Eventos respiratórios adversos após anestesia geral em pacientes com alto risco de síndrome da apneia obstrutiva do sono.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Eventos

respiratórios

adversos

após

anestesia

geral

em

pacientes

com

alto

risco

de

síndrome

da

apneia

obstrutiva

do

sono

Daniela

Xará

_,

_Júlia

_Mendonc

_¸a

_,

_Helder

_Pereira

_,

Alice

Santos

_e

_Fernando

_José

_Abelha

a_{DepartamentodeAnestesiologia,CentroHospitalardeSãoJoão,Porto,Portugal}

b_{AnestesiologiaeUnidadedeTratamentoPerioperatório,FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal} c_{DepartamentodeCirurgia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Portugal}

Recebidoem23dedezembrode2013;aceitoem5defevereirode2014 DisponívelnaInternetem28desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Apneiaobstrutiva dosono;

Eventosrespiratórios; Desfechono

pós-operatório

Resumo

Introduc¸ão: OspacientescomescoreSTOP-BANG>3possuemaltoriscodedesenvolverapneia obstrutiva dosono.Oobjetivodesteestudofoiavaliarascomplicac¸õesrespiratóriasno pós--operatórioimediatoemadultoscomescoreSTOP-BANG>3apósanestesiageral.

Métodos: Estudoprospectivodedupla-coorte,comparando59paresdepacientesadultoscom escoreSTOP-BANG>3(altoriscodeapneiaobstrutivadosono)epacientescomescore STOP--BANG<3(baixoriscodeapneiaobstrutivadosono),similaresnoquedizrespeitoaogênero, idadeetipodecirurgia,admitidosapósacirurgiaeletivaemsaladerecuperac¸ãopós-anestésica (SRPA)emmaiode2011.Odesfechoprimáriofoiodesenvolvimentodeeventosrespiratórios adversos.Dadosdemográficos,variáveisnoperioperatórioetemposdepermanêncianaSRPAe nohospitalapósacirurgiaforamregistrados.OstestesdeMann-Whitney,qui-quadradoeexato deFisherforamusadosparacomparac¸ão.

Resultados: Osindivíduosdeambososgruposdepacientesdoestudotinhamumamédiade idade de 56 anos, 25% eram do sexo masculino e 59% foram submetidos à cirurgia intra--abdominal. Os pacientes com alto risco de apneia obstrutiva do sono apresentavam uma medianamaiordoíndicedemassacorporal(31versus24kg/m2_{,p<0,001)ecomorbidadesmais}

frequentes,comohipertensão(58%vs.24%,p<0,001),dislipidemia(46%vs.17%,p<0,001)e diabetesmelitodependentedeinsulina(17%vs.2%,p=0,004).Essespacientesforam subme-tidoscommaisfrequênciaàcirurgiabariátrica(20%vs.2%,p=0,002).Ospacientescomalto riscodeapneiaobstrutivadosonoapresentarammaiseventosrespiratóriosadversos(39%vs.

10%,p<0,001),dessaturac¸ão deleveamoderada(15%vs. 0%,p=0,001)eincapacidadede respirarprofundamente(34%vs.9%,p=0,001).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:fernando.abelha@gmail.com,abelha@me.com(F.J.Abelha).

0034-7094/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Conclusões:Após a anestesia geral, os pacientes com alto risco de apneia obstrutiva do sonoapresentaram umaumentodaincidênciadecomplicac¸õesrespiratóriasnoperíodo pós--operatório.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Obstructivesleep apnea;

Respiratoryevents; Postoperative outcome

Adverserespiratoryeventsaftergeneralanesthesiainpatientsathighrisk ofobstructivesleepapneasyndrome

Abstract

Introduction:PatientswithSTOP-BANGscore>3haveahighriskofObstructivesleepapnea. Theaimofthisstudywastoevaluateearlypostoperativerespiratorycomplicationsinadults withSTOP-BANGscore>3aftergeneralanesthesia.

Methods:Thisisaprospectivedoublecohortstudy matching59pairs ofadult patientswith STOP-BANGscore>3(highriskofobstructivesleepapnea)andpatientswithSTOP-BANGscore <3(lowriskofobstructivesleepapnea),similarwithrespecttogender,ageandtypeofsurgery, admittedafterelectivesurgeryinthePost-AnaesthesiaCareUnitinMay2011.Primaryoutcome wasthedevelopmentofadverserespiratoryevents.Demographicsdata,perioperative varia-bles,andpostoperativelengthofstayinthePost-AnesthesiaCareUnitandinhospitalwere recorded.TheMann---Whitneytest,thechi-squaretestandtheFisherexacttestwereusedfor comparisons.

Results:Subjects in both pairs ofstudy subjects had a median age of56 years,including 25%males,and59%weresubmittedtointra-abdominalsurgery.Highriskofobstructivesleep apneapatientshadahighermedianbodymassindex(31versus24kg/m2_{,p<0.001)andhad}

morefrequentlyco-morbidities,includinghypertension(58%versus24%,p<0.001), dyslipide-mia(46%versus17%,p<0.001)andinsulin-treateddiabetesmellitus(17%versus2%,p=0.004). Thesepatientsweresubmittedmorefrequentlytobariatricsurgery(20%versus2%,p=0.002). Patientswith high riskof obstructivesleep apnea hadmore frequently adverse respiratory events(39%versus10%,p<0.001),mildtomoderatedesaturation(15%versus0%,p=0.001) andinabilitytobreathedeeply(34%versus9%,p=0.001).

