Influência de diferentes posições corporais na capacidade vital em pacientes no pós-operatório abdominal superior.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Influência

de

diferentes

posic

¸ões

corporais

na

capacidade

vital

em

pacientes

no

pós-operatório

abdominal

superior

Bruno

Prata

Martinez

a,b,c

_,

_Joilma

_Ribeiro

_Silva

c

_,

_Vanessa

_Salgado

_Silva

c,d

_,

Mansueto

Gomes

Neto

d

_e

_Luiz

_Alberto

_Forgiarini

_Júnior

e,f,∗

a_Hospital_Alianc¸a,_Salvador,_BA,_Brasil

b_Escola_Baiana_de_Medicina_e_Saúde_Pública_(EBMSP),_Salvador,_BA,_Brasil c_Faculdade_Social_da_Bahia_(FSBA),_Salvador,_BA,_Brasil

d_Universidade_Federal_da_Bahia_(UFBA),_Salvador,_BA,_Brasil

e_Centro_{Universitário}_Metodista_(IPA),_Programa_de_{Pós-graduação}_em_{Reabilitação}_e_Inclusão,_e,_Biociências_e_{Reabilitação,}

PortoAlegre,RS,Brasil

f_Laboratório_de_Vias_Aéreas_e_Pulmão_do_Hospital_de_Clínicas_de_Porto_Alegre,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

Recebidoem26demarçode2014;aceitoem2dejunhode2014 DisponívelnaInternetem28desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Posicionamentodo

paciente;

Capacidadevital

forc¸ada;

Complicac¸ões

pós-operatórias;

Cirurgiaabdominal

Resumo

Justificativa: Asalteraçõesnoposicionamentocorporalpodemocasionarmudançasnafunção

respiratóriaeénecessáriocompreendê-las,principalmentenopós-operatórioabdominal supe-rior,jáqueospacientesestãosuscetíveisacomplicac¸õespulmonarespós-operatórias.

Objetivo: Verificaracapacidadevitalnasposic¸õesdedecúbitodorsal(cabeceiraa0◦_e₄₅◦_),

sentadoeemortostaseempacientesnopós-operatóriodecirurgiaabdominalsuperior.

Métodos: Estudotransversal,feitoentreagostode2008ejaneirode2009,emumhospitalna

cidadedeSalvador(BA).Oinstrumentousadoparamensurac¸ãodacapacidadevital(CV)foio

ventilômetroanalógicoeaescolhadasequênciadasposic¸õesseguiuumaordemaleatóriaobtida apartirdesorteiodasquatroposic¸ões.Osdadossecundáriosforamcolhidosnosprontuáriosde cadapaciente.

Resultados: A amostrafoicompostapor30 indivíduoscomidademédiade45,2±11,2anos

eIMC20,2±1,0kg/m2_._A_posic_¸ão_em_ortostase_apresentou_valores_maiores_da_CV_em_relac_¸ão

àsedestrac¸ão(média dasdiferenc¸as:0,15±0,03litros;p=0,001),aodecúbitodorsal a45◦

(médiadasdiferenc¸as:0,32±0,04litros;p=0,001)e0◦ _(0,50_±_0,05_litros;_p₌_0,001)._Houve

um aumentopositivo entreosvaloresde CVFdo decúbitodorsalpara aposturaortostática (1,68±0,47;1,86±0,48;2,02±0,48e2,18±0,52litros;respectivamente).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:forgiarini.luiz@gmail.com(L.A.ForgiariniJúnior).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.001

(2)

Conclusão:Aposic¸ãodocorpoafetaosvaloresdaCVempacientesnopós-operatóriodecirurgia abdominalsuperior,comaumentonasposturasemqueotóraxencontra-severticalizado. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Positioningthe

patient;

Forcedvitalcapacity;

Postoperative complications;

Abdominalsurgery

Influenceofdifferentbodypositionsinvitalcapacityinpatientsonpostoperative upperabdominal

Abstract

Rationale: Thechangesinbodypositioncancausechangesinlungfunction,itisnecessaryto

understandthem,especiallyinthepostoperativeupperabdominalsurgery,sincethesepatients aresusceptibletopostoperativepulmonarycomplications.

Objective:Toassessthevitalcapacityinthesupineposition(headat0◦ _and₄₅◦_),_sitting_and

standingpositionsinpatientsinthepostoperativeupperabdominalsurgery.

