FEBRE AMARELA. II ESTUDO HISPATOLÓGICO DO FfGADO*
Leon C ardem an** M .R .Q . de Kastener* * * Sheila Cardeman * * * * e M .C .K . Q u e ra ltó ***
A o curso de u m surto e p izo ó tic o d e feb re am arela a co ntecid o no ano de 1 9 7 3 nas regiões n o rte e cen tro -o este do Brasil, fo ra m feitos exam es histopato ló gico s de m a te ria l de fígad o de casos suspeitos, re tira d o s p o r viscerotom ia e necropsias. F o ra m diagnosticados 5 7 casos positivos.
Os exam es histo pato ló gicos d em onstraram que não existe diferença da doença en tre os casos da Á fric a e da A m é ric a do Sul.
0 diagnóstico h isto p ato ló g ic o c o n tin u a baseado n o fíg a d o , na lesão de Co uncilm an , na hiperp lasia e h ip e rtro fia das células d e K u p fe r, nas inclusões nucleares de M agarino Torres, n o sin al de E u d o ro V ille la nos casos de longa duração.
N ão houve d iferença histo ló gica e n tre os casos descritos nas epidem ias de F .A . urbana e os surtos epidêm icos e enzo ó tico s de F .A . silvestre nos ú ltim o s 4 3 anos.
IN TR O D U Ç Ã O
0 o b jetivo do presente trabalho é descrever os achados histológicos do surto epizoótico cíclico de febre amarela (F .A .) acontecido nas regiões norte e centro oeste do Brasil e apresen tar os aspectos citológicos e histopatológicos mais sugestivos. Procuramos rep etir o conceito histológico de K lo tz e Belt 3, que, em 1930, afirmaram que ta n to a febre amarela da A m é ri ca Central, a da Á fric a e a histórica do Panamá são a mesma doença. O bjetivam os estudar os casos atuais de Febre Amarela Silvestre e através de comparações com lâminas de casos de fígado de F.A . urbana da A m érica do Sul e África de epidem ias passadas, procuram os saber se houve m odificações histológicas.
M A T E R IA L E M ÉTODOS
São exam inados 57 casos m ortais positivados por febre amarela encontrados no surto epizo
ó tico acontecido no ano de 1973 (Tabela I). Estes espécimes de fíg ad o hum ano fo ra m o b ti dos através da técnica de viscerotom ia e de necropsias de pacientes, quando a m orte se deu no espaço de 2 a 1 0 'd ia s após a instalação da doença. Trata-se de material recebido pela SU C AM , em fo rm o l a 10%, com a finalidade imediata de co n tro la r a existência de casos fatais de fe bre amarela nos diversos Estados do
Brasil.
Os cortes fe ito s após inclusão em parafina tin h a m 5 /i de espessura e fo ra m corados ro tin e i ram ente pela H.E. Técnicas cito qu ím icas foram tam bém realizadas e serão m otivo de o u tro artigo.
De um to ta l de 303 amostras recebidas no ano de 1973, só fo ra m diagnosticadas como febre amarela os casos em que havia certeza histológica; caso co n trá rio , eram pedidas pes quisas de campo ou remessa dé fragm entos restantes para a confirm ação diagnostica.
* In s titu to O sw aldo C ru z — D e p a rta m e n to de P atologia e Doenças T ro p ic a is — C aixa Postal 9 2 6 — Z C -0 0 2 0 .0 0 0 R io de Ja n e iro -B rasil.
* * C hefe da Seção de H is to p a to lo g ia da F .A . d o I.O .C .
* * * Pesquisador em B io lo g ia d o M in is té rio da S aúde (I.O .C .) Pesquisador d o C onselho N acional de Pesquisas * * * * Estagiária d o I.O .C . e A ca d ê m ica de M ed ic in a da U .F .R .J .
70 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. X NP 2
m *
- v . - . . . w * ■* t 4
J k & b r*Z
.
J-FI GU RA I
Fígado, viscerotom ia - Corpos de Councilm an. Use de hepatócitos. HE
j * . . * * " ‘ 7 " * * *
6 W - r . / * - & - * * * • & * « ‘%*f * • \ ' * .
' f i P j
# i»
, » »
’
•
i ? í
' /* »
1 « 1
■
'« . jh». - * * * v ^ ■ 1 : *í
*
i
*
■
„
.
