DISTÚRBIOS DO SONO NA
EPILEPSIA DO LOBO TEM PORAL
Cláudia Ângela Vilela de Almeida
1-2, Ot ávio Gomes Lins
2,
Salust iano Gomes Lins
1-2, Sílvia Laurent ino
1, M arcelo M oraes Valença
1RESUMO - A p resença d e d istúrb ios d o sono e m acroestrutura d o sono foi avaliad a em 39 p acientes com ep ilep sia d o lob o tem p oral (ELT). Sonolência foi a q ueixa m ais freq uente (85%), seg uid a p or d esp ertares noturnos (75%), história d e crise ep ilép tica d urante o sono (69%) e d ificuld ad e d e iniciar o sono (26%). As p arassonias, sínd rom e d e p ernas inq uietas, ap néia d e sono e m ovim entos p eriód icos d e m em b ros inferiores foram os d istúrb ios d e sono m ais freq uentes. Princip ais alterações d a arq uitetura d e sono foram : fragm entação d o sono, aum ento d o núm ero d e m ud anças d e estág ios (100%) e d o tem p o acord ad o ap ós o início d o sono (77%) e red ução d o sono REM (92%). Houve correlação inversa entre a escala d e sonolência d e Ep w orth e o teste d e latências m últip las d e sono (p < 0,05). Concluím os q ue p acientes com ELT ap resentam um sono frag m entad o, aum ento d o num ero d e m ud anças d e estág ios, d e d esp ertares noturnos e d o tem p o acord ad o ap ós o início d o sono com red ução d o sono REM. Sonolência d iurna foi um a d as p rincip ais q ueixas d os p acientes com ELT.
PALAVRAS-CHAVE: sono, ep ilep sia d o lob o tem p oral, sonolência, p olissonog rafia.
Sleep disorders in temporal lobe epilepsy
ABSTRACT - The ob jective of this stud y w as to evaluate sleep m acrostructure and sleep d isturb ance in a g roup of 39 p atients w ith tem p oral lob e ep ilep sy (TLE). Patients com p leted q uestionnaires to evaluate their sleep and sub jective d aytim e sleep iness (Ep w orth Sleep iness Scale [ESS]) and und erg one Polysom nog rap hy and Multip le Sleep Latency Test (MSLT). Daytim e sleep iness w as the m ost freq uent com p laint (85%), follow ed b y w akefulness d uring sleep , history of seizures d uring sleep (75%) and initial insom nia (26%). Parassom nias (67%), ob structive sleep ap neas (13%), restless leg s synd rom e (15%) and p eriod ic lim b m ovem ents (5%) w ere the m ost freq uent sleep d isord ers. The m ost freq uent chang es of sleep p atterns w ere: sleep architecture frag m entation (100%), d ecreased am ount of REM sleep (92%) and increase in tim e aw ake after sleep onset (77%). There w ere sig nificative correlations b etw een the ESS and the MSLT (p < 0,05). In conclusion, TLE p atients have frag m ented sleep w ith increased sleep stag es shifts, increased num b er of aw akening s and in tim e aw ake after sleep onset. REM sleep w as d ecreased . Daytim e sleep iness w as the m ost freq uent com p laint in TLE p atients.
KEY WORDS: sleep , tem p oral lob e ep ilep sy, sleep iness, p olysom nog rap hy.
1Serviço d e Neu ro lo g ia e Neu ro ciru rg ia, Dep art am en t o d e Neu ro p siq u iat ria, Ho sp it al d as Clín icas, Un iversid ad e Fed eral d e Pern am b u co ,
Recife PE, Brasil; 2Lab o rat ó rio s In t eg rad o s d e Neu ro fisio lo g ia e So n o (LINS), Recife PE, Brasil
Receb id o 26 Fevereiro 2003, receb id o n a fo rm a fin al 23 Ju n h o 2003. Aceit o 12 Ju lh o 2003.
Dra. Cláudia Ângela Vilela de Almeida - Rua M anuel Almeida 172 - 52011-140 Recif e PE - Brasil. E-mail: claudiangela@hot mail.com
Várias evid ências ind icam haver um a relação ínti-m a en t re a ep ilep sia e o ciclo so n o -vig ília. Efeit o s facilit ad o res e in ib id o res d o so n o so b re a ep ilep sia t êm sid o relat ad o s1-2. Um a ação p ro t et o ra d o so n o
se revela p ela m aio r o co rrên cia d e crises ep ilép t icas ap ó s a p rivação d e so n o3. Po r o u tro lad o u m efeito
facilit ad o r d o so n o é evid en ciad o em alg u m as cir-cu n st â n cia s: a ) a lg u m a s sín d ro m es ep ilép t ica s se m an ifest am p rim ariam en t e d u ran t e o so n o o u d u -ran t e o d esp ert ar4; b ) o co rrên cia d e u m au m en t o d o
núm ero d e d escarg as interictais d urante o sono, p ar-t icu larm en ar-t e o so n o NREM5 e c) p ela relação
exis-t en exis-t e en exis-t re p ro d u ção d e fu so s d e so n o e d escarg as ep ilép t icas6.
Alt eraçõ es d o so n o são o b servad as n o s p acien -tes com crises generalizadas e tam bém naqueles com crises p arciais7-8. Est as alt eraçõ es p o d em ser cau
sa-das pelas crises epilépticas que interferem diretam en-t e so b re a circu ien-t a ria n eu ro n a l en vo lvid a n o ciclo sono-vigília, p elo uso d e d rogas antiep ilép ticas (DAE) e p ela p resen ça d e u m d ist ú rb io p rim ário d e so n o , co m o a ap n éia o b st ru t iva d e so n o4. Os d ist ú rb io s
co m a ep ilep sia, cau san d o im p licaçõ es im p o rt an t es n o seu m an u seio . A frag m en t ação e p rivação d e so -n o , b em co m o a h ip o xia asso ciad a ao s d ist ú rb io s resp irat ó rio s d o so n o , p o d em facilit ar a o co rrên cia d e crises ep ilép t icas. O u so d e DAE p o d e p io rar as ap n éias d e so n o p ela red u ção d o t ô n u s m u scu lar d as vias aéreas sup eriores9 e causar sonolência com o
efeit o co lat eral.