Methods:Across-sectionalstudyconductedbetweenAugust2008andJanuary2009inahospital

inSalvador/BA.Theinstrumentusedtomeasurevitalcapacity(VC)wasanalogicspirometer, thechoiceofthesequenceofpositionsfollowedarandomorderobtainedfromthedrawofthe fourpositions.Secondarydatawerecollectedfromthemedicalrecordsofeachpatient.

Results:The sample consisted of 30 subjects with a mean age of 45.2±11.2 years, BMI

20.2±1.0kg/m2_._The_position_on_orthostasis _showed_higher_values_of_CV_regarding_standing

(meanchange:0.15±0.03liters;p=0.001),thesupineto45(averagedifference:0.32±0.04 liters;p=0.001)and0◦ _(0.50_±_0.05_liters;_p₌_0.001)._There_was_a_positive_trend_between_the

valuesofFVCsupinetouprightposture(1.68±0.47;1.86±0.48;2.02±0.48and2.18±0.52 liters;respectively).

Conclusion:BodypositionaffectsthevaluesofCVinpatientsinthepostoperativeupper

abdo-minalsurgery,increasinginpostureswherethechestisvertical.

Introduc

¸ão

Os procedimentos cirúrgicos abdominais superiores são

responsáveis por um grande número de complicac¸ões

pulmonares pós-operatórias (CPP). Isso ocorre porque o

procedimento interfere diretamente na mecânica

pulmo-nar e tende a induzir distúrbios ventilatórios restritivos,

bem como a inibic¸ão reflexa do nervo frênico e a

con-sequente disfunc¸ão diafragmática.1---3 _Durante _o _período

pós-operatório imediato o paciente poderá apresentar

hipoventilac¸ão,relacionada ao processo anestésico,assim

como alterac¸ões ventilatóriaslimitantespor causadador

naincisãocirúrgica.4

AtaxadeprevalênciadasCPPnascirurgiasdeabdômen

superiorvariaentre17%e88%.5 _Essas_alterac_¸ões_são_mais

acentuadasnosprocedimentosdelaparotomia,mastambém

sãoobservadasnascirurgiaslaparoscópicas.1

Ostestesdefunc¸ãopulmonartêmimportantepapelna

avaliac¸ãoenodiagnóstico,naquantificac¸ãodaintensidade

doacometimentodosdistúrbiosventilatórioseno

direcio-namentodotratamento.6_A_capacidade_vital_forc_¸ada_(CVF)_é

umadasmedidasdefunc¸ãopulmonarfrequentementeusada

paraestefimeédefinidacomoomáximovolumedear

expi-radoapartirdopontodeinspirac¸ãomáxima.6,7_A_reduc_¸ão

daCVFéumaanormalidadebastanteevidenteem

pacien-tescomfraquezademúsculosrespiratóriosoualterac¸õesde

mecânicapulmonarquelevamàsobrecargadeles.7,8 _Essas

reduc¸õesnopós-operatóriodeabdomesuperiorvariamde

20%a30%dovalorpré-operatórioepodematingirvalores

maissignificativosdeaté50%.7,9---11

Alterac¸õesnoposicionamentocorporaleaconsequente

mudançadeatuaçãodasforçasdagravidade,entreoutros

fatores, ocasionam mudanc¸as na func¸ão respiratória em

diferentesintensidades.12_Logo,_o_conhecimento_dos_efeitos

fisiológicosdasdiferentesposic¸õescorporaissobreafunc¸ão

pulmonaréfundamentalparaodirecionamentodas

condu-tasfisioterapêuticas,incluindoaavaliac¸ãoespirométricana

práticaclínica,deformaqueseusvalorespossamser

compa-ráveisentrediferentesperíodosepacientes.13_Sendo_assim,

oobjetivodopresenteestudofoiverificaracapacidadevital funcionalnasposic¸õesdedecúbitodorsal(cabeceiraa0◦_e

45◦_), _sentado _no_leito_com _membros _inferiores_pendentes

eemortostaseempacientesnoperíodopós-operatóriode

cirurgiaabdominalsuperior.

Método

Estefoiumestudotransversalfeitonasenfermariasdo

Hos-pital Santo Antônio --- Obras Sociais Irmã Dulce, Salvador

(BA),referênciaemcirurgiasabdominaisnacidade.

