iin-t ér ios pr edein-t er m inados, acesso igualit ár io a por t ador es de doenças pr eexist ent es, um a qualidade m ínim a nos ser viços de saúde pr est ados, dent r e out r os avanços. Assim , nos novos cont rat os, as operadoras de planos de saúde são obr igadas a cobr ir doenças com o o câncer, a AI DS e t ranst or nos psiquiát r icos, e est ão pr oibidas de negar assist ência a benefi ciár ios que j á ingr essam no plano com um a doença pr évia.

Dessa for m a, as Leis n.o _{9.656, de 1998, e n.}o _{9.961, de 2000, fazem dem}

ons-t rar que a aons-t uação da ANS na r egulação do seons-t or suplem enons-t ar de saúde ons-t em com o obj et ivos básicos: garant ir aos benefi ciár ios de planos pr ivados de assist ência à saúde cober t ura assist encial int egral, de acor do com a segm ent ação do plano cont rat ado; defi nir as r egras de ent rada, m anut enção e saída das operadoras de planos de saúde; dar t ranspar ência e garant ir a int egração do set or de saúde suplem ent ar ao Sist em a Único de Saúde – SUS, e o r essar cim ent o dos gast os gerados por usuár ios de planos pr ivados de assist ência à saúde no sist em a público; e defi nir o sist em a de r egulam en-t ação, nor m aen-t ização e fi scalização do seen-t or de saúde suplem enen-t ar ( BRASI L, 2003a; PI ETROBON; PRADO; CAETANO, 2008) .

Estrutura organizacional e procedimentos

administrativos da ANS

A ANS é const it uída por cinco dir et or ias que, sucint am ent e, r ealizam as seguin-t es aseguin-t ividades, segundo a Resolução Nor m aseguin-t iva no _{197, de 2009, e Piet r obon, Prada}

– Dir et or ia de Nor m as e Habilit ação das Operadoras – r esponsável pela nor-m at ização, r egist r o e aconor-m panhanor-m ent o das operadoras;

– Diret oria de Norm as e Habilit ação dos Produt os – responsável pela norm at iza-ção, regist ro e acom panham ent o da operação dos produt os ( planos de saúde) ; – Dir et or ia de Fiscalização – r esponsável pelas at ividades fi scalizat ór ias da

ANS e ar t iculação com ór gãos de defesa do consum idor ;

– Dir et or ia de Desenvolvim ent o Set or ial – r esponsável pela ar t iculação com o SUS e pela gest ão da infor m ação;

– Diret oria de Gest ão – responsável pela gest ão dos recursos- m eio ( fi nanceiro, hum anos, pat r im oniais, adm inist rat ivos) que per m it em o desenvolvim ent o das at ividades- fi m da ANS.

Cada um a dessas dir et or ias é com post a por ger ências, de m odo que a r es-ponsabilidade de cada um a das dir et or ias é alcançada pelo esfor ço e conexão das ger ências envolvidas.

No or ganogram a pr incipal da ANS, est ão pr evist as out ras est r ut uras, com o a pr ocurador ia federal j unt o à ANS, a ouvidor ia, a cor r egedor ia, a audit or ia int er na, a câm ara de saúde suplem ent ar e os Núcleos de At endim ent o - unidades descent ra-lizadas da ANS, exist ent es nas cidades de Salvador, Belém , Recife, Cear á, Dist r it o Federal, São Paulo, Ribeir ão Pr et o, Cuiabá, Cur it iba, Rio de Janeir o, Belo Hor izont e e Por t o Alegr e - cuj a fi nalidade é o exer cício de um a fi scalização pr ó- at iva e r eat iva nos m er cados de planos de saúde em suas ár eas de at uação.

O exer cício do dever legal da ANS é baseado em nor m at ivos edit ados por est a agência r eguladora para est abelecer r egras, dent r e as quais, podem - se cit ar : r esoluções do Conselho Nacional de Saúde Suplem ent ar ( ent idade que nor m at izava os r egram ent os do set or ant er ior m ent e à cr iação da ANS) , por t ar ias da Secr et ar ia de Assist ência à Saúde, do Minist ér io da Saúde ( t am bém r elat ivas ao per íodo pr é-- agência) , r esoluções da Dir et or ia Colegiada ( RDC) , r esoluções nor m at ivas ( RN) , súm ulas nor m at ivas ( expr essam o ent endim ent o da Dir et or ia Colegiada da ANS sobr e aspect os vagos da legislação) , r esoluções operacionais ( RO) , inst r uções nor m at ivas ( I N) e r esoluções de dir et or ia ( RE) das vár ias dir et or ias que com põem o or ganogram a inst it ucional ( SANTOS; MATLA; MERHY, 2008) .