Conclusion:Aftergeneralanesthesiahighriskofobstructivesleepapneapatientshadan incre-asedincidenceofpostoperativerespiratorycomplications.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Aapnéia obstrutivadosono (AOS) podeocorrer em todas asfaixas etárias1 _{e é umaformacomumde distúrbio}

res-piratório do sono que afeta 2-26% da populac¸ão geral.2

EstudosdemonstraramqueospacientescomAOS

apresen-tamumaumentoassociadodemorbidadeemortalidade.3,4

Esses pacientes também apresentam taxas maiores de

complicac¸ões no pós-operatório.5---9 _{Como muitos}

pacien-tes com AOS não foram formalmente diagnosticados no

momento da cirurgia,10 _{o manejo no pré-operatório e a}

adoc¸ãodemedidasparareduzir orisco nopós-operatório

são difíceis de aplicar. Estima-se que um grande número

dehomense mulheres,com apneiadosono demoderada

agrave, nãotenha sidodiagnosticado.11 _{Apolissonografia}

(PSG) noturna ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico

de AOS, mas sua realizac¸ão pode ser inviável durante a

avaliac¸ãopré-operatória.

O uso rotineiro de instrumentos de triagem no

pré--operatório é importante para identificar os pacientes

com AOS não diagnosticada.12---14 _{Muitas ferramentaspara}

a triagem de pacientes com AOS foram propostas, tais

como o questionário de Berlim, o questionário STOP e a

classificac¸ão daSociedadeAmericanade Anestesiologistas

(ASA),eseuusoaumentaaprobabilidadedeidentificac¸ão

daAOSnopré-operatório.1,9,13,15_{OquestionárioSTOP-BANG}

(tabela1),quefoivalidadoparaapopulac¸ãocirúrgicapor

F. Chung etal., é um instrumento de fácil administrac¸ão

que consisteem oito perguntas, designadopelo acrônimo

em inglêsSTOP-BANG (S_noring, T_{irednessduringdaytime,}

O_{bservedapnea,highblood}P_ressure,B_{odymassindex,}A_ge,

Neckcircumference,Gender[ronco,cansac¸odiurno,apneia

aparente, hipertensãoarterial, índice demassacorpórea,

idade,circunferênciadopescoc¸o,sexo]).Essequestionário

é pontuado com base em respostas Sim/Não (pontuac¸ão:

1/0)eoescorevariadezeroaoito.Umescore≥3mostrou

altasensibilidadeparadetectaraAOS:93%e100%paraAOS

moderada e grave, respectivamente.12 _{Devido a sua alta}

sensibilidadeeporserumaferramentadetriagemfácilde

usar, o questionário STOP-BANG é considerado muito útil

paraidentificarpacientescomAOSmoderadaegrave.12

Em pacientescirúrgicos, a prevalênciade AOS é ainda

maiorquenapopulac¸ãogeralepodevariarmuito,deacordo

Tabela1 QuestionárioSTOP-BANG.AltoriscodeAOS:Simpara≥3perguntas.BaixoriscodeAOS:Simpara<3perguntas

RONCO:Vocêroncaalto(altoosuficienteparaserouvidoatravésdeportasfechadas)? SIM NO CANSAC¸O:Vocêcomfrequênciasesentecansado,fadigadooucomsonoduranteodia? SIM NO OBSERVAC¸ÃO:Alguémjáobservouvocêpararderespirarduranteosono? SIM NO PRESSÃOARTERIAL:Vocêtempressãoaltaouestáemtratamentoparapressãoalta? SIM NO IMC:IMCsuperiora35kgm---2_{? SIM NO}

IDADE:Idadeacimade50anos? SIM NO CircunferênciadoPESCOC¸O:circunferênciadopescoc¸o>40cm? SIM NO

GÊNERO:masculino? SIM NO

70%foiespecialmenteobservadaempacientessubmetidosà cirurgiabariátrica.17_{AOSfoireconhecidacomoumpotencial}

fatorderiscoindependenteparaumresultado adversono

perioperatório.18 _{OspacientescomAOSsubmetidos a}

pro-cedimentoscirúrgicossãovulneráveisàobstruc¸ãodasvias

aéreas nopós-operatório,18 _{isquemiadomiocárdio,}

insufi-ciência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e

dessaturac¸ãodeoxigênio.18---20_{OspacientescomAOSpodem}

ser mais suscetíveis a complicac¸ões respiratórias durante

o período perioperatório porque os medicamentos usados

duranteaanestesiageralpodemaumentaroriscode

perío-dosprolongadosdeapneia.14

Oobjetivodesteestudofoiavaliarascomplicac¸ões

res-piratóriasnoperíodopós-operatórioimediatoempacientes

comescoreSTOP-BANG≥3apósaanestesiageral.

