A T U A L I Z A Ç Õ E S
IMUNOBIOLOGIA DA CISTICERCOSE: AVALIAÇÃO
DOS CONCEITOS ATUAIS
A . SPINA-FRANÇA
Embora seja problema que interessa principalmente à Medicina das re-giões tropicais, a cisticercose tem sido assinalada em outras áreas. Ela é comum na maioria dos países da América Latina, destacando-se a freqüên-cia com que é referida em certas regiões do México, do Brasil e do Peru. Nos Estados Unidos da América do Norte a doença é rara, embora os pes-quisadores norte-americanos venham demonstrando mais interesse por essa parasitose nos últimos anos 1 1
•5 2
, pois apesar dos casos parecerem depender, em sua maioria, de infestação de pacientes provindos do Exterior, já há certa preocupação com a possibilidade da infestação autóctone, em algu-mas das regiões dos Estados Unidos para onde confluem correntes migra-tórias oriundas de países nos quais a doença é comum 1 0
>2 2 .
É das áreas em que a cisticercose ocorre com maior freqüência que procede a maioria dos estudos sobre a doença, mas o interesse da maioria dos investigadores tem-se voltado para os aspectos relativos ao diagnóstico e ao tratamento da doença. Pouco tem sido publicado sobre a imunologia da cisticercose, e assim, neste trabalho de revisão, a maior parte dos dados foi reunida de modo indireto, mediante busca de dados laboratoriais incluí-dos em trabalhos de índole clínica.
N e s s e p a r t i c u l a r a s i t u a ç ã o dos c o n h e c i m e n t o s sobre a i m u n o b i o l o g i a d a cisti-cercose n ã o difere d a q u e l a que c a r a c t e r i z a a m a i o r i a dos a s p e c t o s i m u n o l ó g i c o s do p a r a s i t i s m o por protozoários e por o u t r o s m e t a z o á r i o s . P o u c o s s ã o os c o n h e c i m e n -tos sobre o a s s u n t o , c o n f o r m e foi s a l i e n t a d o pela C o m i s s ã o d e E s p e c i a l i s t a s e m I m u n o l o g i a e M o l é s t i a s Tropicais da O r g a n i z a ç ã o Mundial de S a ú d e que a s s i n a l o u a l g u m a s das r a z õ e s que e x p l i c a m a p r e c a r i e d a d e de t a i s c o n h e c i m e n t o s6
. E m r e l a ção a o s parásitos, f o r a m a p o n t a d o s os f a t o r e s d e p e n d e n t e s d a c o m p l e x i d a d e e s t r u -tural, d a s d i f e r e n t e s f a s e s de d e s e n v o l v i m e n t o e de d i f e r e n c i a ç ã o próprias a o ciclo e v o l u t i v o de c a d a u m d e l e s e s u a s m ú l t i p l a s possibilidades de l o c a l i z a ç ã o n o h o s pedeiro. A l é m disso, os e s t u d o s t ê m sido d i f i c u l t a d o s p e l a p r e c a r i e d a d e dos m é t o dos de c u l t i v o dos p a r á s i t o s e dos c o n h e c i m e n t o s sobre a especificidade r e l a t i v a m e n t e e s t r i t a de hospedeiro. P o r outro lado, é restrita a i n d a a a p l i c a ç ã o da i m u -n o l o g i a a o s e s t u d o s de p a r a s i t o l o g í a ; m e s m o da a p l i c a ç ã o dos r e c u r s o s c l á s s i c o s de i m u n o d i a g n ó s t i c o ( r e a ç õ e s de f i x a ç ã o do c o m p l e m e n t o , r e a ç õ e s de p r e c i p i t a ç ã o ,
c u t i r r e a ç õ e s ) n ã o t e m r e s u l t a d o p r o g r e s s o s q u e s e c o m p a r e m a o s obtidos p e l a a p l i -c a ç ã o d e s s e s m é t o d o s e m b a e t e r i o l o g i a .