Os nor m at ivos em anados pela Agência visam a r egulam ent ar os ar t igos das Leis no _{9.656, de 1998, e n}o _{9.961, de 2000, que, por ser em genér icos e abst rat os,}

car ecem de um a devida r egulam ent ação específi ca. Assim , a ANS edit a RNs e I Ns ( pr incipais nor m at ivos com im pact o r egulat ór io) , est abelecendo r egras para ser em obser vadas pelos at or es do set or suplem ent ar de saúde.

Todas as Resoluções Nor m at ivas são subm et idas à dir et or ia colegiada da ANS, que decide sobr e a apr ovação de t ais r egras. Um a vez apr ovado, o nor m at ivo est á pr ont o para ent rar em vigor e pr oduzir seus efeit os. Dessa for m a, as operadoras t êm o dever de seguir e de se adequar a t ais dir et r izes e, quando deixam de obser vá- las, podem est ar suj eit as às penalidades pr evist as na legislação set or ial. Ainda sobr e os nor m at ivos em anados pela ANS, deve- se dizer que, não necessar iam ent e, signifi cam um pont o posit ivo, j á que podem ser r esult ado de um a sociedade fr ágil, na qual é necessár io o excesso de r egulam ent ação pela expedição de nor m as para r egular as at ividades econôm icas e os confl it os exist ent es nesse set or. Out ra quest ão é que o excesso de r egras pode pr ej udicar a int er pr et ação das m esm as pelo agent e r egulado.

Cont udo, essa discr icionar iedade t écnica nos t ext os nor m at ivos da ANS deve r espeit ar os lim it es da Lei que a cr iou. Et apa ant er ior à publicação de nor m at ivos é a r ealização das consult as públicas pela Agência. A consult a pública é um pr ocedi-m ent o que per ocedi-m it e a par t icipação da sociedade na elaboração dos at os ( nor ocedi-m at ivos) em anados pela Agência, sendo obr igat ór ia, vist o que os nor m at ivos só poder ão exist ir com legit im idade e efi cácia se a sociedade civil for consult ada, pois os dir igent es da Agência não são r epr esent ant es eleit os pelo povo, m as, sim , indicados por r epr esen-t anesen-t es dem ocraesen-t icam enesen-t e eleiesen-t os pelo povo.

Toda a at ividade inst it ucional da ANS m at er ializa- se por m eio de pr ocessos adm inist rat ivos. A Lei Federal no _{9.784, de 1999, bem com o algum as r esoluções}

O poder conciliat ór io exer cido pela ANS confi gura- se em um a m ediação at iva dos int eresses das operadoras de planos de saúde, benefi ciários, prest adores e Est ado, com o obj et ivo, quase sem pr e, de viabilizar o at endim ent o do benefi ciár io de plano de saúde. O m odo m ais fácil de se visualizar a ação m ediadora de confl it os da ANS é por m eio do pr ocedim ent o de Not ifi cação de I nvest igação Pr elim inar - NI P. Após a denúncia for m alizada à Agência pelo benefi ciár io acer ca da negat iva de cober t ura, a operadora t em cinco dias para se m anifest ar à ANS quant o ao denunciado. Se o pr ocedim ent o for de cober t ura obr igat ór ia e a operadora cobr i- lo, a dem anda é ar qui-vada, m ot ivada pelo cum pr im ent o dos r equisit os do inst it ut o da r eparação volunt ár ia e efi caz.9 _{Caso a operadora não cubra o pr ocedim ent o, a dem anda t ransfor m a- se em}

um pr ocesso adm inist rat ivo fi scalizat ór io.

O poder fi scalizat ór io da ANS obj et iva ver ifi car o cum pr im ent o da legislação set or ial, o que, em últ im a inst ância, de acor do com Vent ura ( 2004) , est á dir et am ent e r elacionado com os int er esses da sociedade. Quando um a dem anda fi scalizat ór ia se t ransfor m a em pr ocesso adm inist rat ivo fi scalizat ór io, a Agência dever á pr oceder aos r it os legais do devido pr ocesso adm inist rat ivo, apurando a denúncia, com pr ovando a infração e aut uando a operadora, por m eio da capit ulação da condut a infr ingida. Com o consequência, a ANS pode aplicar sanções ( adver t ências ou m ult as) cont ra os adm inist rados que violem o or denam ent o vigent e. Nesse caso, t em - se um pr ocesso adm inist rat ivo sancionador que, para ser legal, deve r espeit ar os pr incípios do dir eit o ao cont radit ór io e da am pla defesa.