Métodos

O Comitê de Ética do Centro Hospitalar São João

apro-vou este estudo e obtivemos a assinatura do termo de

consentimentoinformadodetodososparticipantes.O

Cen-troHospitalar SãoJoão, noPorto,é umhospitalterciário

com1.124leitos,localizadoemáreametropolitanaeserve

3.000.000pessoas.Esteestudoprospectivodedupla-coorte

foirealizadoem saladerecuperac¸ãopós-anestesia(SRPA)

com13leitosduranteumperíododetrêssemanas(de9a

27demaiode2011).OspacientesadmitidosnaSRPAapós

anestesiageralequeforneceramotermodeconsentimento

informadoassinadoforamincluídosnoestudo.Oscritérios

de exclusão foram: recusa do paciente, incapacidade de

fornecer consentimento informado, escore < 25 no

Mini--ExamedoEstadoMental(MEEM),idadeinferiora18anos,

nacionalidadeestrangeira,doenc¸aneuromuscular

diagnosti-cada,cirurgiadeurgência/emergênciaecirurgiacardíaca,

neurocirurgia ououtrosprocedimentosque exigiram

hipo-termiaterapêutica.

Todos os pacientes foram entrevistados na véspera da

cirurgiaounodiadacirurgia,pelomenostrêshorasantes

dacirurgia,naenfermariacirúrgica.Duranteaentrevista,

oconsentimentofoiobtido,oMEEMeoquestionário

STOP--BANGforamconcluídoseaanamnesefoirealizada.

Os anestesiologistas desconheciam o envolvimento

do paciente no estudo. A anestesia foi administrada e

monitoradadeacordocomoscritériosdoanestesiologista

responsável, masa condutaseguiuospadrões mínimosdo

departamento. De acordo com os nossos procedimentos

habituais,aanestesiageralfoiinduzidacomumanestésico

intravenoso, em combinac¸ão com um opiáceo, seguida

quando necessário de bloqueio neuromuscular (BNM).

Aanestesiafoimantida comanestesia venosatotal(TIVA)

oucom anestésicos inalatórios. O anestesiologista estava

livre para optar pelo uso de óxido nitroso.O manejo de

líquidosficoutotalmenteacargodoanestesiologista.

Bloqueadoresneuromusculares(BNM)foramusadospara

aintubac¸ão traqueale bolus adicionaisforamfornecidos,

casonecessário.Nãohádiretrizespublicadassobreousode

monitoramentoneuromuscular;portanto,omonitoramento

ficouacritériodoanestesiologista.

Para garantir que o anestesiologista permanecia

des-conhecendo a participac¸ão dos pacientes no estudo, não

tentamosobservarousointraoperatórioouainterpretac¸ão

da sequência de quatro estímulos (Train-of-Four [TOF]).

O anestesiologista tinha liberdade para decidir quanto à

reversãodoBNMcom neostigminaaotérmino do

procedi-mentocirúrgico.Emgeral,opacientefoiextubadonasala

decirurgiae transferido para a SRPA.Todosos indivíduos

receberam100%deoxigênioviamáscaraapósaextubac¸ão

traqueal. A decisão de administrar oxigênio durante o

tempoentreatransferênciaparaamacae aadmissãona

SRPAficouacargodoanestesiologistaresponsável.

AodarementradanaSRPA,oxigêniofoifornecidoatodos

ospacientesviacânulanasaloumáscarafacial,coma

deci-sãosobreotipo e aconcentrac¸ão deoxigênio acargodo

anestesiologistaprogramadoparaaSRPA.

O bloqueio neuromuscular residual (BNMR) foi

defi-nido como TOF<0,9 e quantificado na admissão à SRPA

usandoaceleromiografiadomúsculoadutordopolegar

(TOF--Watch®_{). Três mensurac¸ões de TOF (com intervalos de}

15s) foram obtidas e a média dos três valores foi

regis-trada.Casoumdosvaloresdiferissedosoutrosemmaisde

10%, uma mensurac¸ão adicional era feita e a média

cal-culada com os três valores mais próximos. O bloqueio

neuromuscularfoi reavaliado de hora em hora, enquanto

ospacientesmantinhama TOF<0,9.Quandoospacientes

apresentavam uma TOF abaixo de 0,9, o anestesiologista

responsáveleracontatadoeinformado.

Ospacientesforamclassificadoscomodealtoriscopara

AOS(AR-AOS)quandoseusescoresSTOP-BANGeram≥3e

comodebaixoriscoparaAOS(BR-AOS)quandoseusescores

eram<3.

Umestudodedupla-coorte,comcasosprospectivamente

definidos, foi realizado. Todos os casos de AR-AOS foram

identificados durante o período do estudo e equiparados

com os pacientes do grupo controle selecionados para a

comparac¸ão.Oscasose controles foramidentificadospor

meiodecoletadedadosemtodosospacientesconsecutivos

casoscompreendiamtodosospacientesdeAR-AOS admiti-dosnaSRPAapósanestesiageral,equiparadosemrelac¸ãoao gênero,idadeetipodecirurgiaeletivadefinidacomo

intra--abdominal,musculoesqueletaloudecabec¸aepescoc¸o.

OspacientesdeBR-AOSforamclassificadoscombaseem

umacorrespondência de1:1 com ospacientes deAR-AOS

eforamselecionadosentreospacientesconsecutivossem

STOP-BANG≥3,deacordocomascaracterísticas

correspon-dentes.

