Uso das diret rizes para t rat am ent o da úlcera por pressão por enferm eiros de um hospit al ge ral
Use of pressure ulcer treat m ent guidelines by nurses from a general hospit al
Uso de las direct ivas pa ra t rat am ient o de la úlcera por presión por enferm eros de un hospit al general
Elaine Maria Leite RangelI, Maria Helena Larcher CaliriI I
I Enferm eira. Mest re em Enferm agem Fundam ent al. Professor Assistente j unt o ao Departam ent o de Enferm agem Geral e Especializado da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o da Universidade de São Paulo. São Paulo/ SP. Em ail: elrangel@eerp.usp.br.
I I Enferm eira. Dout or em Enferm agem Fundam ent al. Professor Associado j unt o ao Depart am ent o de Enferm agem Geral e Especializado da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o da Universidade de São Paulo. São Paulo/ SP. Em ail: m hcaliri@eerp.usp.br.
RESUMO
Este estudo obj etivou identificar a freqüência do uso das diretrizes para o tratam ento da úlcera por pressão ( UP) por enferm eiros de um hospital geral no interior do est ado de São Paulo. É transversal de caráter descrit ivo com análise quantitativa de dados. Am ostra de 25 enferm eiros. Para a coleta de dados utilizou- se um instrum ento, construído a partir das diretrizes para o tratam ent o da UP. As questões foram relacionadas aos tipos de intervenções usadas pelos enferm eiros para o tratam ento da UP em estágio I , I I , com necrose e com tecido de granulação. Para UP em estágio I , 24 ( 96% ) enferm eiros sem pre realizavam a m udança de decúbito. Nas úlceras em est ágio I I a ut ilização de óleos veget ais na ferida era realizada sem pre por 10 ( 40% ) enferm eiros e o curativo de hidrocolóide nunca era utilizado por 12 ( 57,1% ) enferm eiros. Em UP com necrose a lim peza com povidine era realizada por 4 ( 17,4% ) enferm eiros às vezes. Para o desbridam ento, 16 ( 64% ) às vezes utilizavam papaína e 15 ( 71,4% ) às vezes utilizavam colagenase. Em úlceras com tecido de granulação sem pre era utilizado o soro fisiológico por 25 ( 100% ) enferm eiros. Houve variação nas práticas para o t rat am ent o da UP e falt a de adesão às diret rizes.
Descrit ores: Úlcera por pressão; Diret rizes para a prát ica clínica; Pesquisa em enferm agem .
ABSTRACT
This study aim ed to identify the usage frequency of pressure ulcer ( PU) treat m ent guidelines by nurses from a general hospital in the countryside of São Paulo State/ Brazil. I t is a cross- sectional and descriptive research wit h quant it at ive dat a analysis. A sam ple of 25 nurses was used. For dat a collect ion, an inst rum ent was used, constructed on the basis of PU treatm ent guidelines. The questions were related to the intervention types used by t he nurses for t reat ing PU in st age I , I I , wit h necrosis and wit h granulat ion t issue. For st age I PU, 24 ( 96% ) nurses always changed the patient’s position. I n stage I I ulcers, 10 ( 40% ) nurses always used vegetable oils on the wound, while 12 ( 57.1% ) nurses never used hydrocolloid dressings. I n PU with necrosis, 4 ( 17.4% ) nurses som etim es used povidine for cleaning. For debridem ent, 16 ( 64% ) som etim es used papain and 15 ( 71.4% ) som etim es used collagenases. I n ulcers with granulation tissue, 25 ( 100% ) nurses always used physiological serum . Varying pract ices were found, as well as lack of adhesion t o t he guidelines.
Descript ors: Pressure ulcer; Guidelines for clinical practice; Nursing research.
