Neuralgia dos nervos trigêmeo, glossofaríngeo e vago.

NEURALGIA DOS NERVOS TRIGÊMEO, GLOSSOFARÍNGEO Ε VAGO

R O L A N D O A . T E N U T O * J O Ã O T E I X E I R A P I N T O ** R O G E R P E R R E T G E N T I L ***

A 3 neuralgias essenciais mistas do trigêmeo e glossofaríngeo são raras,

tendo sido registrados casos descritos por P e e t

, Barraquer

, Garcia

Goya-nes

, Kirshner

e Portugal

. A associação da neuralgia do glossofaríngeo

e vago constitui eventualidade ainda mais rara, registrando a literatura o

caso de Robson e Bonica

. Temple Fay

relatou os resultados da secção do

glossofaríngeo e do vago no homem; entretanto, não pudemos apurar se este

autor realizou essas intervenções em conseqüência da neuralgia, pois não nos

foi possível consultar o trabalho original.

A singularidade do caso agora registrado reside na verificação de uma

síndrome dolorosa situada no território de três nervos cranianos de um

mes-mo paciente, rotulada comes-mo neuralgia essencial, tendo havido cura completa

mediante o tratamento cirúrgico.

OBSERVAÇÃO — A . M . , sexo masculino, branco, 3 4 anos, internado no D e p a r t a -mento de C i r u r g i a do Hospital das Clínicas em 3 - 8 - 1 9 5 4 . Início d a moléstia h á 3 anos com dores sob a f o r m a de a g u l h a d a s no cavo f a r í n g e o à direita, com d u r a ç ã o de u m minuto, repetindo-se após intervalo de 3 a 4 horas. Essa sintomatologia dolorosa e r a despertada e a g r a v a d a pelos atos de f a l a r , d e g l u t i r ou pela simples m o v i m e n t a ç ã o da l í n g u a . Nesse estado permaneceu o paciente d u r a n t e 2 anos, s u b -metendo-se a vários tratamentos sem resultados apreciáveis. S u b i t a m e n t e a dor ces-sou, recidivando h á 5 meses, com as m e s m a s características e localização, a g r a v a d a pelo aparecimento de dores lancinantes e intermitentes no território do r a m o m a n -d i b u l a r -do n e r v o trigêmeo -direito. N ã o h o u v e hipertermia antes ou concomitantemente à sintomatologia referida. O exame geral e especial n a d a evidenciou de a n o r -mal, a não ser estado g e r a l precário por não poder o paciente alimentar-se. Exame neurológico — " T r i g g e r zone" ao nível do "pilar anterior d a l o j a a m i g d a l i a n a direita e n a r e g i ã o g e n i a n a do mesmo lado; n o r m a l a sensibilidade do f a r i n g e , p á l a t o e ú v u l a ; reflexos faríngeos presentes e n o r m a i s ; l a r i n g e sem alterações; sensibilidade g u s t a t i v a c o n s e r v a d a ( p a r t i c u l a r m e n t e ao a m a r g o ) ; sensibilidade d a face n o r m a l . Exames complementares — Radiografias da face e do crânio (frente, perfil, nas posições de H i r t z e Stenvers) normais. Liqüido céfaloraquidiano, e x t r a í d o mediante p u n -ção suboccipital, mostrou pressão, reações e dosagens normais. Hemograma: ligeiro desvio à esquerda. Exame neurocular, n o r m a l .

T r a b a l h o da S e c ç ã o d e N e u r o c i r u r g i a d a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a ( P r o f . A . T o l o s a ) e d a D i s c i p l i n a N e u r o c i r ú r g i c a ( P r o f s . B e n e d i t o M o n t e n e g r o e A l í p i o C o r r ê a N e t t o ) d o H o s p i t a l das C l i n i c a s d a F a c . M e d . d a U n i v . de S ã o P a u l o .

* N e u r o c i r u r g i ã o c h e f e .

D u r a n t e a p e r m a n ê n c i a na E n f e r m a r i a , o paciente apresentou diversas crises do-lorosas s i m u l t a n e a m e n t e nos territórios do 5« e 9' nervos cranianos à direita; num desses episódios, q u a n d o a dor facial e r a predominante, foi feita infiltração com n o v o c a í n a ao nível d a espinha de Spix, com desaparecimento imediato da dor, na projeção sensitiva do r a m o m a n d i b u l a r . Assim, foi estabelecido o diagnóstico de n e u r a l g i a mista do trigêmeo e do glossofaríngeo.