As variáveis registradas na admissão à SRPA foram:

idade,sexo,tipodecirurgia(intra-abdominal,

musculoes-queletal, bariátrica, cabec¸a e pescoc¸o), índice de massa

corporal,estadofísicoASAepresenc¸adecomorbidades pré--hospitalizac¸ão.Usandoaclassificac¸ãodesenvolvidaporLee

ecolaboradoresparaaprevisãoderiscocardíaco,oíndice

derisco cardíaco revisado (IRCR) foi calculado para cada

paciente,sinalizandoumpontoparacadaumdosseguintes

fatoresderisco: cirurgiadealtorisco, históriadedoenc¸a

cardíacaisquêmica,históriadeinsuficiência cardíaca

con-gestiva, história de doenc¸a cerebrovascular, tratamento

pré-operatório com insulina para diabetes melito e

cre-atinina sérica no pré-operatório >2,0mg.dl---1_.21 _{Os riscos}

cirúrgicosforamavaliadosdeacordocomaEstratificac¸ãode

RiscoCardíacoparaProcedimentosCirúrgicosNão-cardíacos

das diretrizes de 2007 para Avaliac¸ão e Tratamento

Car-diovascularnoPerioperatório deCirurgia Não-cardíaca do

Colégio Americano de Cardiologia/Diretrizes para a

Prá-tica Clínica da Forc¸a Tarefa da Associac¸ão Americana de

Cardiologia.22

Pré-medicac¸ãocombenzodiazepínicoseseuusocrônico

foramregistrados.Detalhesintraoperatóriostambémforam

registradoseincluíramtipoedurac¸ãodaanestesiaeusode

BNMeneostigmina.

A temperatura timpânicados pacientes e a média dos

valoresdaTOFforamregistradasnomomentodaadmissãoà

SRPA.Todosospacientesforamcontinuamentemonitorados

commensurac¸ãodapressãoarterialefrequênciacardíaca,

eletrocardiograma(ECG)esaturac¸ãoperiféricadeoxigênio,

eamédiados valoresdaTOFfoiregistradana admissãoà

SRPA.

Osdadospós-operatóriosregistrados incluíram

mortali-dadeetempodeinternac¸ãoepermanêncianaSRPA.

Eventosrespiratóriosadversosnopós-operatório imediato

Cadaevento respiratório adverso (ERA) nopós-operatório

foi definido na folha de coleta de dados, usando uma

classificac¸ãodescrita porMurphyetal.23 _{comosseguintes}

critérios:

Obstruc¸ão das vias aéreas superiores exigindo

intervenc¸ão (trac¸ão da mandíbula, via aérea oral ou

nasal);

Hipoxemia leve-moderada (saturac¸ão de O2 (SpO2) de

93%-90%) em 3L de O2 via cânula nasal que não

melho-rou após intervenc¸ões ativas (aumentando o fluxo de O2

para>3L.min---1_{,aplicac¸ãodealtofluxodeO}

2via máscara

facial, solicitac¸ões verbais para respirar profundamente,

estimulac¸ãotátil);

Hipoxemia grave (SpO2 <90%) em trêsL de O2 via

cânula nasal que não melhorou após intervenc¸ões ativas

(aumentando o fluxo de O2 para >3L.min---1, aplicac¸ão de

altofluxodeO2viamáscarafacial,solicitac¸õesverbaispara

respirarprofundamente,estimulac¸ãotátil);

Sinaisdedesconfortorespiratório ouinsuficiência

ven-tilatóriaiminente(frequênciarespiratória>20rpm,usode musculaturaacessória,sinaldeobstruc¸ãoalta);

Incapacidadederespirarprofundamentequando

solici-tadopeloenfermeirodaSRPA;

Pacientecomqueixadesintomasdefraquezamuscular

respiratóriaoudasviasaéreassuperiores(dificuldadepara

respirar,engoliroufalar);

Pacienteprecisandodereintubac¸ãonaSRPA;

Evidênciaclínicaoususpeitadeaspirac¸ãopulmonarapós

aextubac¸ãotraqueal(conteúdogástricoobservadona

oro-faringeehipoxemia).

Durante a permanência na SRPA, os pacientes foram

continuamente observados por enfermeiros do setor que

entravam em contato imediato com um investigador do

estudo,casoERAfosseobservado.Aavaliac¸ãoda

incapaci-dadederespirarprofundamenteedossintomasdefraqueza

muscularrespiratóriaoudasviasaéreassuperioresfoi

rea-lizada em intervalos de 10min. Um outro investigador do

estudo observava o paciente para certificar-se de que o

pacienteapresentavapelomenosumdoscritériosparaERA.

Análiseestatística

Usamos a análise descritiva das variáveis para resumiros

dadoseotesteUdeMann-Whitneyparacompararas

variá-veis contínuasentreosgrupos deindivíduos; ostestes do

qui-quadradoeexatodeFisherforamusadospara

compa-rar as proporc¸ões entre grupos. Todas as variáveis foram

consideradassignificantesquandop<0,05.

O programa estatístico SPSS para Windows versão

19.0(SPSS,Chicago,IL)foiusadoparaanalisarosdados.

Resultados

Nototal,59paresdeindivíduosparticipantesforam

admi-tidos na SRPA durante o período do estudo. A tabela 2

apresenta as características dos pacientes admitidos na

SRPA, dados cirúrgicos,manejo anestésico, dadosno

pós--operatórioe acomparac¸ãoentreospacientesdeAR-AOS

edeBR-AOS.Ambososgrupos deindivíduostinhammédia

de idade de 56 anos, incluíam 25% de pacientes do sexo

masculinoe 59%depacientessubmetidos àcirurgia

intra--abdominal. A anestesia combinada foi usada em 13 dos

118pacientesdoestudo.