Foram incluídos pacientes com idade superior a

18 anos, no segundo dia de pós-operatório de cirurgia

abdominal superior, com relato de independência

funcio-nal préviae liberac¸ãomédicapara ortostase.Oscritérios

deexclusão foramquadroálgico nãoreversívelcom

(3)

Tabela 1 Dados demográficos dos pacientes inclusos no estudo

Média±DP Percentual(n)

Idade(anos) 45,2±11,2

IMC(kg/m2₎ _20,2_±_1,0

Tipo

ColecistectomiaviaLE 16,7(5) ColecistectomiaviaVLC 50,0(15) Nefrectomia 10,0(3) Gastrectomia 3,3(1) Duodenopancreatectomia 16,7(5) Cistectomia 3,3(1)

LE,Laparotomiaexploradora;VLC,videolaparoscopia.

impossibilitasse amensurac¸ão daCVFe quedadapressão

arterialmaiordoque20%dobasalduranteamudanc¸adas

posic¸ões.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa

dohospital,parecern◦_40/06._Todos_os_pacientes_assinaram

otermodeconsentimentolivreeesclarecido(TCLE).

Acoletadedadosfoifeitadeagostode2008ajaneiro

de2009. Amensurac¸ãodacapacidade vitalforc¸ada (CVF)

seguiuasnormasdasdiretrizesparatestesdefunc¸ão

pul-monarde2002.6_O_instrumento_usado_para_essa_medida_foi

oventilômetroanalógico(Ferraris---Mark8Wright

Respiro-meter,Louisville,CO,EUA),acopladoaumamáscarafacial

siliconada. A sequência das posic¸ões foi randomizada por

meiodeblocosdeenvelopes.Posteriormente,osindivíduos

foramcolocadosnasposic¸õespropostasefoisolicitadoque

fizessemumainspirac¸ãomáxima atéacapacidade

pulmo-nar total(CPT), seguida de umaexpirac¸ão máxima atéo

volumeresidual(VR).Ovalordacapacidadevitaladotado

em cadaposic¸ão foia medidade maiorvalor, dentretrês

aferic¸ões,comdiferenc¸amenordoque10%entreelas.As

quatroposic¸õesadotadasnopresenteestudoforamdecúbito

dorsal a 0◦_,_decúbito _dorsal _a₄₅◦_,_sentado _com _membros

inferiorespendentes e ortostase.Todas as medidasforam

tomadaspelomesmoavaliador.Osdadosclínicosforam

obti-dospormeiodeconsultanoprontuáriodecadapaciente.

Médiasedesviospadrãoforamusadospararepresentar

osvaloresdaCVFobtidosnasposiçõescorporaisanalisadas. ParacomparaçãodasmédiasdaCVFentrecadaposição

cor-poralfoiusadaaAnálisedeVariância(Anova)composthoc

de Bonferroni. Todas as análises foram feitas com o

pro-gramaSPSSversão14.0

Resultados

Apopulac¸ãofoicompostapor30indivíduoscomidademédia

de45,2±11,2anos,IMC20,2±1,0kg/m2_e_com_predomínio

dosexofeminino(76,7%).Ascaracterísticasdemográficas,

assimcomo ascirurgias feitas,encontram-se na tabela 1.

Osvaloresobtidospara CVFnasdiferentesposic¸õesestão

apresentadosnatabela2.Omaiorvalorobtidoocorreuna

posturaortostática(CVF2,18±0,52;95%IC1,99-2,37).

Ao compararmoscomasoutrastrês posic¸õesfoi

obser-vadoqueaortostaseapresentouvaloressignificativamente

maiores em relação àsedestração (médiadas diferenças:

0,15±0,03; p=0,001), ao decúbito dorsal a 45◦ _(média

Tabela2 Avaliaçãodacapacidadevitalforçada(CVF)em litros(L)nasdiferentesposiçõescorporais,comintervalode confiança(95%IC)

Posic¸ãocorporal Média Desvio padrão

Intervalode confianc¸a(95%IC) Decúbitodorsal(0◦₎ _1,68 _0,47 _1,51-1,85

Decúbitodorsal(45◦₎ _1,86 _0,48 _1,68-2,04

Sentado 2,02 0,48 1,84-2,21 Ortostase 2,18 0,52 1,99-2,37

Dadosexpressosemmédiasedesviospadrãodacapacidadevital forc¸ada (CVF) em litros(L)nas diferentesposic¸ões corporais (n=30).

2,20

2,10

2,00

1,90

1,80

1,70

1,60

Capacidade vital for

ç

ada (litros)

1 2 3 4

Posições corporais: 1 - decúbito dorsal a 0 grau; 2 - decúbito dorsal a 45 graus; 3 - sedestação com membros inferiores pendentes e 4 - ortostase.