C o m o a sintomatologia dolorosa fosse mais a c e n t u a d a no território do trigêmeo, foi feita, em 20-8-1954, a cavólise ( R . T e n u t o9

) ; em 15-9-1954 foi feita neurectomia intracraniana do glossofaríngeo e do terço anterior do vago. O pós-operatório da p r i m e i r a intervenção decorreu sem incidentes, não tendo sido o b s e r v a d a mais a ocor-rência de dores no território do trigêmeo; a o e x a m e não se verificou anestesia da face ou d a córnea; no pós-operatório d a s e g u n d a intervenção foi notado, a l é m do desaparecimento d a dor n a r e g i ã o i n e r v a d a pelo glossofaríngeo, hipoestesia dolorosa no c a v o f a r í n g e o e n a l o j a a m i g d a l i a n a direita, assim como ligeiro desvio d a u v u l a p a r a a esquerda e dificuldade discreta n a deglutição, sintoma este que permaneceu por 7 dias. A l t a do paciente, completamente curado, em 5-10-1954.

A t é m a r ç o de 1955 n a d a ocorreu de a n o r m a l ; nessa ocasião, sem causa a p r e c i á -vel, foi o paciente novamente acometido de dores n a r e g i ã o do h i p o f a r i n g e à di-reita com i r r a d i a ç ã o p a r a o p a v i l h ã o a u r i c u l a r e território r e t r o - a u r i c u l a r ; esta dor se m a n i f e s t a v a com as características de a g u l h a d a s e com intermitência, sendo e x a -c e r b a d a -com a m o v i m e n t a ç ã o da l í n g u a . O e x a m e g e r a l n a d a mostrou de a n o r m a l . Exame neurológico — A u s ê n c i a de "trigger zone" pela excitação da l o j a a m i g d a l i a n a direita, do p i l a r anterior ou d a r e g i ã o g e n i a n a direita; hipoestesia do f a r i n g e e d a l o j a a m i g d a l i a n a à direita; ligeiro desvio da ú v u l a p a r a a esquerda; sensibilidade g u s t a t i v a ausente no terço posterior d a l í n g u a à direita; dor referida p r o f u n d a m e n t e ao nível do c a v o f a r í n g e o à direita e a u s ê n c i a de alterações das cordas vocais.

N ã o se podia, portanto, a t r i b u i r o reaparecimento d a dor ã r e g e n e r a ç ã o do n e r v o glossofaríngeo seccionado 5 meses antes, pois que as alterações neurológicas encont r a d a s a encont e s encont a v a m a i n encont e r r u p ç ã o a n a encont ô m i c a do nervo. Diagnosenconticouse, enencontão, n e u r a l -gia do v a g o , entidade r a r a , h a b i t u a l m e n t e não descrita na g r a n d e m a i o r i a dos livros clássicos.

Entretanto, B o n i c a2

descreve a n e u r a l g i a do v a g o , p o r m e n o r i z a n d o a sintomato-logia, idêntica a o q u a d r o apresentado pelo doente A . M . na ocasião de sua reinter-n a ç ã o . Decidimos, ereinter-ntão, fazer a reinter-neurotomia ireinter-ntracrareinter-niareinter-na do preinter-neumogástrico, pois que p a r t i c i p a v a da sintomatologia o r a m o a u r i c u l a r deste nervo. A s inevitáveis con-seqüências dessa secção f o r a m devidamente a v a l i a d a s ; a intensidade d a dor e a im-possibilidade de a l i m e n t a r o paciente, entretanto, n ã o p e r m i t i a m o u t r a resolução. E m 25-6-1955, realizamos a operação, tendo sido a b o r d a d a a r e g i ã o pela craniectomia j á existente. H o u v e certa dificuldade em a t i n g i r o b u r a c o r a s g a d o posterior, ponto visado p a r a a secção do v a g o , em v i r t u d e de aderências e vasos neoformados con-seqüentes à intervenção anterior. U m fato, j á previsto, ocorreu ao serem clipados, conjuntamente, os vasos neoformados e o nervo v a g o oculto pelos mesmos ( b r a d i -cardia e b r a d i p n é i a ) ; a secção ulterior do pneumogástrico n o r m a l i z o u as condições do paciente.

N o pós-operatório f o r a m a s s i n a l a d a s dificuldades na deglutição e alterações no timbre da voz, sintomas que j á h a v i a m regredido parcialmente q u a n d o , em 28-7-1955, o paciente teve a l t a . O e x a m e neurológico realizado, nesta ocasião, mostrou: a u s ê n -cia de dores; anestesia d a h e m i l a r i n g e direita; a c e n t u a ç ã o do desvio da ú v u l a p a r a a esquerda; paresia da corda vocal direita, com g r a n d e e x c u r s ã o d a corda vocal es-q u e r d a visando compensar o déficit da direita; deglutição satisfatória; voz bitonal.

