Displasia da tróclea e instabilidade patelar em pacientes com síndrome de Down.

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Artigo

Original

Displasia

da

tróclea

e

instabilidade

patelar

em

pacientes

com

síndrome

de

Down

夽

Tiago

Amaral

Rebouc¸as

Moreira,

Marco

Kawamura

Demange

∗

_,

_Riccardo

_Gomes

_Gobbi,

Zan

Mustacchi,

José

Ricardo

Pécora,

Luis

Eduardo

Passarelli

Tírico

e

Gilberto

Luis

Camanho

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem23deagostode2013 Aceitoem7demarçode2014

On-lineem3demarçode2015

Palavras-chave:

Luxac¸ãopatelar SíndromedeDown Joelho

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisar displasiatroclear em pacientesportadores desíndrome de Down na presenc¸aenaausênciadainstabilidadefemoropatelar.

Métodos:Comparac¸ãode11joelhoscompatelasestáveise13joelhoscompatelasinstáveis emportadoresdesíndromedeDown.Foramfeitasradiografiasemqueforamavaliados alturapatelar,ângulodatrócleaeângulodecongruênciafemoropatelar.

Resultados: Arazãodeprevalênciadepatelaaltaentreospacientesinstáveiseospacientes estáveisfoide1,01paraoíndicedeInsall-Salvatiede0,68paraoíndicedeCaton-Deschamps. Paraoângulode congruênciaalterado, arazãodeprevalência foide 2,04.Oângulode congruênciaaumentadofoiencontradoapenasemquatrocasos,todoscominstabilidade.

Conclusões:Adisplasiadatrócleafoiencontradaapenasemcasosdeinstabilidade,oângulo dosulcodatrócleaeoângulodecongruênciafemoropatelar secorrelacionaramcoma presenc¸adeinstabilidadepatelar.

Trochlear

dysplasia

and

patellar

instability

in

patients

with

Down

syndrome

Keywords:

Patellardislocation Downsyndrome Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:ToanalyzeoccurrencesoftrochleardysplasiainpatientswithDownsyndromein thepresenceandabsenceoffemoropatellarinstability.

Methods:Elevenkneeswithstablepatellaeandthirteenwithunstablepatellaeinpatients with Downsyndrome werecompared. Radiographswereproducedto evaluate patellar height,trochlearangleandfemoropatellarcongruenceangle.

Results:Theprevalenceratioforahighpatellabetweentheunstableandthestablepatients was1.01usingtheInsall-Salvatiindexand0.68usingtheCaton-Deschampsindex.Foran

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeJoelho,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina, UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:demange@me.com(M.K.Demange). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.011

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abnormalcongruenceangle,theprevalencerationwas2.04.Anincreasedcongruenceangle wasonlyfoundinfourcases,allpresentinginstability.

Conclusions: Trochleardysplasiawasonlyfoundincasesofinstability.Thetrochleargroove angleandthefemoropatellarcongruenceanglecorrelatedwiththepresenceofpatellar instability.

Introduc¸ão

A instabilidade femoropatelar é uma patologia frequente e ligada a fatores predisponentes na maioria dos pacien-tes.Dentre esses,adisplasia da tróclea femoralea altura da patelasãoconsideradosos fatorespredisponentesmais importantes.1

Acompreensão da etiopatogenia dessesfatoresainda é duvidosa,emespecial adisplasia da tróclea.Existedúvida se a displasia troclear é causa ou consequência. Assim, questiona-seseumaalterac¸ãocongênitalevariaàdisplasia femoralcaracterizadaporumatrócleamenosprofundaque favorecesseainstabilidadeousealterac¸õesmusculares deter-minariamumcursoanormaldapatela,reduziriamapressão femoropatelar,gerariamumestímuloinadequadoao desen-volvimentodaanatomiadatróclea,tornariam-namaisplana ecursariamcomconsequenteinstabilidade.