*
•
.
:
: •
• \ » - - -
S
à
r
V
.
.
;
%
' • . ’
FIGU RA II
Fígado, viscerotom ia — Degeneração gorda m icrovacuolar. Corpos de Councilm an. Use de Hepatócitos. HE.
M ar-A br/7 6 Rev. Soc. Bras. Med. T rop. 71
Apesar de serem as condições dos fragm en tos de um m odo geral ruins, dem onstrando em sua grande maioria sinais de autólise, só fo ra m liberados os diagnósticos em que a h isto p ato lo gia fosse típ ic a de febre amarela.
Foram comparados os cortes histológicos do surto atual, o m aterial da Á frica e o da Am érica do Sul existentes no arquivo da Seção de Histopatologia de Febre Am arela do In s titu to Oswaldo Cruz. Os espécimes de fíg a d o com F.A. selecionados fo ra m num to ta l de 2.004 e separados dos 4 96.740 casos arquivados na Seçãò.
R ES ULTAD O S
1. Podemos observar no m aterial exam inado que to d o s os casos apresentam processos degenerativos com aspecto b alon iform e, m icrovacuolar e com acentuada eosinofilia. 2. A presença de esfacelo e a lise dos hepató-
citos era uma constante, em m aior ou em m enor grau, caracterizando os sinais de autólise do m aterial pela própria técnica de colheita (viscerotom ia).
3. A presença dos corpos de C ouncilm an fo i condição "sin e qua n o n " para o diagnósti co de febre amarela (Figs. 1 e 2).
4. Os nucléolos se apresentam salientes na grande m aioria dos casos, excetuando-se 6 casos (Fig. 3).
5. As inclusões intranucleares d o tip o o x if ílicas estiveram presentes em 4 casos.
6. O quadro da degeneração gorda, ta n to do tip o macro com o m icrovacuolar fo i obser vada, com exceção de 5 casos.
7. A presença de pigm ento b ilirru b ín ic o fo i notada em 10 casos, hem osiderina em 4 e lipofucsina somente no caso <Je longa dura ção (sinal de Eudoro V illela ).
8. A hiperplasia e h ip e rtro fia das células de K upfer fo i um dos dados mais utilizados para o diagnóstico da arbovirose, não ha vendo preferência por zona, excetuando-se o caso de longa duração, em que a lesão era nitidam ente m édio zonal (Fig. 4).
9. Hemácias isoladas e congestão acentuada fo ra m notadas em 23 casós, sendo que em 5 a distribuição m édio zonal fo i acentuada. 10. A presença de in filtra d o leucocitário poli-
m orfonuclear e lin fo c itá rio fo i notado em form a m édio zonal em 2 casos e num em localização p erilo bu lar e ce ntrolo bu lar. 11. Hemorragia tecidual franca só fo i notada
em 15 casos.
12. A distribuição e topografia dos fenômenos regressivos em localização médio zonal fo i notada em to do s os casos, excetuando-se 2 em que a alteração parenquim atosa atingia a todas as células hepáticas.
DISCUSSÃO
O diagnóstico h isto patológico da febre ama rela pelo exame dos fígados de casos humanos fatais dessa doença é baseado elementarm ente no achado de uma necrose salpicada hialina, predom inantem ente na região médio zonal de lóbulos hepáticos.
Os critérios para o estudo das lesões hepáti- cas dé febre amarela fo ra m bem definidos por C ouncilm an1, Rocha Lim a7 , Magarinos T o r res4 , K lo tz e Belt®, M ontenegro5 , V illela 9 . Levando em conta que a mesma descrição de alterações fo i dem onstrada ta n to na febre ama rela urbana com o na silvestre e ta n to na africana2,3 com o na americana, trata-se de uma mesma origem viró tica.
A ro tin a diagnostica da histologia hepática da febre amarela por nós utilizada é a clássica com a técnica da HE, que perm ite na prática, uma rápida classificação do material. A o nosso ver, há o seguinte co njun to de caracteres que levam ao diagnóstico seguro dos casos de febre amarela:
1) Necrose salpicada através de to d o o lóbulo (com grande predom inância na região mé dio zonal) por corpos arredondados, hiali- nos, refringentes — os corpos de C ouncil man. Estes corpos eosinófilos são freqüen tem ente arredondados, geralm ente menores que uma célula hepática norm al, bem delim itados. Os núcleos se apresentam des
maiados e na maioria das vezes desapareci dos.