Apesar da per m anência de inúm er os pr oblem as no cenár io do m er cado dos pla-nos de saúde, a publicação da Lei no _{9.656, de 1998, e a cr iação da ANS acar r et aram}

im por t ant es t ransfor m ações posit ivas nesse set or.

Cenário Posterior às Leis n

o

_{9.656, de 1998, e}

n

o

_{9.961, de 2000 - principais avanços alcançados}

É possível per ceber, por m eio dos inst r um ent os nor m at ivos da ANS e da efet i-vação de suas ações, que a m aior pr eocupação r egulat ór ia ao longo desses onze anos de exist ência t em sido com os aspect os econôm ico- fi nanceir os das operadoras. A Lei no _{9.656, de 1998, t r ouxe m uit as r egras para a const it uição das operadoras ( BRASI L,}

1998a) . No ent ant o, som ent e após o ano de 2000, é que passou a ser obrigat ório, para a obt enção do regist ro na ANS, o cum prim ent o de cert as exigências, com o const it uição de r eser vas fi nanceiras, r egist r o de pr odut os e inscr ição nos conselhos pr ofi ssionais, o que explica o declínio de novos r egist r os a par t ir desse ano, em com paração aos dois anos ant er ior es ( SANTOS; MALTA; MERHY, 2008) . Dessa for m a, pode- se dizer que a ANS com eçou um m ovim ent o de saneam ent o do m er cado, colocando bar r eiras à ent rada de novas operadoras, o que r esult ou na per m anência e na ent rada de ope-radoras m ais sólidas, com m aior es condições econôm icas de ar car com os cust os da assist ência suplem ent ar à saúde. Ao m esm o t em po, sob essa m esm a lógica de sane-am ent o, a ANS pr ocedeu à liquidação de inúm eras operadoras que não se adequarsane-am às novas dir et r izes do set or. Em alguns casos, as pr ópr ias operadoras solicit aram o cancelam ent o de seus r egist r os.

Com o exem plos de avanços, cit am - se os benefícios t razidos pela obrigat oriedade do at endim ent o a t odas as doenças list adas na Classifi cação I nt er nacional de Doenças e de cober t ura de t odos os pr ocedim ent os do r ol de pr ocedim ent os edit ado pela ANS; a pr oibição de exclusão de qualquer t ipo de doença; e at endim ent o int egral durant e a int er nação, incluindo m at er iais e t odos os pr ocedim ent os necessár ios ( desde que const ant es em cont rat o ou no r ol de pr ocedim ent os) , sem lim it ação de dias de int er-nação ou de quant idade de pr ocedim ent os.

O sur gim ent o do r ol de pr ocedim ent os, m ais do que a am pliação das cober t u-ras ofer t adas pelas operadou-ras de planos de saúde, signifi cou um a possibilidade de

9 _{O inst it ut o da r epar ação volunt ár ia e efi caz é defi nido pela Resolução Nor m at iva da ANS n}o _{142, de}

m udança do paradigm a de at enção à saúde prat icado na saúde suplem ent ar, um a vez que abar cou alt er nat ivas t erapêut icas, com o o t rabalho m ult idisciplinar, o desenvolvi-m ent o de ações de pr odesenvolvi-m oção da saúde e pr evenção de doenças, alédesenvolvi-m de se const it uir um inst r um ent o para a r egulação da incor poração t ecnológica na saúde suplem ent ar ( SANTOS; MALTA; MERHY, 2008) .

O pr oj et o de qualifi cação do set or de saúde suplem ent ar, iniciado em 2004, foi um a m edida para induzir e acom panhar a m udança de paradigm a idealizada pela ANS para o set or. Baseado na avaliação de quat r o dim ensões do funcionam ent o do set or ( est r ut ura e operação, assist encial, econôm ica e sat isfação dos benefi ciár ios) ( BRASI L, 2009a) , o pr ogram a foi planej ado em et apas, de m odo que se incor poraram out r os indicador es aos hoj e exist ent es. A dim ensão assist encial r epr esent a 50% do peso das quat r o dim ensões t ot ais e é calculada por m eio de um indicador com post o, const it uído de indicador es da qualidade dos ser viços pr est ados r efer ent e às linhas de at enção: m at er no- infant il, doenças cr ônicas, oncologia, odont ologia, dent r e out ras ( BRASI L, 2009a) . O r esult ado apurado no ano de 2005 m ost r ou que m ais de 60% das operadoras avaliadas obt iveram avaliação super ior a 50% da per for m ance esperada ( SANTOS; MALTA; MERHY, 2008) .