O presente estudo visa avaliar a presença de distúr-bios de sono e a m acroestrutura de sono em um gru-po de pacientes com epilepsia do lobo tem gru-poral (ELT).
M ÉTODO
Fo ra m est u d a d o s 39 p a cien t es co m ELT p ro ven ien t es d o am b u lat ó rio d e ep ilep sia d o Ho sp it al d as Clín icas d a Un iversid ad e Fed eral d e Pern am b u co , n o p erío d o d e m aio a n o vem b ro d e 2002. Os p acien t es fo ram d iag n o st icad o s co m b ase n a h ist ó ria clín ica, elet ro ecefalo g ram a (EEG) in t erict al e exam e d e n eu ro im ag em p ela resso n ân cia m ag -n ét ica (RM), p ree-n ch e-n d o o s crit ério s p ara crises p arciais co m p lexas d a Lig a In t ern acio n al co n t ra Ep ilep sia10 O exa-m e d o en céfalo p ela RM fo i co n sid erad o n o rexa-m al o u exa-m o s-t rava a p resen ça d e esclero se h ip o cam p al (EH). A id ad e d o s p acien tes vario u en tre 14 e 50 an o s (32± 11an o s) sen -d o 17 p acien t es -d o sexo m ascu lin o . Os -d a-d o s -d em o g rá-fico s, o s d et a lh es releva n t es d e su a a va lia çã o n eu ro ló g ica e m ed icação usad a no m om ento d a investig ação são ap re-sen t a d o s n a Ta b ela 1. To d o s o s p a cien t es co n re-sen t ira m esp o n t an eam en t e em esp art iciesp ar d est e est u d o . As DAE fo -ram m an t id as p o r razõ es ét icas.
Os p acientes resp ond eram a um q uestionário g eral sob re o s seu s h á sob it o s e p o ssíveis d ist ú rsob io s d e so n o , à esca -la d e so n o lên cia d e Ep w o rt h (ESE), e fo ram su b m et id o s a u m a p o lisso n o g rafia (PSG) e a u m teste d e latên cias m ú lti-p las d e so n o (TLMS). Os exam es fo ram realizad o s n o lab o rat ó rio d e so n o d o s Lalab o rat ó rio s In t eg rad o s d e Neu ro -fisio lo g ia e So n o , Recife, PE.
A ESE avalia a so n o lên cia su b jet iva (a p ro b ab ilid ad e d o p acien t e ad o rm ecer em sit u açõ es m o n ó t o n as). É u m a escala co m o it o it en s, co m u m t o t al d e esco res varian d o en t re 0 e 24 p o n t o s. Um esco re m aio r d o q u e 10 p o n t o s é co n sist en t e co m u m a so n o lên cia excessiva11.
As PSG fo ram realizad as em u m p o líg rafo d ig it al d e 32 can ais (m arca Cad w ell). Os reg ist ro s in iciaram en t re as 22:00 e 24:00h , o b ed ecen d o ao h o rário reg u lar d e d eit ar d e cad a p acien t e. O EEG fo i o b t id o co m 19 elet ro d o s co -lo cad o s d e aco rd o co m o sist em a in t ern acio n al 10-20 d e co lo cação d e elet ro d o s (FP1, FP2, F7, F3, FZ, F4, F8, T3, C3, CZ, C4, T4, T5, P3, PZ, P4, T6, O1 e O2) co m elet ro d o d e referên cia co lo ca d o em FPZ. Reco n st ru çõ es co m p u t a -d o riza-d as -d e m o n t ag en s b ip o lares e referen ciais m é-d ias fo ram p o ssíveis. Um elet ro d o t erra fo i co lo cad o n a reg ião fro n t al. O filt ro d o EEG d e p assa-alt a fo i d e 0,53 Hz e o filt ro d e p assa-b aixa d e 35 Hz e a sen sib ilid ad e fo i d e 7µV/ m m . A im p ed ân cia fo i m an t id a ab aixo d e 5.000Ω. Fo ram u t ilizad o s o u t ro s can ais p ara elet ro o cu lo g ram a (EOG) b
i-lat eral, elet ro m io g rafia (EMG) su b m en t o n ian a, elet ro car-d io g ram a (ECG), flu xo aéreo , esfo rço resp irat ó rio , EMG tib ial anterior b ilateral, oxim etria d e p ulso, freq uência car-d íaca e p o sição car-d o p acien t e. Os exam es fo ram arq u ivacar-d o s em d isco ríg id o p ara an álise p o st erio r. Os t raçad o s fo ram est ag iad o s p o r an álise visu al em ép o cas d e 30s d e aco rd o co m o s crit ério s d o m an u al d e est ag iam en t o d e Rech t s-ch a ffer e Ka les12. Os seg u in t es p a râ m et ro s d e so n o fo ra m avaliad o s: lat ên cia d e so n o (t em p o em m in u t o s q u e vai d o in ício d a m o n it o rização at é a p rim eira ép o ca d e so n o ), lat ên cia REM (in t ervalo d e t em p o d eco rrid o en t re a p ri-m eira ép o ca d e est ág io 1 at é a p riri-m eira ép o ca d e so n o REM), o t em p o t o t al d e so n o (TTS), o p erío d o t o t al d e so n o (PTS); in t ervalo d e t em p o q u e vai d a p rim eira ép o ca d e so n o at é o ú lt im o d esp ert ar p ela m an h ã in clu in d o o p erío d o aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o , a eficiên cia d e so n o [(ES; relação en t re o t em p o t o t al d e so n o e o p erío -d o t o t al -d e so n o (ES = TTS/PTS x 100)] e o s p ercen t u ais d o s est ág io s d e so n o : aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o (WASO: w ake after sleep onset), estág io 1, estág io 2, sono d e o n d a s len t a s (est á g io s 3 e 4) e d e so n o REM. Os p er-cen t u ais d o s est ág io s d e so n o fo ram calcu lad o s a p art ir d o PTS. Um ín d ice d e ap n éia e/o u h ip o p n éia (IAH) m en o r q u e 5/h o ra fo i co n sid era d o n o rm a l; en t re 5 e 15/h o ra , ap n éia leve; en t re 16 e 30/h o ra, ap n éia m o d erad a e aci-m a d e 30/h o ra, ap n éia g rave. Uaci-m ín d ice d e aci-m o viaci-m en t o s p erió d ico s d e m em b ro s in ferio res m en o r q u e 5/h o ra fo i co n sid erad o n o rm al; en t re 5 e 25/h o ra, leve; en t re 26 e 50/h o ra, m o d erad o e acim a d e 50/h o ra, g rave.