RESUMEN
La finalidad de est e estudio fue identificar la frecuencia del uso de las directivas para el tratam iento de la úlcera por presión ( UP) por enferm eros de un hospital general en el interior del estado de São Paulo, Brasil. Es transversal de caráct er descriptivo con análisis cuantitativa de datos. Muestra de 25 enferm eros. Para la recolect a de dat os fue ut ilizado un instrum ent o, const ruido a partir de las directivas para el tratam iento de la UP. Las cuestiones fueron relacionadas a los tipos de intervenciones usadas por los enferm eros para o tratam iento de la UP en estadio I , I I , con necrosis y con tej ido de granulación. Para UP en estadio I , 24 ( 96% ) enferm eros siem pre realizaban el cam bio de decúbito. En las úlceras en estadio I I , la utilización de óleos vegetales en la herida era realizada siem pre por 10 ( 40% ) enferm eros y el curativo de hidrocoloide j am ás era utilizado por 12 ( 57,1% ) enferm eros. En UP con necrosis la lim pieza con povidine era realizada por 4 ( 17,4% ) enferm eros a veces. Para el desbridam iento, 16 ( 64% ) a veces utilizaban papaína y 15 ( 71,4% ) a veces utilizaban colagenase. En úlceras con tej ido de granulación siem pre era utilizado el suero fisiológico por 25 ( 100% ) enferm eros. Fue encontrada variación en las prácticas para el tratam iento de la UP y falta de adhesión a las directivas.
I N TRODUÇÃO
A úlcera por pressão ( UP) prolonga a hospitalização, dificult a a recuperação do doente e aum enta o risco para o desenvolvim ento de outras com plicações. Por representar um acréscim o no sofrim ento físico e em ocional desses pacientes, reduzir sua independência e funcionalidade na realização de atividades da vida diária e com prom eter qualquer processo re- educacional, esforços devem ser feitos pela equipe m ultidisciplinar para prevenir o surgim ent o ou favorecer o t rat am ent o da UP( 1).
A UP é classificada em quatro estágios e as descrições dessa classificação são im portantes para perm itir a docum ent ação e a com unicação ent re os profissionais sobre os resultados da avaliação do estado da ferida( 2). Em 2007, o National Pressure Ulcer Advisory Panel ( NPUAP) atualizou a descrição dos estágios, observando- se m udança na descrição das lesões em estágio I e I I e a inclusão da suspeita de lesão tissular profunda, conform e apresentado abaixo( 3).
Suspeit a de lesão t issular profunda; um a
área localizada de pele intacta, de coloração púrpura ou cast anha ou bolha sanguinolent a, devido a dano no t ecido m ole, decorrent e de pressão e ou cisalham ento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, am olecido, esponj oso e m ais quente ou frio com parativam ente ao tecido adj acente.
UP em est ágio I se caracteriza por pele intacta
com hiperem ia de um a área localizada que não em branquece, geralm ente sobre proem inência óssea. A pele de cor escura pode não apresent ar esbranquecim ento visível e sua cor pode diferir da pele ao redor.
UP em est ágio I I é a perda parcial da
espessura dérm ica. Apresenta- se com o úlcera superficial com o leito de coloração verm elho pálida, sem esfacelo. Pode apresent ar- se ainda com o um a bolha preenchida com exsudado seroso, intacta ou abert a rom pida.
UP em est ágio I I I se caracteriza pela perda de
tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou m úsculo. Esfacelo pode estar presente sem prej udicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolam entos e túneis.
UP em est ágio I V é a perda tot al de tecido com
exposição óssea, de m úsculo ou t endão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algum as partes do leito da ferida. Freqüent em ente, inclui descolam ent o e t úneis.
Dest acou- se ainda que exist em úlceras que não podem ser classificadas at é que sej am
desbridadas com o a lesão com perda t ot al de
tecido, na qual a base está coberta por esfacelo ( am arelo, m arrom , cinza, esverdeado ou cast anho) e
ou há escara ( m arrom , cast anha ou negra) no leito da lesão.
A Agency for Healt h Care Policy and Research ( AHCPR) , um órgão criado pelo Congresso Am ericano em 1989 e posteriorm ente denom inado Agency for Healt hcare Research and Qualit y ( AHQR) , sint et izou o conhecim ento relacionado à prevenção e ao tratam ento da UP para em basar os protocolos de cuidados na prática clinica. Esta revisão tem sido at ualizada periodicam ente por outros autores( 4- 5).