Deve ser salient ado, t am bém , que t odas as m udanças foram acom panhadas por um incr em ent o no núm er o de benefi ciár ios desse set or de saúde. Em dezem br o de 2000, o per cent ual de benefi ciár ios era de 18,7% , aum ent ando para 19,8% em dezem br o de 2006. Esse per cent ual r epr esent a cer ca de 44,7 m ilhões de vínculos de benefi ciár ios, sendo a m aior par t e dest es r esident es nas pr incipais capit ais das r egiões Sudest e e Sul do País - Rio de Janeir o, Vit ór ia, São Paulo e Flor ianópolis ( AL-BUQUERQUE et al., 2008) .

Observa- se, ainda, nas pesquisas de Sant os, Malt a e Merhy ( 2008) e Albuquerque

et al. ( 2008) , que a par t icipação das cr ianças e de j ovens m enor es de 19 anos na

população de benefi ciár ios de planos de saúde foi r eduzida pr opor cionalm ent e, en-quant o aum ent ou a par t icipação de benefi ciár ios com idade super ior a 20 anos. Essa ocor r ência pode ser explicada pelas m edidas r egulat ór ias de fi xação de faixas et ár ias e de cr it ér ios de r eaj ust es. A Resolução CONSU no _{6, de novem br o de 1998, e a RN}

no _{63, de dezem br o de 2003, defi niram o r eaj ust e de, no m áxim o, seis vezes ent r e}

a pr im eira e a últ im a faixa et ár ia ( BRASI L, 1998b; BRASI L, 2003b) . Essa m edida for çou a diluição do cust o dos planos de saúde ent r e as faixas et ár ias ant er ior es à últ im a e, por conseguint e, fez aum ent ar o valor das cont rapr est ações pecuniár ias da pr im eira faixa et ár ia, de 0 a 19 anos. Vale dest acar que, em bora t enha ocor r ido um decr éscim o da par t icipação da população m ais j ovem nos planos de saúde, o obj et ivo dessa ação r egulat ór ia era evit ar o im pedim ent o do acesso da população idosa aos planos de saúde, bem com o per m it ir a m anut enção de seus vínculos aos m esm os, na m edida em que as operadoras não poder iam m ais concent rar os r eaj ust es na últ im a faixa et ár ia do plano.

O aum ent o da par t icipação da população adult a pode, t am bém , ser explicado pela expansão dos planos colet ivos de saúde, o que, por sua vez, est á r elacionado ao cr escim ent o econôm ico do País, t raduzido, de um a das for m as, na geração de em pr e-gos. Sant os, Malt a e Mer hy ( 2008) ainda com ent am que esse cr escim ent o dos planos colet ivos foi de 36,4% ent r e 2000 e 2006, e que se deve, basicam ent e, à pr ecifi cação excessiva dos planos individuais novos e pelo cr escim ent o dos planos colet ivos por adesão, no qual o r isco individual é divido por um núm er o m aior de pessoas.

A por t abilidade de car ências, nor m at izada pela RN no _{186, de 14 de j aneir o}

de 2009, t r ouxe um a grande opor t unidade aos benefi ciár ios de planos de saúde de cont rat ação individual/ fam iliar e colet iva por adesão, fi r m ados após a Lei no _9.656,

Quant o à época de cont rat ação dos planos, t em os que os m esm os podem ser ant igos, ant er ior es à Lei no _{9.656/ 1998, ou novos, post er ior es a ela. At ualm ent e, a}

quant idade de vínculos a planos post er ior es à Lei supera o núm er o de benefi ciár ios vinculados aos planos ant igos. Ocor r eu um a inver são pr ogr essiva desses planos, j á que, em 2000, os planos novos r epr esent avam apenas 30% do t ot al de vínculos a planos de saúde e, em 2006, chegaram a 63,7% ( SANTOS; MALTA; MERHY, 2008) . Essa hegem onia dos planos de saúde post er ior es à Lei t raz a possibilidade de r edução dos confl it os j udiciais e ext raj udiciais, ao m esm o t em po em que for nece um cam po de at uação m ais seguro para a ANS, t razendo m aior possibilidade de efi ciência regulat ória. I sso por que os dir eit os difer enciados dos benefi ciár ios de planos novos e ant igos são causas r ecor r ent es de cont r ovér sia no âm bit o adm inist rat ivo e j udicial, difi cult ando a at ividade r egulat ór ia da ANS no que diz r espeit o aos planos ant igos. A Ação Dir et a de I nconst it ucionalidade Pública no _{1931, de 1998, defer ida sob a for m a de lim inar}