E m r e l a ç ã o a o hospedeiro, m e n c i o n a e s s a C o m i s s ã o os p r o b l e m a s l i g a d o s a o s d e s e n v o l v i m e n t o d o s p a r á s i t o s no h o m e m e a o s m e c a n i s m o s i m u n i t á r i o s q u e o c o r r e m n o o r g a n i s m o d e s t e ú l t i m o . D e s t a c a m - s e a q u e l e s r e l a t i v o s às p o s s i b i l i d a d e s de, no hospedeiro, s e r e m s a t i s f e i t a s a s e x i g ê n c i a s n u t r i c i o n a i s dos p a r á s i t o s e s e r e m pree n c h i d a s condiçõprees q u pree t o r n pree m v i á v pree l t a n t o a i n v a s ã o inicial, c o m o m i g r a ç õ pree s u l t pree -riores e a s o b r e v i d a no l o c a l do s e u d e s e n v o l v i m e n t o d e f i n i t i v o . Foi d e s t a c a d a a possibilidade de o o r g a n i s m o h u m a n o produzir s u b s t â n c i a s t ó x i c a s o u a n t i c o r p o s c a p a z e s de inibir o c r e s c i m e n t o dos p a r á s i t o s ou de d e s t r u í - l o s , sendo v e n t i l a d a s q u e s t õ e s r e l a t i v a s à s r e a ç õ e s i m u n i t á r i a s .
Os dados até hoje obtidos sobre a cisticercose permitem as mesmas con-clusões, pois muitas questões permanecem obscuras. No entanto, é possível reunir certo número de conhecimentos sobre a imunopatologia especialmen-te graças a dados histopatológicos e laboratoriais fornecidos pela cisticer-cose do sistema nervoso central (SNC), localização que tem motivado o maior número de pesquisas, resultando tal interesse da evolução tórpida e quase sempre inexorável, configurando-se a neurocisticercose como uma das mais sérias afecções parasitárias do SNC.
Neste estudo de síntese e de atualização serão considerados, sucessiva-mente, fatores ligados ao parasito e ao organismo parasitado, assim como aspectos da reação histopatológica e da reação imunológica.
Aspectos parasitológicos — Quando chegam à cavidade gástrica huma-na ovos viáveis da Taenia solium (Linhuma-naeus, 1756) e a carapaça quitinosa que os envolve é destruída, os embriões liberados tendem a atravessar a mucosa e são levados para os diversos tecidos em que podem completar seu desenvolvimento. Não se conhecem as razões pelas quais o embrião se desenvolve, de preferência, em certos tecidos do homem. Pode-se admitir que essa preferência seja o resultado da interação de pelo menos dois fato-res; o primeiro seria o da possibilidade de existirem nos tecidos produtos indispensáveis à nutrição do parasito; o segundo estaria relacionado a fenô-menos locais de imunidade que impediriam a fixação dos parásitos em certos tecidos determinando sua morte e destruição.
Qualquer que seja o mecanismo, os parásitos desenvolvem-se, especial-mente, no SNC e leptomeninges, no globo ocular, na tela subcutánea e no conjuntivo interfascicular dos músculos estriados. Embora sejam descri-tos casos em que os parásidescri-tos são indiferentemente distribuídos entre essas várias estruturas, não é incomuum serem eles encontrados em apenas uma delas. Segundo alguns autores, a idade do hospedeiro poderia desempenhar certo papel no estabelecimento da sede do desenvolvimento parasitário4
: assim, os tecidos que participam das estruturas do globo ocular seriam infes-tados mais freqüentemente na primeira década da vida; já a infestação do SNC seria mais comum entre os 20 e 40 anos de idade.
se conhece sobre as fases iniciais do desenvolvimento dos cisticercos; as diferenças na forma e no tamanho parecem depender da sua adaptação à disposição das estruturas circunvizinhas. Assim, no tecido conjuntivo inter-fascicular dos músculos, desenvolvem-se sob forma alongada, cujo longo eixo se orienta segundo a direção das fibras musculares. No parênquima nervoso, apresentam-se os cisticercos sob forma esferoidal, com dimensões variáveis.
As diferentes porções que constituem o corpo do parasito acham-se in-vaginadas na vesícula e são formadas por camadas superpostas: a mais externa ou cuticular, a média (rica em células) e a interna ou muscular. Na intimidade desta última, formando a parte central do corpo, encontra-se tecido conjuntivo frouxo em que se diferenciam canalículos excretorios que vão até o poro de invaginação do corpo da larva na vesícula. A parede da vesícula, por sua vez, é formada por várias camadas: a delimitante externa, a fibro-canalicular, a das células arredondadas e a retículo-fibrilar. Esta úl-tim delimita internamente a parede do cisto e está em contato com o líqui-do que o preenche. 4 9
Ao que tudo indica, é a parede da vesícula a principal responsável pela nutrição do parasito. Os numerosos canalículos que se encontram na se-gunda camada da sua parede acham-se ligados a ampolas, provavelmente com funções digestórias, e parecem desempenhar papel importante na elabo-ração dos produtos retirados do> organismo do hospedeiro e necessários à nutrição do cisticerco. Considera-se que a alimentção do corpo da larva que se encontra invaginada no cisto se faça mediante o líquido contido na vesícula. Os produtos finais do seu metabolismo seriam eliminados atra-vés do poro situado ao nível do ponto de invaginação do corpo na vesícula. O líquido contido na vesícula é límpido e composto por água, sais minerais e proteínas; estas atingem uma concentração ao redor de 2,9%, podendo estar relacionadas à capacidade antigênica.