O TLMS é u m t est e n eu ro fisio ló g ico p ad rão q u e avalia a so n o lên cia d iu rn a d e u m a fo rm a o b jet iva. Est e exam e co n sist e d e cin co reg ist ro s co m d u ração d e 20 m in u t o s, a in t ervalo s d e d u as h o ras e é so licit ad o ao p acien t e q u e t en t e d o rm ir. O TLMS fo i realizad o d e p referên cia n o d ia seg u in t e à PSG e in iciad o cerca d e d u as a t rês h o ras ap ó s o d esp ert ar p ela m an h ã. Fo ram u t ilizad o s q u at ro can ais p ara EEG (C3-A2, C4-A1, O1-A2 e O2-A1), d ois canais p ara EOG e u m can al p ara EMG su b m en t o n ian o . Os filt ro s e a sen sib ilid ad e fo ram o s m esm o s u t ilizad o s n a PSG. O TLMS fo i est ag iad o p o r an álise visu al d e aco rd o co m o s crit ério s p a d rõ es d o m a n u a l d e est a g ia m en t o d e Ret h ch a sfer e Ka les12. Fo ram m ed id as as lat ên cias m éd ias p ara o in ício d o so n o (d o ap ag ar d as lu zes at é a p rim eira ép o ca d e so n o ) e a lat ên cia p ara o so n o REM. No TLMS é co n sid era-d a so n o lên cia g rave o u in t en sa a lat ên cia m éera-d ia era-d e so n o m en o r q u e 5 m in u t o s; so n o lên cia m o d erad a, a lat ên cia en t re 5 e 10 m in u t o s; so n o lên cia leve, a lat ên cia en t re 11 e 15 m in u t o s e au sên cia d e so n o lên cia p at o ló g ica, u m a lat ên cia en t re 15 e 20 m in u t o s.
A lat eralização d a zo n a ep ilep t ó g en a fo i b asead a n o EEG e/o u n o lad o d a p resen ça d a EH. Os d ad o s são ap re-sen t ad o s co m o m éd ia ± d esvio p ad rão .
RESULTADOS
Tabela 1. Dados demográf icos e det alhes clínicos dos pacient es com epilepsia do lobo t emporal.
Pacien t e Sexo Id ad e Id ad e Freq u ên cia Lat eralização Med icação (an o s) d a 1ª crise d as crises an t iep ilép t ica
u su al (an o s)
1 F 50 18 Sem an al E OXC
2 M 50 17 Sem an al E TPX, OXC, DZP
3 F 21 17 Diário E FB , CMZ
4 M 26 0,7 Sem an al E DFH , FB
5 F 16 0,2 An u al E CMZ
6 M 44 9 Diário E CBZ , OXC , FB
7 F 17 15 Men sal E CMZ , FB
8 M 32 13 Men sal D CMZ , CZP
9 F 43 37 Men sal E VPA ,
10 M 37 32 Men sal E CMZ , FB
11 M 37 1 Men sal D CMZ , CZP
12 F 14 12 Sem an al D FB
13 M 34 34 Men sal D FB
14 M 17 6 An u al D CMZ
15 M 19 11 An u al E CMZ
16 M 30 19 Diário D CMZ
17 F 23 22 An u al D FB
18 M 24 9 An u al E OXC
19 F 22 2 Men sal E CMZ , LZP
20 M 25 7 Sem an al E CMZ , LZP
21 F 47 35 Diário E CMZ , FB
22 F 31 10 Sem an al E CMZ
23 F 25 16 Diário E TPX , CZP
24 M 32 29 Diário E LZP , CZP , DFH
25 F 47 32 Sem an al E VPA , CMZ
26 F 39 36 An u al D CMZ
27 F 48 16 Diário E OXC , CZP
28 F 31 16 Sem an al D CMZ
29 M 50 20 Diário B FB
30 F 38 16 Diário E VPA
31 F 25 20 An u al E CMZ
32 M 23 7 Men sal D CMZ , FB
33 F 25 5 Diário D CMZ , FB
34 M 44 32 Diário D TPX , CZP
35 F 46 7 Diário D CMZ
36 F 33 16 Sem an al D OCZ, CZP
37 F 27 22 Sem an al D CMZ , DZP
38 M 36 18 Men sal D CMZ , VPA , CZP
39 F 25 1 Sem an al E FB , CMZ
clínica através d e um q uestionário g eral sob re os há-b it o s e d ist ú rhá-b io s d e so n o e d as PSGs.