j udicial pelo Supr em o Tr ibunal Federal, r est r ingiu a aplicação da Lei no _{9.656/ 1998}

a quest ões genér icas, não especifi cadas nos cont rat os ant er ior es a ela, em r espei-t o ao pr incípio do dir eiespei-t o adquir ido e do aespei-t o j ur ídico per feiespei-t o ( SUPREMO TRI BUNAL FEDERAL, 2003) . Logo, nem t odos os ar t igos da r efer ida lei podem t er sua int er-pr et ação expandida para os planos ant igos, vist o que o sist em a de j ust iça brasileir o considera inconst it ucional t al condut a, o que gera inúm eras dúvidas e discussões no âm bit o da r egulação dos planos novos e ant igos.

Cenário Posterior às Leis n

o

_9.656,

de 1998, e n

o

_{9.961, de 2000 – principais}

desafios a serem alcançados

Não obst ant e t er a r egulação, ao longo dest es 13 anos da Lei dos planos de saúde e de 11 anos de exist ência da Agência Nacional de Saúde Suplem ent ar, apr e-sent ado inequívocos avanços, o esfor ço r egulat ór io deve concent rar- se na r esolução de desafi os que ainda se fazem pr esent es.

Nessa seara, devem ser lem brados alguns aspect os im por t ant es, com o o m oni-t oram enoni-t o da qualidade da assisoni-t ência pr esoni-t ada pelas operadoras de planos de saú-de; a r enúncia fi scal; a exist ência dos car t ões de descont o; a operação de em pr esas com o operadoras de planos de saúde sem o r egist r o na ANS e; a adoção de alguns m ecanism os nocivos de r egulação assist encial pelas operadoras de planos de saúde.

Sem dúvida, o segm ent o econôm ico- fi nanceir o é par t e pr im ár ia e fundam ent al para a exist ência saudável de um a em pr esa que obj et iva operar no m er cado de pla-nos de saúde e, por esse m ot ivo, deve ser m onit orado com cer t a pr ior idade. Por ém , a agência não pode r enunciar ao seu papel de r egulador da assist ência, vist o que essa é um a caract er íst ica defi nida em Lei e de essencial execução para a garant ia do int er esse público.

A ANS possui, dent r e suas com pet ências legais r elat ivas à assist ência à saúde, a elaboração do r ol de pr ocedim ent os, a fi xação de cr it ér ios para pr ocedim ent os de cr edenciam ent o e descr edenciam ent o de pr est ador es de ser viços às operadoras, o est abelecim ent o de par âm et r os e indicador es de qualidade e de cober t ura assist en-ciais, o est abelecim ent o de cr it ér ios de afer ição e cont r ole da qualidade dos ser viços ofer ecidos pelas operadoras de planos de saúde, a fi scalização das at ividades das operadoras, o cont r ole e a avaliação dos aspect os r elacionados à garant ia de acesso, à m anut enção e à qualidade dos ser viços pr est ados, dir et a ou indir et am ent e, pelas operadoras, a avaliação da capacidade t écnico- operacional das operadoras para ga-rant ir a com pat ibilidade da cober t ura ofer ecida com os r ecur sos disponíveis na ár ea de abrangência geogr áfi ca e o zelo pela qualidade dos ser viços de assist ência à saúde suplem ent ar ( BRASI L, 2000) .

diz r espeit o à defi nição de cr it ér ios de qualidade, e seu m onit oram ent o, r elat ivos aos ser viços de saúde. Um a análise m inuciosa do Cont rat o de Gest ão - CG r evela esse quadro, pelo fat o de não serem encont rados indicadores que int encionem m edir a qua-lidade dos ser viços que est ão sendo pr est ados pelas operadoras de planos de saúde. O CG “ é um inst r um ent o de m onit oram ent o e avaliação do desem penho da agência a par t ir de conj unt os de indicador es det er m inant es das dim ensões m ais r e-levant es dos pr oj et os desenvolvidos” pela ANS ( BRASI L, 2010a, p. 2) , bem com o é o docum ent o que cont ém as m et as r egulat ór ias pact uadas ent r e a ANS e o Minist ér io da Saúde. Sua fi nalidade consist e em avaliar pr ocessos, r esult ados e im pact os, e em pr opor m edidas cor r et ivas para o alcance dos obj et ivos est rat égicos da ANS. Para isso, são est abelecidos no CG indicador es cuj a m edida deve r efl et ir o desem penho da inst it uição. O r elat ór io de execução anual do cont rat o de gest ão de 2010 apr esent ou o r esult ado de 24 indicador es, cor r espondent es aos quat r o eixos dir ecionais da ANS - qualifi cação da saúde suplem ent ar, sust ent abilidade do m er cado, ar t iculação inst it u-cional e desenvolvim ent o inst it uu-cional. A m edida- r esum o desses indicador es, ist o é, a som a dos result ados dos eixos direcionais, at ingiu 94,52% , superando a m et a previst a para o ano de 2010, de 80% . Dos 24 indicador es do cont rat o de gest ão, 21 t iveram desem penho super ior à m et a pr evist a e som ent e t r ês não ult rapassaram a m et a. Ent r et ant o, nenhum indicador fi cou abaixo da m et a est abelecida ( BRASI L, 2010a) .