No SNC o cisticerco desenvolve tanto no parênquima como nas cavida-des e espaços em que está contido o líquido cefalorraqueano (LCR). A localização do parasito no sistema nervoso apresenta uma distribuição até certo ponto preferencial, pois a localização intrarraqueana é menos freqüen-te que a intracraniana3 7
. Nesta última sucedem-se, em ordem de freqüên-cia, a localização no cérebro e meninges, nos ventrículos, nos núcleos cin-zentos da base e no cerebelo.
Quando o cisticerco se localiza no parênquima nervoso atinge tamanhos variáveis que parecem depender das condições que oferecem as estruturas circunvizinhas 4 7
. Em geral, os cisticercos maiores caracterizam os casos em que se encontram poucos parásitos no encéfalo. Quando a infestação cere-bral é intensa, as vesículas costumam ser menores e, ao degenerar-se, apre-sentam tendência a calcificações.
racemose As paredes das vesículas deste último, embora mais espessas, não apresentam delimitação nítida entre suas várias camadas: sua função nutritiva, no entanto, parece ser também bastante diferenciada4 9
. O cisti-cerco racemoso costuma apresentar grandes dimensões; o conjunto das vesí-culas que o constitui freqüentemente atinge cerca de 10 cm na sua maior dimensão.
É variável o tempo de sobrevida do cisticerco. Em geral, é no SNC que permanece viável por períodos de tempo mais longos. Admite-se como ter-mo médio, que a sobrevida seja de 3 a 6 anos. Entretanto, já foram regis-trados casos em que não se podia excluir tempo de vida bem maior (até cerca de 20 anos). Nos casos em que numerosos cisticercos são encontrados no SNC, embora na provável dependência de um único episódio de infesta-ção, é variável a fase evolutiva em que os parásitos se apresentam.
Cisticercos podem permanecer no organismo humano durante muito tem-po sem determinar reações apreciáveis. Assim sendo, compreende-se tem-porque não são observados, na cisticercose humana, fenômenos de hipersensibilidade e reações alérgicas gerais. A fase inicial de invasão e de disseminação dos embriões costuma passar desapercebida, da mesma forma que a infestação de diversos órgãos pode não ser acompanhada de sintomatologia que leve o paciente a buscar tratamento. Na cisticercose cutânea as alterações têm caráter quase exclusivamente estético. A cisticercose muscular raramente se acompanha de manifestações clínicas e o seu diagnóstico é baseado no achado radiológico de imagens sugestivas de cisticercos calcificados. Alte-rações cardíacas podem marcar a presença do parasito no miocardio. A localização do cisticerco nas estruturas do globo ocular é freqüentemente acompanhada de sintomatologia clínica; sua localização na cavidade orbitá-tária mas extra-ocular pode passar desapercebida clinicamente.
A localização nervosa é a que se acompanha de manifestações mais graves. Poucas são as doenças do SNC que se caracterizam por quadros tão proteiformes como a cisticercose e são vários os fatores que influem na determinação de formas clínicas tão diversas. Ao lado daqueles ligados ao número de parásitos, à sua localização, ao seu tipo e ao seu tamanho, influem aqueles relacionados às propriedades tóxicas e alérgicas do para-sito, bem como os dependentes da variável capacidade de reação das estru-turas do encéfalo. Trelles e Palomino4 7
chamam a atenção para esses fatores, salientando que é difcil separar o papel próprio a cada um deles; é possível reconhecer a maior participação eventual de um ou outro, em-bora não sejam possíveis conclusões quanto à sua importância.
Ao iniciar-se o processo degenerativo do parasito3
eis-ticercos calcificados nos quais o arcabouço proteico do colágeno pode ser reconhecido mediante métodos especiais de coloração3 9
.
Na cisticercose do SNC a sintomatologia pode decorrer de circunstân-cias mecânicas e da reação imunopatológica, ou da combinação desses fato-res : os primeiros relacionam-se à interferência do parasito na drenagem do LCR ou, então, à compressão do parênquima nervoso; o segundo está ligado à reação inflamatoria provocada pelo cisticerco, a qual pode transparecer de modos diversos, mas que parece ser provocada pelos catabolitos do para-sito e/ou pelos produtos oriundos da sua desintegração. Por vezes, a pre-sença do parasito no SNC não se acompanha de qualquer desses fenômenos. Nesses casos o cisticerco pode constituir achado de autópsia, especialmente quando localizado em regiões do encéfalo cujo comprometimento difícilmen-te se denuncia por sintomatologia clínica.