C O M E N T Á R I O S

paciente, comporta considerações anátomo-fisiológicas. São múltiplas as

anas-tomoses entre os nervos glossofaríngeo e vago, sendo bem conhecidas, como

as mais importantes: ramo que do gânglio petroso se anastomosa com o

vago, logo abaixo do gânglio jugular; filamentos que se unem ao ramo

au-ricular do vago; ramos faríngeos e tonsilares de ambos os nervos formando

plexo anastomótico. Por estas razões é que, ultimamente, a maioria dos

neurocirurgiões, ao tratar a neuralgia do glossofaríngeo, além da

neurecto-mia do glossofaríngeo, pratica a secção da porção anterior do pneumogástri¬

co; dessa maneira procuram evitar recidivas, pois nesta porção do vago

tran-sitariam, além das vias sensitivas próprias do nervo, também as

suplementa-res provindas do glossofaríngeo em virtude das anastomoses.

Entretanto, no caso aqui relatado, esta eventualidade não pode ser

aven-tada porquanto a porção do vago já fôra seccionada na intervenção praticada

em setembro de 1954. O reaparecimento das algias na região do cavo e nas

regiões auricular e retro-auricular foi atribuído ao fato de ter permanecido

intacta uma parte do nervo vago; esta hipótese foi confirmada quando, pela

secção desta fração, a manifestação dolorosa desapareceu completamente.

Como conclusão podemos assinalar que o paciente se beneficiou com as

três intervenções realizadas, encontrando-se atualmente curado da

sintoma-tologia álgica que apresentava.

R E S U M O

Os autores apresentam um caso com sintomatologia dolorosa nos

terri-tórios de distribuição do 5º, 9º e 10º nervos cranianos à direita, de etiologia

não elucidada, e rotulado como neuralgia essencial.

O tratamento realizado foi o cirúrgico, sendo praticada, num primeiro

tempo, a cavólise

, seguida de neurotomia intracraniana do glossofaríngeo e

da porção anterior do pneumogástrico. Como houvesse recidiva 6 meses

de-pois, sugerindo que a neuralgia decorresse da irritação da porção restante

do nervo pneumogástrico, foi feita nova intervenção cirúrgica, sendo

seccio-nado o restante dêste nervo, com excelente resultado.

S U M M A R Y

In this paper a case of multiple neuralgia of the essential type is reported.

The patient complained of pain on the skin and mucous area of the 5th, 9th

and 10th cranial nerves on the right side and no organic lesion could be

found.

of the 10th nerve complete transection of this nerve was performed. Pain

disappeared soon after this last operation. T w o months had ellapsed when

this paper was send to publication and the patient referred no pain.

B I B L I O G R A F I A

1 . B A R R A Q U E R , L . ; G I S P E R T , L . ; C A S T A Ñ E R , E. — T r a t a d o de E n f e r m e d a d e s N e r v i o s a s . S a l v a t E d i t o r e s S.A., B a r c e l o n a - B u e n o s ; A i r e s , 1940. 2 . B O N I C A , J. — T h e M a n a g e m e n t o f P a i n . L e a & F e b i g e r , F i l a d é l f i a , 1953. 3 . F A Y , T . — O b s e r v a -t i o n a n d r e s u l -t s f r o m i n -t r a c r a n i a l s e c -t i o n o f -t h e g l o s s o p h a r y n g e u s a n d v a g u s n e r v e s in m a n . J. N e u r o l , a. P s y c h o p a t h o l . , 8:110, 1927. 4 . G O Y A N E S , B . — L a n e u r a l g i a d e l n e r v o g l o s o f a r í n g i c o . M e d i c i n a E s p a ñ o l a , 6:49 ( m a i o ) 1943. 5. K I R S C H N E R , M . ; N O R D E M A N , O . — T r a t a d o d e P a t o l o g i a Q u i r ú r g i c a G e n e r a l y E s p e c i a l . E d i t o r i a l L a b o r , 1950. 6. P E E T , M . M . — G l o s s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a . A n n . Surg., 101:256 ( s e t e m b r o ) 1953. 7 . P O R T U G A L , R . J. — C o m u n i c a ç ã o pessoal. 8. R O B S O N , J. T . ; B O N I C A , J. — T h e v a g u s n e r v e s in s u r g i c a l c o n s i d e r a t i o n o f g l o s s o p h a r y n g e a l n e u -r a l g i a . J. N e u -r o s u -r g . , 7:482 ( n q v e m b -r o ) 1950. 9 . T E N U T O , R . A . — E x p o s i ç ã o d o c a v o de M e c k e l p o r v i a e x t r a d u r a l n o t r a t a m e n t o d a n e u r a l g i a e s s e n c i a l d o t r i g ê m e o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 11:259 ( s e t e m b r o ) 1953.