É necessár io fazer algum as r efl exões sobr e esses r esult ados apr esent ados pela ANS. O pr ópr io r elat ór io de execução anual do cont rat o de gest ão de 2010 adm it iu a r ealização de aj ust es nos indicador es em função de “ pr incípios const it ucionais” e de “ fundam ent os da Nova Gest ão Pública” ( BRASI L, 2010a, p. 5) , de for m a a garant ir m aior aproxim ação dos indicadores às est rat égias ut ilizadas pela ANS para a regulação do m er cado, buscando m edir os r esult ados das ações do ór gão r egulador. Todavia, ao fazer- se a análise de alguns desses indicador es, é possível ver ifi car que os m ét odos de cálculos em pr egados não est ão apr opr iados para o que eles pr et endem m edir. Um bom exem plo é o indicador do m onit oram ent o da r ede assist encial de operadoras do segm ent o m édico- hospit alar, cuj o conceit o é m edir a quant idade de operadoras de planos de saúde classifi cadas em m aior r isco, de acor do com os par âm et r os de Ris-co Assist encial/ Per fi l Assist encial e Ris-com o pr ocedim ent o de m onit oram ent o de r ede assist encial desenvolvido por ger ência com pet ent e. O indicador expr essa, apenas, um a m edida da quant idade de operadoras que est ão com sua r ede “ em r isco”, m as não explica qual r isco é esse, e t am bém não expr essa nenhum m onit oram ent o da r ede dessas operadoras, o que incluir ia m ét odos que, efet ivam ent e, acom panhassem o desem penho das r edes assist enciais e a sufi ciência r elacionada à quant idade e à qualidade do acesso pelos benefi ciár ios.

O m esm o ocor r e com o índice de r espost as no prazo às dem andas da Cent ral de Relacionam ent o, que m ede o per cent ual de r espost a ou encam inham ent o das de-m andas, que chegade-m por t elefone ou e- de-m ail durant e o ano ( a de-m aior ia, consult as ou denúncias for m uladas pelos benefi ciár ios de planos de saúde) , aos núcleos de fi scali-zação ou out ras ár eas com pet ent es, no prazo de 15 dias út eis. Cont udo, o indicador não avalia se os dem andant es ( os benefi ciár ios, por exem plo) t iveram a sua dúvida ou o seu pr oblem a r esolvido, vist o que encam inhar dem andas a out ras ár ea da ANS pode signifi car a post er gação de um a solução para o pr oblem a apr esent ado e não a r esolução do pr oblem a pr opr iam ent e dit o.

Deve ser r essalt ado, t am bém , que os indicador es m encionados int egram o eixo de sust ent abilidade do m er cado de saúde suplem ent ar que, na visão da pr ópr ia ANS, é a “ dim ensão do client e” ( BRASI L, 2010a, p. 7) , devendo t al eixo est im ular ações que cont r ibuam para o equilíbr io do m er cado. Por ém , se os m ét odos não est ão adequados ao que se pr et ende m edir, os r esult ados não indicar ão a r ealidade que se pr ecisa conhecer. Out ra quest ão igualm ent e im por t ant e se r efer e à pr odução, colet a e pr ocessam ent o dos dados para o cálculo dos indicador es. Todas essas et apas são conduzidas pela ANS, o que pode enviesar a int er pr et ação dos indicador es.