Se bem que o Cysticercus bovis, forma larvaria da Taenia saginata (Goeze, 1782), possa eventualmente ser responsável pela cisticercose huma-na, é opinião geral que a cisticercose do SNC seja devida exclusivahente ao Cysticercus cellulome 3 8
>4 0
. Já o cenuro, larva de Taenia multiceps (Leke, 1880), pode muitas vezes determinar doença semelhante à cisticer-(cenurose) 15
> 2 9 >3 6
.
Aspectos histopatológicos — Alguns aspectos da reação inflamatoria desencadeada no tecido nervoso circunjacente ao parasito permitem dedu-ções sobre a imunopatologia da cisticercose. Embora haja referência à pos-sibilidade do desencadeamento de reações inflamatorias de tipo agudo, na maioria dos casos a reação é de tipo sub-crônico e tem caráter localizado, acompanhando-se de fenômenos hiperérgicos locais.
Os produtos oriundos do metabolismo do parasito e/ou da sua desinte-gração podem desencadear reação inflamatoria no SNC e nas leptome-ninges 46
> i 7
. Em geral, ela é localizada, sendo representada por focos infla-matorios junto ao cisticerco; em certos casos, porém, ela pode generalizar-se, determinando quadros de pan-encéfalo-meningite. Quando os cisticercos se localizam no parênquima, ao lado de alterações compressivas em vasos e células nervosas, surge reação inflamatoria com proliferação do conjuntivo perivascular e da glia; ependimite e leptomeningite ocorrem quando os pa-rásitos se localizam no espaço sub-aracnóideo ou nas cavidades ventri-culares 4 8
.
A reação inflamatoria tende a circunscrever os cisticercos situados no parênquima nervoso constituindo, ao seu redor, um verdadeiro granuloma no qual se distinguem três camadas: a mais interna, fenestrada, é rica em células epiletióides, macrófagos, células gigantes e polinucleares neutrófilos; a média é formada por tecido conjuntivo e colágeno, apresentando pequeno número de linfócitos e plasmócitos; a externa, rica em vasos, é formada por tecido de granulação em que sobressaem linfócitos, plasmócitos e fibro-blastos, sendo encontráveis, também, células eosinófilas, polinucleares neu-trófilos e gigantócitos.
A intensidade da reação inflamatoria varia conforme a fase evolutiva dos cisticercos 5 0
representada por uma única camada de macrófagos e linfócitos; muitas? vezes essa camada não chega a circunscrever o parasito, sendo patente apenas ao nível do poro de invaginação. Ao redor daqueles que já apsentam sinais de desintegração a reação é mais intensa, sendo possível re-conhecer as diferentes camadas acima descritas. Quando o parasito se en-contra em avançado estadio de degeneração, as camadas apresentam certa desorganização, pela predominância de fibras conjuntivas e pela presença de grande número de macrófagos. Dos vasos circunvizinhos, então, esten-dem-se até o tecido de granulação fibras argentófilas que parecem partici-par do mecanismo de encapsulamento final do partici-parasito. Nas vizinhanças do parasito são evidentes os fenômenos de esclerose capilar e pré-capilar, com obliteração da luz vascular. Nos vasos maiores há proliferação da íntima, sendo a adventicia sede de intensa infiltração celular, na qual predominam linfócitos e plasmócitos e da qual participam também células eosinófilas. Ao mesmo tempo há espessamento da túnica elástica e esclerose da meso--artéria. Nos estadios ainda mais avançados a parede vascular sofre dege-neração hialina. Embora essas alterações sejam mais intensas nas paredes dos vasos próximos ao cisticerco, em certos casos podem apresentar-se de modo generalizado. Áreas de encefalomácia podem resultar da obliteração da luz vascular. Se bem que menos intensa, é semelhante a reação infla-matóriia observada nas paredes das veias. Ao redor do tecido inflamatorio observa-se proliferação astrocítica e invasão microglial. Do comprometi-mento glial pode resultar o aparecicomprometi-mento de corpos grânulo-gordurosos.
Os neurônios próximos aos focos inflamatorios apresentam modificações que podem ser atribuídas à compressão e à ação tóxica. As lesões não atin-gem uniformemente todos os neurônios: ao lado de células conservadas en-contram-se outras em adiantados estadios de degeneração. É particularmen-te em casos recenparticularmen-tes que se observam fenômenos de degeneração neuronal aguda, marcados por inchação e cromatólise, seguidas de desintegração gra-nular e liquefação do pirenóforo e dos dendritos. Picnose e cariólise consti-tuem as principais alterações nucleares.