Paramelhorentendimentodessesfatores, necessitamos estudá-loseanalisá-losempacientescominstabilidade femo-ropatelar precoce, ouseja,crianc¸asemcrescimento, o que permiteobservarmosodesenvolvimentodatrócleafemoral.

DentreportadoresdesíndromedeDownhápacientescom instabilidadefemoropatelargraveassociadaàluxaçãoprecoce dapatela.2_Essa_{peculiaridade}_desse_grupo_de_pacientes_torna possívelanalisarodesenvolvimentodatrócleafemoral con-comitanteàreduçãodoestímulodecorrentedapresençada patelanaarticulaçãofemoropatelarnapresençadeluxação precoce da patela. Issopermite comparar esse desenvolvi-mentoaodepacientescomsíndromedeDownemquenão hápresençadeinstabilidadefemoropatelar.Alémdo desen-volvimentodatróclea,podeserestudadaaalturadapatela, fatorrelacionadoaomúsculoquadríceps,poisafetaograude flexãodojoelhoemqueapatelasearticulacomatrócleae influenciatambémnoestímulodedesenvolvimentodemaior oumenorprofundidadetroclear.

Oobjetivodestetrabalhoéanalisarempacientes portado-resdesíndromedeDowncominstabilidadefemoropatelara profundidadedatrócleaeaalturadapatela(fatores predis-ponentes)ecompará-loscomaocorrênciadessesfatoresem pacientescomsíndromedeDownseminstabilidade femoro-patelar.

Materiais

e

métodos

Apesquisafoiaprovada pelaComissãodeÉtica ePesquisa sobon◦_175/2010._Todos_os_pacientes_receberam_um_termo_de consentimentolivreeesclarecido.

Estudamos12pacientesportadoresdesíndromedeDown com idade superior a 12 anos e que nunca sofreram intervenc¸ãonosjoelhos.

Tivemosseispacientesdosexomasculinoeseisdo femi-nino.Aidademédiafoide16,4anos,comvariac¸ãoentreseis e36anos(tabela1).

Avaliamosainstabilidadefemoropatelarsegundocritérios clínicoseradiográficos.Asmedidasradiográficasforam fei-tasduasvezes,comintervalodeumasemana,pelomesmo avaliador.

Clinicamente consideramos a presença de instabilidade segundoaclassificaçãodeDugdaleeRenshaw,2_que_divide_a instabilidadefemoropatelarnospacientesportadoresde sín-dromedeDownemcincograus,grauIestáveledegrauIIem diante instável.Émaioragravidadedainstabilidadecoma maiorgraduação.

Obtivemosnaamostra11joelhoscompatelasestáveise13 compatelasinstáveis.

Estudamosradiograficamenteosjoelhosindividualmente segundooscritériosdeinstabilidaderadiológica.Fizemosnos 24 joelhosasincidênciasradiográficasdefrenteedeperfis absolutoeaxialnaposic¸ãodeMerchantcom45◦_de_flexão.1,3,4 Emtodasasradiografiasdospacientesforammedidos:a alturadapatela,segundoométododeCatoneDeschamps,5,6 oângulodosulcotroclear,segundométododescritopor Mer-chant,eoângulodecongruênciapatelar.Esseúltimoémedido entrealinhadabissetrizdoângulodosulcotroclearcoma linhaquevaidovérticedoângulotroclearatéaeminênciaou cristainterfacetáriadapatela(fig.1).

Naavaliac¸ãodaalturadapatelanaradiografiadeperfildo joelho,consideramosapatelaaltaquandoarelac¸ãoentrea distânciaentreabordaanteriordatíbiaeopoloinferiorda facearticulardapatelaeamedidadasuperfíciearticularé maiordoque1,2(fig.2).

Naavaliac¸ãodoângulodosulcotroclearconsideramosa trócleaplanaquandooânguloémaiordoque150◦_.

Na avaliaçãodoângulode congruênciapatelar conside-ramosvaloresmaioresdoque11◦ _de _{subluxação}_lateral_ou luxaçãocompletacomopositivosoualterados.

