Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave.

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Artigo Original Artigo Original Artigo Original Artigo Original Artigo Original

Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave

Severe acute pancreatitis: results of treatment

FRANZ ROBERT APODACA-TORREZ, TCBC-SP1; EDSON JOSÉ LOBO, ACBC-SP2; LILAH MARIA CARVAS MONTEIRO3;

GERALDINE RAGOTDE MELO3; ALBERTO GOLDENBERG, TCBC-SP4; BENEDITO HERANI FILHO, TCBC-SP4; TARCISIO TRIVIÑO, TCBC-SP4;

GASPARDE JESUS LOPES FILHO, TCBC-SP5

R E S U M O R E S U M O R E S U M O R E S U M O R E S U M O

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo:

Objetivo: Avaliar os resultados do Protocolo de Atendimento de pacientes com diagnóstico de pancreatite aguda grave. Méto-Méto-Méto-Méto- Méto-dos:

dos: dos: dos:

dos: Foram analisados, consecutivamente, a partir de janeiro de 2002, idade, sexo, etiologia, tempo de internação, tipo de tratamento e mortalidade de 37 pacientes portadores de pancreatite aguda grave. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: A idade dos pacientes variou de 20 a 88 anos (média de 50 anos); 27% foram do sexo feminino e 73% do masculino. O tempo médio global de internação foi 47 dias. Treze pacientes foram tratados cirurgicamente; a média de operações realizadas foi duas por paciente. Ocorreram seis óbitos dentre os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (46%) e dois óbitos no grupo submetido somente ao tratamento clínico (8,3%). A mortalidade global foi 21% Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: Após a modificação na forma de abordagem dos pacientes com pancreatiteConclusão: aguda grave, houve diminuição da mortalidade e uma tendência para a conduta expectante.

Descritores Descritores Descritores Descritores

Descritores: Pancreatite. Pancreatite necrosante aguda. Terapêutica. Cirurgia Geral. Mortalidade.

Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina – SP-BR. 1. Professor Afiliado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina; 2. Professor Assistente, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina; 3. Aluna do sexto ano de Graduação do Curso de Medicina da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina; 4. Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina; 5. Professor Associado, Livre Docente da_.Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

INTRODUÇÃO

A

pancreatite aguda é uma doença desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e libera-ção de uma série de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão do álcool1,2_{. O seu diagnóstico} obe-dece a parâmetros clínicos, laboratoriais ou de imagem3_. Na maioria das vezes, esta doença é autolimitada ao pân-creas e com mínima repercussão sistêmica; esta forma leve se caracteriza por apresentar boa evolução clínica e baixos índices de mortalidade2_{. No entanto, em} aproximadamen-te 10% a 20% dos casos, o quadro é mais inaproximadamen-tenso e com grande repercussão sistêmica, levando a índices de até 40% de mortalidade.

Após o Simpósio de Atlanta (1992)5_{, passaram a} ser aceitas duas formas clínicas bem definidas de pancreatite aguda: a forma intersticial (“leve” ou “edematosa”) e a forma grave, também conhecida como necro-hemorrágica ou “necrosante” que geralmente implica em algum grau de necrose pancreática, peripancreática, ou ambas, e com maior número de complicações, tais como infecção da necrose, coleções fluídas peripancreáticas, abscessos, pseudocistos e, até, a falência de múltiplos órgãos.

Segundo o Grupo de Estudos para a Classifição da Pancreatite, a pancreatite aguda grave (PAG), ca-racteriza-se por apresentar três ou mais critérios do escore de Ranson, oito ou mais pontos na classificação de APACHE II, complicações pancreáticas ou a presença de falência orgânica3_{. Embora menos frequente, é esta forma grave} da doença que continua gerando uma série de controvérsi-as6_{, especialmente no que diz respeito à melhor forma de} tratamento, constituindo-se, assim, em um desafio para cirurgiões, clínicos, radiologistas, endoscopistas e intensivistas7_.

O objetivo da presente casuística é apresentar os resultados iniciais obtidos com o Protocolo de Atendi-mento à Pancreatite Aguda Grave na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica e no Pronto Socorro de Cirur-gia do Hospital São Paulo5 _{da UNIFESP/EPM.}

MÉTODOS

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pa÷÷ncreatite aguda grave, respeitando os critérios da clas-sificação de Atlanta3_{, entre janeiro de 2002 e dezembro} de 2010. Foram obtidas informações de cada paciente a partir dos prontuários médicos e analisada a relação da mortalidade com as variáveis: idade, sexo, etiologia, tem-po de internação e titem-po de tratamento.