O infiltrado crônico à custa de elementos linfoplasmocitários, a tendência à formação de granuloma e a presença de células eosinófilas marcam as alterações inflamatorias do ponto de vista imunopatológico. Os fenômenos necróticos neuronais são indicativos da ação direta dos produtos liberados do cisticerco sobre os elementos nobres do parênquima nervoso.
A reação inflamatoria que se desenvolve nas leptomeninges geralmente não chega a circunscrever o cisticerco, caracterizando-se pela presença de tecido de granulação em que se distinguem fibras colágenas, infiltrado linfo-plasmocitárío, macrófagos e células eosinófilas; nas meninges da convexida-de, costuma predominar o infiltrado celular, enquanto que a reação esclero-sante é mais comum nas meninges da base. A ependimite que se desen-volve nas cavidades ventriculares, raramente circunscruvendo o parasito, assume, em geral, aspecto granuloso com hyperplasia fibroglial sub-epen-dimária.
imu-nobiológico da doença. Até a primeira década deste século, o diagnóstico da doença era feito mediante a demonstração do parasito por ocasião do exame necroscópico. Depois desenvolveram-se métodos que tornaram pos-sível o diagnóstico em vida, salientando-se os baseados em exames radioló-gicos para identificação de cisticercos calcificados e em exames de laborató-rio para estudo da reação imunobiológica. Também neste setor são os da-dos sobre a cisticercose do SNC aqueles que permitem visão mais detalhada sobre o assunto.
A infestação do SNC e das leptomeninges pelo cisticerco costuma de-terminar alterações do LCR indicadoras de reação inflamatoria do tipo crônico, mas que apresenta certas peculiaridades, permitindo conceituar a síndrome liquárica da neurocisticercose19
. Caracteriza-se fundamentalmente essa síndrome pela ocorrência de pleocitose, acompanhada de eosinofilorra-quia e pela presença de anticorpos específicos.
A pleocitose é observada com freqüência, sendo geralmente discreta e constituída predominantemente de elementos da linhagem linfomononuclear, ao lado dos quais podem ser encontrados polinucleares neutrófilos e células eosinófilas.
Em nossa experiência a eosinófilorraquia é observada em cerca de 50% dos casos de cisticercose do SNC em que há pleocitose liquórica4 3
. Geral-mente não se encontram células eosinófilas no LCR quando o número total de leucocitos da amostra é normal. Por outro lado a eosinófilorraquia cos-tuma ser proporcionalmente mais intensa quanto maior fôr a pleocitose. Na maioria das vezes, entretanto, a percentagem de eosinófilos não é superior a 10% do total das células presentes. É variável o tipo de células eosinó-filas encontradas no LCR: desde formas polinucleadas (semelhantes às en-contradas no sangue), até formas mononucleadas bastante jovens1 7
. Por vezes, são encontrados agrupamentos de granulações eosinófilas livres.
Uma vez que a granulação eosinófila encerra enzima capaz de inibir a histamina5 1
, a intensidade da eosinófilorraquia permite avaliar indireta-mente o grau da liberação dessa substância. Essa liberação é devida, pro-vavelmente, ao caráter hiperérgico da reação desencadeada pelo parasito no SNC e nas leptomeninges. Reações desse tipo costumam ser inespecí-ficas e ocorrem em diversos tipos de processos patológicos, especialmente naqueles de natureza inflamatoria1 8
. Esta particularidade tira à eosinófi-lorraquia o caráter patognomônico admitido no passado3 5
, pois ela pode ser encontrada em outras afecções do SNC. No entanto, na maioria destas outras condições, além de o exame do LCR oferecer outros elementos capa-zes de encaminhar o diagnóstico, a presença de células eosinófilas costuma ser eventual; além disso, seu número costuma ser reduzido, havendo tendên-cia a desaparecerem rapidamente, como se observa mediante exames su-cessivos. Na cisticercose do SNC a eosinófilorraquia persiste em exames fei-tos em ocasiões diferentes 7
.
A presença de células eosinófilas no LCR tem sido descrita em outras afecções parasitárias do SNC, como na esquistossomose e na equinococose 4 3
cisticercose a primazia entre as afecções parasitárias do SNC que, em nosso meio, se acompanham de eosinofilorraquia. Na cisticercose é mais comum a participação das leptomeninges nos fenômenos imunopatológicos desenca-deados em vista do que resulta, entre outros dados, a pleocitose liquórica da qual participam, com freqüência e por longo tempo, as células eosinófilas, marcando nitidamente o caráter hiperérgico da reação inflamatoria.