Resultados

Nocritérioclinico,segundoaclassificac¸ãodeDugdale,11 joe-lhoseramestáveise13instáveis(grauIIoumaior).

Dentreosinstáveis,oitoapresentavampatelassubluxadas, trêspatelasluxadaseredutíveisedoispatelasirredutíveis.

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Tabela1–Descric¸ãodosantropométricosdacasuísticaincluindomédiaedesviopadrão

Número Sexo DN Idade(a) Peso(kg) Altura(m) IMC

1 M 01/10/95 14 52 1,54 21,9

2 F 7/25/00 9 26 1,26 16,4

3 M 5/25/99 10 31 1,4 15,8

4 M 5/9/00 9 44 1,32 25,2

5 M 7/10/92 17 90 1,6 35,2

6 F 4/11/89 21 52 1,52 22,5

7 F 4/8/99 11 45 1,48 20,6

8 M 7/7/87 22 59 1,53 25,2

9 F 9/19/87 22 65 1,4 33,2

10 M 4/29/74 36 74 1,73 24,7

11 F 11/3/03 6 23 1,12 18,3

12 F 5/5/90 20 68 1,4 34,7

Média 16,4 52,4 1,44 24,5

Desviopadrão 8,4 20,2 0,16 6,75

Mínimo 6 23 1,12 15,8

Máximo 36 90 1,73 35,2

L

S M

A

O +

–

Figura1–Esquemadeincidênciaaxialdojoelho,medida doângulodecongruênciapatelar..

quatro joelhos e o ângulo de congruência patelar estava alteradoem13joelhos(fig.3).

Atabela2apresentaosresultadosecorrelacionaa instabi-lidadesegundocritériosclínicoseradiográficos.

Arazãodeprevalênciaéumamedidaquepermiteestimar aforçadeassociaçãoentreaexposição(nessecasoapresença deinstabilidade)eadoençaoualteraçãoestudada(nessecaso asalteraçõesradiográficas).

A razão de prevalência de patela alta entre os paci-entes instáveis e os estáveis foi de 0,68 para o índice de

Tabela2–Correlac¸ãoentreinstabilidadepelocritério clínicoefatorespredisponentesdeinstabilidadepelo critérioradiográfico

Critérioradiográfico Critérioclínico

Estável Instável

Patelaalta(Cathon-Dechamps) 5 4

Sulcotroclear>150◦ ₀ ₄

Congruênciapatelar>11◦ ₄ ₉

Figura2–Medidadaalturadapatela.Consideradaalta quandoAT/P>1,2.

Caton-Deschamps. Para o aumento do ângulo do sulco da tróclea arazãodeprevalêncianãopôdesercalculada, pois ocorreu apenas nos pacientes instáveis, enquanto para o ângulodecongruênciafoide2,04.

Adisplasiatroclear foiencontradaapenasempacientes cominstabilidade(quatrojoelhos).

Discussão

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Figura3–Radiografiaemincidênciaaxialdojoelho.Notea displasiatroclearealateralizac¸ãodapatela..

Oacometimentoortopédicoéfrequenteeocorrenacoluna (instabilidadeatlantoaxial,escoliose),nopé,noquadril (ins-tabilidade, escorregamento da epifise femoral proximal) e nojoelho(joelhovalgoeinstabilidadefemoropatelar).Essas alterac¸ões são devidas a distúrbiosmusculares (hipotonia) efrouxidãoligamentar, comunsnessasíndrome.Nojoelho ocorremem30%a40%dospacientes.7

Comolimitac¸ãodoestudo,consideramosavariabilidade daidadedospacientes,commédiade16,4anosevariac¸ão entreseise36anos.Oestudodepacientescomsíndromede Downésempredifícil,especialmentequandoassintomáticos oupoucosintomáticosdapatologiaobjetodoestudo,poisas famíliaseospacientesdefendem-sedoexcessodeabordagem médica.Estudamos12pacientesquenuncasofreram aborda-gemmédicade seusproblemasortopédicos.Num primeiro momentolimitamosocritériode inclusãoapacientescom idadeinferiora14anos,oquesemostrouinsuficientepara obterumacasuísticaadequada.Portanto,incluímospacientes acimade14anos.