A q u eixa m ais freq u en t em en t e referid a p elo s p a-cientes foi sonolência d iurna, ob servad a em 85% d e-les. Set en t a e n o ve p o rcen t o d o s p acien t es referem q u e aco rd am d u ran t e a n o it e e 69% relat aram q u e ap resen t am crises ep ilép t icas d u ran t e o so n o . Dez p acien t es (26%) referiram d ificu ld ad e p ara in iciar o so n o (in sô n ia in icial). En t re o s d ist ú rb io s d e so n o , as p arasso n ias fo ram as m ais freq u en t es. Sessen t a e set e p o rcen t o d o s p acien t es t in h am alg u m t ip o d e p arasso n ia. As m ais freq u en t es fo ram so n iló q u io s, p esad elo s, b ru xism o e d esp ert ar co n fu so .
Cin co p acien t es t in h am ap n éia o b st ru t iva d e so -n o . O p acie-n t e N° 2, co m 50 a-n o s d e id ad e, sexo m ascu lin o , q u eixava-se d e so n o lên cia d iu rn a im p o r-t an r-t e q u e se in r-t en sifico u n o s d o is ú lr-t im o s m eses e que não estava associada com m odificações na m edi-cação. Este paciente ganhou cerca de 5 kg em um ano. A PSG m ostrou roncos de elevada sonoridade e um IAH de 18/hora, m as em decúbito dorsal este ín-dice subiu para 58/hora. A m icroarquitetura de sono estava fragm entad a, send o registrad os 196 m icro-despertares. Outras três pacientes apresentaram um IAH > 5/hora, as pacientes N° 1 e N° 31, am bas com 50 anos de idade, se encontravam na m enopausa e a paciente N° 33 que apresentava excesso de peso. O paciente N° 36, com 44 anos, portador de hiperten-são arterial sistêm ica fez cirurgia para tratam ento de roncos e apnéias. Na PSG o IAH foi < 5/hora.
Do is p acien t es ap resen t aram u m ín d ice d e m o vi-m en t o s p erió d ico s acivi-m a d e 5/h o ra n ão asso ciad o s
Tab ela 3. Freq ü ên cia d as an o rm alid ad es en co n t rad as n o s parâmet ros de sono das polissonograf ias dos pacient es com epilepsia do lobo t emporal (n= 39).
Parâm et ro s d e so n o n %
Au m en t o d o n ú m ero d e m u d an ças 39 100 d e est ág io s
Red u ção d o p ercen t u al d e so n o REM 36 92 Au m en t o d o p ercen t u al aco rd ad o 30 77 ap ó s o in ício d o so n o
Red u ção d o t em p o t o t al d e so n o 21 54 Red u ção d o p erío d o t o t al d e so n o 18 46 Au m en t o d o p ercen t u al d e est ág io 2 (%) 18 46 Red u ção d a eficiên cia d e so n o 16 41 Au m en t o d a lat ên cia REM 15 38 Au m en t o d a lat ên cia d e so n o 9 23 Red u ção d o p ercen t u al d e so n o 9 23 d e o n d as len t as
Au m en t o d o p ercen t u al d e est ág io 1 5 13
Tabela 2 Dist úrbios de sono encont rados nos pacient es com epi-lepsia do lobo t emporal (n = 39).
Dist ú rb io d e so n o n %
1. So n o lên cia d iu rn a 33 85
2. Desp ert ares n o t u rn o s 31 79 3. Crises ep ilép t icas d u ran t e o so n o 27 69
4. Roncos 20 51
5. Pesad elo s 14 36
6. So n iló q u io s 14 36
7. Dificu ld ad e p ara in iciar o so n o 10 26
8. En u rese n o t u rn a 8 21
9. Desp ert ar co n fu so 7 18
10. Bru xism o 7 18
11. Pern as in q u iet as 6 15
12. Ap n éia d e so n o 5 13
13. Paralisia d e so n o 2 5
14. Mo vim en t o s p erió d ico s d e 2 5 m em b ro s in ferio res
15. Terro r n o t u rn o 2 5
16. So n am b u lism o 1 3
17. Dist ú rb io d e co m p o rt am en t o 0 0 d o so n o REM
18. Narco lep sia 0 0
Fig 2. Parâmet ros de sono avaliados nos pacient es com epilepsia do lobo t emporal. Not e que os valores ent re as duas linhas est ão na f aixa da normalidade. TTS, t empo t ot al de sono; ES, ef iciência de sono.
com m icrod esp ertares e seis p acientes ap resentaram síndrom e de pernas inquietas, 50% destes apresenta-ram d ificu ld ad e p ara in iciar o so n o . Ap esar d e d o is p acientes ap resentarem história d e p aralisia d e sono, nenhum d eles p reencheu os critérios p ara o d iagnós-t ico d e n arco lep sia. Nen h u m d o s p acien iagnós-t es iagnós-t em d is-t ú rb io d e co m p o ris-t am en is-t o d e so n o REM.
A Fig u ra 1 m o st ra a relação lin ear en t re o s esco -res d a ESE e as lat ên cias m éd ias d e so n o o b t id as d u ran t e o TLMS. Haven d o u m a co rrelação sig n ifica-t iva en ifica-t re as d u as variáveis (p = 0,0480; r2 0,1016;
slope – 0,4013± 0,1962). O esco re m éd io d a ESE fo i
p acien t e ap resen t o u u m ep isó d io d e in ício d o so n o at ravés d e so n o REM (SOREMP), co m u m a lat ên cia m éd ia d e 15 m in . Cat o rze p acien t es (36%) ap resen -t aram so n o lên cia excessiva d e aco rd o co m o s cri-t é-rio s d a ESE. Os esco res d o TLMS m o st ram q u e d o is p acien t es ap resen t aram so n o lên cia g rave, 11 p aci-entes (28%) ap resentaram sonolência m od erad a, 10 p acien t es (26%) ap resen t aram so n o lên cia leve e 16 p acien t es (41%) n ão ap resen t aram so n o lên cia.