Ao lado da resposta imunobiológica inespecífica revelada pela eosinofi-lorraquia, na neurocisticercose costumam ocorrer fenômenos imunitários es-pecíficos, havendo formação de anticorpos. A presença destes pode ser demonstrada por reações imunodiagnósticas (reação de fixação do comple-mento e reação de precipitação).
A reação de fixação do complemento para o diagnóstico de parasitoses foi introduzida por Weinberg (1909) que, entretanto, conseguiu demonstrar a presença de anticorpos no soro de paciente com cisticercose generalizada, embora tentasse diversos antígenos, entre os quais o líquido de vesícula parasitária retirada do mesmo paciente. Moses, no Brasil, em 1911, empre-gando extrato aquoso de cisticercos, foi o primeiro a demonstrar a positivi-dade da reação de fixação do complemento no soro de três pacientes com cisticercose e no LCR de um deles. Em 1919, Guccione1 2
introduziu o emprego do extrato alcóolico de cisticercos como antígeno, método que foi empregado, em nosso meio, por Pessoa, Silveira e Correia (1926 a 1928). O exame entrou para a rotina dos métodos de laboratório clínico depois dos trabalhos de L a n g e1 8
(1936) utilizando extrato alcóolico de vesículas cisti-cercóticas previamente tratadas pela acetona, preparado de acordo com técnica exposta em trabalho, feito sob sua orientação, por Monteiro Salles
(1934). Este é o antígeno mais empregado até o presente, tendo sofrido sucessivas modificações, conforme referiram Reilein, Trigueros e Alcalde3 2
, em 1951. Magalhães2 4
, em 1957, introduziu o emprego de antígeno obtido mediante extração metílica de cisticercos previamente tratados por benzeno.
Os anticorpos evidenciados mediante as reações de fixação do comple-mento têm especificidade apenas de grupo. Os fenômenos imunitários de-sencadeados na cisticercose se aproximam daqueles encontrados na infesta-ção por outros cestóideos. O valor da reainfesta-ção no LCR se deve à pequena freqüência com que o SNC é parasitado, pelo menos em nosso meio, por cestóideos capazes de desencadear também reações leptomeníngeas difusas. A cenurose do SNC, por exemplo, dificilmente pode ser diferenciada da cisticercose do SNC mediante o estudo dos fenômenos imunitários eviden-ciados pelo exame do LCR, por serem semelhantes as reações inflamatorias provocadas por ambas.
Deve-se a Lange a difusão do emprego da reação de fixação do com-plemento no LCR para o diagnóstico da cisticercose do S N C1 9
. Esse autor demonstrou a especificidade relativa da reação quando praticada no LCR e sua utilidade para o diagnóstico biológico da neurocisticercose. Hoje, no LCR, é o meio mais seguro para o diagnóstico da doença, conforme se depreende dos levantamentos feitos em regiões onde é elevada a incidência da neurocisticercose 8
-1 3 > 14
> 22 < 27
< 2 8 >5 3
A possibilidade da ocorrência, no LCR, de reações cruzadas, especial-mente entre as reações de fixação do complemento para sífilis e para cisti-cercose torna aconselhável a feitura das duas reações ao mesmo t e m p o3 1
. Nos casos duvidosos, além do restante do quadro liquórico poder orientar o raciocínio, costuma-se fazer simultaneamente ambas as reações pela técnica quantidativa, dando-se valor àquela que fôr positiva nas maiores diluições da amostra. O emprego de antígenos mais purificados e de técni-cas mais precisas, como nas reações baseadas na hemólise parcial e em técnicas de isofixação 2 4
>3 3
, reduz o risco de reações cruzadas.
A presença de anticorpos específicos pode ser demonstrada também por reações de precipitação, introduzidas por Trawinski e Rothfeld e cujo valor foi estudado por Biagi e T a y1
, que aperfeiçoaram o antígeno e de-senvolveram técnica que permite resultados mais precisos.
Também ocorrem alterações no proteinograma do LCR, constituídas por aumento discreto ou moderado da concentração proteica total e nítidas alterações de perfil proteico 4 2
. O perfil eletroforético das proteínas do LCR apresenta alterações qualitativas e quantitativas, salientando-se a ausência freqüente da pré-albumina, a ausência da fração táu e a predominância da globulina gama sobre as demais globulinas. As alterações são adequa-damente expressas pelas médias obtidas em uma série de 30 anos que estu-damos: tendência a desaparecimento da pré-albumina (0,9%); teores abaixo do normal para a albúmina (46%) e globulinas alfa-1 (4,2%) e alfa-2 (6,7%); teor de globulina beta diminuído (14,2%) e de globulina gama aumentado (28%). O estudo comparativo das alterações encontradas no LCR mostra que elas não são paralelas às que ocorrem no soro. No LCR, a comparação entre a concentração de globulina gama e a intensidade da positividade da reação de fixação do complemento para cisticercose sugere que também nesta afecção os anticorpos específicos são ligados à fração gama 4 2
.