Além disso, fizemos apenas avaliac¸ão de radiografias simples, pois os pacientes não haviam sido submetidos à tomografia, considerada o melhor exame para estimar o ânguloQ(pormeiodaTA-GT)edesviosrotacionaisdo mem-bro.Comomuitospacientesapresentavamumadistribuic¸ão degorduraaumentadanacoxa,optamospornãoincluiruma medidaclínicadoângulo Qpelabaixafidedignidadedessa análise.

Para definir a presença de instabilidade usamos a classificaçãodeDugdaleeRenshaw,2_por_ser_clássica_em paci-entes portadores de síndrome de Down com instabilidade femoropatelar.Dessaformaselecionamos13joelhoscom ins-tabilidadefemoropatelarclinicamentediagnosticadasegundo oscritérios de Dugdaleecomparamos com 11 joelhos que segundoamesmametodologianãoapresentavam instabili-dadefemoropatelar,emborafossemdepacientesportadores dasíndromedeDown.Optamosporcategorizaranossa aná-lisedosdadosentrejoelhoscomeseminstabilidade,poisessa análiseémaisfidedignadoqueaclassificaçãodainstabilidade emdiversosgraus,assimcomofortaleceaanálisedosdados

numacasuísticamaisrestrita.Oscritériosradiográficosforam escolhidoserestritosatrêsposições.Ostrêsíndicesavaliados forambaseadosnoestudodeDejouretal.,1_para_estabelecer_a presençadesinaisobjetivosdeinstabilidadefemoropatelar. Durante oestudo,tentamosavaliara profundidadeda tró-cleaemradiografiasdeperfilabsoluto,masconsideramosa medidaadequadaemapenastrêspacientesepreferimos des-considerar essa medidade instabilidadenestetrabalho. Os portadoresdesíndromedeDownmuitasvezesnãocolaboram comosexamesenecessitamderepetidasradiografiasparaa obtençãodeumexameadequadoparaaanálise.Oaumento de incidências radiográficas complica significativamente o estudoeexpõeospacientesaradiaçãoadicional.Emrelação a exames complementares,como tomografia computadori-zada, optamos por não fazê-los pela exposição à radiação empacientesjáfrequentementeexpostosamúltiplosexames duranteavida.Optamospornãofazerexamederessonância magnéticapelanecessidadedesedaçãoemgrandepartedos pacientes.

Nos nossos resultados observamos que a altura pate-lar,índicedeinstabilidadefemoropatelarconsideradomuito importante em pacientes não portadores da síndrome de Down,nãofoiútilcomocritériodeinstabilidade,poisdentreos novejoelhoscomalturapatelaranormal,cincoeramestáveis. Ométododeavaliac¸ãodaalturapatelarcomousoda superfí-ciearticular(Caton-Deschamps)foiescolhido,poisapresenta resultados maisfidedignos e com melhorcorrelac¸ão entre avaliadores.8_Num_primeiro_momento,_imaginamos_poder_ser um problema decorrente do método de medida escolhido (Caton-Deschamps)edessaformarepetimosasmedidasda alturapatelarcomométododeInsall-Salvati.9_Nessa_segunda medida,encontramospatelaconsideradaaltaem22joelhos, dez depacientes do grupo consideradoestável,o que cor-roboraoachadodequeaalturapatelarnãoéumamedida adequadaparaindicarinstabilidadefemoropatelarem paci-entescomsíndromedeDown.Arazãodeprevalênciadepatela altaentreospacientesinstáveiseosestáveisfoideapenas1,01 paraoíndicedeInsall-Salvati.