Para a análise do tratamento realizado os paci-entes foram distribuídos em dois grupos. No primeiro gru-po foram incluídos 13 doentes (grugru-po 1), dos quais 12 fo-ram submetidos ao tratamento cirúrgico e um à drenagem percutânea guiada por método de imagem da necrose pancreática infectada. A indicação da abordagem cirúrgi-ca e da drenagem percutânea foi feita após o diagnóstico de sepse em oito pacientes, e em cinco, pela bacterioscopia e cultura de secreção obtida através da punção aspirativa com agulha fina. No segundo grupo, 24 pacientes recebe-ram tratamento exclusivamente clínico, de acordo com o protocolo (grupo 2).

A análise estatística foi realizada utilizando os testes de Qui-quadrado, T-Student e Mann-Whitney. Valo-res de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

As características das variáveis analisadas encon-tram-se na tabela 1.

A idade dos pacientes incluídos no estudo variou de 20 a 88 anos (média de 50 anos). Não houve diferença estatisticamente significante em relação à mortalidade (p=0,154). Dez pacientes eram do sexo feminino (27%) e 27 (73%) do sexo masculino. Da mesma maneira, não houve significância estatística para esta variável com rela-ção à mortalidade (p=0,312 e p=0,359, respectivamente). A etiologia da pancreatite aguda na presente amostra es-tava distribuída da seguinte forma: em 22 (59,4%) pacien-tes, a causa foi a doença litiásica biliar, em nove (24,3%),

a causa foi alcoólica, e em seis (16,2%) pacientes não foi possível determinar o fator causal. A etiologia da pancreatite não teve relação com a mortalidade (p=0,617). A média global do tempo de internação foi 47 dias. Para os pacientes do grupo 1, o tempo de internação foi 76 dias (30 – 240 dias) e para os pacientes do grupo 2, foi 31,3 dias (11 – 88 dias). A análise estatística não revelou significância ao correlacionar esta variável com a mortali-dade (p=0,088). A mortalimortali-dade global foi 21,6% (8/37). Do total de óbitos, seis ocorreram no grupo 1 (46%) e apenas dois pacientes faleceram no grupo 2 (8,3%).

A variável tipo de tratamento realizado foi a que atingiu maior significância estatística, quando correlacionou-se à mortalidade obcorrelacionou-servada no grupo 1 em relação ao gru-po 2 (p = 0,028).

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, vários fatores, tais como o progresso dos cuidados intensivos, dos métodos de ima-gem, dos procedimentos minimamente invasivos, o espec-tro e farmacocinética dos antibióticos e, fundamentalmen-te, o melhor conhecimento de alguns aspectos fisiopatológicos da doença, induziram ao retardo, cada vez maior, da intervenção cirúrgica, com a consequente dimi-nuição dos altos índices de mortalidade observados na PAG8_. Além disso, tem sido discutido reiteradamente qual a melhor forma de caracterização e detecção precoce da PAG. Parâmetros laboratoriais, de imagem e escores como os de APACHE II, critérios de Ranson, Glasgow, Goris, entre outros, foram propostos6_{. No entanto, ainda não existe um} consenso sobre o melhor método a ser utilizado, existindo uma tendência em favor de escores menos sofisticados e de maior reprodutibilidade9_{, como os de Marshal modificado e} o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)9_.

Apesar dos defeitos existentes na Classificação de Atlanta6_{, esta continua a ser uma referência na}

tentati-Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1

Tabela 1 - Variáveis analisadas com relação à mortalidade.

Variável VariávelVariável Variável

Variável Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1 Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2 ppppp I d a d e

I d a d eI d a d e I d a d e

I d a d e 32-74 (43) 20-88 (51) 0,154

S e x o S e x oS e x o S e x o

S e x o 0,295

Masculino 10 17

-Feminino 3 7

-E t i o l o g i a E t i o l o g i aE t i o l o g i a E t i o l o g i a

E t i o l o g i a 0,555

Biliar 8 14

-Alcoólica 2 7

-Indeterminada 3 3

-Tempo de internação Tempo de internaçãoTempo de internação Tempo de internação

Tempo de internação (30-240) 76 (11-88) 31,3 0,088

Tipo de Tratamento Tipo de TratamentoTipo de Tratamento Tipo de Tratamento

Tipo de Tratamento 13 24 0,028

Idade = (Mediana)

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va de padronizar esta caracterização. Por sua simplicida-de, optamos por obedecer as suas diretrizes no intuito de caracterizar a PAG.

As características epidemiológicas da doença parecem estar bem definidas10_{, existindo apenas} variabili-dade do fator etiológico de acordo com a região topográfi-ca onde é analisado. A idade e a etiologia em nossa amos-tra não divergiram de ouamos-tras publicações decorrentes de amostras observadas11,12 _{no Brasil. Porém, chama a} aten-ção o predomínio de pacientes masculinos, talvez atribuí-do ao número reduziatribuí-do da amostra.