Esses mesmos estudos permitiram verificar que as alterações do pro-teinograma na cisticercose do SNC apresentam peculiaridades em relação a processos que evoluem da mesma forma, como a meningoencefalite tuber-culosa e a neurossífilis.
A análise desses dados permitiu demonstrar que as reações desencadea-das no SNC pelo cisticerco se caracterizam por alterações proteicas de duas ordens: uma peculiar à albúmina e às globulinas alfa e beta e, outra, à globulina gama, As alterações nos teores da albúmina e das globulinas alfa e beta parecem decorrer de comprometimento da barreira hêmato-li-quórica. As alterações no teor da globulina gama, além de sugerirem a participação das proteínas desse grupo no transporte de anticorpos espe-cíficos, permitem relacionar essa globulina à atividade dos elementos do sistema retículo-endotelial (SRE) sediados no SNC e em seus envoltórios, en-carregados da reação imunopatológica de defesa. Um dos argumentos mais ponderáveis para justificar a assertiva de que essa globulina é gerada pelo SRE resultou de estudos sobre a passagem da globulina gama do soro para o LCR utilizando iôdo-radiativo9
fração passa do soro para o LCR de modo mais lento que a albúmina e que, em condições normais, todo o contingente presente no LCR é repre-sentado pela porção proveniente do sangue; entretanto em processos infla-matorios crônicos do SNC e das leptomeninges essa fração resulta, em sua maior parte, da elaboração local. Cisticercos, uma vez instalados no SNC, são capazes de desencadear reações inflamatorias que se acompanham de aumento acentuado de produção de globulina gama, a qual dá a medida da intensidade dos fenômenos imuno-alérgicos desencadeados, além de partici-par do transporte de anticorpos específicos4 2
.
Por outro lado, estudos do perfil proteico do LCR na cisticercose têm permitido verificar que a reação imuno-alérgica não se acompanha de lesões parenquimatosas com a mesma intensidade das que são observadas em outros processos inflamatorios crônicos, como a neurossífilis. As observa-ções quanto ao comportamento do índice beta globulina/albúmina têm permitido configurar nitidamente essa diferença entre os fenômenos imuno-patológicos que acompanham uma e outra doença4 5
.
A reação imunobiológica desencadeada pela cisticercose do SNC apre-senta maior intensidade no LCR do espaço sub-aracnóideo que naquele do sistema ventricular4 4
. Por outro lado, a evolução do quadro liquórico da neurocicisticercose costuma ser variável e nem sempre acompanha a evolu-ção do quadro clínico. Em geral, a evoluevolu-ção satisfatória é caracterizada pelo progressivo desaparecimento das alterações do LCR; se estas se manti-verem por longo tempo o prognóstico é mais reservado especialmente quando se instala hipoglicorraquia de intensidade progressivamente m a i o r2 5
. Por vezes, nas fases iniciais observam-se apenas alterações inespecíficas, como a pleocitose, surgindo, depois, a eosinófilorraquia e os anticorpos específicos.
Também na reação imuno-biológica liquórica há elementos sugestivos de que os fenômenos sejam desencadeados por catabolitos do parasito ou por produtos de sua desintegração. Assim, é comum a observação de qua-dros liquóricos normais quando o parasito ainda está íntegro. Em geral, nesses casos são os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas devido a bloqueio de uma das passagens angustiadas do sistema liquórico e o diag-nóstico resulta do achado do cisticerco pelo neurocirurgião. Por outro lado, a rotura de cisticerco durante ato cirúrgico pode desencadear exacerbação do quadro liquórico, assumindo este caráter meningítico. A explicação dessa ocorrência pode estar relacionada ao poder antigênico do líquido da vesí-cula parasitária.
A remoção cirúrgica de parásitos em casos de infestação discreta do SNC é, geralmente, seguida de remissão das alterações do LCR. Quando a infestação é severa não se observa regressão das alterações liquóricas, podendo ocorrer apenas flutuações na intensidade da reação inflamatoria Só tardiamente, no caso de todos os parásitos terem sido completamente destruídos é que há possibilidade de normalização do quadro liquórico.
Em geral, nas fases em que o exame do LCR permite evidenciar a atividade dos fenômenos imunobiológicos, não existem tais imagens. Somente em casos raros coexistem sinais radiológicos de cisticercos calcificados e sín-drome liquórica da neurocisticercose.