Ospacientesde AR-AOSapresentavam índice demassa

corporal mais elevado (mediana de 31 vs. 24kg.m---2_,

p<0,001) e comorbidades mais frequentes, como

hiper-tensão (58% vs. 24%, p<0,001), dislipidemia (46% vs.

17%, p<0,001) e diabetes melito dependente de insulina

(17% vs. 2%, p=0,004). Esses pacientes foram

submeti-dosàcirurgiabariátricacommaisfrequência(20%vs.2%,

p=0,002).

Vinte e nove pacientes de toda a populac¸ão

apresen-taram ERA (24,6%; intervalo de confianc¸a (IC) de 95%:

16,7-32,5) (tabela 3); 25 não conseguiram respirar

pro-fundamente quando solicitados (21,2%, IC95: 13,7-28,7);

nove apresentaram sintomas de doenc¸as respiratórias ou

Tabela2 Característicasdospacientes

Medianadasvariáveis,(IQR)oun(%) STOP-BANG≥3

(AR-AOS)

n=59

STOP-BANG<3 (BR-AOS)

n=59

p

Idadeemanos 56(41---67) 56(44---67) 0,859a

Sexo 1b

Masc. 15(25) 15(25)

Fem. 44(75) 44(75)

Índicedemassacorpórea(Kg.m---2_{) 31(26---38) 24(22---28) <0,001}a

ASA 0,167b

I/II 49(83) 54(91)

III/IV 10(17) 5(9)

Cirurgiadealtorisco 19(32) 23(39) 0,442b

Doenc¸acardíacaisquêmica 1(2) 0 0,500c

Doenc¸acardíacacongestiva 2(3) 1(2) 0,500c

Doenc¸acerebrovascular 2(3) 0 0,248c

Insulinoterapiaparadiabetes 10(17) 1(2) 0,004c

Insuficiênciarenal 2(3) 4(7) 0,340c

IRCR 0,752c

<2 58(98) 58(98)

>2 1(2) 1(2)

Hipertensão 34(58) 14(24) <0,001b

Hiperlipidemia 27(46) 10(17) <0,001b

DPOC 3(5) 0 0,122c

Sítiocirúrgico 1b

Intra-abdominal 35(59) 35(59)

Musculoesqueletal 18(31) 18(31) Cabec¸aepescoc¸o 6(10) 6(10)

Cirurgiabariátrica 12(20) 1(2) 0,002c

Pré-medicac¸ãocomBZD 18(31) 22(37) 0,437b

UsocrônicodeBZD 10(17) 4(7) 0,076c

Hipotermia 19(32) 23(39) 0,442b

Tipodeanestesia 0,378c

Geral 51(86) 54(92)

Combinada 8(14) 5(9)

Usodeneostigmina 46(78) 41(70) 0,480b

UsodeBNM 49(83) 47(80) 0,407b

BNMR 23(37) 13(22) 0,070b

Durac¸ãodaanestesia(min) 110(80---190) 120(85---180) 0,897a

EventosrespiratóriosnaSRPA 23(39) 6(10) <0,001b

TempodepermanêncianaSRPA (min)

120(80---155) 99(75---120) 0,035c

Tempodeinternac¸ãohospitalar (dias)

3(2---6) 3(2---6) 0,482a

AR-AOS,Altoriscodeapneiaobstrutivadosono;BR-AOS,Baixoriscodeapneiaobstrutivadosono;ASA,Estadofísicodeacordocom aSociedadeAmericanadeAnestesiologistas;IRCR,Índicederiscocardíacorevisado;DPOC,Doenc¸apulmonarobstrutivacrônica;BZD, benzodiazepínico;BNM,Bloqueioneuromuscular;BNMR,Bloqueioneuromuscularresidual;SRPA,unidadederecuperac¸ãopós-anestesia.

a _{TesteUdeMann-Whitney.} b _{Tesdedoqui-quadradodePearson.} c _{TesteexatodeFisher.}

2,8-12,5); nove desenvolveram hipoxemia leve-moderada

(7,6%, IC95: 2,8-12,5); seis apresentaram obstruc¸ão das

vias aéreas superiores (5,1%, IC95: 1,1-9,1); cinco

desen-volveram hipoxemia grave (4,2%, IC95: 0,1-7,9); cinco

apresentaramsinaisdedesconfortorespiratório(4,2%,IC95:

0,1-7,9). Nenhum paciente precisou de reintubac¸ão ou

apresentoususpeitaouevidênciaclínicadeaspirac¸ão

Tabela3 Complicac¸õesnopós-operatório

Total(n=118) AR-AOS (BR-AOS)p

Complicac¸õesrespiratórias 29(25) 23(39) 6(10) <0,001

Obstruc¸ãodasviasaéreas 6(5) 4(7) 2(3) 0,340 Hipoxemialeve-moderada 9(8) 9(15) 0 0,001 Hipoxemiagrave 5(4) 3(5) 2(3) 0,500 Insuficiênciarespiratória 5(4) 3(5) 2(3) 0,500 Incapacidadederespirarprofundamente 25(21) 20(34) 5(9) 0,001 Fraquezamuscular 9(8) 7(12) 2(3) 0,081

AR-AOS,Altoriscodeapneiaobstrutivadosono;BR-AOS,Baixoriscodeapneiaobstrutivadosono.

