0021-7557/08/84-02/178 Jornal de Pediatria
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C
OMUNICAÇÃOB
REVEInfective endocarditis due to
Haemophilus aphrophilus
:
a case report
Endocardite infecciosa por
Haemophilus aphrophilus
: relato de caso
Ricardo M. Pereira1, Fabio Bucaretchi2, Antonia T. Tresoldi3
Resumo
Objetivo:Descrever o caso de uma criança com endocardite infecciosa causada porHaemophilus aphrophilus.
Descrição: Menino com febre e calafrios há 20 dias. À internação, apresentava-se febril, descorado e sem sinais de instabilidade hemodinâmica; à ausculta cardíaca, tinha sopro holosistólico em foco mitral. Os exames laboratoriais identificaram anemia (hemoglobina = 9,14 g/dL), leucócitos totais de 11.920 mm3,
plaquetas de 250.000 mm3, velocidade de sedimentação das
hemácias e proteína C reativa elevadas. O ecocardiograma revelou imagem em válvula mitral, sugestiva de vegetação. Com a hipótese de endocardite, foi iniciada antibioticoterapia com penicilina cristalina (200.000 UI/kg/dia) associada à gentamicina (4 mg/kg/dia). No terceiro dia de tratamento, foi identificadoHaemophilus aphrophilus
em hemoculturas, sendo então trocado o esquema antibiótico para ceftriaxona (100 mg/kg/dia). No 20º dia de internação, encontrava-se pálido, mas sem febre e sem outras queixas. Os exames mostravam hemoglobina = 7,0 g/dL, leucócitos = 2.190 mm3, plaquetas = 98.000 mm3, razão normatizada internacional =
1,95 e R = 1,89. Foi feita hipótese de reação adversa ao ceftriaxona, que foi substituído por ciprofloxacina, 20 mg/kg/dia, até completar 6 semanas de tratamento. Após 72 horas da troca, houve normalização dos exames. Durante seguimento ambulatorial, apresentou insuficiência mitral grave, sendo submetido a troca de válvula por prótese metálica 9 meses após quadro agudo. Há 3 anos encontra-se bem, em acompanhamento ambulatorial.
Comentários:É rara a identificação de agentes do grupo HACEK (Haemophilus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,Eikenella corrodenseKingella kingae) em crianças com endocardite infecciosa. O caso apresentado, sem fatores de risco relacionados a esses agentes, reafirma a necessidade de tentar sempre identificar o agente etiológico das endocardites para adequação do tratamento.
J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):178-180: H. aphrophilus, endocardite, ceftriaxona, ciprofloxacina, leucopenia, trombocitopenia, hipoprotrombinemia.
Abstract
Objective: To report the case of a child with infective endocarditis caused byHaemophilus aphrophilus.
Description:Boy with 20 days of fever and chills. On admission, he was febrile, pale and with no signs of hemodynamic instability; on cardiac auscultation, a mitral-related holosystolic murmur was observed. Laboratory examination identified anemia (hemoglobin = 9.14 g/dL), total leukocytes of 11,920 mm3, platelets of 250,000
mm3, elevated sedimentation velocity of red cells and elevated
C-reactive protein. The echocardiogram revealed image on mitral valve, resembling vegetation. Considering endocarditis, antibiotic therapy was started with crystalline penicillin (200,000 UI/kg/day) in association with gentamicin (4 mg/kg/day). On the third day of treatment,Haemophilus aphrophiluswas identified in the blood cultures and the antibiotic scheme was replaced with ceftriaxone (100 mg/kg/day). On the 20th day of evolution, the patient was pale but with no fever or other complaints. Examinations showed hemoglobin = 7.0 g/dL, leukocytes = 2,190 mm3, platelets = 98,000 mm3,
international normalized ratio = 1.95 and R = 1.89. Considering the hypothesis of adverse reaction to ceftriaxone, a 6-week replacement treatment with ciprofloxacin (20 mg/kg/day) was started. Examination results normalized after 72 hours of the replacement therapy. During ambulatory follow-up, patient presented with severe mitral regurgitation, undergoing a valve replacement with a metallic prosthetic valve 9 months after acute event. Patient has done well throughout the 3-year ambulatory follow-up.
Comments:Identification of agents of the HACEK group (Haemophilus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,Eikenella corrodensandKingella kingae) in children with infective endocarditis is rare. This case report, with no HACEK agent-related risk factors, reinforces the need for identification of the etiological agent of endocarditis to ensure adequate treatment.
J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):178-180: H. aphrophilus, endocarditis, ceftriaxone, ciprofloxacin, leukopenia, thrombocytopenia, hypoprothrombinemia.
1. Doutor. Médico assistente, Enfermaria de Pediatria, Hospital de Clínicas, Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. 2. Doutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas (FCM), UNICAMP, Campinas, SP. 3. Professor associado, Departamento de Pediatria, FCM, UNICAMP, Campinas, SP.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo:Pereira RM, Bucaretchi F, Tresoldi AT. Infective endocarditis due toHaemophilus aphrophilus: a case report. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(2):178-180.
Artigo submetido em 11.07.07, aceito em 03.09.07.
doi:10.2223/JPED.1742
Introdução
A maior sobrevida dos pacientes portadores de cardiopa-tia congênita tem levado a um aumento da incidência de endo-cardite infecciosa (EI) nos últimos anos1. Os principais
agentes da EI são: (i)Streptococcusdo grupo viridans (S. mil-leri, S. mitior, S. salivarius, S. mutanse S. sanguis), em especial nos pacientes com cardiopatia congênita; (ii) Sta-phylococcus aureus, que geralmente está associado ao uso de cateter venoso central e de drogas injetáveis; (iii) Sta-phylococcus epidermidis, que acomete geralmente pacien-tes em pós-operatório de cirurgia cardíaca e recém-nascidos prematuros que fazem uso de cateter venoso central1. Já as
bactérias do grupo HACEK (Haemophilusssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eike-nella corrodenseKingella kingae) são responsáveis por cerca de 3% das EI em adultos1-3. Pela raridade, o objetivo deste
trabalho é apresentar um caso de EI causada por Haemophi-lus aphrophiHaemophi-lusem criança.
Descrição do caso
Menino de 12 anos de idade, com história de febre há 20 dias, acompanhada de episódios de calafrios e emagreci-mento de 1 kg. Ao exame físico, apresentava-se febril (40 ºC), descorado 1+/4+, boa perfusão periférica, freqüência cardí-aca = 112 bpm, freqüência respiratória = 24 ipm e pressão arterial = 100 x 60 mmHg. À ausculta cardíaca, apresentava sopro holosistólico rude em foco mitral, com irradiação para todo o precórdio, o baço era palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo, endurecido 1+/4+. Na avaliação odontológica, os dentes foram considerados em bom estado geral, sem sinais de gengivite. O hemograma revelou hemoglobina (Hb) = 9,14 g/dL, hematócrito = 27,56%, leucócitos totais = 11.920 mm3
(9% bastonete, 72% segmentados, 7% linfócitos, 12% monócitos), plaquetas = 250.000 mm3, velocidade de
sedi-mentação das hemácias = 120 mm, proteína C reativa = 15,6 mg/dL (valor de referência < 0,8 mg/dL) e urina I sem alte-rações. A radiografia de tórax era normal, e o ecocardio-grama revelou imagem de 3 mm em face anterior de folheto anterior de válvula mitral, sugestiva de vegetação. Pela hipó-tese de EI, foram colhidas três amostras de hemocultura e iniciada antibioticoterapia com penicilina cristalina (200.000 UI/kg/dia) associada à gentamicina (4 mg/kg/dia). No ter-ceiro dia de tratamento, nas três hemoculturas foi identifi-cadoH. aphrophilussensível a cloranfenicol, ciprofloxacina e ceftriaxona, sendo então trocado o esquema antibiótico para ceftriaxona (100 mg/kg/dia). A partir do oitavo dia de trata-mento, o paciente permaneceu afebril. No 20º dia de interna-ção, encontrava-se pálido, mas sem febre e sem outras queixas. Os exames de triagem mostravam Hb = 7,0 g/dL, leucócitos = 2.190 mm3, plaquetas = 98.000 mm3, razão
nor-matizada internacional = 1,95 e R = 1,89. Como não apresen-tava outro fator de risco (o acesso venoso foi sempre periférico), foi aventada a hipótese de reação adversa ao cef-triaxona, que foi substituído por ciprofloxacina (20 mg/kg/ dia) até completar 6 semanas de tratamento. Após 72 horas
de troca do esquema, houve normalização da leucometria, da contagem de plaquetas e da coagulação. Durante a interna-ção, realizou ecocardiograma quinzenal, que evidenciou dimi-nuição progressiva da vegetação, apresentando insuficiência mitral grave no último exame. Após completar a antibiotico-terapia, recebeu alta para acompanhamento ambulatorial. Pela insuficiência mitral grave, foi submetido a troca de vál-vula por prótese metálica 9 meses após alta, sem intercorrên-cias. Há 3 anos encontra-se bem, em acompanhamento ambulatorial.
Foi obtido o consentimento livre e esclarecido, por escrito, da responsável pelo paciente.
Comentários
As bactérias do grupo HACEK são bacilos gram-negativos da flora normal da orofaringe. Uma vez que podem ser encon-tradas na placa bacteriana e na gengiva, a manipulação den-tária pode preceder o quadro infeccioso, assim como infecções de vias aéreas superiores3-5. Foi descrita EI porH. aphrophi-lusapós colocação depiercingna língua em paciente porta-dor de cardiopatia congênita6.
São bactérias de crescimento lento e necessitam de meios especiais de cultura para sua identificação7. Em uma
casuís-tica de 46 casos de EI causadas por microorganismos do grupo HACEK, o tempo médio para positividade das hemoculturas foi de 3,4 dias7.
Feder et al., em uma revisão de literatura, encontraram 36 casos de pacientes pediátricos com EI causada por bacté-rias do grupo HACEK (13 H. parainfluenzae,13K. kingae,
cincoA. actinomycetemcomitans,quatroH. aphrophilus,um
C. hominis), sendo que 60% dos casos apresentavam altera-ção cardíaca prévia2.
O tratamento recomendado para EI causada por bacté-rias do grupo HACEK é uma cefalosporina de terceira geração por um período de 4 semanas para válvulas nativas e 6 sema-nas para próteses2,3,8. Uma alternativa é o uso de
fluorquino-lonas, em especial ciprofloxacina, por apresentarem propriedades farmacocinéticas que permitem a erradicação das bactérias de próteses8.
O paciente relatado não apresentava os fatores de risco descritos para infecção por bactérias do grupo HACEK, já que não tinha alteração cardíaca prévia, nem doença periodontal ou manipulação dentária anterior. Mesmo sem os fatores de risco conhecidos e sendo a bactéria (H. aphrophilus) de flora oral, esta deve ter sido a porta de entrada. Esse fato reafirma a necessidade de se tentar sempre identificar o agente etio-lógico das EI para que o tratamento seja adequado.
hipoprotrombinemia também já foram associadas à ceftria-xona9,10. Embora no presente caso não tenham sido
pesqui-sados anticorpos específicos à ceftriaxona, a recuperação completa dos exames do paciente após a suspensão da droga sugere fortemente a possibilidade de uma reação adversa à ceftriaxona.
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Correspondência: Ricardo Mendes Pereira
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