2) A ausência de necrose com pleta da zona centro lobular. Mesmo nos casos em que a necrose do tip o C ouncilm an envolve toda a zona centro lobular, algumas células paren- quimatosas não necróticas são percebidas. 3) A degeneração gorda de intensidade variá vel, principalm ente sob a fo rm a macrova- cuolar disseminada por to d o o parênquima e predom inantem ente na zona centro lobu lar.
4) A desorganização do parênquim a hepático com predom inância m édio zonal.
72 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. X NP 2
í © y1
ÉÉfe . *
, -
«
«
'
®
* * *
FIG U R A 3
Fígado, viscerotom ia. Nucléolos proem inentes. HE.
O
s
S
W
a
f
f
l
r
a
i
V
S
i W
v
»
* e
%
n
% j a
W Mp
F IG U R A 4
» *
* '* * ? " ■$
# ' ? ' " ! / ' ■ ^ v
£ f c ? J §
A lte ra ç & e s d o s H e p e to c ito s A lt e r açA es A lte ra ç õ e s d o s sinu ao id ee F e n ô m e n o s D e g e n e ra tiv o s I c é lu la s deds s R eduçS o
le it o D ila ta ç S o I n f ilt r a d o A c id o f ilia N e crose K u p fe r s in u s o id a l s in u s o id a l e
V, £ s §
8
3 o _>O _3
1 * N 9 B a s o fi li a £ J8 3 1 o c 0 s 1 <0 0 3 1 o 5 § § '§ § X O ■o O 0 1 X o de C o u n c it m a n - oc ha L im a 3 •o 0 O & £ a> c T a m a n h o do N u c le o l | 3 C « C o •a3 e c 1 cr 8 c 1 P ig m e n to s 0 c 1 .2 'o t 8. X o> .2 m *
■ 8 a w C o S l i
i s ‘5 Í S
n Sa
n g u e I 1 2 E S £ S 1 8 1 o S ! eu
c o c it á ri o 0 ■s 1 'E H e m o rr a g ia s p 1 1
. 1 ? II) „ O 2•c
! • c 8> 0 1 5 ■o s '3
M SC
1 ' o o
r
C <oc« LL£ 10Q. I i
m = X = S
i5 í 8. «
X -J
< Q &
M a M i T A B E L A 1
04 7 N + + + ++ ++ + _ _ + + + M -M Z E S T U D O H IS T O P A T O L Ô G IC O D E 5 0 C A S O S 0 4 8 N + + + + + ++ ++ + - — ++ + M -M Z M O R T A IS P O S IT IV A O O S P O R F E B R E A M A R E L A . 051 N + + + + + ++ ++ + - - + S -M Z S U R T O E P IZ O Ô T IC O A C O N T E C ID O N O A N O 1 9 7 3
1 1 2 N + + + + + + + ++ ++ B+ — — S -M Z
1 1 3 N +■ + + + ++ ++ ++ B + - - + M - M Z L eg e n d a : B = B a s ó filo 11 4 N + + + ++ + ++ - - + + * * S -M Z B i = B ilir r u b in a 1 1 5 N + + + ++ ++ B+ - - + S -M Z C = C e n tr o lo b u la r 11 8 N + + + ++ + ++ ++ + - — + +
F -M Z
M -M Z F = F oc al 1 3 3 N + + + + + ++ + ++ B+ — - ++ + + S -M Z H e = H e m o s id e rin a 1 3 4 N + + + + + ++ ++ ++ B+ _ - ++ + F -M Z S -M Z L i = L ip o fu c s in a 13 5 N + + + + + ++ + + B+ _ ~ ++ + F -M Z M -M Z M = M ac iç a 1 3 6 N + + + + + + + + ++ B+ _ Bi — ++ + S~*M M Z M a = M a c ro v a c u o la r 137 N + + + + + ++ ++ ++ B+ _ + + F -M Z S -M Z M i — M ic ro v a c u o la r 1 3 9 N + + + + ++ ++ + B ± _ _ + + M Z F -M Z S -»M M Z M Z = M e d io z o n a l