Figura1 MédiadaCV(L)nasdiferentesposic¸ões.1-Decúbito dorsala0grau;2-Decúbitodorsala45◦_;₃_-_Sedestrac_¸ão_com

membrosinferiorespendentese4-Ortostase.

das diferenc¸as: 0,32±0,04; p=0,001) e 0◦ _(0,50_±_0,05;

p=0,001).Tambémseidentificaramdiferenc¸assignificativas

entreaposturasentadacommembrosinferiorespendentes

eodecúbitodorsala45o_(média_das_diferenc_¸as:_0,17

±0,04;

p=0,001) e a 0◦ _(média _das _diferenc_¸as: _0,34_±

0,04; p=0,001), bem como entre o decúbito dorsal a

45◦ _e ₀◦ _(média _das _diferenc_¸as: _0,17_±_0,04; _p₌_0,001)

(fig. 1).Houveumatendênciapositivaentreosvaloresde

CVFdodecúbitodorsal para apostura ortostática(tabela

3).

Discussão

O presente estudo identificou que a CVF aumenta

pro-gressivamente entre as posic¸ões de decúbito dorsal a 0◦

e ortostase em pacientes no pós-operatório de cirurgia

abdominalsuperior.Este foio primeiro estudoa avaliara

mecânicarespiratóriapormeiodaCVnesseperfilde

(4)

Tabela3 Comparaçãodacapacidadevitalforçada(CVF)emlitroscomasmédiasdasdiferençasentreasdiferentesposições corporais(n=30)

Posic¸ãocorporaladotada Posic¸ãocorporalcomparada Média Desviopadrão p Decúbitodorsal(0◦₎ ₄₅◦ ₋_0,17a _0,04 _0,001

Sedestrac¸ão −0,34a _0,04 _0,001

Ortostase −0,50a _0,05 _0,001

Decúbitodorsal(45◦₎ ₀◦ _0,17 _0,04 _0,001

Sedestrac¸ão −0,17 0,04 0,001

Ortostase −0,32 0,04 0,001

Sedestrac¸ãocommembrospendentes 0◦ _0,34 _0,04 _0,001

45◦ _0,17 _0,04 _0,001

Ortostase −0,15 0,03 0,001

Ortostase 0◦ _0,50 _0,05 _0,001

45◦ _0,32 _0,04 _0,001

Sedestrac¸ão 0,15 0,03 0,001

a_Diferenc_¸a_{significativa}_(p_<_0,05).

deandarsuperiorpredispõemacomplicac¸õeseo

posiciona-mentopodeminimizaralgumasalterac¸õesventilatórias.

Umamaiorreduc¸ãodaCVFnaposic¸ãodedecúbitodorsal a0◦ _em_comparac_¸ão_com_as_demais_posic_¸ões_foi_observada

noatualestudo,achadoessequeseencontradeacordocom

oevidenciadopordemaisestudos.14,15_Essa_reduc_¸ão_pode_ser

atribuídaàdiminuic¸ãodacomplacênciapulmonardinâmica

eaoaumentodaresistênciaaofluxopulmonar,decorrente

da reduc¸ão da CRF nessa postura.15,16 _Na _posic_¸ão _supina

háalterac¸õesanatômicasdafaringe,nasquaisodiâmetro

é reduzido, o que aumenta,assim, a resistência das vias

aéreas superiores. O deslocamento cefálico do diafragma

decorrente doaumentodapressão abdominal,bem como

oaumentodovolumesanguíneointratorácico,tambémsão

fatoresqueresultam em reduc¸ão dovolumepulmonarde

repousoe justificamumaumentodaresistênciapulmonar

nessapostura.15

Comparadaàposic¸ãosupina, asedestrac¸ãoapresentou

umaelevac¸ão de 20,2% na CVF no presente estudo. Esse

achado corrobora outros estudos, os quais demonstraram

aumento da CVF nessa posic¸ão com variac¸ão de 4,6% a

20% em pacientes submetidos ao procedimento

abdominal.14---17 _Esse _achado _pode _estar _relacionado _ao

favorecimentodeinspirac¸õesmaisprofundasnessapostura

esuperaatendênciaaofechamentodasviasaéreas

relaci-onadasàsalterac¸õesdacomplacênciapulmonareàmenor

pressãodosórgãosabdominaisemrelac¸ãoaodiafragma.18

OsmaioresaumentosdaCVFforamobservadosnaposic¸ão

ortostática. Achado semelhante foi observado por outros

autores,osquaissugeremqueaposic¸ãoortostáticaoferece

uma maior vantagem mecânica à musculatura

respirató-ria, umavez que o conteúdo abdominalnão interfere no

deslocamentodiafragmático e gera, assim, maiores

pres-sõestranspulmonares.19,20 _Em_{contrapartida,}_Costa_et_al_._e

Domingos-Benícioetal.nãoobservaramdiferenc¸a

estatisti-camentesignificativanaCVFentreasposturasdesentadoe

ortostase,porémessesestudosforamdesenvolvidosemuma

populac¸ãonãocirúrgica,saudável ejovem.17,21 _De_acordo

comPereiraetal.,em adultoseidososaCVFémaiorem

ortostase(1%a2%)emenor(7%a8%)naposic¸ãosupinaem relac¸ãoàposturasentada,oquenãoocorreempessoasmais jovens.6