A Fig u ra 2 m o st ra o s valo res iso lad o s d o s p arâ-m et ro s d e so n o d as PSGs d o s p acien t es ep ilép t ico s co m p arad o s co m o s d ad o s d e n o rm at ização d e PSG u t ilizad o s em n o sso lab o rat ó rio d e so n o . A Tab ela 3 m o st ra a freq u ên cia d as an o rm alid ad es en co n t ra-d as n o s p arâm et ro s ra-d e so n o ra-d as PSG ra-d o s p acien t es com ELT. Estes p acientes com ELT ap resentaram um a arq u it et u ra d e so n o frag m en t ad a, co m au m en t o d o n ú m ero d e d esp ert ares n o t u rn o s. A Fig u ra 3a m o s-t ra o exem p lo d e u m h ip n o g ram a d e u m p acien s-t e
co m ELT e EH d ireit a. Est e p acien t e d e 23 an o s d e id ad e t eve u m a lat ên cia d e so n o d e 54 m in , p erm a-n eceu 60 m ia-n u t o s aco rd ad o ap ó s o ia-n ício d o so a-n o e a p re se n t o u u m a e ficiê n cia d e so n o d e 8 1 %. A lat ên cia p ara o so n o REM fo i d e 266 m in e o p ercen -t u al d e so n o REM d e ap en as 7%. A Fig u ra 3b m o s-t ra o exem p lo d e u m h ip n o g ram a d e u m a p acien t e d e 25 an o s d e id ad e co m ELT e ap n éia d e so n o . No t e q u e a arq u it et u ra d e so n o est á m u it o frag m en t ad a p o r b reves d esp ert ares. A Fig u ra 3c m o st ra o exem -p lo d o h i-p n o g ram a d e u m vo lu n t ário n o rm al co m 25 an o s d e id ad e, o n d e a lat ên cia d e so n o fo i d e 30s, a eficiên cia d e so n o d e 96% e o p ercen t u al d e so n o REM d e 22%.
Do is d o s n o sso s p acien t es ap resen t aram crises ep ilép t icas d u ran t e o s reg ist ro s p o lisso n o g ráfico s. A p aciente N° 38 ap resentou três crises p arciais com p lexas n a n o it e d a PSG d u ran t e a t ran sição so n o -vigília e um a outra crise d urante o estágio 2 no TLMS.
Est a p acien t e ap resen t o u u m a lat ên cia p ro lo n g ad a p ara o início d o sono e p ara o sono REM, a arq uitetu-ra d e so n o est ava fuitetu-rag m en t ad a, co m au m en t o d o t em p o aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o e au m en t o d o est ág io 1, co m red u ção d o s p ercen t u ais d e so n o REM e d o so n o d e o n d as len t as. O p acien t e n ú m ero 22 ap resen t o u u m a crise p arcial co m g en eralização secundária durante o estágio 2. Este paciente suspen-d eu a m esuspen-d icação n o suspen-d ia suspen-d o exam e e rep et iu su a PSG em o u t ra o casião .
DISCUSSÃO
Os resu lt ad o s d o s p arâm et ro s d e so n o d as PSG d os nossos p acientes com ELT m ostraram um a estrut u ra d e so n o frag m en estrut ad a co m u m n ú m ero au m en -t ad o d e d esp er-t ares n o -t u rn o s e d e m u d an ças d e es-t ág io s. A laes-t ên cia p ara o in ício d o so n o eses-t á n o rm al n a m aio ria d o s p acien t es e a lat ên cia REM est á p ro -lo n g ad a em m ais d e 1/3 d o s p acien t es. O t em p o aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o est á au m en t ad o e o p ercentual d e sono REM red uzid o. Outras alterações o b servad as fo ram : red u ção n a eficiên cia d e so n o , au m en t o d o s est ág io s d e so n o su p erficial (est ág io s 1 e 2 NREM) e red u ção d e so n o d e o n d as len t as (es-tágios 3 e 4 NREM). A epilepsia pode alterar a arquite-t u ra e m icro arq u iarquite-t earquite-t u ra d e so n o . As alarquite-t eraçõ es m ais freq u en t em en t e o b serva d a s p o r Ba cia et a l.13 n o
p ad rão d e so n o d e p acien t es ep ilép t ico s fo ram : u m p ro lo n g am en t o p ara o in ício d o so n o e p ara o p ri-m eiro ep isó d io d e so n o REM, u ri-m a in st ab ilid ad e d o s est ág io s d e so n o e au sên cia d e fu so s d e so n o . Se-g u n d o Me n d e z e Ra d t ke14, p a cie n t e s e p ilé p t ico s
ap resen t am an o rm alid ad es m ú lt ip las d u ran t e o so -no, entre elas um aum ento d a latência d e sono REM, u m so n o frag m en t ad o , u m au m en t o d e d esp ert ares e d e m u d an ças d e est ág io s e u m au m en t o n o s est á-g io s 1 e 2 d e so n o NREM. Bald y-Mo u lin ier15 o b
servo u em p acien t es co m ELT u m au m en t o d e m u d an -ças de estágios com vários despertares e um aum ento n a d u ração d o so n o su p erficial co m relação ao s in -d iví-d u o s n o rm ais. Ele t am b ém o b servo u q u e est as alterações na arq uitetura d e sono eram ind ep end en-t es d as crises n o en-t u rn as.
Os p acientes q ue ap resentaram um a estrutura d e so n o m ais d eso rg an izad a, co m m aio r frag m en tação d a arq u it et u ra d e so n o , red u ção d o p ercen t u al d e sono d e ond as lentas e p rolong am ento d as latências p ara o in ício d o so n o e p ara o so n o REM, e u m m e-n o r p ercee-n t u al d e so e-n o REM ap resee-n t avam em su a g ran d e m aio ria EH e t en d iam a ap resen t ar u m p io r controle d as crises. Esses d ad os são com p atíveis com o s ach ad o s o b servad o s p o r Man n i et al.16 em u m
g ru p o d e 14 p acien t es co m ep ilep sia p arcial fazen -d o u so -d e carb am azep in a. Os p acien t es ap resen t a-vam u m p ad rão d e so n o n o t u rn o in st ável, co m alt e-raçõ es n a co n t in u id ad e d o so n o . Os p acien t es co m u m p o b re co n t ro le d as crises t en d iam a ap resen t ar m aio res alt eraçõ es n a est ab ilid ad e d o so n o , co m p a-rad as co m o s p acien t es co m m elh o r co n t ro le clín i-co . Pacien tes ep ilép tii-co s tam b ém m o straram m en o s sono REM e latência REM m ais p rolongad a com p ara-d as com controles norm ais, senara-d o os valores ara-d o REM m ais alt erad o s n aq u eles p acien t es q u e ap resen t a-vam u m p io r co n t ro le.