141 N
+
+ + ++ + ++ B ± _ _ + S -M Z N = N o rm a l1 4 2 N + + +
+
+ ++ + ++ B+ _ _ + + + M Z F -M Z M - M Z O x = O x ic r o m ô tic o 1 4 3 N ,+
+ + ++ + ++ B+ _ Bi _ -H- + M Z F -M Z S -M Z P = P e rip o rta l1 4 4 N + + + + + -H- ++ + B+ _ + + M -T S — S a lp ic a d a
14 5 N + + + + + ++ + + B ± _ _ ++ + S -M Z T = T o ta l
1 4 6 N + + + ++ + ++ B+ _ _ ++ + S -M Z + = In te n s id a d e m o d e ra d a 147 N + + + + + + + + + ++ B+ _ Bí _ + + + M Z M Z M Z M M -M Z + + = In te n s id a d e m ac iç a 151 N + + + ++ + ++ ++• + ++ B+ _ Bí - ++ + S -M Z — = A u s e n te
1 5 2 N + + + ' + + ++ + ++ B+ _ _ + + S -M Z * * = F ib ro s e e s q u is to s s o m ó tic a
1 9 2 N ++ + ++ B+ _ _ ++ + S -M Z * = C aso d e lo n g a d u ra ç ã o (D e la y e d )
1 9 3 N + + + + + ++ ++ + ++ B+ _ - + S -M Z
1 9 4 N + + + + + ++ + ++ B+ - ++ + S -M Z
1 9 6 N + + + ++ ++ ++ ++ ++ + _ He ++ + F -M Z M -M Z
201 N + + + + + + + + ++ B+ _ ++ P.C P.C M -M Z
2 0 3 N + + + + + ++ ++ + _ H e — ++ + F -M Z S -M Z
2 0 8 N + + + + + ++ + + _ — ++ + M Z S -M Z
2 1 2 N + + + + + + ++ O x _ - ++ + F -M Z S -M Z
2 1 3 N + + + + + ++ ++ ++ B+ _ - ++ + F -M Z S -M Z 2 1 5 N + + + + + + + + -H- B+ _ - ++ + F -M Z M -M Z 1 9 0 N + + + ++ ++ ++ ++ + _ - ++ + M - M Z M -M Z 2 1 6 N + + + -H- + + + + + + - H e - ++ + F -M Z M -M Z
2 1 8 N + + + ++ ++ ++ ++ + B+ — — ++ + M -M Z
2 4 6 N + + + + + ++ ++ N - - ++ + M -M Z
2 4 9 N + + + + + ++ + + + N _ Bi - ++ + M Z M -T
2 6 5 26 6
N
N + +
++ + + + + ++ + + + + N N _
B i ++ +
+ P
F -M Z M -M Z M -M Z M -M Z 3 5 9 N + + + ++ ++ ++ + N — — + +
4 6 6 4 6 7
N N + + + ++ ++ ++ O x B+
B i — + + S -M ZS -M Z
5 0 9 N + + + + + ++ O x - B i - + S -M Z
S -M Z M -M Z 5 1 0
5 1 3 N
N
+ + +
+ ++ + ++ ++ + + + + N : He _ + ++ + + 5 1 5 N + + + + ++ O x - L i Li + M Z
6 o e N +• + + + + ++ B + - - + +
Í „ . Z S -M Z 6 0 9 N + + + + ++ + •H- B+ - Bi - ++
74 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. V ol. X NP 2
6) A hiperplasia e a h ip e rtro fia das células de K upfer é um dado constante.
7) A infiltraçã o leucocitária, principalm ente por m onocitos, aparece nos sinusóides. 8) Hiperemia dos sinusóides sempre mais pro
nunciada nas regiões onde houve necrose. 9) Pigmentação é encontrada no citoplasm a
das células hepáticas, de coloração amarela da.
10)- Nos casos descritos com o de longa duração fo ra m notados os pigm entos ocre em cor pos granulosos, degeneração gorda e hiper plasia das células de K u p fe r (Lesão de Eu- doro V illela ).