pr ópr ia defi nição, dever ia ser opcional e aut ofi naciável ( SANTOS; MALTA; MERHY, 2008) . Ent r et ant o, em que pese o t ext o const it ucional sobr e a saúde, deve- se consi-derar que, se o pr ópr io Est ado fi nancia e ao m esm o t em po est im ula, sob essa for m a, o set or de assist ência suplem ent ar à saúde, é por que r econhece a inefi ciência e as lim it ações do sist em a público de saúde. Se, r ealm ent e, a população t ivesse acesso a um sist em a público univer sal, int egral, hierar quizado, com um a r ede r egionaliza-da int egraegionaliza-da e r esolut a, a coexist ência de um subsist em a pr ivado est ar ia faegionaliza-daegionaliza-da à insignifi cância ou ao insucesso. Longe de pr opor um a solução para essa quest ão, o for t alecim ent o do Sist em a Único de Saúde, com base no exer cício de seus pr incípios fundador es, for necer ia subsídios para a sust ent ação de que o sist em a pr ivado at ua de for m a suplem ent ar às necessidades de saúde de quem o cont rat a e que, dessa m aneira, deixa de ser um a necessidade para ser um a opção.

Os car t ões de descont o são for m as de com er cializar pr odut os ou ser viços por m eio de um a em pr esa que at ua com o int er m ediár ia ent r e o pr est ador e o consum idor, concedendo descont os a est e últ im o. Na ár ea de saúde, essas em pr esas, geralm ent e, t êm um a list a de pr est ador es cr edenciados ( m édicos, clínicas, laborat ór ios) com os quais t êm acor dos de descont os, de for m a que, quando um associado ( consum idor ) dessas operadoras de cart ão de descont o necessit a de um at endim ent o de prest adores que com põem a list a de cr edenciados dessas em pr esas, o pr est ador pr ocurado pelo associado t em de dar o descont o pr evist o no cont rat o ent r e o associado e a em pr esa. Essa r elação de int er m ediação, que, à pr im eira vist a, par ece m uit o boa para o con-sum idor, que paga um a m ensalidade de m uit o baixo cust o e, post er ior m ent e, paga o at endim ent o, com descont o, é, na r ealidade, per igosa e pr ej udicial para o m er cado de planos de saúde. É per igosa por que, no m om ent o em que o consum idor necessit ar de assist ência, com o algum t ipo de exam e m ais sofi st icado ou um a int er nação, que não est ej a pr evist a nesse cont rat o, ele não t er á dir eit o; e é pr ej udicial ao m er cado por que com pet e com os planos de saúde, pois est es últ im os necessit am cum pr ir um a sér ie de exigências, inclusive fi nanceiras, im post as pela Lei dos planos de saúde e pelos r egram ent os infralegais em anados pela Agência Reguladora. Os car t ões de descont o não são r egulados pela ANS e por nenhum out r o ór gão. Const it uem - se em pr át icas pr oibidas para as operadoras de planos de saúde. Medidas ur gent es pr ecisam ser t om adas no sent ido de pr oibir a operação desses car t ões de descont o.

Mesm o após m uit os anos de regulam ent ação dos planos de saúde, ainda é levado ao conhecim ent o da ANS em presas que, de fat o, at uam com o operadoras de planos de saúde, m as que não possuem o respect ivo regist ro na ANS. Essas em presas at uam na clandest inidade e ofer t am , a pr eços m uit o abaixo do m er cado, planos de saúde para a população. Mais um a vez, o pr ej uízo aqui ident ifi cado é duplo: para o benefi ciár io - na necessidade de um pr ocedim ent o de alt o cust o, a operadora pode não t er r eser va fi nanceira sufi cient e para arcar com esse cust o e negar o referido procedim ent o, e para o m er cado, j á que a com pet ição gerada por essas “ falsas operadoras” é desleal, dado que as últ im as não incor r em nos vult osos cust os com at ivos garant idor es e r eser vas t écnicas exigidos das operadoras r egist radas. A ANS, quando, após inst auração de processo adm inist rat ivo sancionador, com prova o exercício de at ividade de operadora de planos de saúde sem a obt enção do r egist r o, m ult a a operadora de fat o, diar iam ent e, at é a dissolução da m esm a ou int er r upção das at ividades de operadora.

benefi ciár io esperar m uit o, pode ser que se canse e faça o exam e por out r os m eios, são os exem plos m ais com uns desses m ecanism os nocivos ut ilizados pelas operadoras