Apenas um dos nossos pacientes, o N° 22, apre-sentou um a quantidade de sono REM nos lim ites su-periores da norm alidade, com um a redução da latên-cia do sono REM. Este paciente estava deprim ido, com idéias de suicídio e um escore do teste de Beck de 38 pontos, com patível com um a depressão grave. O en-cu rt a m e n t o d a la t ê n cia REM e u m a u m e n t o d o p e rce n t u a l d o so n o REM sã o a ch a d o s p o lisso -nográficos descritos em pacientes com depressão17.
As DAE p o d em alt erar a est ru t u ra d o so n o , além d e serem causa im p ortante d e sonolência d iurna nos p acien t es ep ilép t ico s. Um a so n o lên cia leve freq u en -t em en -t e é vis-t a n o in ício d o -t ra-t am en -t o co m DAE, d evid o ao efeit o sed at ivo d est as d ro g as. Geralm en -t e a so n o lên cia d im in u i co m o p assar d o -t em p o d evid o ao efeit o d e t o lerân cia. A p revalên cia d a so n o -lên cia excessiva é sig n ificat ivam en t e m aio r n o s p a-cien t es co m esq u em as d e p o lit erap ia.
A relação en t re so n o e ep ilep sia é in flu en ciad a p elo t rat am en t o farm aco ló g ico18. O fen o b arb it al é
co n sid erad a a DAE co m m aio r efeit o sed at ivo19. O
fen o b arb it al en cu rt a a lat ên cia d o so n o , d im in u i o so n o REM, d im in u i o n ú m ero d e d esp ert ares e au -m en t a o so n o NREM (p rin cip al-m en t e o est ág io 2) e o s fu so s d e so n o . A fen it o ín a red u z a lat ên cia d e so n o e o s est ág io s 1 e 2, au m en t a so n o d e o n d as len t as e n ão p ro d u z n en h u m efeit o so b re o so n o REM20. O ácid o valp ró ico au m en t a o t em p o t o t al d e
sono e d im inui os d esp ertares. Os b enzod iazep ínicos red u zem a lat ên cia d o so n o , d im in u em o s est ág io s 3 e 4, p ro lo n g am a lat ên cia e d im in u em a q u an t id a-d e a-d o so n o REM, au m en t am o est ág io 2 e a a-d en si-d a si-d e si-d o s fu so s 21. A ca rb a m a zep in a p ro d u z u m a
To u ch o n et al.23 o b servaram em p acien t es co m
ELT recém -d iag n o st icad o s e livres d e m ed icação u m au m en t o d e d esp ert ares, d e m u d an ças d e est ág io s e d e tem p o acord ad os ap ós o início d o sono, com p arad o s co m p acien t es d iag n o st icad o s h á m ais d e cin -co an o s e q u e eram t rat ad o s -co m DAE. Ap ó s t rat a-m en t o co a-m carb aa-m azep in a p o r u a-m a-m ês, est es p aci-e n t aci-e s a p raci-e saci-e n t a ra m m aci-e lh o ra n a aci-e st a b ilid a d aci-e d o so n o , p o rém o s d o is g ru p o s d e p acien t es ep ilép t i-cos apresentaram um aum ento no núm ero e na duração d o s d esp ert ares, m u d an ças d e est ág io s e red u -ção n a eficiên cia d e so n o q u an d o co m p arad o s co m co n t ro les n o rm ais. Drakeet al.24 o b servaram em u m
g ru p o d e p acien t es ep ilép t ico s q u e est avam receb en d o m ed icação an t iep ilép t ica em n íveis t erap êu t ico s, u m a red u ção n o t em p o t o t al d e so n o , au m en -t o d e d esp er-t ares e p ro lo n g am en -t o d a la-t ên cia d e so n o em p acien t es co m crises p arciais q u an d o co m -p arad o s co m -p acien t es co m e-p ile-p sia g en eralizad a. Havia red u ção d e so n o REM e p ro lo n g am en t o d e su a lat ên cia n o s p acien t es co m crises p arciais. Os d o is g ru p o s ap resen t avam red u ção d e so n o REM. Kohsaka25ob servou um a d im inuição na eficiência d o
so n o e u m au m en t o n o p ercen t u al d e d esp ert ares em pacientes epilépticos tratados e não tratados com DAE. Crises ep ilép t icas d u ran t e o so n o p o d em afe-t ar a su a o rg an ização . Bazilet al.26 o b servaram u m a
red u ção d e so n o REM em p acien t es co m crises p ar-ciais co m p lexas d o lo b o t em p o ral, p art icu larm en t e q u an d o elas o co rrem d u ran t e o so n o , m as t am b ém q u an d o elas o co rrem n o d ia an t erio r.