Os pacientes de AR-AOS desenvolveram mais complicac¸õesrespiratóriasnaSRPA(39%vs.10%,p<0,001). Apenasospacientes deAR-AOS desenvolveram hipoxemia leve-moderada, além de apresentarem alta incapacidade derespirarprofundamente(34%vs.9%,p=0,001).

AmedianadotempodepermanêncianaSRPAfoimaior nos pacientes de AR-AOS (120min vs. 99min, p=0,035). Otempodepermanêncianohospitalfoisemelhantenosdois gruposdepacientes.

Discussão

Amaioriados pacientescomAOSprogramados para cirur-giapermanece semum diagnóstico formal.Essa entidade pode ser considerada uma condic¸ão prevalente entre os pacientes cirúrgicos que pode provocar efeitos adver-sos significativos no período perioperatório.10 _{Durante a}

avaliac¸ãopré-operatória,atriagemdeAOSéessencialpara

apreparac¸ãodeestratégiasqueminimizemorisco

periope-ratóriodeeventosadversos.Comoahistóriaclínicanãoéum indicadorconfiáveldapresenc¸adeAOSeaPSGnãoestá

dis-ponívelparatodosospacientescirúrgicos,umamodalidade

eficazdetriageménecessária.24

O questionárioSTOP foivalidado em pacientes

cirúrgi-cos em clínicas pré-operatórias como umaferramenta de

triagemquedemonstrouumaaltasensibilidadeevalor

pre-ditivonegativo,especialmenteparapacientescomAOSde

moderadaagrave.12,15

Aincidência relatadade eventosrespiratóriosadversos

emSRPAémuitovariável,comestudosobservacionais

des-crevendoumaincidênciade1,3%-34%,25---27 _dependendodo

ERAestudadoedascomorbidadesdopaciente.

Diferentesestudosjádocumentaramaassociac¸ãodeAOS

comcomorbidades8,28,29 _{e, em nossoestudo, ospacientes}

deAR-AOSapresentaramhipertensãoarterial,dislipidemia

einsuficiência renal commaisfrequência,mas não

pude-mos mostrar a associac¸ão entre AOS e doenc¸a cardíaca

isquêmica ou congestiva que foi estabelecida por outros

pesquisadores.28,29 _{Uma razãopara issopodeestar}

relaci-onada à mediana relativamente baixa da idade de nossa

populac¸ão.

AOS foi descrita como umfator derisco independente

paracomplicac¸ões pulmonaresnoperioperatório,30,31 _mas

hápoucaevidênciadescrevendocomplicac¸õesrespiratórias

empacientescomAOSemSRPA.Liaoetal.8_{relataramquea}

maioriadascomplicac¸õesnopós-operatórioocorreudepois

datransferênciados pacientesparaa enfermariaeque o

principalcontribuinteparaataxaelevadadecomplicac¸ões

nopós-operatórioempacientescomAOSfoioaumentoda

incidênciadecomplicac¸õesrespiratórias.

Nossoestudomostra que,após acirurgia,ospacientes

de AR-AOS podem ter um alto risco de ERA, pois esses

pacientes apresentaram um aumento quase quatro vezes

maiorque ospacientes deBR-AOSde desenvolverem ERA

naSRPA.EsseachadoestádeacordocomoestudodeLiao

etal.querelataramumamaiorincidênciadecomplicac¸ões

pulmonaresempacientescomAOS(33%vs.22%).

Complicac¸ões respiratórias no pós-operatório imediato

podem levar ao aumento de morbidade e mortalidade.32

A fisiologia pulmonar e da faringe pode ser afetada por

fatoresperioperatóriosquepodemterefeitosnegativosem

pacientes comAOS.33,34 _{O comprometimento daatividade}

dosmúsculosdafaringe,promovido porfatores

relaciona-dos farmacológicos e mecânicos, podeser visto como um

fatoragravantequeaumentaoriscodeERAnoperíodo

pós--operatórioempacientescomAOS.23_{Oestudodoimpactodo}

manejoanestésiconãofoioobjetivodopresenteestudo,de

modoquedecidimosrealizarumtrabalhoobservacional

per-mitindo diferentes protocolos anestésicos. Efetivamente,

apenas 11% dos pacientes foram submetidos à anestesia

combinada;portanto,seuimpactosobreaocorrênciadeERA

nãopoderiaseravaliado.

Os pacientes com AR-AOS apresentaram mais BNMR e

foram mais frequentemente submetidos à cirurgia

bariá-trica;essesdoisfatorespodemserresponsáveispelastaxas

maiselevadasdeERA.

OERAmaiscomumqueocorreu nogrupoAR-AOSfoi a

incapacidadederespirarprofundamente,registradaem34%

dospacientes.Hipoxemialeve-moderadafoiosegundoERA

mais comum nogrupo AR-AOS e ocorreu em 15%. Outros

estudos relataram resultados semelhantes em relac¸ão ao

risco maior dehipóxia,13,35,36 _{masumestudo recente que}

avaliou pacientes com obesidade mórbida não encontrou

diferenc¸a entrepacientes com e sem AOS no número de

episódioshipoxêmicospós-cirurgiabariátrica.37

AsconsequênciasdeERAreferentesàpermanência

pro-longada em SRPA sãodifíceis de calculare divergem com

base em fatores institucionais singulares que incluem os

modelosdepessoal,tamanhodaSRPAedisponibilidadede

leitosemenfermaria.Nesteestudo,ospacientesdeAR-AOS

permanecerampormaistemponaSRPA,oqueécompatível

comamaioriadosestudos.8

Nosso estudo tem umasérie de limitac¸ões que devem

serreconhecidas.Primeiro,aamostraépequenaefoi

osresultadosparaalémdenossolocaldeestudo.Segundo,

contamos apenas com o escore STOP-BANG para fazer o

diagnósticodeAOSporquenãohaviadados

polissonográfi-cosdisponíveisparatodosospacientes;logo,nãopudemos

quantificar a gravidade dos pacientes considerados de

AR-AOS.Terceiro,asdefinic¸ões deERAtiveramalguns

cri-tériossubjetivosquepodemterinfluenciadoodiagnóstico.

Quarto, oseventosrespiratórios foramregistrados apenas

naSRPAeascomplicac¸õesquepoderiamterocorridoapós

aaltadaSRPAnãoforamconsideradas.

Porfim,emboratenhamostentadoterumasemelhanc¸a

emrelac¸ãoaotipodecirurgiarealizadanosdoisgruposdo

estudo,ospacientesdeAR-AOSforammaisfrequentemente

submetidosà cirurgiabariátricae issopodeter afetado a

incidênciadeERAentreessespacientes.

Os principaisachados deste estudo foramque os

paci-entescomescoreSTOP-BANG≥3apresentavam umíndice

demassa corporal maiselevadoe foramsubmetidos mais

frequentemente à cirurgia bariátrica; os pacientes de

AR-AOS apresentaram mais comorbidades, como

hiper-tensão, dislipidemia e diabetes melito dependente de

insulina; os pacientes com escore STOP-BANG≥ 3

tive-ram uma incidência maior de complicac¸ões respiratórias

nopós-operatório.Incapacidadederespirarprofundamente

e hipóxia leve-moderada foram os eventos respiratórios

adversos mais frequentes no período pós-operatório

ime-diato e ocorreram com maisfrequência nos pacientes de

AR-AOS.Conclusão

Em conclusão, a ocorrência de ERA na SRPA foi mais

comumemaisfrequentementeobservadaempacientesde

AR-AOS.

Autoria

Todas aspessoas listadas como autorescontribuíram para

a preparac¸ão do manuscrito e ninguém alémdos autores

mencionados contribuiu de modo significativo para a sua

preparac¸ão.Cadaautorlistado participou dotrabalho,de

modoquetodospodemdefenderpublicamenteoseu

con-teúdo. Todosleram o manuscrito antesde sua submissão

à publicac¸ão e estão dispostos a assinar uma declarac¸ão

afirmandoqueleramomanuscritoeconcordamcomasua

publicac¸ão.

Fernando Abelhafeztodaacoordenac¸ãodoestudo,as

análisesestatísticaseescreveuorascunhoeomanuscrito.

DanielaXaráparticipoudaconcepc¸ãodoestudoefeza

revi-sãocríticadomanuscritofinal. JuliaMendonc¸aparticipou

daconcepc¸ãodoestudoecoordenouaaquisic¸ãodedados

eajudouaconstruirobancodedados.HelderPereira

par-ticipou da concepc¸ãodo estudo, coordenou a construc¸ão

do banco de dados e contribuiu de forma substancial na

aquisic¸ão dos dados. Alice Santos fez contribuic¸ões

subs-tanciais nasanálises e interpretac¸ão dos dados,escreveu

orascunhoeomanuscritoecoordenouarevisãodo

manus-critofinal.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referencias

1.Lettieri CJ,Eliasson AH, AndradaT, et al. Obstructivesleep apneasyndrome:arewemissinganat-riskpopulation?JClin SleepMed.2005;1:381---5.

2.YoungT,HuttonR,FinnL,etal.Thegenderbiasinsleepapnea diagnosis.Arewomenmissedbecausetheyhavedifferent symp-toms?ArchInternMed.1996;156:2445---51.

3.MarshallNS,WongKK,LiuPY,etal.Sleepapneaasan indepen-dent riskfactor forall-causemortality:theBusseltonHealth Study.Sleep.2008;31:1079---85.

4.YoungT,FinnL,PeppardPE,etal.Sleepdisorderedbreathing andmortality:eighteen-yearfollow-upoftheWisconsinsleep cohort.Sleep.2008;31:1071---8.

5.Gallagher SF, Haines KL, Osterlund LG, et al. Postoperative hypoxemia:common,undetected,andunsuspectedafter bari-atricsurgery.JSurgRes.2010;159:622---6.

6.Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syn-drome undergoing hip or knee replacement: a case-control study.MayoClinProc.2001;76:897---905.

7.KawR,MichotaF,JafferA,etal.Unrecognizedsleepapneain thesurgicalpatient:implicationsfortheperioperativesetting. Chest.2006;129:198---205.

8.Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postopera-tivecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapnea:a retrospectivematchedcohortstudy.CanJAnaesth.2009;56: 819---28.

9.MemtsoudisS,LiuSS,MaY,etal.Perioperativepulmonary out-comesinpatientswithsleepapneaafternoncardiacsurgery. AnesthAnalg.2011;112:113---21.