A elevada incidência de infestações do organismo humano por outros parásitos que desencadeiam reações imuno-alérgicas gerais explica porque a constatação de eosinofilia sangüínea não tenha grande valor para o diagnós-tico de cisticercose. O mesmo pode ser dito quanto ao valor da positividade das reações de imunodiagnóstico no soro sangüíneo. Sendo a especificidade delas apenas de grupo, podem ser positivas em casos de infestação por outros cestóides e por parásitos que desencadeiem reações semelhantes. Isto se dá na infestação das diferentes estruturas do meio interno por outros ces-tóides e, também, na presença das formas adultas de tênia no tracto intes-tinal. Além disso, os fenômenos imunitários desencadeados na cisticer-cose freqüentemente se restringem às estruturas que circunscrevem o para-sito, do que resulta a possibilidade de não serem evidenciados anticorpos específicos no soro sangüínieo. Em análise que fizemos de uma série de pacientes com neurocisticercose4 1
, foi computada a freqüência da eosino-filia e da positividade da reação de fixação do complemento no soro san-güíneo, tendo sido verificado que em grande número de casos essas anorma-lidades não ocorriam.
Há outros exames que podem indicar, também, a ocorrência das alte-rações imunobiológicas na cisticercose. Entre eles salienta-se a intrader-morreação com líquido de cisticerco (cutirreação de Robin-Fiesinger); quan-do positiva, há formação de pápula eritematosa e pruriginosa após cerca de 15 minutos, permanecendo por pelo menos 30 minutos e sendo substituí-da, depois, por edema subcutáneo que persiste por 24 horas. Para obter maior especificidade nessa prova aconselham alguns autores o emprego do líquido de cisticerco retirado do homem. O emprego da cutirreação não é muito difundido por apresentar especificidade menor que a das reações imu-nológicas, pois costumam ocorrer reações cruzadas no parasitismo por quase todos os demais cestóides.
A especificidade de grupo das reações imuno-alérgicas da cisticercose pode ser evidenciada pelos resultados obtidos mediante a intradermorrea-ção de Casoni e a reaintradermorrea-ção de fixaintradermorrea-ção do complemento para hidatidose
(reação de Weinberg propriamente dita). Em ambas o antígeno é consti-tuído pelo líquido do cisto hidático e resultados positivos podem ser obser-vados também em casos de cisticercose.
No sangue, além da eosinofilia, pode ocorrer leucocitose discreta ou moderada, com neutrofilia e ligeira linfopenia; a hemossedimentação pode estar discretamente aumentada. O proteinograma do soro pode evidenciar aumento da globulina g a m a4 1
Assim, apesar dos progressos feitos nos últimos 20 anos, ainda falta muito para que sejam completados os estudos sobre a imunobiologia da cisti-cercose, sendo numerosas as lacunas que se interpõem entre os conhecimen-tos existentes. À falta de estudos experimentais, um dos principais fatores responsáveis por essas lacunas, aliam-se deficiências oriundas das dificulda-des inerentes aos estudos de imunopatologia das moléstias parasitárias. Métodos de imunodifusão, de imunoeletroforese e de imunofluorescência vêm sendo aplicados nas pesquisas sobre a cisticercose, prometendo abrir novos horizontes no conhecimento da imunobiologia da doença. As propriedades biológicas das várias modalidades de imunoglobulinas, especialmente sua capacidade de resposta aos estímulos antigênicos desencadeados pelo para-sito no organismo do hospedeiro e a natureza das reações resultantes são alguns dos problemas cujo estudo poderá ser melhor orientado mediante o emprego desses métodos. Além de contribuírem para a solução das questões relacionadas diretamente à cisticercose, poderão permitir avanços úteis no estudo da infestação do sistema nervoso humano por outros parásitos animais.
R E S U M O
O autor procura avaliar os problemas ligados à imunobiologia da cisti-cercose e os recursos laboratoriais atualmente existentes para o diagnóstico baseando-se, especialmente, em dados sobre a infestação do sistema nervoso central. A análise é conduzida mediante revisão de conhecimentos relacio-nado à biologia do cisticerco, ao quadro histopatológico por ele desencadea-do e às reações biológicas que se patenteiam em exames paraclínicos. Esses fatores são discutidos em relação a aspectos peculiares da doença e orientam as conclusões, entre as quais é apontada a necessidade de estudos mediante experimentação animal e a oportunidade de estudos sobre imunoproteínas para o esclarecimento de pontos ainda duvidosos da patogenia.
S U M M A R Y
Immunobiology of cysticercosis. An evaluation of present concepts
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