Os d ist ú rb io s d e so n o são co m u n s n a p o p u lação g eral. Cerca d e 1/3 d a p o p u lação ad u lt a d o s Est a-d os Unia-d os ap resentam q ueixas a-d e sono27. Os d
istúr-b io s d e so n o p o d em co exist ir co m vário s d ist ú ristúr-b io s n eu ro ló g ico s, in clu sive ep ilep sia . A co -m o rb id a d e neste caso tem im p licações significativas no d iagnós-t ico , d iag n ó siagnós-t ico d iferen cial e m an u seio d esiagnós-t es p a-cientes. Os d iag nósticos p olissonog ráficos encontra-d o s p o r Mallo w et al.28 em u m g ru p o d e 37 p acien
t es ep ilép t ico s ad u lt o s en cam in h ad o s p ara PSG fo ram : ap n éia o b st ru t iva d e so n o , n arco lep sia, sín d ro -m e d e sono insuficiente co-m p ossível hip ersonia id io-pática e crises noturnas não reconhecidas previam en-te. A m aioria d os p acientes tratad os p ara ap néia ob s-trutiva de sono ou outros distúrbios de sono apresen-t aram u m a m elh o ra n a so n o lên cia o u n o co n apresen-t ro le d as crises. Mallo w et al.29 en co n t raram u m a p
reva-lên cia elevad a (33%) d e ap n éia o b st ru t iva d e so n o em p acien t es co m ep ilep sia refrat ária ao t rat am en -t o clín ico , p rin cip alm en -t e en -t re p acien -t es d o sexo m asculino, com id ad e m ais avançad a e naq ueles q ue ap resen t avam crises ep ilép t icas d u ran t e o so n o .
Treze p o rcen t o d o s n o sso s p acien t es ap resen t aram ap n éia o b st ru t iva d e so n o . Os fat o res p red isp o -n e-n t es d e ap -n éia d e so -n o o b servad o s -n est es p aci-en t es fo ram ro n co s alt o s, so n o lên cia d iu rn a, id ad e acim a d e 40 an o s, m en o p au sa, o b esid ad e e h ist ó ria d e h ip ert en são art erial sist êm ica.
A in flu ên cia recíp ro ca en t re ep ilep sia e sín d ro m e d e ap n éia d e so n o p o d e ag ravar o p ro g n ó st ico d as d u as afecçõ es. A h ip ó xia e a frag m en t ação d o so n o cau sad a p elas ap n éias rep et id as p o d eriam d im in u ir o lim iar convulsivo d os p acientes. O tratam ento com DAE p o d e cau sar d isfu n ção resp irat ó ria d u ran t e o sono, ou agravar um a sínd rom e d e ap néia ob strutiva d e so n o lat en t e o u p ré-exist en t e. É d e se esp erar q u e o t rat am en t o d a sín d ro m e d e ap n éia d e so n o m elhore o controle das crises nestes pacientes30. A
as-sociação entre distúrbios respiratórios do sono e epi-lepsia deve ser investigada naqueles pacientes que apresentam sonolência diurna excessiva, roncos altos e principalm ente se estão enquadrados dentro do gru-po de m aior risco de apresentar apnéia de sono.
Além da apnéia obstrutiva de sono, outros distúr-bios de sono foram observados em nossos pacientes epilépticos, dentre eles as parassonias (sonilóquios, sonam bulism o, terror noturno, bruxism o, despertar confuso), que são condições benignas e apresentam um a prevalência elevada na população geral31. No
di-agnóstico diferencial as parassonias devem ser identi-ficadas, pois m uitas vezes são confundidas com auto-m atisauto-m os nas crises parciais coauto-m plexas. Estes distúr-bios devem ser reconhecidos e corrigidos adequada-m ente, pois podeadequada-m ser causa de fragadequada-m entação da ar-quitetura de sono e de insônia inicial.
-n aram -se -n eg at ivam e-n t e co m o s esco res d o TLMS. Po rém , n em sem p re h o u ve u m a relação en t re a sen -sação d e so n o lên cia referid a p elo p acien t e co m a t en d ên cia d e ad o rm ecer n o TLMS.
CONCLUSÃO
As p rin cip ais alt eraçõ es d a arq u it et u ra d e so n o encontrad as nos p acientes com ELT foram : frag m en-t ação d a arq u ien-t een-t u ra d e so n o , au m en en-t o d o n ú m ero d e d esp ert ares e d e m u d an ças d e est ág io s, au m en t o d o t em p o aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o e red u -ção d o so n o REM. Au m en t o d a lat ên cia d o so n o e d o so n o REM, au m en t o d o p ercen t u al d o s est ág io s 1 e 2 NREM e red u ção d o so n o d e o n d as len t as fo -ram o u t ras alt eraçõ es t am b ém en co n t rad as.
Os distúrbios de sono podem coexistir com epilep-sia e d evem ser d iag n o st icad o s, d iferen ciad o s d as crises ep ilép t icas e t rat ad o s ad eq u ad am en t e p ara d im in u ir a frag m en t ação d o so n o , m elh o ran d o assim , o co n t ro le d as crises ep ilép t ica n est es p acien -t es. Os p rin cip ais d is-t ú rb io s d e so n o en co n -t rad o s fo ram : as p arasso n ias, ap n éia o b st ru t iva d e so n o , m ovim entos p eriód icos d e m em b ros inferiores e sín-d ro m es sín-d e p ern as in q u iet as.
A so n o lên cia d iu rn a é u m a d as p rin cip ais q u eixas d o s p acien t es co m ELT. Ela p o d e ser cau sad a p elo s efeit o s ag u d o s d as crises ep ilép t icas d u ran t e o so n o (cau san d o d esp ert ares e frag m en t an d o o so n o ); p e-lo s efeit o s crô n ico s d a ep ilep sia n a arq u it et u ra d e so n o (frag m en t ação d a m acro e m icro est ru t u ra d e so n o e au m en t o d o t em p o aco rd ad o ap ó s o in ício d o so n o ); p elas DAE e a co -exist ên cia d e u m d ist ú r-b io p rim ário d e so n o (i.e., d ist ú rr-b io resp irat ó rio d e so n o , sín d ro m e d e p ern a s in q u iet a s, m o vim en t o s p erió d ico s d e m em b ro s in ferio res, in sô n ia, n arco le-p sia). Além d est as, o u t ras cau sas d evem ser lem b ra-d as co m o h ig ien e ra-d e so n o in ara-d eq u ara-d a e a co -m o r-b id ad e d e d ist ú rr-b io s p siq u iát rico s co m u n s n o s p aci-en t es co m ELT, p art icu larm aci-en t e d ep ressão co m o u sem m an ifest açõ es p sicó t icas.