A lém disso, queremos salientar:
a) que no fíg a d o , a necrose salpicada hialina é considerada com o uma das características fundam entais da febre amarela;
b) que a hiperplasia das células de Kupfer auxilia em m u ito o diagnóstico histológico;
c) que o discreto com portam ento inflam ató- rio pode ser considerado tam bém com o uma característica que acompanha a febre amarela.
N aturalm ente procuram os tam bém a o cor rência das alterações intranucleares descritas por Magarinos Torres4 e da lesão hepática
relatada por V ille la 9 , nos casos de longa dura ção (mais de 10 dias de evolução), porém notamos ser de d ifíc il observação e raramente encontradas.
Comparando-se os 57 casos deste surto enzoótico com os existentes nos arquivos da Seção de Histopatologia de febre amarela do I.O .C ., concluím os:
a) que o recurso de viscerotom ia é ainda ú til na localização e estudo regional da doença;
b) que existe uma correlação histopatológi- ca entre nosso material e o vindo da Á fric a ;
c) que os casos de febre amarela urbana e as atuais form as de febre amarela silvestre apresen ta m os mesmos quadros histológicos;
d) que houve tam bém uma coincidência entre o mapa da região em que surgiu o fo co de febre amarela de janeiro de 1939 a ju lh o de 1945, de acordo com a O ficina Sanitária Pana- mericana6 e o surto enzoótico de 1973.
A G R A D E C IM E N T O S :
Agradecemos a colaboração prestada pelos técnicos de la b o ra tó rio : Edgard Miranda Lino e M arli Alves da Silva e da Sra. Regina Cardeman.
S U M M A R Y
D u rin g an e p iz o o tic o u tb re a k o f y e llo w fe v e r o c u rre d in th e y e a r o f 1 9 7 3 in th e n o rth a n d m id d te w est regions o f B ra zil, h is to p a to lo g ic a l slides o f l i ver m a te ria l were
m v fr .f r r .r r jz - ç a a r & s ' jt jx z t
Jy-'
s r jn fy & jtp /z p 'TZon?
diagnosed 5 7 p o s itiv e cases.
The h is to p a to lo g ic a l slides d e m o n s tra te d th a t th ere are no differe n ces b etw een the cases o f th e disease in A fric a a n d S o u th A m erica.
The h is to p a to lo g ic a l diagnosis goes on based on th e Hver, in th e C ou n cilm an lesion, in hyperplasia a n d h y p e rtro p h y o f th e K u p fe r cells, in d e la y e d cases.
There was n o h isto lo g ical d iffe re n c e b etw een th e cases described in u rb an y e llo w fever epid em ics a n d ep id em ic a n d e n z o o tic o u tb re a k s o f ju n g le y e llo w fever in th e last 4 3 years.
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
1. C O U N C IL M A N , W.T. - D escription o f the pathological histology o f Y e llo w fever. V.S. M a rin e Hosp. Service, 2:151-153, 1890.
Mar-Abr/76 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 75
3. K L O T Z , O & B E L T T . H. —The id e n tity o f Y ellow fever lesions in A fric a and Am erica.
The A m . Jour. Trop. M ed . 5:299-304, 1930.
4. M A G A RIN O S TO R R ES, C. - A lte ra tio n s non specifiques de l'o x y — chrom atine et du nucléoplasme et "in clu sion s intranu- cléaires dans les maladie a virus. C om pt. Rend. Sei. Soc. Biol. 1 0 6 :363-365, 1930.
5. M O N TE N E G R O , J. — U niform ização dos diagnósticos histo-patológicos da febre amarela. Bras. M e d ., 3 :5 1 -5 9 ,1 9 3 8 .
6. P A N A M E R IC A N S A N IT A R Y BU R EA U . Weekly Epidem iological report. Pan. A m . San. B ur., 4 6 :7 7 -8 2 ,1 9 7 4 .
7. ROCHA L IM A , H. — Zur Pathologisch
anatomischen Diagnose des Gelbfiebers. A rc h . Schiffs. Tropen. H y h ., 76:192-199,
1912.
8. SOPER, F.L. — Y e llo w fever. The cyclope- dia o f med. 1 5:1 0 8 6 -1 1 0 8 ,1 9 4 0 .