Out ras condut as envolvem pedidos r eit erados de laudos m édicos cir cunst an-ciados para aut or ização de cir ur gias ou de out r os pr ocedim ent os m ais oner osos, com a j ust ifi cat iva de que o pr ofi ssional solicit ant e não possui a especialidade m édica necessár ia para a solicit ação do exam e - ar gum ent o m uit o ut ilizado pela operadora para r est r ingir o acesso assist encial, fazendo o benefi ciár io ent r egar ou enviar vár ios docum ent os, não exigidos pelo cont rat o ou pelas nor m as da ANS, e a alegação de que o benefi ciár io t em um a doença pr é- exist ent e e que a om it iu na declaração de saúde. Ao invés de aut or izar a cober t ura e abr ir pr ocedim ent o adm inist rat ivo na ANS, conform e est at ui a Resolução Norm at iva no _{162, de 2007 ( BRASI L, 2007) , a operadora}

sim plesm ent e nega o procedim ent o, j ust ifi cando- se com o argum ent o da pré- exist ência da doença. Nesse caso, o benefi ciár io, se não conheçer a legislação set or ial, fi car á sem cober t ura para o pr ocedim ent o r equer ido. Essas pr át icas são m ot ivos de aber t ura de inúm er os pr ocessos adm inist rat ivos sancionador es na ANS, que culm inam , m uit as vezes, na aut uação da operadora por infração aos nor m at ivos set or iais. Cont udo, a ANS pr ecisa invest ir em est rat égias que im peçam essas pr át icas; do cont r ár io, o be-nefi ciár io cont inuar á sem o acesso assist encial.

Considerações Finais

A ANS vem em preendendo esforços na direção de um acom panham ent o pró- at ivo das condut as das operadoras, podendo, inclusive, ut ilizar- se de disposit ivos legais, com o t er m os de aj ust am ent o de condut a e r egim es especiais de dir eção, para at ingir o fi m últ im o da garant ia do int er esse público na assist ência suplem ent ar à saúde.

No ent ant o, é necessár io r efl et ir sobr e o t em po de exist ência da Agência, sua at uação no per íodo e sobr e os r esult ados alcançados. A ANS nasceu sob um cont ext o de r efor m a do Est ado, obj et ivando ser um ór gão cuj as decisões t écnicas est ivessem afast adas das int er fer ências polít ico- par t idár ias. Para isso, a seus dir et or es foram dadas aut onom ia e est abilidade. Além de ser um ór gão do Execut ivo, at ua por m eio de at ividades t ípicas dos poder es Legislat ivo e Judiciár io. A Lei que a cr iou defi ne cla-ram ent e suas com pet ências. Tem um cor po t écnico qualifi cado, sendo a m aior par t e const it uída por ser vidor es públicos de car r eira.

Após 11 anos de at uação da ANS, t endo no últ im o ano superado a m et a previst a em seu cont rat o de gest ão de 80% do desem penho esperado, é necessár io fazer um a leit ura do cenár io social e avaliar se r ealm ent e esse per cent ual r efl et e a r ealidade encont rada.

Sem dúvida, m uit as m udanças posit ivas para o equilíbr io de m er cado de planos de saúde ocor r eram . As em pr esas passaram a t er de seguir algum as nor m as para exer cer em at ividade de operadoras, com o a const it uição de r eser vas fi nanceiras e regist ros de seus produt os na ANS; a cobert ura de t odas as doenças da CI D- 10 t ornou-- se obr igat ór ia, bem com o de t odos os pr ocedim ent os list ados em um r ol elaborado pela ANS; houve o cont r ole dos r eaj ust es dos planos de saúde, t ant o os individuais, quant os os colet ivos; foi pr oibida a exclusão das doenças pr é- exist ent es; a possibi-lidade de por t abipossibi-lidade de car ências, dent r e out ras m edidas adot adas que levaram a balança a pender m ais para o lado do benefi ciár io ( consum idor de planos de saúde) . Tais m edidas per m it iram o acesso de m ais pessoas aos planos de saúde e com m ais segurança quant o à pr est ação do ser viço ora cont rat ado. Nesse cont ext o, a r egulação da qualidade assist encial, um a im por t ant e com pet ência at r ibuída à ANS, t em sido buscada pelo ór gão, m as poucos avanços foram , de fat o, at ingidos nessa seara.

de qualidade, de int egralidade e de r esolut ividade. A r egulação da r ede assist encial e da qualidade do acesso são et apas fundam ent ais para a r ealização desses obj et ivos. Sem o m onit oram ent o das m esm as, não é possível avançar na visão inst it ucional da ANS. Assim , deve a ANS em pr eender, t am bém , esfor ços na superação de seus desafi os e, no que se r elaciona a seus indicador es de gest ão, acom panhar m edidas que m ost r em a r ealidade assist encial dos benefi ciár ios de planos de saúde, para que a garant ia do int er esse público sej a, efet ivam ent e, alcançada.

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