Historicamente, a abordagem dos pacientes com PAG tem motivado discussões e controvérsias sobre qual seria a melhor terapêutica13_{. Condutas conservadoras,} fun-damentadas em medidas de suporte exclusivamente clíni-co, divergiam totalmente daquelas que propunham a abor-dagem cirúrgica precoce e, até, procedimentos mais agres-sivos como a pancreatectomia14_{. Altos índices de} mortali-dade levaram a abandonar as duas últimas opções menci-onadas anteriormente.

Trabalhos como os de Mier et al. confirmaram que a operação precoce neste tipo de paciente trazia con-sigo uma gama de complicações e altos índices de morta-lidade15_{. Este fato foi consolidado pelo melhor} conhecimen-to fisiopaconhecimen-tológico da doença, que permite dividir a PAG em duas fases, a precoce, caracterizada pelo predomínio inflamatório, e a tardia – a partir do décimo dia do início da doença – fase em que os pacientes podem ser acome-tidos pelas complicações infecciosas16_.

É justamente este um dos motivos pelos quais os trabalhos publicados a partir da década de 90 mostraram claramente uma tendência ao retardo do procedimento cirúrgico em pacientes com esta indicação17-19_{. A principal} preocupação do presente estudo foi a de analisar a condu-ta diante deste tipo de paciente e associá-la ao desfecho clínico.

Há estudos que defendem a postergação do ato cirúrgico, pelo menos até que tenham sido feitas todas as tentativas de compensação clínica e não exis-tam situações obrigatórias de abordagem cirúrgico ou de procedimentos pouco invasivos20-22_{. Está claro que,} pelas características peculiares destes doentes, o tempo de internação geralmente é prolongado, repercutindo, assim, no aumento dos custos hospitalares. O tempo de internação dos pacientes da presente casuística foi mai-or no grupo 1, submetido ao tratamento cirúrgico (p < 0,01) e, embora não tenha sido feita a análise de custo, é provável que tenha sido significativamente maior nes-te grupo.

Em nosso estudo, para a indicação do tratamen-to cirúrgico foi utilizado o Protratamen-tocolo de Atendimentratamen-to, já mencionado, baseado nos critérios de Atlanta23_{. Neste} gru-po, a mortalidade, consideravelmente maior em relação ao grupo 2, poderia estar relacionada à gravidade dos pa-cientes, fato demonstrado pelo maior tempo de internação, embora a estratificação não tenha sido realizada de acor-do com a gravidade.

Apesar do número reduzido de pacientes na nossa amostra, é possível inferir que a padronização da aborda-gem inicial e o retardo do tratamento cirúrgico da PAG constituem-se na melhor alternativa, com o intuito de me-lhorar os resultados desta singular apresentação da pancreatite aguda. Métodos minimamente invasivos, tais como a abordagem percutânea, endoscópica e, inclusive laparoscópica, estão ganhando espaço, com resultados alentadores, quando comparados aos métodos tradicionais em pacientes selecionados24-26_.

Em conclusão, nosso estudo confirma, ainda, índices elevados de mortalidade em pacientes com PAG infectada submetidos ao tratamento cirúrgico e mostra uma tendência para a conduta conservadora nesta situa-ção.

A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T

Objective Objective Objective Objective

Objective: To evaluate the results of the Protocol for treatment of patients with severe acute pancreatitis. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We consecutively analyzed age, gender, etiology, length of hospital stay, type of treatment and mortality of 37 patients with severe acute pancreatitis from January 2002. ResultsResultsResultsResultsResults: The patients’ ages ranged from 20 to 88 years (average 50 years), 27% were female and 73% male. Mean overall hospital stay was 47 days. Thirteen patients were treated surgically, the average operations per patient was two. There were six deaths among patients undergoing surgical treatment (46%) and two deaths in the group submitted to medical treatment alone (8.3%). The overall mortality was 21%. ConclusionConclusionConclusionConclusion: After modification in the form ofConclusion management of patients with severe acute pancreatitis, there was a decrease in mortality and a trend for conservative management.

Key words Key words Key words Key words

Key words: Pancreatitis. Acute necrotizing pancreatitis. Therapy. Surgery. Mortality.

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Recebido em 02/05/2012

Aceito para publicação em 06/07/2012 Conflito de interesse: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma

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Apodaca-Torrez FR, Lobo EJ, Monteiro LMC, Melo GR, Goldenberg A, Herani Filho B, Triviño T, Lopes Filho GJ. Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2012; 39(5). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc