AMIOTROFIA ESPINA L INFANTI L CO M EVOLUÇÃO ATÍPIC A
RELATO D E DOI S CASO S
L A U R A M . F. F E R R E I R A * , U M B E R T I N A C . R E E D * * , LUCIAN O J . B . SILV A * A R O N D'IAMEN T * **
RESUMO — O s autore s relata m doi s caso s d e amiotrofi a espina l infantil , confirmado s po r exame eletroneuromiográfico , qu e evoluira m d e form a atípica . N o primeiro , crianç a d o sex o feminino d e 1 0 ano s d e idade , a sintomatologi a motor a fo i d e predomíni o distai . N o outro , paciente d o sex o feminin o d e 7 ano s d e idade , o quadr o fo i rapidament e progressiv o e m 4 meses, ocorrend o óbit o apó s 1 0 meses . Sã o apresentada s a s classificaçõe s mai s aceita s d a doença, discutindo-s e a caracterizaçã o d a form a clínic a apresentad a po r nosso s pacientes .
PALAVRAS-CHAVE.: amiotrofi a espina l infantil , variante s clínicas , forma s atípicas .
Infantile spina l muscula r atroph y wit h atypica l evolution : repor t o f tw o cases .
S U M M A R Y — Th e author s repor t tw o case s o f infantil e spina l muscula r atroph y wit h atypica l evolution diagnose d b y mean s o f E M G findings . Th e firs t on e i s a 1 0 years-ol d femal e chil d who ha s showe d a dista l predominiu m o f th e muscl e weaknes s an d atrophy . Th e secon d patient, a 7 year-ol d femal e child , ha s manifeste d withi n a perio d o f 4 month s a rapidl y progressive tetraparesi s tha t culminate d i n deat h afte r 1 0 months . Th e author s presen t th e most accepte d classification s o f th e illnes s lan d discus s th e clinica l manifestation s o f th e tw o patients aimin g t o characteriz e th e clinica l forms , i n accordanc e t o th e literature .
K E Y W O R D S : infantil e spina l muscula r atrophy , clinica l variants , atypica l forms .
A amiotrofi a espina l infanti l (AEI ) fo i descrit a inicialment e po r Werdni g (1891)1 4 e Hoffman n (1893) 7 com o doenç a hereditária , geralment e fata l n o decor
rer d o primeir o an o d e vida , manifestandos e log o apó s o nasciment o po r hipo -tonia, fraquez a e atrofi a muscular , be m com o arreflexia . Desd e então , foram evidenciadas outra s forma s meno s graves , da s quai s a s mai s comun s sã o a form a intermediária e a form a juvenil , compatívei s a sobrevid a mai s longa , admi -tindo-se geralment e que , quant o mai s precoc e o início , mai s grav e o prognóstico . Na maiori a do s paciente s co m esta s outra s formas , o défici t moto r apresent a predomínio proxima l e o quadr o evolu i lentamente , a o long o do s anos 1 1.
O propósit o dest e registr o é salienta r a raridad e d o predomíni o dista i d o quadro motor , be m com o d a evoluçã o rápid a for a d o context o d a doenç a d e Werdnig-Hoffmann.
Serviço d e Neurologi a Infantil , Divisã o d e Clínic a Neurológica , Hospita l da s Clínica s (HC) da Faculdad e d e Medicin a d a Universidad e d e Sã o Paul o ( F M U S P ) : * Médico Residente ; * * Professor a Assistent e Doutor ; * * * Professor Associad o d e Neurologi a Infantil , Chef e d o Serviço d e Neurologi a Infanti l d a Divisã o d e Clínic a Neurológic a d o HC , FMUSP . Aceite : 13-janeiro-1993.
R E L A T O DO S CASO S
DAO, pacient e negra , co m 1 0 ano s d e idade , d o sex o feminino , se m antecedente s heredi -tários d e nota , apresento u desenvolviment o neuropsicomoto r (DNPM ) norma l at é a idad e d e 3 anos , quand o manifesto u quadr o progressiv o d e dificuldad e à deambulação , défici t moto r e m regiões distai s do s membro s inferiore s e deformidad e no s pés . A parti r do s 5 ano s surgi u dificuldade par a subi r escadas , havend o estabilizaçã o d o quadr o apó s o s 7 ano 3 d e idade . Exame físico : Iordos e e pé s planos . Exam e neurológico : march a escarvante , báscul a d e bacia , reflexos patelare s vivo s e aquileu s abolidos , hipotrofi a d a musculatur a d a regiã o dista i do s membros inferiore s e retraçã o d o tendã o d e Aquile s bilateralment e (Fig . 1) . Exame s subsi diários: Líquid o cefalorraquidian o (LCR) , normal ; Eletroneuromiografi a (EM.G) , afecçã o crô -nica simétric a d a pont a anterio r d a medula , acometend o o s 4 membros , d e predomíni o dista i e no s membro s inferiores ; Enzima s musculares , valore s normais .
PFS, pacient e branca , co m 7 ano s d e idade , d o sex o feminino , se m antecedente s heredi -tários d e nota , apresentav a tremo r cefálic o desd e o nascimento , poré m D N P M normal . N a ausência d e antecedente s tóxico s o u infeccioso s manifestou , a parti r do s 7 anos , quadr o rapi -damente progressivo , e m 4 meses , d e involuçã o motora , dificuldad e à deambulaçã o e défici t motor no s membro s superiores , se m alteraçã o d a dinâmic a respiratória . Exam e físico : Iordos e e pé s cavos . Exam e neurológico : march a co m apoi o e báscul a d e bacia , tetraparesi a flácid a assimétrica co m predomíni o à direit a (D) , reflexo s profundo s conservados , polimioclonias , tre -mor cefálico , hipotrofi a muscula r generalizad a (Fig . 2) . Exame s subsidiários : LCR , normal ;
COMENTÁRIOS
A classificaçã o mai s divulgad a d e AE I é a d e Emer y 4, qu e distingu e o s se
-guintes tipos : (I ) form a d o lactent e (doenç a d e Werdnig-Hoffmann) ; (II ) form a de gravidad e intermediária ; (III ) form a juveni l (KugelbergWelander ) e varian -tes: form a autossômic a dominante , form a ligad a a o X , form a japones a e form a associada a défici t d e hexosaminidas e A; (IV ) forma s raras : form a distai , amio -trofia bulbo-espina l e outras . Segund o a classificaçã o d o Worl d Federatio n o f Neurology Researc h Committe e (Researc h Grou p o f Neuromuscula r Diseases)1^,
a amiotrofi a espina l (AE ) e a s desorden s hereditária s do s neurônio s motore s podem se r dividida s em : (1 ) form a autossômic a recessiva , co m anormalidad e bioquímica desconhecida; (2 ) form a autossômica recessiva , co m anormalidad e bio-química conhecida ; (3 ) form a autossômic a dominante , co m anormalidad e mica desconhecida ; (4 ) form a recessiv a ligad a a o X , co m anormalidad e bioquímica desconhecida . N o primeir o grup o encontramse : a A E tip o 1 (form a pro ximal o u doenç a d e WerdnigHoffmann) , a A E tip o 2 (form a intermediária , crô -nica), a A E tipo 3 (form a juvenil ) e a form a distai . H á aind a a classificaçã o d e Swaimani2, qu e divid e a AE I e m 2 tipos : (1 ) doenç a d e Werdnig-Hoffmann ,
grupos 1,2, 3 (idad e d e instalaçã o at é 2 meses , entr e 3 e 1 2 e entr e 1 2 e 2 4 meses, respectivamente) , send o a evoluçã o mai s arrastad a no s paciente s co m instalação mai s tardia ; (2 ) doenç a d e Kugelberg-Welander , de instalação , entr e 2 e 1 7 ano s e bo a evolução , podend o o pacient e deambula r at é a idad e d e 20-40 anos .
Com bas e na s classificaçõe s expostas , noss a primeir a pacient e apresent a a forma dista i d e AE . Fora m eliminada s outra s patologia s com o a s polineuro -patias hereditárias , pel a ausênci a d e acometiment o sensitiv o e pelo s achado s d e EMG. A form a dista i d e A E foi descrit a po r Martin-Sneesen s 8 e , posteriormente , outros caso s fora m relatados , geralment e d e paciente s co m diagnóstic o clínic o de atrofi a muscula r peroneal . Hardin g e Thoma s revira m 3 4 caso s dest a enti -dade6. Nest a casuístic a observous e qu e todo s o s paciente s desenvolvera m sin
-tomas ante s d a idad e d e 2 0 ano s e , a maioria , durant e a primeir a década . O s sintomas iniciai s foram : deformidad e no s pé s e dificuldad e à marcha . Fraquez a distai no s membro s inferiore s er a evident e e m todo s o s caso s e no s membro s superiores e m 25% . O s reflexo s patelare s e o s d e membro s superiore s estava m normais e m mai s d e 80 % dos paciente s e o s reflexo s aquíleu s e m cerc a d e 66%. O quadr o clínic o apresentad o pel a noss a pacient e encontra-s e d e acord o co m o s dados acim a referidos .
A segund a pacient e apresento u evoluçã o rapidament e progressiv a n o decor rer d e 1 0 meses . Fora m descartada s possívei s causa s paraneoplásicas , po r ana -logia à eventua l rápid a evoluçã o d a escleros e latera l amiotrófic a (ELA ) e d a AE do adulto , qu e pertence m a o mesm o grup o d e patologias . N a ELA , entretanto, observase acometiment o inicia l preferencia l do s membro s superiores , frequente mente assimétric o o u focal , acompanhad o d e hiperreflexi a pronunciada , fibrila -ções e fascicula-ções13. H á pouco s relato s d e EL A n a infância , send o descrit o
predomínio e m meninos . Beauvai s e t al.1 observara m síndrom e piramida l bila
teral, fasciculaçõe s frequente s e amiotrofi a predominand o no s membro s supe -riores sendo , portanto , difíci l aventa r ta l hipótes e diagnostic a e m noss a paciente . A progressã o rápida , observad a nest e caso , j á fo i observad a po r outro s auto -res 3,5,9y poré m nã o d e form a tã o rapidament e evolutiv a com o n o cas o apresen
tado. Alé m disso , nesse s relato s é mencionad a a possibilidad e d e fatore s infec ciosos atuare m com o agente s desencadeantes . E m noss a pacient e nã o havi a ante -cedentes qu e permitissem considera r ta l hipótese . Nã o encontramo s n a literatur a pertinente cas o semelhant e a est e aqu i analisado .
Nas forma s clínica s rara s apresentada s po r nosso s pacientes , assi m com o nas demai s forma s d e AE , a patogeni a d a degeneraçã o do s neurônio s d o corn o anterior permanec e obscura . Teoria s mai s recente s e estudo s d e genétic a mole -cular tende m a demonstra r qu e a s vária s forma s seria m manifestaçã o d e um a única doença , co m expressã o variável , talve z dependent e d e fatore s ambientais9.
Brzustowicz e t al.2 descrevera m homogeneidad e genétic a entr e a s forma s I , I I e
III d e AEI , que parece m se r dependente s d e u m único locu s n o cromossom o 5q. Finalmente, Sama t e al.1 0 relatara m u m defeit o n a transcriçã o d o RNA , que re
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