REFERÊNCIAS
1. Crespel A, Coubes P, Baldy-Moulinier M. Sleep influence on seizures and epilepsy effects on sleep in partial frontal and temporal lobe epilepsies. Clin Neurophysiol. 2000;111 (Suppl. 2):S54-S59.
2. Baldy-Moulinier M. Inter-relationships between sleep and epilepsy. In: Ped ley TA , Meld rum BS (ed s). Recent ad vances in epilepsy, 3. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986:37-55.
3. Lins SG, Pereira Filho OC. O valor da privação de sono na avaliação eletro encefalo gráfica de pacientes co m epilepsia. Neuro bio lo gia. 1981;44:119–134.
4. Mallow BA. Sleep disorders associated with epilepsy. In Gilman S (ed). Neurology medlink: The information Resource for Clinical Neurolo-gia, second edition 2001.
5. Broughton RJ. Epilepsy and Sleep: a synopsis and prospectus. In: Dengen R, Niedermeyer E (eds). Epilepsy, sleep and sleep deprivation, Amsterdam: Elsevier, 1990:89 -119.
6. Niedermeyer E. Petit mal, primary generalized epilepsy and sleep. In: Stermabb MB, Shouse MN, Bassouant P (eds) Sleep and epilepsy, New York: Academic Press, 1982:191-208.
7. Snyder PJ Crisis epilépticas y sueño. Revisión selective. In McConnell HW Snyder PJ (eds) . Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. Mecanismos básicos, diagnóstico y tratamiento. Barcelona, Masson, 1999:109-125. 8. Barreto JRS, Fernandes RMF, Sakamoto A C. Correlation of
macro-structure parameters and idiopathic epilepsies. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:353-357.
9 Oliveira JA, Zamagni M, Dolso P, Bassetti MA, Gigli GL. Respiratory disorders during sleep in patients with epilepsy: effect of ventilatory therapy on EEG interictal epileptiform discharges. Clin Neurophysiol 2000;111, (Suppl. 2):S141-S145,
10. Comission and Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: proposed for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic syndromes Epilepsia 1981;22:489-501.
11. Jo hns M. A new metho d fo r measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14:540-545.
12. Rechtschaffer A, Kales A. (eds) A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages in human subjects. Los A ngeles: Brain Info rmatio n Serv ices/ Brain Research Institute, University of California at Los Angeles, 1968.
13. Batia T, Czarkwini-Pacak L, Fryze C. Physiologic all-night sleep in p atients w ith sev ere fo rms o f ep ilep sy. N euro l N euro chir Po l 1986;20:410-414.
14. Mendez M, Radtke RA. Interactions between sleep and epilepsy. J Clin Neurophysiol 2001;18:106-127.
15. Baldy-Moulinier. Temporal lobe epilepsy and sleep organization. In: Sterman MB, Shouse MN, Passouant P (eds). Sleep and epilepsy, New York: Academic Press, 1982:347-359.
16. Manni R, Galimbert CA, Zucca C, Parietti L, Tartara A. Sleep patterns in p atients w ith late o nset p artial ep ilep sy receiv ing chro nic carbamazepina (CBZ) therapy. Epilepsy Res 1990;7:72-76
17. Akiskal HS, Lemmi H. Sleep in dystimic, hyperthymic, and related conditions In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, Saunders,1989:416-419. 18. Placid F, Diomedi M, Scalise A, Marciani MG, Romigi A, Gigli GL.
Effect of anticonvulsivants on nocturnal sleep in epilepsy. Neurology 2000;54 (Suppl 1):S25-S32
19. Manni R,Tartara A . Ev aluatio n o f sleep iness in ep ilep sy. Clin Neurophysiol 2000;111:S111-S114.
20. W o lf P, Ro d er-W anner UU, Bred e M. Influence o f therap eutic Phenobarbital and Phenitoin medication on the polygraphic sleep of patients with epilepsy. Epilepsia 1984;25:467-475.
21. Decllerk AC, Walquier A. Influence of antiepileptic drugs on sleep patterns. Epilepsy Res 1991 (Suppl 2):153-163.
22. Samaritano M, Sherw in A . Effect o f antico nvulsivants o n sleep. Neurology 2000;54(Suppl 1):S16-S24.
23. Touchon J, Baldy-Moulinier, Billiard M, Besset A, Valmier J, Cadilhac J. Organization du sommeil dans l’epilepsie recent du lobe temporal avant er après traitment par carbamazepina. Rev Neurol 1987:143:462-467. 24. Drake ME Jr, Pakalnis A, Bogner JE, Andrews JM. Outpatient sleep
reco rding during antiepileptic drug mo no therapy. Clin Electro -encephalogr 1990;21:170-173.
25. Kohsaka M. Changes in epileptiform activities during sleep and sleep structures in temporal lobe epilepsy. Hokaido Igaku Zasshi 1993;68:630-645. 26. Bazil CW, Castro LH, Walczak TS. Reduction of rapid eye movement sleep by diurnal and nocturnal seizures in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 2000;57:363-368.
27. Chokroverty S. Diagnosis and treatment of sleep disorders caused by co-morbid disease. Neurology 2000;54(Suppl 1):S8-S15.
28. Mallow BA, Fromes GA, Aldrich MS. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997,48:1389-1394.
29. Mallow BA, Levy K, Maturen K, Bowes R. Obstructive sleep apnea is co mmo n in med ically refracto ry ep ilep sy p atients. N euro lo gy 2000;55:1002-1007.
30. Ezpeleta D. Garcia-Peña A, Peraita-Adrados R. Epilepsia y síndrome de apnea del sueño. Rev Neurol 1998;26:389-392.