10.YoungT,EvansL,FinnL,etal.Estimationoftheclinically diag-nosedproportionofsleepapneasyndromeinmiddle-agedmen andwomen.Sleep.1997;20:705---6.

11.Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Sleep--disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep. 1991;14:486---95.

12.ChungF,YegneswaranB,LiaoP,etal.STOPquestionnaire:atool toscreenpatientsforobstructivesleepapnea.Anesthesiology. 2008;108:812---21.

13.ChungF,YegneswaranB,LiaoP,etal.ValidationoftheBerlin questionnaireandAmericanSocietyofAnesthesiologists chec-klistasscreeningtoolsforobstructivesleepapneainsurgical patients.Anesthesiology.2008;108:822---30.

14.FinkelKJ,SearlemanAC,TymkewH,etal.Prevalenceof undi-agnosedobstructivesleepapneaamongadultsurgicalpatients inanacademicmedicalcenter.SleepMed.2009;10:753---8.

15.ChungSA,YuanH,ChungF.Asystemicreviewofobstructive sleepapneaanditsimplicationsforanesthesiologists.Anesth Analg.2008;107:1543---63.

16.Shafazand S.Perioperative managementofobstructive sleep apnea:readyforprimetime?CleveClinJMed.2009;76Suppl. 4:S98---103.

17.Romero-CorralA,CaplesSM,Lopez-JimenezF,etal. Interacti-onsbetweenobesityandobstructivesleepapnea:implications fortreatment.Chest.2010;137:711---9.

18.StiererTL,WrightC,GeorgeA,etal.Riskassessmentof obs-tructive sleep apnea in a population ofpatients undergoing ambulatorysurgery.JClinSleepMed.2010;6:467---72.

19.MarinJM,CarrizoSJ,VicenteE,etal.Long-termcardiovascular outcomesinmenwithobstructivesleepapnoea-hypopnoeawith orwithouttreatmentwithcontinuouspositiveairwaypressure: anobservationalstudy.Lancet.2005;365:1046---53.

20.IsonoS.Obstructivesleepapneaofobeseadults: pathophysi-ology andperioperative airwaymanagement.Anesthesiology. 2009;110:908---21.

cardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation.1999;100: 1043---9.

22.FleisherLA,BeckmanJA,BrownKA,etal.ACC/AHA2007 Gui-delines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for NoncardiacSurgery:ExecutiveSummary: AReportofthe American College of Cardiology/American Heart Association TaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalua-tionforNoncardiacSurgery)DevelopedinCollaborationWith the American Society of Echocardiography, American Soci-ety of Nuclear Cardiology, Heart RhythmSociety, Societyof Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SocietyforVascular Medicine andBiology,andSocietyforVascularSurgery.JAmCollCardiol. 2007;50:1707---32.

23.Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neu-romuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesiacareunit.AnesthAnalg.2008;107:130---7.

24.HoffsteinV,SzalaiJP. Predictivevalueofclinicalfeaturesin diagnosingobstructivesleepapnea.Sleep.1993;16:118---22.

25.LiuSS,ChisholmMF,JohnRS,etal.Riskofpostoperative hypo-xemiainambulatoryorthopedicsurgerypatientswithdiagnosis ofobstructivesleepapnea:aretrospectiveobservationalstudy. PatientSafSurg.2010;4:9.

26.Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscularblockadeandadverserespiratoryeventsinthe postanesthesiacareunit.Anesthesiology.2008;109:389---98.

27.PedersenT,Viby-MogensenJ,RingstedC.Anaestheticpractice andpostoperativepulmonarycomplications.ActaAnaesthesiol Scand.1992;36:812---8.

28.PatidarAB,AndrewsGR,SethS.Prevalenceofobstructivesleep apnea,associatedriskfactors,andqualityoflifeamongIndian

congestive heart failure patients: a cross-sectional survey. JCardiovascNurs.2011;26:452---9.

29.SinDD,FitzgeraldF,ParkerJD,etal.Riskfactorsforcentral andobstructivesleepapneain450menandwomenwith con-gestiveheart failure.Am J RespirCrit CareMed. 1999;160: 1101---6.

30.Kim JA, Lee JJ, Jung HH. Predictive factors of immediate postoperativecomplicationsafteruvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope.2005;115:1837---40.

31.Hendolin H, Kansanen M, Koski E, et al. Propofol-nitrous oxideversusthiopentone-isoflurane-nitrousoxideanaesthesia for uvulopalatopharyngoplasty in patients withsleep apnea. ActaAnaesthesiolScand.1994;38:694---8.

32.Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool andpostanesthesiacareassessment.Anesthesiology.2009;110: 869---77.

33.McNicholas WT, Ryan S. Obstructive sleep apnoea syn-drome: translating science to clinical practice. Respirology. 2006;11:136---44.

34.CiscarMA,JuanG,MartinezV,etal.Magneticresonance ima-gingofthepharynxinOSApatientsandhealthysubjects.Eur RespirJ.2001;17:79---86.

35.FleissJL,WilliamsJB,DubroAF.Thelogisticregressionanalysis ofpsychiatricdata.JPsychiatrRes.1986;20:195---209.

36.Hwang D, Shakir N, Limann B, et al. Association of sleep--disorderedbreathingwithpostoperativecomplications.Chest. 2008;133:1128---34.