Barnettetal.10_analisaram_a_altura_da_patela_em_exames de ressonânciamagnética dojoelho emextensãocompleta de 29pacientescomdisplasiade trócleaassociadaà insta-bilidadepatelareobservaramnãohaverrelaçãoentrepatela altaeinstabilidade.Acreditamosqueasalterações muscula-resdasíndromedeDownpossamserresponsáveisporessa retraçãodoquadrícepsquecausariaapatelaaltanamaioria dospacientes,mesmonaquelesindivíduosquenão apresen-taraminstabilidadefemoropatelar.

O ângulodecongruência patelarfoi positivo para insta-bilidadeemnove dos13 joelhosinstáveis eemquatrodos estáveis,oquedemonstraqueessamedidaapresentarazão deprevalênciamaisalta(2,04)nainstabilidadefemoropatelar. Jáasmedidasquedefinemaprofundidadedatrócleaforam claramente positivas para instabilidade femoropatelar nos pacientesquetinhamsuaspatelasluxadasesubluxadas.Dos quatrojoelhoscomalterac¸õesdoângulodatrócleafemoral, todoseraminstáveis.

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medidamaisconservadoradoquearazãodeprobabilidade, ouoddsratio.11Comosetratadeumestudotransversalenão umcaso-controleprospectivo,optamospelousodarazãode prevalência.Ocálculodaoddsrationanossaamostra resul-tariaem1,2e0,53para aalturada patelapelosíndicesde Insall-SalvatieCaton-Deschampseem6,75paraalterac¸ãodo ângulodecongruência.Essesdadosreforc¸amnosso entendi-mentodequeaalturadapatelanãoéumíndiceconfiávelpara avaliarainstabilidadepatelarnospacientescomsíndromede Down,enquanto oângulode congruênciapatelaréachado relevantenessespacientes,assimcomooângulodosulco,que foiencontradoalteradoapenasemjoelhosinstáveis.

Acreditamosqueaausênciadapatelanatrócleafemoral impediu a formação do sulco troclear. Tal fato é suge-rido quando verificamos que pacientes sem instabilidade etambém portadores da síndrome de Down tiveram suas profundidades trocleares normais. Estudos com exame de ressonânciamagnéticademonstramquepacientescom insta-bilidadepatelaratraumáticatêmaltaprevalênciadetrócleas cominclinaçõesdocôndilolateralinferiora11◦_.12,13_A_nosso ver, isso significa que a tróclea fica maisrasa quando há menorsolicitação da presença da patela, o quedetermina ângulosmaiores.Apresençadapatelaalinhadanosulco tro-clearéquedeterminariaasuaprofundidadeeconformação normal.

Dejouretal.14_acreditam_que_a_displasia_da_tróclea_é_uma alterac¸ãocongênitaquefavorece,comofatorpredisponente, ainstabilidadefemoropatelar.Seassimfosse,adisplasiada trócleapoderiaserencontradaempacientesjovensquenão desenvolveraminstabilidade,oquenãoocorreunaamostra estudada.Nonossoentendimento,nãopodemosconsiderar queadisplasiadatrócleasejacongênita,pelomenosnos paci-entesportadoresdesíndromedeDown.

Finalmentecabelembrarqueasalterações osteoarticula-resnasíndromedeDownsãoemgeralmúltiplaseexigem cuidadonatransposiçãodessasobservaçõesparapacientes semsíndromedeDown.

Conclusão

- Pelaamostraestudada,osachadossugeremqueadisplasia detrócleanãoécongênita,massedesenvolveem decorrên-ciadainstabilidadepatelar.

- Asmedidasradiográficasdeprofundidadedatróclea femo-ral demonstramqueapenasnoscasosdeinstabilidade a trócleatinhamaisde150◦_(rasa).

- Medidasradiográficasbásicas,comomedidadoângulodo sulcotroclear,secorrelacionamcomainstabilidade femo-ropatelar.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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