As estratégias de prevenção da UP incluem alguns elem entos chaves que consistem em : avaliar o risco do paciente para UP na adm issão em qualquer serviço de saúde e a reavaliação periódica; inspecionar a pele diariam ente e prot egê- la contra excesso de um idade, ressecam ent o, fricção e cisalham ent o; realizar tratam ent o precoce ao detectar anorm alidades; usar superfícies de suporte e alívio da carga m ecânica para m inim izar os efeit os do excesso de pressão causado pela im obilidade e educar profissionais de saúde, pacientes, fam iliares e cuidadores( 6).
As recom endações para o t rat am ent o da UP destacam a necessidade de incluir a avaliação do paciente e das úlceras, o controle da sobrecarga dos tecidos, o cuidado da ferida, o controle da colonização bacteriana e da infecção, o reparo operatório por m eio de cirurgia plástica, a educação dos pacient es, fam iliares e profissionais e a instituição de program as de m elhoria da qualidade nos serviços de saúde( 2,4- 5).
Para a avaliação do paciente e da úlcera recom enda- se um a verificação do estado geral do paciente, com exam e físico e do estado psicossocial. A avaliação da úlcera deve incluir a sua localização e m ensuração ( largura, com prim ento e profundidade) em centím etros, a identificação da presença de túneis, fístulas, descolam entos e loj as; a presença de exsudato ( cor, odor, quantidade) , presença de tecido necrótico e evidência de infecção( 2,4- 5).
O cuidado da UP inicialm ent e envolve o desbridam ento, lim peza da ferida, aplicação do curat ivo e, possivelm ente, um a terapia adj unta, sendo que em alguns casos é necessária a cirurgia reparadora( 2,4- 5).
O controle de sobrecarga nos tecidos visa favorecer a viabilidade dos tecidos m oles e prom over a cicat rização da UP assim com o prevenir novas ocorrências. O term o "controle da sobrecarga nos tecidos" refere- se à distribuição da pressão, prevenção da fricção e danos. I sso pode ser conseguido através do uso vigilante de t écnicas adequadas de posicionam ento e de superfícies de suporte sem pre que o paciente estej a na cam a ou sentado na cadeira( 2,4- 5).
desbridam ento vão evitar que a colonização bacteriana chegue até um a infecção clínica( 2,4- 5).
Para reparar as UP, os procedim ent os operat órios incluem fecham ent o diret o, enxerto de pele, retalhos de pele, retalhos m úsculo cut âneo e ret alhos livres. Um ou vários procedim ent os podem estar present es( 2). Os fatores que podem dificultar a cicatrização devem ser tratados no pré- operatório. A atenção para as m edidas prevent ivas no pós-operat ório é essencial para a cicat rização e t am bém para evitar a recorrência de problem a( 2,4- 5).
As diretrizes para o tratam ento da UP destacam que as instituições preocupadas com o cuidado da saúde são responsáveis pelo desenvolvim ento e im plem entação de program as educacionais, destinados a traduzir o conhecim ento sobre UP em estratégias eficazes de tratam ento. Enfatizam que os program as de educação deveriam incluir inform ações relacionadas à prevenção e ao t rat am ent o, avaliação de danos dos tecidos e m onitorização dos resultados( 2,4- 5).
Em bora as diretrizes para a prevenção e o tratam ento da UP estej am disponíveis há duas décadas, na prática clinica os profissionais de enferm agem freqüentem ente apresentam atitudes inconsist ent es com as evidências cient íficas( 7- 8) .
Este fato revela um a lacuna entre os resultados de pesquisa e a sua utilização na prática. Sugere ainda, a necessidade de adoção de estratégias que m inim izem as barreiras para a utilização dos resultados de pesquisas na prática, favoreçam a divulgação, o acesso e a im plem entação das diretrizes para prevenção e tratam ent o da UP pelos profissionais de enferm agem e dem ais m em bros da equipe de saúde.
Mediante o exposto, o obj etivo deste estudo foi identificar o uso das diretrizes para o tratam ento da UP por enferm eiros de um hospital geral no interior do estado de São Paulo.
MATERI AL E MÉTODO
Trata- se de estudo transversal de caráter descritivo, com análise quantitativa de dados, realizado em 2003, em um hospital geral do interior do estado de São Paulo. I nstituição de grande port e, com cento e cinqüenta e seis leitos, presta assistência nas áreas de clínica m édica e cirúrgica, doenças infecto- contagiosas e oncologia. Em sua estrutura possui sete unidades de internação, unidade coronariana e centro de terapia intensiva. Utiliza a Sistem atização de Assistência de Enferm agem ( SAE) , bem com o, dispõe de prot ocolos relacionados à prevenção e ao tratam ento da UP. A população do estudo const ituiu- se de 33 enferm eiros. A am ostra foi de 25 enferm eiros selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão, a saber; enferm eiros que não estivessem afastados por férias e licença m édica, durante a coleta de dados,
que concordassem em part icipar volunt ariam ent e da pesquisa, m ediante assinatura do Term o de Consentim ento Livre e Esclarecido e que prestassem assist ência direta ao paciente.
O proj eto de pesquisa foi apreciado e aprovado pela Com issão de Regulam ent ação e Norm as Ét icas da Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, segundo a norm atização 196/ 6, referente aos aspectos éticos de pesquisas com seres hum anos e pela Diretoria Técnica da inst it uição ( Prot ocolo nŃ 0379/ 2003) .
Para a coleta de dados construiu- se um instrum ento, cuj o conteúdo das quest ões baseou- se nas diretrizes para o tratam ento da UP, divulgadas pelo AHQR em 1994( 2). Tais questões estavam relacionadas aos tipos de intervenções usadas pelos enferm eiros para o tratam ento da UP em estágio I , I I , úlceras com tecido necrosado e com tecido de granulação. Para cada int ervenção, o part icipant e deveria selecionar um a resposta considerando a escala nunca, às vezes e sem pre, considerando o uso da recom endação.
A prim eira versão do inst rum ent o foi subm etida à análise de 9 enferm eiros, com conhecim ento sobre o assunto, que participavam do Grupo de Estudo em Lesões de Pele do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto–USP para validação do conteúdo. Não houve sugestões quant o ao conteúdo, som ente quanto à redação. Posteriorm ente às reform ulações, o inst rum ent o foi novam ente analisado por 2 enferm eiros, que não indicaram dificuldades para com preensão.
A pesquisadora entregou aos participantes da pesquisa dois envelopes: o prim eiro continha o Term o de Consentim ento Livre e Esclarecido e o segundo o instrum ento de coleta de dados que deveria ser respondido isoladam ente. Nesse m om ent o, agendou a dat a de recolhim ent o dos envelopes os quais deveriam perm anecer sem identificação para garantia do anonim ato do part icipant e.
Após a codificação e elaboração de um dicionário de dados, utilizou- se o processo de validação das inform ações coletadas, por m eio de dupla digitação em planilhas do aplicat ivo Microsoft Excel. Um a vez corrigidos os erros de digitação, os dados foram exportados e analisados no program a SPSS ( St at ist ical Package for Social Science) , para cálculo de freqüências absolutas e porcentagens.
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Tabela 1 : Distribuição da freqüência das intervenções de enferm agem em pacientes com úlcera de pressão em estágio I . Ribeirão Preto, 2003.
I nt ervenções de enferm agem N unca Às vezes Sem pre Tot al
f % f % f % f %
Lim peza com soro fisiológico 8 38,1 3 14,3 10 47,6 21* 100,0
Mudança de decúbito 0 0 1 4,0 24 96,0 25 100,0
Colchões especiais 0 0 8 32,0 17 68,0 25 100,0
Alm ofadas com orifício no m eio 10 41,7 11 45,8 3 12,5 24* 100,0
Hidrocolóides 2 8,3 16 66,7 6 25,0 24* 100,0
Hidratantes 3 12,0 11 44,0 11 44,0 25 100,0
Óleos vegetais 3 12,0 7 28,0 15 60,0 25 100,0
Luvas d’água 18 72,0 6 24,0 1 4,0 25 100,0
Roda d’água 18 75,0 5 20,8 1 4,2 24* 100,0
Out ros 6 100,0 0 0 0 0 6* 100,0
TOTAL 6 8 3 0 ,3 5 6 8 3 0 ,3 5 8 8 3 9 ,2 8 2 2 4 1 0 0 ,0
* Considerados som ente os participantes que responderam a questão.
Em relação às úlceras em estágio I observa- se na Tabela 1 que 24 ( 96% ) enferm eiros relat aram que sem pre realizavam a m udança de decúbito e 17 ( 68% ) sem pre utilizavam colchões especiais. Verificou- se tam bém que 11 ( 45,8% ) enferm eiros às vezes ut ilizavam alm ofadas com orifício no m eio. Os hidrocolóides eram ut ilizados às vezes por 16 ( 66,7% ) enferm eiros, 11 ( 44% ) sem pre utilizavam hidratantes e 15 ( 60% ) sem pre utilizavam óleos veget ais.
Em qualquer et apa do t rat am ent o da UP a m udança de decúbito deve ser rigorosam ente m antida para redução da pressão, fricção e cisalham ent o. As diret rizes para o t rat am ent o da UP recom endam o estabelecim ento de um cronogram a de reposicionam ento com horários por escrito baseado no risco do paciente para desenvolver úlceras adicionais e tam bém nas respostas dos tecidos que estão sobre pressão. Os pacientes com alto risco para úlceras adicionais e aqueles com um a duração longa da hiperem ia reat iva, devem ser m udados m ais freqüent em ent e. Cronogram as de horários de reposicionam ento por escrito devem ser desenvolvidos m esm o quando o paciente está usando superfície de suporte para reduzir a pressão tais com o colchões especiais, porque essas superfícies são som ente estratégias adj untas para serem usadas em conj unt o com as est rat égias de posicionam ento( 2,4- 5).
As superfícies para redução da pressão são classificadas em estáticas e dinâm icas. As estáticas se caract erizam pela redução da pressão, redistribuição da carga sobre um a m aior área do equipam ento e estão indicadas para pacientes com UP em estágio I , pois, aliviam a pressão sobre suas úlceras e previnem o risco para o desenvolvim ento de úlceras adicionais. Já as superfícies dinâm icas usam eletricidade para alterar a insuflação e desinsuflação, ou sej a, alterar a pressão da interface com o tecido e estão indicadas para pacientes com UP em estágio I I , I I I e I V( 9).
Alm ofadas tipo argola ou com buraco no m eio não são recom endadas, pois podem piorar a úlcera por rest ringir a fonte do oxigênio à área afetada e concentrar a pressão nos tecidos adj acentes ao orifício, t ornando- os m ais suscet íveis ao desenvolvim ent o da UP( 2,4- 5,10).
Para reduzir a fricção e a força de cisalham ento e evitar que a UP em estágio I progrida para o estágio I I é indicado o posicionam ento adequado e uso de técnicas corret as para a transferência e m udança de decúbit o do paciente. Além disso, os danos causados pela fricção podem ser reduzidos pelo uso de lubrificantes tais com o hidratantes e óleos e pelo uso de películas protet oras com o os hidrocolóides finos( 4- 6).
Tabela 2 : Distribuição da freqüência das intervenções de enferm agem em pacientes com úlcera de pressão em estágio I I . Ribeirão Preto, 2003.
I nt ervenções de enferm agem N unca Às vezes Sem pre Tot al
f % F % f % f %
Lim peza com soro fisiológico 5 21,7 5 21,7 13 56,5 23* 100,0
Lim peza com água e sabão 5 21,7 11 47,8 7 30,4 23* 100,0
Lim peza com povidine 23 100,0 0 0 0 0 23* 100,0
Aspira o conteúdo da bolha 18 81,8 4 18,2 0 0 22* 100,0
Óleos vegetais 3 12,0 12 48,0 10 40,0 25 100,0
Hidrocolóides 12 57,1 8 38,1 1 4,8 21* 100,0
Luvas d’água 14 63,6 5 22,7 3 13,6 22* 100,0
Mudança de decúbito 0 0 0 0 25 100,0 25 100,0
Elevar a extrem idade de m em bros inferiores com
travesseiro 2 8,0 8 32,0 15 60,0 25 100,0
Roda d’água 17 77,3 5 22,7 0 0 22* 100,0
Out ros 8 88,9 1 11,1 0 0 9* 100,0
TOTAL 1 0 7 4 4 ,5 8 5 9 2 4 ,5 8 7 4 3 0 ,8 3 2 4 0 1 0 0 ,0
* Considerados som ente os participantes que responderam a questão.
A Tabela 2 perm ite verificar que para as úlceras em estágio I I 13 ( 56,5% ) enferm eiros sem pre realizavam a lim peza da ferida com soro fisiológico, entretanto a lim peza com água e sabão era feita sem pre por 7 ( 30,4% ) enferm eiros e por 11 ( 47,8% ) às vezes. A utilização de óleos veget ais na ferida era realizada sem pre por 10 ( 40% ) enferm eiros. O curat ivo de hidrocolóide nunca era utilizado por 12 ( 57,1% ) enferm eiros.
A solução para lim peza da UP é o soro fisiológico 0,9% com um a pressão de irrigação leve, que perm ita a lim peza da ferida sem traum atizar o leito da ferida. A pressão de irrigação recom endada varia entre 4 e 15 psi( 6). O soro fisiológico é recom endado por ser um a solução isotônica e não interferir no processo de cicatrização( 11). Ao realizar a lim peza, deve- se utilizar a solução fisiológica aquecida para evitar a queda da t em peratura e favorecer o processo de cicatrização( 12). Água quent e e sabão não devem ser utilizados para lim peza da UP, pois podem irritar e prom over o ressecam ent o( 6).
A m anut enção do m eio úm ido no leit o da ferida é fundam ental para o processo de cicatrização( 13). Desta form a, a utilização dos óleos vegetais provoca respost a inflam at ória causando o acúm ulo de leucócit os polim orfonucleares e m acrófagos. Est im ula a form ação do t ecido de granulação, at ravés de sua potente ação quim iotática e prom ove diferenciação epidérm ica, acelerando assim o processo de cicatrização( 14).
Os efeitos benéficos de um am biente úm ido incluem a prevenção da desidratação do tecido e m orte celular, angiogênese acelerada, desbridam ent o autolítico, pois eles retêm as enzim as e água que aj udam na fibrinólise. Em adição, reduzem significativam ent e a dor, por m ant er as t erm inações nervosas úm idas e perm item que o gel form ado m inim ize as ocorrências de danos ao leit o da ferida, no m om ent o da rem oção da cobertura. Os
hidrocolóides provaram ser tam bém um a cobertura eficient e por m ant er o m eio úm ido e facilit ar o processo de cicatrização( 15).
Esta cobertura recom endada para o t ratam ento de úlceras de estágio I I e quase nunca utilizada pelos enferm eiros desse estudo é im perm eável à água e gases e altam ente aderente a pele. Sua aderência a pele ao redor é m aior do que algum as fitas cirúrgicas, m as não adere ao leito da ferida e não interfere no processo de epitelização da ferida. A barreira do hidrocolóide pode ser rom pida em feridas altam ente exsudativas. O excesso de exsudato pode ser controlado com a associação do hidrocolóide ao alginato de cálcio( 16).
Em resultado de m etanálise de cinco pesquisas clínicas que com pararam hidrocolóide e gaze seca, dem onst rou que o t rat am ent o com hidrocolóide resultou em aum ento estatisticam ente significativo do índice de cicatrização da UP( 17).
Tabela 3 : Dist ribuição da freqüência das int ervenções de enferm agem para o t ratam ento da úlcera com necrose. Ribeirão Pret o, 2003.
I nt ervenções de enferm agem N unca Às vezes Sem pre Tot al
f % F % f % f %
Lim peza com soro fisiológico 0 0 4 16,0 21 84,0 25 100,0
Lim peza com povidine 19 82,6 4 17,4 0 0 23* 100,0
Lim peza com água e sabão 13 61,9 4 19,0 4 19,0 21* 100,0
Nebacetim 20 90,9 2 9,1 0 0 22* 100,0
Papaína 1 4,0 16 64,0 8 32,0 25 100,0
Colagenase 3 14,3 15 71,4 3 14,3 21* 100,0
Sulfadiazina de prata 12 60,0 6 30,0 2 10,0 20* 100,0
Hidrocolóides 17 81,0 3 14,3 1 4,8 21* 100,0
Out ros 4 40,0 6 60,0 0 0 10* 100,0
TOTAL 8 9 4 7 ,3 4 6 0 3 1 ,9 1 3 9 2 0 ,7 4 1 8 8 1 0 0 ,0
* Considerados som ente os participantes que responderam a questão.
A Tabela 3 revela que a lim peza com povidine era realizada por 4 ( 17,4% ) enferm eiros às vezes. Quanto à aplicação de m edicam entos tópicos na úlcera necrosada 2 ( 9,1% ) enferm eiros às vezes utilizavam nebacetim , 6 ( 30% ) às vezes utilizavam sulfadiazina de prat a. Para o desbridam ent o, 16 ( 64% ) às vezes utilizavam papaína e 15 ( 71,4% ) às vezes utilizavam colagenase.
As diretrizes para o trat am ento da UP contra-indicam o uso de anti- sépticos tópicos para a lim peza da UP tais com o povidine, solução de hipoclorito de sódio tipo líquido de Dakin, água oxigenada e ácido acético porque são substâncias citotóxicas e dificultam a cicatrização( 2).
Sharp( 7), em um estudo sobre a prevenção e t rat am ent o de UP, com o no present e, verificaram que com grande freqüência, os enferm eiros ut ilizavam práticas contra- indicadas com o uso de PVP- I para lim peza da ferida e curativos com gaze, uso de luvas d´ água m esm o havendo disponibilidade de outras m edidas terapêuticas com o curativos de hidrocolóide e alginato de cálcio.
Os agentes antim icrobianos não são indicados para a ut ilização em feridas crônicas. Ao considerar que esses agent es são t ópicos para bactérias, fungos, prot ozoários e para diversos vírus, o profissional deve tam bém levar em conta que esses agentes retardam o processo de cicat rização. Se o obj et ivo im ediat o é reduzir ou m inim izar um a quantidade inaceitável de m icrorganism os em um a ferida então se deve atentar para t em po lim itado de uso. Deve- se ter em m ent e que a preocupação é com m icrorganism os que tenham atingido um nível tissular verdadeiro, e não sim plesm ente as bactérias que estej am colonizando a superfície de um a ferida. Diversos agentes tópicos não at ingem a penet ração necessária para que sej am eficazes quando aplicados. A sulfadiazina de prata, em particular, é suficientem ent e solúvel em água, o que a t orna eficaz( 9).
O tratam ento com antibióticos tópicos deve ser realizado por um período experim ental de 2 sem anas para úlceras lim pas que não estej am cicatrizando ou
que continuem a produzir exsudato após 2 a 4 sem anas de t rat am ent o. Caso sej a escolhido um ant ibiótico para uso t ópico, recom enda- se um agente que sej a eficaz contra m icrorganism os Gram -negat ivos, Gram - posit ivos e anaeróbios, com o por exem plo, a sulfadiazina de prata( 2).
O desbridam ento é um procedim ento freqüentem ente em pregado para o tratam ento de feridas. As diretrizes para o trat am ento da UP indicam o desbridam ento para a rem oção de qualquer tecido desvitalizado desde que ele sej a consistente com as condições clinicas do paciente e com as m et as estabelecidas para o tratam ento da UP( 3). O desbridam ento pode ser cirúrgico, m ecânico, autolítico e enzim ático. O cirúrgico envolve o uso de qualquer instrum ento capaz de rem over o t ecido desvitalizado. O m ecânico caracteriza- se pela rem oção rápida do tecido necrosado de um a ferida, em pregando- se o atrito m ecânico ou a escovação. O autolítico envolve o uso de curativos sintéticos ou coberturas para a ferida que perm itam que o tecido desvitalizado se auto destrua com o auxílio de enzim as norm alm ente present es nos fluidos da ferida. O enzim ático é conseguido aplicando agent es quím icos que irão retirar os tecidos desvitalizados do ferim ent o( 2).
Neste estudo os enferm eiros utilizaram o desbridam ento enzim ático para rem oção do tecido necrosado pela aplicação de papaína ou colagenase nas UP. A colagenase é um a enzim a isolada do clost ridium hyst olit icum . Digere o colágeno, m as não é ativo contra a queratina, gordura ou fibrina. O pH ideal da ferida para o seu uso é 6- 8. A papaína é um a enzim a prot eolítica derivada do carica papaya. Nos Estados Unidos é com binada com uréia para ativação e sua ação ocorre com o pH entre 3- 12. No Brasil a papaína é encont rada na form a de pó, solúvel em água ou na form a de gel. É utilizada em concentrações diferentes de 2% a 10% , dependendo das características da lesão( 18).
revelaram redução do t ecido necrosado utilizando papaína/ uréia ( 95,4% ) quando com parado com a colagenase ( 35,8% ) durante quatro sem anas, m as a cicatrização não diferiu entre os grupos( 19).
Quant o às úlceras com tecido de granulação e as intervenções usadas pela enferm agem para o seu t rat am ent o est ão post as na Tabela 4.
Tabela 4 : Dist ribuição das int ervenções de enferm agem para o t rat am ent o
da úlcera com t ecido de granulação. Ribeirão Pret o, 2003.
I nt ervenções de enferm agem N unca Às vezes Sem pre Tot al
f % f % f % f %
Soro fisiológico 0 0 0 0 25 100,0 25 100,0
Povidine 23 95,8 1 4,2 0 0 24* 100,0
Óleos vegetais 5 21,7 7 30,4 11 47,8 23* 100,0
Hidratantes 14 70,0 6 30,0 0 0 20* 100,0
Hidrocolóides 11 55,0 9 45,0 0 0 20* 100,0
Out ros 5 50,0 4 40,0 1 10,0 10* 100,0
TOTAL 5 8 4 7 ,5 4 2 7 2 2 ,1 3 3 7 3 0 ,3 2 1 2 2 1 0 0 ,0
* Considerados som ente os participantes que responderam as questões.
A Tabela 4 evidencia que o tratam ento das úlceras com tecido de granulação era realizado sem pre com soro fisiológico por 25 ( 100% ) enferm eiros. Óleos veget ais eram utilizados sem pre por 11 ( 47,8% ) enferm eiros e por 7 ( 30,4% ) às vezes e 9 ( 45% ) às vezes utilizavam placas de hidrocolóide.
A cicatrização é um com plexo processo sistêm ico que exige do organism o a ativação, produção e inibição de vários com ponent es m oleculares e celulares que, em seqüência ordenada e contínua, faz com que aconteça o processo de restauração tissular. Tal processo ocorre em três fases; a inflam atória, t am bém denom inada exsudat iva, reat iva ou defensiva. A proliferativa ou de regeneração, construtiva ou fibroblástica e por últim o a reparadora ou de m at uração ou rem odelação t ecidual( 20).
A característica básica da fase proliferativa é o desenvolvim ento do t ecido de granulação. A produção desse tecido depende do acúm ulo de m acrófagos. Est as células est im ulam o crescim ent o interno dos fibroblastos, a deposição de tecido conj untivo frouxo e angiogênese. Estes processos, denom inados fibroplasia e angiogênese, são tam bém estim ulados por fatores quim iotáxicos liberados pelas plaquetas, além daqueles produzidos pelos m acrófagos. A est im ulação dos fibroblast os pelos fatores de crescim ento produz a sua proliferação, m igração destas células para a área da lesão, deposição de m atriz de tecido conj untivo e contração da ferida( 9).
Com o j á m encionado ant eriorm ent e, a ot im ização da cicat rização da ferida inclui a m anut enção de um am bient e úm ido na ferida. Para prom over t al condição os enferm eiros investigados neste estudo utilizavam o soro fisiológico e óleos vegetais m edidas indicadas pelas diretrizes para o t rat am ent o da UP( 2).
Um a preocupação com relação às feridas crônicas é otim izar o m icroam bient e da ferida sem
com prom eter a pele ao redor. Um a regra nesse caso é escolher um curativo que m antenha o leit o da ferida continuam ente úm ido e a pele ao redor intacta e seca( 2).
Decorrente dessa ótica para o tratam ento de feridas sob a condição de um am biente úm ido, o m ercado int roduziu m uit as cobert uras que favorecem o processo de cicatrização entre elas os film es de poliuretano, hidrocolóide, hidrogel, alginato e biom em branas( 16). Ent ret ant o, a indicação de um a cobertura deve ser criteriosa, assim com o a avaliação da respost a do organism o ao processo de cicatrização.
CON CLUSÕES
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Artigo recebido em 05.03.08.