AprincipaljustificativaqueexplicaoaumentodaCVFnas posturascomotóraxmaisverticalizadoéapossívelreduc¸ão

da pressão transtorácica, já que mesmo na posic¸ão a45◦

existeummenorefeitocompressivodaparedeabdominal,

oqualémaiornaposturahorizontalizadaa0◦_._Valenza_et_al_.

demonstraramoimpactodoaumentodapressãopleuralsob

odiafragma,jáqueaforc¸aexercidanaposic¸ãode

Trendele-burgfoimaiorquandocomparadacomaposic¸ãosentada,16

oquetambémfoidemonstradonoestudofeitoporBehrakis

etal.emrelac¸ãoàcomplacência.15

Outra explicação para redução da CVF na posição em

supinoa0◦_pode_ser_decorrente_da_reduc_¸ão_da_área_alveolar,

enãosomentepeloaumentodafrequênciadeatelectasias,

comorelatadoporPankowetal.22_Entretanto,_no_presente

estudoesseachadonãofoievidenciado,jáqueareduc¸ão

daCVFpodeserdevidaàinibic¸ãoreflexadonervofrênico,

enãonecessariamenteaoaumentodaelastânciadosistema

respiratóriopelotraumacirúrgicoabdominal.

Acirurgiaabdominalsuperiorinduzaumadisfunc¸ão

dia-fragmáticacomdurac¸ãodeaproximadamenteumasemana

e podeseruma dasprincipais causasdopadrãorestritivo

pulmonarnopós-operatório.2_A_reduc_¸ão_da_func_¸ão

diafrag-mática podeser responsável por atelectasias,reduc¸ão da

capacidadevitalehipoxemia.3_Embora_a_anestesia_e_a_dor

possam serresponsáveis pela disfunc¸ão dos músculos

res-piratórios, estudos apoiam a hipótese de que um reflexo

inibitóriodecorrentedamanipulac¸ãodacavidade

abdomi-naléomecanismoprincipal.1---3,23---25_Logo,_os_baixos_valores

da CVF evidenciados nos pacientes do presente estudo

nasdiferentesposic¸õespodemserdecorrentesdedisfunc¸ão

diafragmáticamediadapormecanismoreflexoaferentede

inibic¸ãodonervofrênico.

Dessa forma, o conhecimento a respeito das posic¸ões

que favorecem a func¸ão pulmonar pode ser usado como

uma medida terapêutica, com o objetivo de melhorar o

volumepulmonar, aoxigenac¸ãoe a mecânica respiratória

eminimizarosprincipaisdistúrbiosproduzidospor

procedi-mentoscirúrgicoscomreduçãodaincidênciadeatelectasias eprevençãodecomplicaçõespulmonares.16,26---29

Este estudo apresenta algumas limitac¸ões, tais como

a ausência de mensurac¸ão da pressão intra-abdominal

(5)

pós-operatório de cirurgias abdominais e gerar variac¸ões

nosdadosespirométricos.Noentanto,amensurac¸ãodaPIA

trata-sedeumprocedimentoinvasivocomnecessidadede

profissional especializado, o que dificultaria a feitura do

estudo.Outra possível limitac¸ãorefere-se ao usoda

más-carafacialcomoinstrumentodemedida,emvezdobocal.

DeacordocomFioreetal.,30_as_avaliac_¸ões_da_CV_podem_ser

feitascomusodemáscarafacialsemquehajainterferência

nos resultadosobtidos e tornam-se acessíveis a pacientes

queapresentamdificuldadesparasuafeitura,umavezque

apreensãolabialtorna-sedesnecessária.

Conclusão

Aposic¸ãocorporalafetaosvaloresdaCVem pacientesno

pós-operatóriodecirurgiaabdominalsuperior,comaumento

nasposturascomotóraxmaisverticalizado.Afunc¸ão

res-piratóriamaisfavorecidaénaposic¸ãodeortostase,seguida

pelapostura sentada,quandocomparada comasposic¸ões

dedecúbitodorsala0e45◦_.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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